全瓷髓高嵌體修復(fù)無髓后牙牙體缺損的臨床療效評(píng)價(jià)

丁 珂，劉 莉

（荊門市人民醫(yī)院口腔科，湖北 荊門 448000）

牙體缺損患者經(jīng)根管治療后，患者的天然牙體組織減少，牙體強(qiáng)度減低，不能支撐填充體，因此治療后通常會(huì)進(jìn)一步修復(fù)牙冠來增強(qiáng)牙體強(qiáng)度，恢復(fù)咀嚼功能，并以此防止牙齒折斷、劈裂等不良事件的發(fā)生，同時(shí)對(duì)于提升患者的面部美觀度也具有積極的臨床意義。常規(guī)修復(fù)方式為全冠修復(fù)，但該方式在牙體制備過程中所需磨除的牙體硬組織較多，牙體抗折力不佳，容易發(fā)生機(jī)械性損傷與牙髓過敏，因此需要探討更好的替代治療方案[1]。髓腔固位型高嵌體是一種微創(chuàng)的修復(fù)方法，兼具冠內(nèi)和冠外結(jié)構(gòu)，因保留剩余牙體組織較多而被患者和醫(yī)師廣泛接受[2]。計(jì)算機(jī)系統(tǒng)輔助設(shè)計(jì)與制作（CAD/CAM）方式制作髓腔固位高嵌體與剩余牙體組織密合度高，粘接強(qiáng)度更佳，臨床接受度高[3-4]。本研究為了更進(jìn)一步了解CAD/CAM 髓腔固位型高嵌體與全冠修復(fù)對(duì)牙體缺損患者療效及滿意度、口腔衛(wèi)生情況的影響，以院內(nèi)收治的98 例根管治療后的無髓后牙牙體缺損患者為研究對(duì)象進(jìn)行前瞻性研究，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2022 年6 月至12 月荊門市人民醫(yī)院收治的98 例無髓后牙牙體缺損患者，以隨機(jī)數(shù)字表法分組，對(duì)照組49 例，男性24 例，女性25 例；年齡23～69 歲，平均（43.2±5.1）歲；前磨牙33 顆，磨牙16顆。觀察組49 例，男性23 例，女性26 例；年齡24～70歲，平均（42.9±3.7）歲；前磨牙34 顆，磨牙15 顆。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），有可比性。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《臨床口腔科學(xué)》[5]中有關(guān)牙體缺損診斷標(biāo)準(zhǔn)；②已行根管治療的后牙；③后牙的缺損面積≥ 1/2；④臨床牙冠高度大于3 mm；⑤健康狀況良好；⑥無系統(tǒng)性疾病及過敏史；⑦無夜磨牙；⑧依從性好，能夠按時(shí)復(fù)診。排除標(biāo)準(zhǔn)：①牙體抗力不足；②咬合過緊；③隱裂牙；④患牙鄰面缺損至齦下；⑤牙周狀況差。本研究經(jīng)院內(nèi)醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者均簽署知情同意書。

1.2 治療方法患者入院后先接受常規(guī)口腔檢查。對(duì)照組采用全冠修復(fù)：根管治療后觀察1 周，無不適，行樹脂充填。按照全瓷冠修復(fù)的要求，咬合面磨除1.5～2 mm，軸面1.2～1.5 mm，頸緣制備360° 連續(xù)直角肩臺(tái)，寬1.0～1.2 mm，拋光使預(yù)備體各線角光滑圓鈍，硅橡膠取膜，石膏灌注，送加工中心制作牙冠。讓患者試戴、調(diào)磨合適后用雙固化樹脂粘接。根管治療后1 周，觀察組患者采用CAD/CAM 全瓷髓高嵌體進(jìn)行修復(fù)：①牙體預(yù)備，在最大限度保存自有牙體組織的前提下預(yù)備牙體，清潔髓腔，流體樹脂封閉根管口，咬合面均勻磨除1.2～1.5 mm，髓腔底平壁直，外展2°～5°，洞內(nèi)點(diǎn)線角圓鈍，深2 mm，確保底平無倒凹。去除較為薄弱的部分，采用比色板進(jìn)行比對(duì)顏色。②制作修復(fù)體，應(yīng)用口內(nèi)掃描儀（深圳市牙翼科技有限公司，粵械注準(zhǔn)20192171222，型號(hào)：DW-IO-001）進(jìn)行口內(nèi)攝像，描繪輪廓，明確牙頜關(guān)系及頰側(cè)咬合關(guān)系，并在CEREC SW 4.3 軟件上進(jìn)行處理，描述出輪廓線，根據(jù)牙周情況、患牙嚴(yán)重程度及頜牙關(guān)系，做出相應(yīng)的調(diào)整，確保獲得最為適宜的、患者滿意的修復(fù)體，選擇合適全瓷瓷塊IPS e.max Dental Ingots（義獲嘉偉瓦登特公司，國械注進(jìn)20142176059，型號(hào)：IPS e.max CAD 主要由二氧化硅、氧化鋰、氧化鉀、五氧化二磷、氧化鋯、氧化鋅、氧化鋁、氧化鎂和氧化鈰、氧化錳、氧化鉺、氧化鋱、氧化釩組成）放入CEREC Milling 切削單元進(jìn)行研磨并處理成型。③樹脂粘接劑粘接、拋光。試戴已加工成形的高嵌體，采用氫氟酸及硅烷偶聯(lián)劑酸蝕瓷嵌體組織面，并應(yīng)用雙固化樹脂粘接材料進(jìn)行粘接，進(jìn)一步調(diào)整咬合關(guān)系，完成修復(fù)。

1.3 觀察指標(biāo)①美學(xué)指標(biāo)。修復(fù)后6 個(gè)月，復(fù)診評(píng)價(jià)修復(fù)體的修復(fù)體形態(tài)（修復(fù)體與鄰牙協(xié)調(diào)，接觸點(diǎn)松緊適宜、凸度正常）、邊緣適合性（修復(fù)體邊緣密合、不卡探針，無間隙）、顏色匹配度（與鄰牙一致）、修復(fù)體固位（穩(wěn)固牢靠，未發(fā)生松動(dòng)）[6]，統(tǒng)計(jì)達(dá)到上述標(biāo)準(zhǔn)的患者。②齦溝液炎癥因子。修復(fù)前與修復(fù)后6 個(gè)月評(píng)估，檢測前，去除患者牙齦上菌斑，用濾紙條輕輕插入齦下，30 s 后取出，放入微離心管中，震蕩20 min 后去濾紙條，留洗脫液進(jìn)行離心，3 000 r/min 轉(zhuǎn)速，離心時(shí)間10 min，采用全自動(dòng)生化分析儀[貝克曼庫爾特（美國）股份有限公司，型號(hào)：AU2700]對(duì)齦溝液天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（AST）、堿性磷酸酶（ALP）、基質(zhì)金屬蛋白酶-8（MMP-8）水平進(jìn)行檢測。③修復(fù)效果。修復(fù)后6 個(gè)月進(jìn)行評(píng)估，其中優(yōu)：癥狀消失，修復(fù)體邊緣穩(wěn)定、無缺損；良：癥狀緩解，修復(fù)體有輕微裂痕、無缺損；差：各項(xiàng)癥狀改善不明顯，修復(fù)體有裂痕、明顯缺損[7]。總優(yōu)良率=（優(yōu)+良）例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 21.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)。計(jì)量資料（美學(xué)指標(biāo)、修復(fù)效果）以[例(%)]表示，采用χ2檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料（齦溝液炎癥因子）經(jīng)S-W 法檢驗(yàn)符合正態(tài)分布，以(±s)表示，采用t檢驗(yàn)。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者美學(xué)指標(biāo)比較觀察組患者修復(fù)體形態(tài)、邊緣適合性達(dá)標(biāo)患者占比分別為98.0%、95.9%，高于對(duì)照組的83.7%、81.6%，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）；兩組顏色匹配度、修復(fù)體固位達(dá)標(biāo)患者占比比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），見表1。

表1 兩組患者修復(fù)牙體美學(xué)指標(biāo)比較[例(%)]

2.2 兩組患者齦溝液炎癥因子比較與修復(fù)前比，修復(fù)后6 個(gè)月對(duì)照組患者齦溝液AST、ALP 水平和兩組患者齦溝液MMP-8 水平均顯著升高，觀察組均更低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者齦溝液炎癥因子比較(±s )

表2 兩組患者齦溝液炎癥因子比較(±s )

注：與修復(fù)前比，*P＜0.05。AST：天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶；ALP：堿性磷酸酶；MMP-8：基質(zhì)金屬蛋白酶-8。

組別例數(shù)AST(U/L)ALP(U/L)MMP-8(pg/mL)修復(fù)前修復(fù)后6 個(gè)月修復(fù)前修復(fù)后6 個(gè)月修復(fù)前修復(fù)后6 個(gè)月對(duì)照組492.5±0.4 3.7±0.9*1.6±0.6 2.3±0.6*689.4±20.5759.6±34.7*觀察組492.6±0.22.7±0.81.5±0.21.6±0.7694.6±32.3705.3±25.6*t 值1.5655.8131.1075.3150.9518.815 P 值＞0.05＜0.05＞0.05＜0.05＞0.05＜0.05

2.3 兩組患者修復(fù)效果比較觀察組患者修復(fù)總優(yōu)良率高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者修復(fù)效果比較[例(%)]

3 討論

根管治療后的牙齒的強(qiáng)度明顯降低，由于壞死的牙髓不能提供營養(yǎng)而易造成牙齒斷裂，因此修復(fù)缺損的牙齒十分重要，恢復(fù)牙齒的功能是牙體缺損患者主要的需求。全冠修復(fù)是目前常用的修復(fù)方法，牙體預(yù)備量較大，需要將牙齒冠方倒凹，因此較多的天然的牙體組織被磨除，使牙本質(zhì)細(xì)胞損傷、細(xì)胞形態(tài)異常，牙本質(zhì)層逐漸變薄，容易引起牙髓疾病，同時(shí)削弱磨牙頸部結(jié)構(gòu)降低其機(jī)械強(qiáng)度，影響牙髓和牙體的健康[8-9]。

CAD/CAM 全瓷髓高嵌體是目前最為先進(jìn)的口腔修復(fù)技術(shù)，能夠使咬合力分散，降低折斷的風(fēng)險(xiǎn)，且僅需磨除較少的牙體組織，保留更多自身薄弱的牙體組織，通過粘合劑與剩余的牙體組織聯(lián)合一個(gè)整體，保留牙齒的解剖結(jié)構(gòu)，不易引起食物的嵌塞，降低發(fā)生齲齒的風(fēng)險(xiǎn)；拋光處理環(huán)節(jié)能夠使修復(fù)體顏色與鄰近牙體匹配度升高，修復(fù)體的光滑度更好，也增進(jìn)了面部美觀度，患者滿意度更高[10]。本研究首先比較了兩組修復(fù)后的美學(xué)各項(xiàng)指標(biāo)，觀察組患者修復(fù)體形態(tài)、邊緣適合性達(dá)標(biāo)患者占比（98.0%、95.9%）均高于對(duì)照組（83.7%、81.6%），總優(yōu)良率高于對(duì)照組，提示相對(duì)于全冠修復(fù)，CAD/CAM 全瓷髓高嵌體對(duì)無髓后牙牙體缺損患者的修復(fù)效果更高，提高了修復(fù)體的美觀程度。CAD/CAM 全瓷髓高嵌體材料生物相容性較好，精密度高、機(jī)械強(qiáng)度高，無毒性及致敏性，且較為美觀，誤差較小，耐磨性良好，修復(fù)時(shí)間短；牙體外形能夠根據(jù)牙體缺損位置、形狀進(jìn)行調(diào)整控制，出現(xiàn)懸突現(xiàn)象的風(fēng)險(xiǎn)小，使修復(fù)體與患牙鄰牙之間的關(guān)系更佳，能夠?qū)ρ例X折裂起到預(yù)防作用[11]。

齦溝液中AST 是一種可溶性的細(xì)胞胞漿酶，能夠反映牙周炎癥程度及牙周組織破壞程度；ALP 水平代表牙槽骨的吸收量、活動(dòng)性喪失，其水平升高代表牙槽骨生成較快、骨吸收較慢，延長了牙周的恢復(fù)時(shí)間；MMP-8 參與牙周組織的更新與重建，也與牙周炎癥程度呈正相關(guān)[12-13]。本研究中，修復(fù)后6 個(gè)月觀察組患者齦溝液AST、ALP、MMP-8水平均低于對(duì)照組。提示CAD/CAM 全瓷髓高嵌體修復(fù)能夠減輕對(duì)牙體缺損患者牙周造成的炎癥損傷，改善全口衛(wèi)生情況。本研究總結(jié)髓腔固位型高嵌體修復(fù)的優(yōu)勢：①牙體預(yù)備量小，僅均勻降低基牙咬合面，牙體組織厚度較好，為粘接牙冠保留了足夠的牙釉質(zhì)；②利用髓腔固位，樁核使用少，保護(hù)冠方封閉邊緣線的位置，減少了樁道預(yù)備中側(cè)穿、根折等風(fēng)險(xiǎn)，有利于患牙牙周的清潔與維護(hù)，減少了食物嵌塞的概率，減少了繼發(fā)齲的發(fā)生；另外，CAD/CAM 技術(shù)采用光學(xué)印模的方式可以形成數(shù)字化文件并三維重建，預(yù)備時(shí)間短，臨床操作便捷，可迅速完成，并可即刻上傳至技工中心，避免了傳統(tǒng)印模技術(shù)過程中模型的測量誤差，縮短了修復(fù)體的制作時(shí)間，減少復(fù)診次數(shù)。

綜上，無髓后牙牙體缺損患者采用兩種修復(fù)方法均能達(dá)到較好的效果，CAD/CAM 全瓷髓高嵌體對(duì)牙體缺損患者的修復(fù)總優(yōu)良率較全冠修復(fù)更高，提高了修復(fù)體的美觀程度，且能夠減輕對(duì)牙周造成的炎癥，患者口腔衛(wèi)生健康程度更高，是一種較好的修復(fù)方案。但本研究樣本少，隨訪時(shí)間短，觀察指標(biāo)有限，結(jié)果可能存在一定偏差，后續(xù)需要更進(jìn)一步探討CAD/CAM 修復(fù)治療機(jī)制，使患者臨床獲益更多。