趙爾偉，余雨玲，江 濤，黃榮標(biāo)，王安橋

（深圳市龍崗區(qū)人民醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科，廣東 深圳 518172）

腦卒中是指由于腦血管疾病導(dǎo)致的大腦供血受限，引起腦組織缺氧和缺血，導(dǎo)致腦功能喪失的疾病。腦卒中發(fā)生時(shí)，病情進(jìn)展迅速，常伴有猝發(fā)的神經(jīng)功能缺失，如半身不遂、語(yǔ)言障礙、面癱和認(rèn)知障礙等。腦卒中會(huì)對(duì)患者的神經(jīng)細(xì)胞造成損傷，可能引發(fā)多種功能障礙，吞咽功能障礙為腦卒中后遺癥之一，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。Vitalstim 電刺激治療是一種現(xiàn)代的物理療法，通過(guò)刺激咽喉部肌肉，增強(qiáng)肌肉的收縮力和協(xié)調(diào)性，改善吞咽功能，但單獨(dú)使用效果不理想[1]。中醫(yī)認(rèn)為，腦卒中后吞咽障礙屬“中風(fēng)”“喉痹”“喑痱”等范疇，常因情志過(guò)極、氣虛痰盛、內(nèi)傷積損等致氣血逆亂于腦，其發(fā)病與肝、腎、肺、脾諸臟相關(guān)。點(diǎn)刺放血是一種傳統(tǒng)的中醫(yī)療法，手太陰、足三陰、任脈等經(jīng)絡(luò)循行于舌咽部，點(diǎn)刺舌咽部的經(jīng)外奇穴（如金津、玉液），對(duì)改善吞咽功能的效果顯著[2]。點(diǎn)刺放血療法通過(guò)刺激口腔黏膜和舌體周?chē)难ㄎ唬龠M(jìn)口腔和咽喉部的肌肉運(yùn)動(dòng)，促使吞咽功能恢復(fù)[3]?；诖耍瑸檫M(jìn)一步提高腦卒中后吞咽障礙的臨床療效，本研究納入60 例患者進(jìn)行聯(lián)合治療，分析腦卒中后吞咽障礙患者采取金津、玉液點(diǎn)刺放血與Vitalstim 電刺激聯(lián)合治療方式對(duì)其吞咽功能的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2021 年9 月至2023 年6 月深圳市龍崗區(qū)人民醫(yī)院收治的60 例腦卒中后吞咽障礙患者，以隨機(jī)數(shù)字表法分為3 組，每組20 例。對(duì)照Ⅰ組患者中男性15 例，女性5 例；年齡54～78 歲，平均（63.78±7.41）歲。對(duì)照Ⅱ組患者中男性16 例，女性4 例；年齡53～78歲，平均（63.96±7.18）歲。治療組患者中男性15 例，女性5 例；年齡54～80 歲，平均（63.84±7.36）歲。將3 組患者的一般資料進(jìn)行比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），組間可比。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[4]中“中風(fēng)”的標(biāo)準(zhǔn)，符合《中國(guó)急性缺血性腦卒中診治指南2014》[5]中腦卒中的標(biāo)準(zhǔn)，且存在進(jìn)食困難、飲水嗆咳、口齒不清等；認(rèn)知功能良好；不存在凝血功能異常；精神狀態(tài)佳。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并有嚴(yán)重器質(zhì)性病變；存在惡性腫瘤疾病；生命體征不平穩(wěn)；嚴(yán)重神經(jīng)功能障礙。本研究經(jīng)院內(nèi)醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者均簽署知情同意書(shū)。

1.2 治療方法對(duì)照Ⅰ組患者采用Vitalstim 電刺激治療：指導(dǎo)患者取仰臥位，叮囑患者使身體保持自然放松狀態(tài)，采用神經(jīng)和肌肉刺激理療儀（德吉奧有限責(zé)任公司，國(guó)械注進(jìn)20152090141，型號(hào)：5900）進(jìn)行電刺激治療，設(shè)置波寬700 ms，波幅0～25 mA，于舌骨上方前正中線左右兩側(cè)放置通道1 和通道2 的兩個(gè)電極，甲狀軟骨上切跡上方與最下方電極平行。電極放置完畢后進(jìn)行電刺激治療，兩個(gè)通道同時(shí)或交替增加，患者刺麻感隨著電流增加而逐漸增強(qiáng)，而后會(huì)出現(xiàn)輕度燒灼感，隨著刺激加強(qiáng)，會(huì)出現(xiàn)抓撓感，維持刺激，同時(shí)醫(yī)護(hù)人員告知患者做吞咽動(dòng)作。30 min/次，1 次/d，2 周為1 個(gè)療程，共治療2 個(gè)療程。對(duì)照組2 組患者采用金津、玉液點(diǎn)刺放血治療：指導(dǎo)患者取仰臥位，叮囑患者使身體保持自然放松，將床頭抬高45°～60°，告知患者頭部稍后仰，伸出舌頭，固定患者舌頭并上提，使用針灸針（蘇州市華倫醫(yī)療用品有限公司，蘇械注準(zhǔn)20162200141，型號(hào)：0.03 mm×40 mm）點(diǎn)刺金津、玉液各1～2 次，使血液自然流出。3 次/周，2 周為1 療程，共治療2 療程。治療組患者采用金津、玉液點(diǎn)刺放血聯(lián)合Vitalstim 治療，治療方式同對(duì)照Ⅰ組與對(duì)照Ⅱ組，但金津、玉液點(diǎn)刺放血需在Vitalstim 電刺激完成后10 min 進(jìn)行，2 周為1 療程，共治療2 療程。

1.3 觀察指標(biāo)①吞咽功能。分別于治療前后采用標(biāo)準(zhǔn)吞咽功能評(píng)價(jià)量表（SSA）[6]、Gugging 吞咽功能評(píng)估量表（GUSS）[7]評(píng)估患者吞咽功能。SSA 量表的最低分為18 分，最高分為46 分，分值越高，說(shuō)明吞咽功能越差；GUSS 評(píng)分滿分20 分，分值越高，說(shuō)明吞咽功能越好。②營(yíng)養(yǎng)狀況。治療前后抽取患者空腹靜脈血5 mL，取其中3 mL，以3 000 r/min 的轉(zhuǎn)速離心10 min，取血清，采用全自動(dòng)生化分析儀（桂林優(yōu)利特醫(yī)療電子有限公司，桂械注準(zhǔn)20172220142，型號(hào)：URIT-8020A）檢測(cè)血清白蛋白（ALB）、總蛋白（TP），取剩余2 mL 血液，同樣采用全自動(dòng)生化分析儀檢測(cè)血紅蛋白（Hb）水平。③并發(fā)癥。分析3 組患者在治療期間并發(fā)癥發(fā)生情況，主要包括吸入性肺炎、營(yíng)養(yǎng)不良、咽喉部皮損等。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 22.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)數(shù)資料以[例(%)]表示，兩組間比較采用χ2檢驗(yàn)，多組間比較采用χ2趨勢(shì)檢驗(yàn)；計(jì)量資料經(jīng)S-W 法檢驗(yàn)證實(shí)符合正態(tài)分布且方差齊，以(±s)表示，多組間比較采用單因素方差分析，組間兩兩比較采用SNK-q檢驗(yàn)。以P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 3 組患者吞咽功能比較與治療前比，治療后3 組患者SSA 評(píng)分均降低，且治療組均顯著低于對(duì)照Ⅰ組、對(duì)照Ⅱ組，對(duì)照Ⅱ組顯著低于對(duì)照Ⅰ組；而3 組患者GUSS評(píng)分均顯著升高，且治療組均顯著高于對(duì)照Ⅰ組、對(duì)照Ⅱ組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），對(duì)照Ⅰ組和對(duì)照Ⅱ組患者GUSS 評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表1。

表1 3 組患者吞咽功能評(píng)分比較(分，±s )

表1 3 組患者吞咽功能評(píng)分比較(分，±s )

注：與治療前比，*P＜0.05；與治療組比，#P＜0.05；與對(duì)照Ⅱ組比，△P＜0.05。SSA：標(biāo)準(zhǔn)吞咽功能評(píng)價(jià)量表；GUSS：Gugging 吞咽功能評(píng)估量表。

組別 例數(shù)SSA 評(píng)分GUSS 評(píng)分治療前治療后治療前治療后對(duì)照Ⅰ組 20 24.26±2.22 22.39±1.67*#△6.74±1.28 12.36±2.41*#對(duì)照Ⅱ組 20 24.38±2.34 21.19±1.58*# 6.82±1.31 13.49±2.37*#治療組 20 24.34±2.29 19.76±1.43* 6.77±1.35 16.84±2.98*F 值0.01414.1900.01916.040 P 值＞0.05＜0.05＞0.05＜0.05

2.2 3 組患者營(yíng)養(yǎng)狀況比較與治療前比，治療后3 組患者ALB、TP、Hb 水平均升高，且治療組均顯著高于對(duì)照Ⅰ組、對(duì)照Ⅱ組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），對(duì)照Ⅰ組、對(duì)照Ⅱ組患者營(yíng)養(yǎng)狀況指標(biāo)比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），見(jiàn)表2。

表2 3 組患者營(yíng)養(yǎng)狀況比較(g/L，±s )

表2 3 組患者營(yíng)養(yǎng)狀況比較(g/L，±s )

注：與治療前比，*P＜0.05；與治療組比，#P＜0.05。ALB：白蛋白；TP：總蛋白；Hb 血紅蛋白。

組別例數(shù)ALB TP Hb治療前治療后治療前治療后治療前治療后對(duì)照Ⅰ組2030.82±2.46 32.96±2.54*#59.48±3.45 69.43±4.28*#108.42±6.97 117.45±7.46*#對(duì)照Ⅱ組2030.35±2.47 33.33±2.67*#59.74±3.66 70.42±4.33*#107.33±7.03 118.32±7.54*#治療組2030.75±2.6136.89±2.73*60.21±3.5879.97±4.76*108.59±6.86126.48±7.93*F 值0.20313.4340.21534.0350.1938.489 P 值＞0.05＜0.05＞0.05＜0.05＞0.05＜0.05

2.3 3 組患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較治療組患者并發(fā)癥總發(fā)生率低于對(duì)照Ⅱ組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；對(duì)照Ⅰ組、對(duì)照Ⅱ組患者并發(fā)癥總發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表3。

表3 3 組患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較[例(%)]

3 討論

吞咽障礙是腦卒中患者常見(jiàn)的并發(fā)癥，會(huì)對(duì)患者的生活質(zhì)量和營(yíng)養(yǎng)攝入產(chǎn)生負(fù)面影響。腦卒中后吞咽功能障礙患者會(huì)在吞咽過(guò)程中的各個(gè)階段出現(xiàn)吞咽障礙，若患者出現(xiàn)吞咽困難，會(huì)減弱或失去吞咽反射，患者進(jìn)食流質(zhì)或飲水甚至是吞唾沫時(shí)亦可能發(fā)生誤吸，引起吸入性肺炎的概率極高，從而提高了患者的死亡率。Vitalstim 電刺激治療是一種物理療法，通過(guò)電刺激刺激咽喉部肌肉，增強(qiáng)肌肉的收縮力和協(xié)調(diào)性，有效促進(jìn)咽喉部肌肉的恢復(fù)，提高吞咽的流暢性和安全性，進(jìn)一步改善吞咽功能，但對(duì)患者營(yíng)養(yǎng)狀況的改善還有待提高，需聯(lián)合其他治療方法。

中醫(yī)認(rèn)為，腦卒中后吞咽障礙病機(jī)在于風(fēng)痰、瘀濁阻滯腦絡(luò)和舌竅，病位在腦，累及舌咽，與心、肝、脾、腎關(guān)系密切。金津、玉液與舌功能關(guān)系密切，點(diǎn)刺出血，可改善舌咽部血液循環(huán)，恢復(fù)舌體運(yùn)動(dòng)功能。金津、玉液兩穴周?chē)猩嘞律窠?jīng)、舌咽神經(jīng)及迷走神經(jīng)，因此點(diǎn)刺放血治療可以刺激以上諸多神經(jīng)，改善局部血液循環(huán)，對(duì)于吞咽反射弧的修復(fù)和重建起到重要作用[8]。此外，金津、玉液點(diǎn)刺放血還可通過(guò)刺激口腔黏膜和舌體周?chē)难ㄎ?，能夠促進(jìn)口腔和咽喉部的肌肉運(yùn)動(dòng)，從而改善吞咽功能，有效緩解患者的吞咽困難和進(jìn)食不適的癥狀。對(duì)于腦卒中后吞咽障礙的患者，金津、玉液點(diǎn)刺放血可以緩解口腔和咽喉部的腫脹和疼痛，促進(jìn)肌肉功能的恢復(fù)。而Vitalstim 電刺激治療則可以增強(qiáng)肌肉的收縮力和協(xié)調(diào)性，提高吞咽的流暢性和安全性，減少吞咽障礙導(dǎo)致的并發(fā)癥的發(fā)生[9]。從研究結(jié)果中發(fā)現(xiàn)，與對(duì)照Ⅰ組、對(duì)照Ⅱ組比，治療組患者SSA 評(píng)分更低，GUSS 評(píng)分更高，并發(fā)癥總發(fā)生率較治療2 組更低，說(shuō)明腦卒中后吞咽障礙患者采取金津、玉液點(diǎn)刺放血與Vitalstim 電刺激聯(lián)合治療方式能有效改善患者的吞咽功能，安全性良好。

ALB、TP、Hb 都是重要的營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)，ALB 反映患者營(yíng)養(yǎng)水平與狀態(tài)的常用指標(biāo)，TP 減少可能表明患者存在營(yíng)養(yǎng)不良，Hb 是促紅細(xì)胞生成素的主要來(lái)源，當(dāng)患者營(yíng)養(yǎng)狀況不佳時(shí)其水平會(huì)有所下降[10]。吞咽功能對(duì)患者營(yíng)養(yǎng)狀況有很大的影響，如果患者的吞咽功能受損，會(huì)導(dǎo)致進(jìn)食困難，進(jìn)食速度變慢，進(jìn)食量減少，甚至?xí)霈F(xiàn)誤吸、嗆咳等情況，這些都會(huì)導(dǎo)致患者營(yíng)養(yǎng)不良和脫水等并發(fā)癥。金津、玉液點(diǎn)刺放血與Vitalstim 電刺激聯(lián)合治療下，會(huì)進(jìn)一步改善患者的吞咽功能，進(jìn)而有效緩解患者進(jìn)食不良現(xiàn)象，在治療后，增加患者食物攝入量，增加了對(duì)患者機(jī)體的營(yíng)養(yǎng)供給，改善患者因進(jìn)食不足引發(fā)的營(yíng)養(yǎng)不良狀況，促進(jìn)各營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)的升高，從而改善患者營(yíng)養(yǎng)狀況。從研究結(jié)果中發(fā)現(xiàn)，治療后治療組患者ALB、TP、Hb 水平均高于對(duì)照Ⅰ組、與對(duì)照Ⅱ組，說(shuō)明腦卒中后吞咽障礙患者采取金津、玉液點(diǎn)刺放血與Vitalstim 電刺激聯(lián)合治療方式能有效改善患者的營(yíng)養(yǎng)狀況。而對(duì)照Ⅰ組、對(duì)照Ⅱ組患者GUSS評(píng)分、營(yíng)養(yǎng)狀況指標(biāo)及并發(fā)癥總發(fā)生率比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示金津、玉液點(diǎn)刺放血與Vitalstim 電刺激對(duì)腦卒中后吞咽障礙患者的療效相當(dāng)，而聯(lián)合治療可明顯提高臨床療效。

綜上，金津、玉液點(diǎn)刺放血與Vitalstim 電刺激對(duì)腦卒中后吞咽障礙患者的療效相當(dāng)，但兩者聯(lián)合治療，可更有效改善患者的吞咽功能，糾正營(yíng)養(yǎng)不良狀況，減少患者因吞咽障礙引起的并發(fā)癥，安全性良好，值得臨床推廣。