劉瑞琦 張玥 尹詩雯 張杰石 陳適 潘慧 康紅 秦明偉 常青

[摘要]目的 了解醫(yī)務(wù)人員開展互聯(lián)網(wǎng)診療的現(xiàn)狀度認(rèn)知態(tài)度，分析影響因素，提出建議。方法 對北京市某三級甲等公立醫(yī)院的790名醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行問卷調(diào)查，采用SPSS 27.0軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。結(jié)果 在從事過互聯(lián)網(wǎng)診療的醫(yī)務(wù)人員中，男性、離職稱、從事線下醫(yī)療工作時(shí)間長、慢病科室的醫(yī)務(wù)人員互聯(lián)網(wǎng)診療使用率更高；女性醫(yī)務(wù)人員利用碎片時(shí)間進(jìn)行互聯(lián)網(wǎng)診療的意愿顯著低于男性（P<0.05），手術(shù)科室醫(yī)務(wù)人員對居家進(jìn)行互聯(lián)網(wǎng)診療的意愿顯著低于慢病科室（P<0.05）。結(jié)論 性別、職稱、科室和從事線下醫(yī)療工作時(shí)間均顯著影響醫(yī)務(wù)人員互聯(lián)網(wǎng)診療的參與情況。需制定合理的彈性工作制，開展合適的互聯(lián)網(wǎng)診療項(xiàng)目，并優(yōu)化醫(yī)務(wù)人員績效考核方案，以提升醫(yī)務(wù)人員開展互聯(lián)網(wǎng)診療的積極性。

[關(guān)鍵詞]互聯(lián)網(wǎng)診療；醫(yī)務(wù)人員；使用現(xiàn)狀；認(rèn)知態(tài)度

中圖分類號：R197.323 文獻(xiàn)標(biāo)識碼：A

近年來，互聯(lián)網(wǎng)診療作為一種新興醫(yī)療服務(wù)方式得到快速發(fā)展。2018年4月，國務(wù)院發(fā)布《關(guān)于促進(jìn)“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療健康”發(fā)展的意見》；同年7月，國家衛(wèi)生健康委聯(lián)合國家中醫(yī)藥管理局發(fā)布《互聯(lián)網(wǎng)診療管理辦法（試行）》《互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院管理辦法（試行）》《遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)管理規(guī)范（試行）》。2023年，國家醫(yī)保局強(qiáng)調(diào)將互聯(lián)網(wǎng)診療納入醫(yī)保。

作為醫(yī)療服務(wù)主體，醫(yī)務(wù)人員對互聯(lián)網(wǎng)診療的使用和認(rèn)知直接關(guān)系到互聯(lián)網(wǎng)診療的開展效果。目前，國內(nèi)外以定性方式探討互聯(lián)網(wǎng)診療實(shí)施現(xiàn)狀和發(fā)展趨勢的研究較多，但有數(shù)據(jù)支撐的定量研究較少。在這些研究中，大多選擇患者層面的評價(jià)指標(biāo)，或者只是定性分析，少有研究從醫(yī)務(wù)人員角度出發(fā)進(jìn)行定量分析。北京市某三級甲等公立醫(yī)院積極探索互聯(lián)網(wǎng)診療服務(wù)模式，并于2021年3月通過北京市衛(wèi)生健康委審核，成為北京市首家獲批的互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院。本研究通過對其醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行問卷調(diào)查，以期了解醫(yī)務(wù)人員互聯(lián)網(wǎng)診療開展現(xiàn)狀和使用意愿，分析影響因素，提出針對性改進(jìn)建議，從而助力互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院更好發(fā)展。

1資料與方法

1.1研究對象

本研究調(diào)查對象為該院有門診資質(zhì)的醫(yī)務(wù)人員，涵蓋手術(shù)科室、非手術(shù)科室和診斷相關(guān)科室。問卷采取線上方式隨機(jī)發(fā)放，共回收問卷849份，剔除填寫邏輯矛盾或填寫不規(guī)范問卷后，有效問卷為790份，問卷回收有效率為93.1%。

1.2研究內(nèi)容

通過文獻(xiàn)回顧，本研究納入醫(yī)務(wù)人員對互聯(lián)網(wǎng)診療的使用現(xiàn)狀和認(rèn)知態(tài)度兩方面作為回歸分析的因變量，并通過專家訪談和實(shí)地調(diào)研選擇這兩方面的評價(jià)維度以及影響因素關(guān)鍵指標(biāo)。本研究調(diào)查問卷包括3部分內(nèi)容：（1）個(gè)人基本信息，包括性別、科室、職稱、從事線下醫(yī)療工作時(shí)間；（2）對互聯(lián)網(wǎng)診療的使用情況，包括是否從事過互聯(lián)網(wǎng)診療，從事互聯(lián)網(wǎng)診療的時(shí)間，參與互聯(lián)網(wǎng)診療的頻率等；（3）對互聯(lián)網(wǎng)診療的認(rèn)知態(tài)度，包括是否有必要允許居家進(jìn)行互聯(lián)網(wǎng)診療，是否有必要允許利用碎片時(shí)間進(jìn)行互聯(lián)網(wǎng)診療，制約自己參與互聯(lián)網(wǎng)診療的問題等。

1.3研究變量

因變量包括醫(yī)務(wù)人員對互聯(lián)網(wǎng)診療的使用現(xiàn)狀和對互聯(lián)網(wǎng)診療的認(rèn)知態(tài)度，其中，“是否從事過互聯(lián)網(wǎng)診療”為二分類變量，其余均為多分類變量。觀察變量均為個(gè)人層面的社會人口學(xué)特征信息，并根據(jù)研究目的對科室名稱進(jìn)行重新分類。納入的研究變量和數(shù)據(jù)處理如表1所示。

1.4統(tǒng)計(jì)分析方法

所得數(shù)據(jù)采用SPSS 27.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)清洗和統(tǒng)計(jì)分析，通過描述性統(tǒng)計(jì)分析展現(xiàn)樣本基本特性的分布情況，二元Logistics回歸的因變量為是否從事過互聯(lián)網(wǎng)診療，多元有序Logistics回歸的4個(gè)因變量分別為從事互聯(lián)網(wǎng)診療的時(shí)間，參與互聯(lián)網(wǎng)診療的頻率、認(rèn)為有必要允許居家進(jìn)行互聯(lián)網(wǎng)診療、認(rèn)為有必要允許利用碎片時(shí)間進(jìn)行互聯(lián)網(wǎng)診療。本研究所有Logistics回歸均以醫(yī)務(wù)人員的社會人口學(xué)特征作為自變量，以a=0.05為檢驗(yàn)水準(zhǔn)。

2結(jié)果與分析

2.1醫(yī)務(wù)人員基本情況

在790名研究對象中，有482名醫(yī)務(wù)人員（61.0%）表示自己從事過互聯(lián)網(wǎng)診療。在482名醫(yī)務(wù)人員中：男女比例基本持平，男性醫(yī)務(wù)人員略多，占51.7%；以手術(shù)科室醫(yī)師為主，占51.7%；主治醫(yī)師是主要參與對象，占43.6%；在從事線下醫(yī)療工作時(shí)間的統(tǒng)計(jì)中，超過半數(shù)的醫(yī)務(wù)人員（55.4%）表示從業(yè)時(shí)間>15 a。醫(yī)務(wù)人員基本情況見表2。

2.2醫(yī)務(wù)人員對互聯(lián)網(wǎng)診療的使用現(xiàn)狀和認(rèn)知態(tài)度

在482名從事過互聯(lián)網(wǎng)診療的醫(yī)務(wù)人員中：接近半數(shù)（48.3%）表示從事互聯(lián)網(wǎng)診療的時(shí)間<1 a；在參與互聯(lián)網(wǎng)診療的頻率上，39.4%表示1單元／周，35.9%表示不確定，26.6%表示利用碎片時(shí)間；28.2%認(rèn)為非常有必要允許居家進(jìn)行互聯(lián)網(wǎng)診療，超過半數(shù)（53.7%）表示應(yīng)視情況而定；31.7%認(rèn)為非常有必要允許利用碎片時(shí)間進(jìn)行互聯(lián)網(wǎng)診療，44.0%表示應(yīng)視情況而定；“線上不如線下效果好”“收費(fèi)太低”“沒有時(shí)間”是醫(yī)務(wù)人員認(rèn)為制約自己參與互聯(lián)網(wǎng)診療的主要問題。醫(yī)務(wù)人員對互聯(lián)網(wǎng)診療的使用現(xiàn)狀和認(rèn)知態(tài)度見表3。

2.3影響因素分析

2.3.1使用現(xiàn)狀的影響因素分析 在790名研究對象中，以醫(yī)務(wù)人員是否從事過互聯(lián)網(wǎng)診療為因變量，進(jìn)行二元Logistics回歸；然后針對482名從事過互聯(lián)網(wǎng)診療的醫(yī)務(wù)人員，分別以從事互聯(lián)網(wǎng)診療的時(shí)間和參與互聯(lián)網(wǎng)診療的頻率為因變量，進(jìn)行多元有序Logistics回歸?；貧w結(jié)果顯示：在性別因素上，男性醫(yī)務(wù)人員從事互聯(lián)網(wǎng)診療的可能性比女性醫(yī)務(wù)人員更為顯著（OR=0.695，P<0.05），且從事時(shí)間更長；在職稱因素上，相比住院醫(yī)師，主治醫(yī)師（OR=16.142，P<0.001）、副主任醫(yī)師（OR=28.082，P<0.001）和主任醫(yī)師（OR=12.809，P<0.001）從事互聯(lián)網(wǎng)診療的可能性更高，且從事時(shí)間更長；在從事線下醫(yī)療工作時(shí)間因素上，相較<5 a的醫(yī)務(wù)人員，5～<10 a（OR=4.180，P<0.001）、10-15 a（OR=4.375，P<0.001）和>15 a（OR=2.147，P<0.05）的醫(yī)務(wù)人員從事互聯(lián)網(wǎng)診療的可能性更高，且從事頻率更高；在科室因素上，與慢病科室相比，醫(yī)技及操作相關(guān)科室（OR=0.331，P<0.001）和手術(shù)科室（OR=0.507，P<0.05）的醫(yī)務(wù)人員從事互聯(lián)網(wǎng)診療的可能性較低，且手術(shù)科室人員從事頻率較低（OR=0.148，P=0.005）。見表4。

2.3.2認(rèn)知態(tài)度的影響因素分析 針對482名從事過互聯(lián)網(wǎng)診療的醫(yī)務(wù)人員，分別以是否認(rèn)為有必要允許居家和利用碎片時(shí)間進(jìn)行互聯(lián)網(wǎng)診療為因變量，進(jìn)行多元有序Logistics回歸。回歸結(jié)果顯示：在性別因素上，相比男性，女性醫(yī)務(wù)人員更加認(rèn)為沒有必要利用碎片時(shí)間進(jìn)行互聯(lián)網(wǎng)診療（OR=0.631，P=0.011）；在科室因素上，相較慢病科室，手術(shù)科室醫(yī)務(wù)人員更加認(rèn)為沒有必要開展居家互聯(lián)網(wǎng)診療（OR=0.592，P=0.012）。見表5。

3討論與建議

3.1引入彈性工作制，優(yōu)化工作機(jī)制

本研究結(jié)果提示，性別、職稱、科室和從事線下醫(yī)療工作時(shí)間均顯著影響醫(yī)務(wù)人員互聯(lián)網(wǎng)診療的使用現(xiàn)狀。其中，相比女性，男性醫(yī)務(wù)人員在互聯(lián)網(wǎng)診療使用意愿上持相對積極觀點(diǎn)。究其原因：一是工作與家庭平衡的矛盾。在傳統(tǒng)社會角色分工下，女性除面對工作壓力外，往往承擔(dān)更大的家庭責(zé)任?；ヂ?lián)網(wǎng)診療需要醫(yī)生在某些時(shí)間段內(nèi)在線，這可能給女性在滿足家庭需求方面帶來障礙；二是科研壓力。在科研領(lǐng)域，有時(shí)存在性別刻板印象，認(rèn)為女性在科研方面的能力和成就不如男性，女性醫(yī)生往往需要付出更多努力才能獲得與男性醫(yī)生同等的認(rèn)可和機(jī)會；三是技術(shù)熟練度的差異。在互聯(lián)網(wǎng)診療中，醫(yī)生需要具備較強(qiáng)的技術(shù)能力和專業(yè)知識，但由于興趣和技能差異等影響，男性可能在技術(shù)方面更具優(yōu)勢。

目前，互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院運(yùn)行多利用醫(yī)務(wù)人員的碎片時(shí)間。因此，在引入互聯(lián)網(wǎng)診療時(shí)，應(yīng)注意充分尊重醫(yī)務(wù)人員的個(gè)人意愿，考慮其生理和心理需求，并與臨床教學(xué)科研任務(wù)協(xié)調(diào)，設(shè)計(jì)合理且彈性的工作機(jī)制。首先，可將醫(yī)生個(gè)人時(shí)間安排作為納入排班的關(guān)鍵因素，設(shè)計(jì)彈性的工作時(shí)間制度，讓醫(yī)生可以根據(jù)自己的時(shí)間安排和需求自由選擇互聯(lián)網(wǎng)診療時(shí)間和地點(diǎn)，在保證互聯(lián)網(wǎng)診療工作高質(zhì)量開展的同時(shí)，最大程度地滿足醫(yī)生的個(gè)人需求和休息需要。其次，可為互聯(lián)網(wǎng)診療任務(wù)設(shè)置優(yōu)先級，根據(jù)任務(wù)的緊急程度和重要性為醫(yī)生提供相應(yīng)指導(dǎo)和提示，確保醫(yī)生在處理任務(wù)時(shí)能夠有效分配時(shí)間和精力。再次，可建立自動化的任務(wù)分配系統(tǒng)，根據(jù)醫(yī)生的專業(yè)、經(jīng)驗(yàn)和能力分配適合的互聯(lián)網(wǎng)診療任務(wù)，提高醫(yī)生的工作效率。

3.2開展適宜的互聯(lián)網(wǎng)診療項(xiàng)目

本研究結(jié)果顯示，4.7%的醫(yī)務(wù)人員認(rèn)為是否允許利用碎片時(shí)間進(jìn)行互聯(lián)網(wǎng)診療應(yīng)視病情和病種而定。分析發(fā)現(xiàn)，相比慢病科室，醫(yī)技及操作相關(guān)科室和手術(shù)科室醫(yī)務(wù)人員從事互聯(lián)網(wǎng)診療的意愿較低。慢病科室主要包括皮膚科、心理醫(yī)學(xué)科、臨床營養(yǎng)科等以醫(yī)患溝通和復(fù)診隨訪為主的科室，需要進(jìn)行的臨床專科檢查、操作和手術(shù)項(xiàng)目少，利用互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)開展醫(yī)患交互的需求大，故互聯(lián)網(wǎng)診療使用較廣泛，醫(yī)務(wù)人員的認(rèn)知態(tài)度較積極。而醫(yī)技及操作相關(guān)科室和手術(shù)科室往往以專業(yè)治療手段為主，對現(xiàn)場檢查質(zhì)量要求較高，但利用互聯(lián)網(wǎng)進(jìn)行線上問診的不確定性較大，容易引發(fā)醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)，加上部分患者擔(dān)心互聯(lián)網(wǎng)診療質(zhì)量，故這些科室的醫(yī)務(wù)人員對互聯(lián)網(wǎng)診療的使用現(xiàn)狀和意愿均處于較低水平。

在是否能夠采用互聯(lián)網(wǎng)診療這個(gè)問題上，應(yīng)針對不同科室、不同病種、不同病情，做到具體情況具體分析。互聯(lián)網(wǎng)診療的引入應(yīng)是循序漸進(jìn)的，在保障醫(yī)療質(zhì)量和患者安全的前提下，探索針對部分?？坪筒》N優(yōu)先開展互聯(lián)網(wǎng)診療項(xiàng)目，并在實(shí)施過程中不斷總結(jié)歸納來自多方的意見，持續(xù)優(yōu)化實(shí)施效果。對于醫(yī)技及操作相關(guān)科室和手術(shù)科室，雖然在疾病治療過程中引入互聯(lián)網(wǎng)診療的可行性有待探索，但在治療前的病情交流、治療后的康復(fù)隨診等方面都可以通過互聯(lián)網(wǎng)診療平臺來實(shí)現(xiàn)更好的患者全流程管理。針對這些科室的互聯(lián)網(wǎng)診療開展現(xiàn)狀和使用意愿較差的情況，醫(yī)院應(yīng)加強(qiáng)科室培訓(xùn)和宣傳，例如，可以通過線上線下的宣傳活動、培訓(xùn)課程和咨詢服務(wù)，向患者普及互聯(lián)網(wǎng)診療知識和優(yōu)勢，解答患者的疑問，讓醫(yī)患對互聯(lián)網(wǎng)診療內(nèi)容有更加清晰的認(rèn)知。同時(shí)，互聯(lián)網(wǎng)診療平臺可以與其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)、企業(yè)或者學(xué)術(shù)機(jī)構(gòu)進(jìn)行合作交流，共享資源、技術(shù)和經(jīng)驗(yàn)，促進(jìn)互聯(lián)網(wǎng)診療的發(fā)展和創(chuàng)新。在醫(yī)院內(nèi)部，可以利用互聯(lián)網(wǎng)平臺優(yōu)化診療流程，簡化在線預(yù)約、掛號、繳費(fèi)等環(huán)節(jié)，提高患者就診的便利性和舒適度；加強(qiáng)科室合作，將互聯(lián)網(wǎng)診療與線下門診、住院服務(wù)等結(jié)合，為患者提供全方位、一體化的醫(yī)療服務(wù)。在醫(yī)院外部，可以利用互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)開展遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)，如遠(yuǎn)程會診、遠(yuǎn)程手術(shù)指導(dǎo)等，拓展醫(yī)療服務(wù)半徑，提高醫(yī)療資源可及性。

3.3建立健全互聯(lián)網(wǎng)診療收費(fèi)政策，提升醫(yī)務(wù)人員積極性

與營利性互聯(lián)網(wǎng)診療平臺相比，公立醫(yī)院開設(shè)互聯(lián)網(wǎng)診療項(xiàng)目更側(cè)重公益性，醫(yī)療服務(wù)定價(jià)較低。本研究結(jié)果顯示，在從事過互聯(lián)網(wǎng)診療的醫(yī)務(wù)人員中，40.7%表示“收費(fèi)太低”是制約自己參與互聯(lián)網(wǎng)診療的主要問題之一。目前，樣本醫(yī)院互聯(lián)網(wǎng)診療的醫(yī)務(wù)人員服務(wù)費(fèi)不區(qū)分醫(yī)務(wù)人員職稱，采用統(tǒng)一定價(jià)，雖保證了公益性，但在一定程度上影響了醫(yī)務(wù)人員開展互聯(lián)網(wǎng)診療的積極性，這也是高職稱醫(yī)務(wù)人員參與互聯(lián)網(wǎng)診療意愿不強(qiáng)的主要原因之一。

對于醫(yī)院而言，在互聯(lián)網(wǎng)診療建設(shè)過程中，醫(yī)院會有大量物資準(zhǔn)備、技術(shù)支持、人力資源和管理成本等投入，互聯(lián)網(wǎng)診療較低的定價(jià)與醫(yī)院的高成本存在較大差距。因此，醫(yī)院應(yīng)積極探索完善互聯(lián)網(wǎng)診療收費(fèi)政策，將醫(yī)務(wù)人員職稱、出診時(shí)間、診療類型等納入價(jià)格考慮因素中，建立更加合理的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)。目前，國內(nèi)部分醫(yī)院已經(jīng)開始探索調(diào)整更加靈活科學(xué)的定價(jià)機(jī)制，比如天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院單獨(dú)計(jì)算高資質(zhì)醫(yī)務(wù)人員的診查費(fèi)，并與線下醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn)對接；浙江大學(xué)第一附屬醫(yī)院的線上診療和影像讀片費(fèi)用由醫(yī)務(wù)人員自主決定。同時(shí)，為激勵(lì)醫(yī)務(wù)人員積極參與互聯(lián)網(wǎng)診療，尤其是提升高職稱醫(yī)務(wù)人員的積極性，應(yīng)持續(xù)優(yōu)化薪酬激勵(lì)制度，提高醫(yī)務(wù)人員從事互聯(lián)網(wǎng)診療的績效，對于門診單元數(shù)要求少的高級別專家可采取門診量必須配合互聯(lián)網(wǎng)診療量等政策，以保障高質(zhì)量的互聯(lián)網(wǎng)診療服務(wù)。

4本研究局限與展望

本研究調(diào)查范圍較局限，單家醫(yī)院的調(diào)查結(jié)果容易受到該院的醫(yī)療特色、患者群體、互聯(lián)網(wǎng)診療水平等影響，后續(xù)可覆蓋更多類型和等級的醫(yī)院，包括三甲綜合醫(yī)院和三甲?？漆t(yī)院；同時(shí)，在互聯(lián)網(wǎng)診療問卷調(diào)查方面，可增加對互聯(lián)網(wǎng)診療效率、質(zhì)量、報(bào)酬等的調(diào)查分析，以豐富調(diào)查結(jié)論。