替羅非班聯(lián)合多巴酚丁胺治療急性心肌梗死合并心力衰竭的效果

張海濤 陶濤

【摘要】? 目的? 探討替羅非班聯(lián)合多巴酚丁胺治療急性心肌梗死（AMI）合并心力衰竭（HF）患者的臨床效果及安全性。方法? 納入2022年1月- 2023年1月于武威市人民醫(yī)院就診的AMI合并HF患者96例作為觀察對象，在組間基線資料均衡可比的原則上，根據(jù)隨機數(shù)字表法分為觀察組和對照組，每組各48例。對照組患者僅接受多巴酚丁胺治療，觀察組患者在對照組基礎上聯(lián)合替羅非班靜脈滴注治療，均連續(xù)治療36h。觀察兩組患者的臨床療效，并比較兩組患者治療前后血清腦鈉肽（BNP）、血清肌鈣蛋白I（cTnI）、左室重構指數(shù)（LVRI）、左心室心肌質量（LVM）水平及再發(fā)心肌梗死、惡性心律失常、心源性休克等不良心血管事件發(fā)生率。結果? 觀察組患者總有效率為95.83%高于對照組的79.17%，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。治療前兩組患者血清BNP（4024.21±467.22ng/L vs 4023.84±458.81ng/L）、cTnI（27.71±8.04μg/L vs 28.01±8.12μg/L）、LVRI（2.87±0.47g/ml vs 2.78±0.51g/ml）、LVM（170.74±20.62g vs 171.05±21.14g）差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05）；治療后，兩組患者的血清BNP、cTnI、LVRI、LVM均較治療前下降，且觀察組患者BNP（1983.42±404.12ng/L vs 2607.31±423.39ng/L）、cTnI（14.04±5.52μg/L vs 20.01±6.08μg/L）、LVRI（2.01±0.22g/ml vs 2.56±0.29g/ml）水平低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），而兩組LVM水平差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。觀察患者不良心血管事件發(fā)生率為2.08%，低于對照組14.58%，但組間差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。結論? 替羅非班聯(lián)合多巴酚丁胺治療方案對AMI合并HF患者的臨床療效確切，可有效調(diào)節(jié)患者的血清細胞因子水平，并顯著改善其心室重構，降低不良反應發(fā)生風險。

【關鍵詞】? 急性心肌梗死；心力衰竭；替羅非班；多巴酚丁胺

中圖分類號? R542.22? ? 文獻標識碼? A? ? 文章編號? 1671-0223（2024）01--04

急性心肌梗死（acute myocardial infarction，AMI）處理不當或未能得到及時有效的救治是導致AMI合并心力衰竭（heart failure，HF）的主要原因。約40%的AMI患者伴有HF，且與未合并HF的AMI患者相比，其死亡率高出7倍以上，已對其生命安全造成嚴重威脅[1-2]。目前針對AMI合并HF患者尚無統(tǒng)一特效治療方案，僅通過藥物治療延緩疾病的進展速度。多巴酚丁胺是臨床上使用較為廣泛的一類抗心力衰竭藥物，可促進心肌收縮，改善患者的心功能，且短期內(nèi)用藥量較小，安全性較高，但仍有部分患者的病情無法得到明顯緩解[3]。替羅非班是一種非肽類血小板表面糖蛋白Ⅱb/ Ⅲa 受體抑制劑，具有改善血液供應的作用[4]。本研究通過臨床對比實驗，探討多巴酚丁胺聯(lián)合替羅非班治療AMI合并HF患者的效果。

1? 對象與方法

1.1? 研究對象

選取2022年1月- 2023年1月，武威市人民醫(yī)院就診的AMI合并HF患者96例，在組間基線資料均衡可比的原則上，根據(jù)隨機數(shù)字表法分為觀察組和對照組，每組各48例。納入標準：均明確診斷為AMI合并HF，診斷標準參照《急性ST段抬高心肌梗死診斷和治療指南》[5]和《中國心力衰竭治療指南2018》[6]；入院前無抗血小板等藥物治療史；病程不超過1個月；臨床資料完整。排除標準：哺乳期或妊娠期婦女；合并其他類型心血管疾病者；伴有嚴重臟器功能障礙者；對本研究用藥過敏者；合并精神疾病和惡性腫瘤者；依從性不佳者；同時參與其他臨床研究者。本研究經(jīng)武威市人民醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會審批；患者均自愿簽署知情同意書。

觀察組男性33例，女性15例，年齡48～80歲，平均63.42±4.41歲；發(fā)病至入院時間為5～16h，平均10.04±2.45h；心功能分級：Ⅰ級7例，Ⅱ級15例，Ⅲ級20例，Ⅳ級6例；梗死部位：前壁心肌梗死18例，后壁心肌梗死20例，下壁心肌梗死10例。對照組中，男性34 例，女性14例，年齡49～80歲，平均63.72±4.29歲；發(fā)病至入院時間為6～16h，平均9.97±2.75h；心功能分級：Ⅰ級6例，Ⅱ級16例，Ⅲ級18例，Ⅳ級8例；梗死部位：前壁心肌梗死15例，后壁心肌梗死22例，下壁心肌梗死11例。兩組患者上述基線資料差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），具有可比性。

1.2? 治療方法

1.2.1? 對照組? 患者予多巴酚丁胺（海南普利制藥股份有限公司，國藥準字H20237022，規(guī)格：40ml∶500mg（按C18H23NO3計））靜脈滴注治療，滴注速度設置為2.5～ 10μg/（kg·min），持續(xù)治療36h。

1.2.2? 觀察組? 在對照組基礎上聯(lián)合應用替羅非班（杭州中美華東制藥有限公司，國藥準字H20060265，規(guī)格：5mg（以替羅非班計）靜脈滴注治療，初始滴注速度設置為0.4μg/（kg·min），滴注0.5h后，將滴速調(diào)整為0.1μg/（kg·min），持續(xù)治療36 h。

1.3? 觀察指標

（1）臨床療效：參照文獻[7]制定療效評定標準，其中，顯效：經(jīng)治療后，患者心力衰竭基本控制，且心功能提高超2級；有效：患者經(jīng)治療后，其心功能提高1級，但不足2級；無效：經(jīng)治療后，心功能無明顯改善，提高不足1級，甚至惡化。治療有效率（%）=（顯效+有效）例數(shù)/觀察例數(shù)×100%。

（2）血清學細胞因子水平：分別于治療前、后抽取兩組患者的空腹外周靜脈血5ml用，經(jīng)離心處理后，保留上層血清，并保存至冰箱中待統(tǒng)一檢測。采用微粒子免疫法進行測定血清肌鈣蛋白Ⅰ（cTnⅠ），采用免疫熒光法進行檢測血清腦鈉肽（BNP）水平，檢測試劑盒均購自上?？ㄅ锕萍加邢薰荆袡z測操作均符合試劑盒說明書規(guī)范。

（3）心室重構指標：分別于治療前、后采取美國Philips ie33彩色多普勒超聲診斷儀（配置X3-1矩陣探頭，頻率1-3MHz），指導患者取左側臥位，將探頭放在心尖部，將配置的Qlab 3DQ Advanced定量分析軟件啟動，測量并記錄下左室重構指數(shù)（LVRI）和左心室心肌質量（LVM）。

（4）不良反應發(fā)生率：不良反應包括患者治療后3個月內(nèi)再發(fā)心肌梗死、惡性心律失常、心源性休克等心血管不良事件，不良反應發(fā)生率（%）=發(fā)生不良反應例數(shù)/觀察例數(shù)×100％。

1.4? 數(shù)據(jù)分析方法

選用SPSS 20.0軟件進行數(shù)據(jù)統(tǒng)計學分析，計量資料以“±s”表示，組間均數(shù)比較采用t檢驗；計數(shù)資料組間率比較采用χ2檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2? 結果

2.1? 兩組患者臨床療效比較

觀察組患者治療有效率為95.83%（46/50），對照組患者治療有效率為79.17%（38/48），差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），見表1。

2.2? 兩組患者治療前后血清細胞因子水平比較

治療前，兩組患者血清BNP、cTnⅠ水平差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。治療后，兩組患者的BNP、cTnⅠ水平均較治療前下降，且觀察組患者的血清BNP、cTnⅠ水平低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），見表2。

2.3? 兩組患者治療前后心室重構指標比較

治療前，兩組患者LVRI、LVM水平差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。治療后，兩組患者的LVRI、LVM水平均較治療前下降，且觀察組患者的LVRI水平低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），而兩組的LVM水平差異仍無統(tǒng)計學意義（P>0.05），見表3。

2.4? 兩組患者不良反應發(fā)生率比較

觀察組患者不良反應發(fā)生率為2.08%（1/48），對照組為14.58%（7/48），但組間差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），見表4。

3? 討論

HF和AMI的病理變化過程較為相似，均與炎性反應、神經(jīng)內(nèi)分泌和動脈粥樣硬化等因素有關[8]。AMI并發(fā)HF的病理機制較為復雜，隨著AMI發(fā)病過程中心臟結構和血流動力學的異常改變均會對心力衰竭的病情進展造成不良影響。在AMI并發(fā)HF的過程中，伴隨著大量氧自由基的生成和氧化應激失衡的發(fā)生，會加快患者的病情惡化速度。在臨床治療此類患者的過程中，不僅要盡可能地降低心肌耗氧，減輕心肌負荷，同時還需最大限度保護心肌細胞。

多巴酚丁胺是臨床治療心力衰竭的常用藥物，可通過促進心肌收縮來糾正心力衰竭，同時還可通過擴張外周血管來減少心肌耗氧，起到緩解病情，促進心功能恢復的作用。此外，抗血小板聚集也是臨床治療AMI或HF的常用手段，替羅非班作為一種應用較為廣泛的抗血小板聚集藥物治療心絞痛，可通過結合Ⅱ b/ Ⅲ a 與凝血因子來有效阻斷血小板凝集，起到抗凝作用。替羅非班的使用可有效降解患者體內(nèi)已存在的血栓，起到保護微血管，降低心血管栓塞發(fā)生風險的作用[9]。本研究中觀察組患者的治療效果較對照組明顯提高，這表明多巴酚丁胺聯(lián)合替羅非班可有效延緩心衰的進展速度，促進患者心功能的提高，與劉闖等[10]研究結論相符。

BNP是臨床用于評價心功能疾病狀態(tài)的有效參考指標，具有較高的客觀性和優(yōu)勢性，且操作簡便。cTnⅠ則對心肌損傷的評價具有較高的參考價值，cTnⅠ水平在患者發(fā)病早期便會出現(xiàn)一定改變，且持續(xù)時間較長，具有較高的心肌特異性，可輔助臨床對患者的危險情況進行分級，評估其不良預后的風險。本研究結果顯示，觀察組患者治療后的BNP、cTnⅠ水平均較對照組偏低，表明在多巴酚丁胺的基礎上加用替羅非班可更好地保護心肌功能，減輕損傷。此外，觀察組患者發(fā)生不良心血管事件的風險更小，提示此種聯(lián)合治療方案具有較高的安全性。

AMI的發(fā)生會導致腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)被激活，進而使其血流動力學發(fā)生明顯改變，導致其左室容量和壓力增加，左室擴張，使其死亡風險明顯增加。LVRI、LVM是評估心室重構情況的有效指標，當心肌梗死并發(fā)心力衰竭時，其水平將明顯升高。本研究中發(fā)現(xiàn)， 經(jīng)治療后，兩組患者的LVRI和LVM水平均明顯降低，其中觀察組患者的LVRI改善效果明顯優(yōu)于對照組，這表明兩種治療方案均可有效改善患者的心室重構，其中聯(lián)合治療方案的改善效果更佳。這可能是因為多巴酚丁胺的基礎上加用替羅非班可進一步改善心肌的缺血狀態(tài)，促進受損細胞、室壁張力的恢復，進而起到優(yōu)化心功能，改善心室重構的治療效果。

綜上所述，替羅非班聯(lián)合多巴酚丁胺治療方案可作為臨床治療AMI合并HF患者的優(yōu)選方案，可有效改善患者的心功能，調(diào)節(jié)血清細胞因子水平，且安全性較高。本研究納入患者較少，且均源于本院區(qū)，結論的可推廣性不強，仍需進一步的多中心、擴大化研究提高結論準確性。

4? 參考文獻

[1] 楊志軍，顧寧.中醫(yī)藥治療急性心肌梗死后心力衰竭研究進展[J].河北中醫(yī)，2022，44（6）：1030-1034，1040.

[2] 者春陽，李陽杰，何明.急性心肌梗死后心力衰竭相關生物標志物研究進展[J].心肺血管病雜志，2023，42（6）：623-627.

[3] 周華梅，杜麗明，許丹.靜脈滴注替羅非班聯(lián)合多巴酚丁胺治療急性心肌梗死合并心力衰竭患者的療效觀察[J].臨床研究，2023，31（1）：55-58.

[4] 李巧英，趙海紅，謝紅志，等.不同方式注射替羅非班治療急性ST段抬高型心肌梗死的效果及對心功能的影響[J].中國醫(yī)藥科學，2023，13（12）：133-136，166.

[5] 佚名.《急性ST段抬高型心肌梗死溶栓治療的合理用藥指南》第2版在京發(fā)布[J].中國醫(yī)學前沿雜志（電子版），2019，11（2）：139.

[6] 楊杰孚，李瑩瑩.從《中國心力衰竭診斷和治療指南2018》看容量管理[J].臨床藥物治療雜志，2019，17（10）： 10-14.

[7] 中華醫(yī)學會心血管病學分會心力衰竭學組，中國醫(yī)師協(xié)會心力衰竭專業(yè)委員會，中華心血管病雜志編輯委員會.中國心力衰竭診斷和治療指南2018[J].中華心血管病雜志，2018，46（10）：760-789.

[8] 孫靜，楊林.急性心肌梗死合并心力衰竭患者家屬PPUS-FM評分現(xiàn)況及影響因素[J].中國衛(wèi)生工程學，2021，20（5）：755-757.

[9] 唐茜，王玉，程景林.替羅非班聯(lián)合呋塞米對急性心肌梗死伴心力衰竭患者行急診PCI后臨床預后的影響[J].臨床急診雜志，2021，22（7）：441-444.

[10] 劉闖，白艷艷，馮六六等.靜脈滴注替羅非班聯(lián)合多巴酚丁胺治療急性心肌梗死合并HF患者的療效及安全性[J].貴州醫(yī)藥，2023，47（7）：1035-1036.

[2023-08-16收稿]