王夏穎 童孟立 陳銀鳳*

諾卡菌是一種革蘭染色陽性的需氧放線菌，屬于條件致病菌。其廣泛存在于自然界中，常寄生于腐物中［1］。諾卡菌感染通常發(fā)生在免疫缺陷或使用免疫抑制劑的人群中。病原菌主要通過呼吸道或外傷進(jìn)入皮膚引起化膿性或肉芽腫性病變，經(jīng)血液播散可導(dǎo)致顱內(nèi)、眼、心臟瓣膜等組織器官感染。常見致病諾卡菌有星形諾卡菌（N.asteroides）、新星諾卡菌（N.nova）、皮疽諾卡菌（N.farcinica）、豚鼠耳炎諾卡菌（N.otitidiscaviarum）等。皮疽諾卡菌是諾卡菌中毒力最強(qiáng)的菌種，目前關(guān)于皮疽諾卡菌致腹膜透析相關(guān)腹膜炎的報(bào)道較少，現(xiàn)將本院收治的1 例皮疽諾卡菌感染致腹膜透析（peritoneal dialysis，PD）相關(guān)腹膜炎的罕見病例報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 患者女，55 歲，農(nóng)民，因“維持性腹膜透析10 年，腹痛9 d”于2021 年4 月22 日入院。患者10 年前因血管炎繼發(fā)干燥綜合征，激素及環(huán)磷酰胺治療效果欠佳，進(jìn)入慢性腎臟病5 期，行維持性腹膜透析治療?；颊? d 前腹瀉后出現(xiàn)腹痛，腹透液渾濁，伴發(fā)熱，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院住院治療，腹透液白細(xì)胞：2,450～5,200/μL，血常規(guī)：白細(xì)胞11×109/L、CRP 67.4 mg/L、PCT 31.45 ng/mL，腹透液培養(yǎng)提示“皮疽諾卡菌”。當(dāng)?shù)蒯t(yī)院先后予左氧氟沙星針、頭孢哌酮舒巴坦針靜脈注射及阿米卡星針腹腔內(nèi)抗感染治療，效果欠佳，腹透液仍渾濁，轉(zhuǎn)入本院進(jìn)一步治療。既往史：患者2008 年確診為抗中性粒細(xì)胞胞漿抗體（antineutrophilcytoplasmicantibodies，ANCA）相關(guān)血管炎，曾予強(qiáng)的松40 mg 聯(lián)合環(huán)磷酰胺脈沖治療，半年后激素逐漸撤減，目前潑尼松龍片5 mg 口服，1 次/d，維持治療。2013 年確診繼發(fā)性干燥綜合征。初步診斷：（1）急性腹膜炎、慢性腎臟病5 期、腹膜透析置管術(shù)后；（2）系統(tǒng)性血管炎、繼發(fā)性干燥綜合征。

1.2 治療經(jīng)過及轉(zhuǎn)歸 患者入院行日間非臥床腹膜透析（day ambulatory peritoneal dialysis，DAPD）方案：1.5%葡萄糖透析液4,000 mL+2.5%葡萄糖透析液4,000 mL，干腹5 h。靜脈予利奈唑胺0.6 g，1 次/12 h，口服甲氧芐啶—磺胺甲惡唑（trimethoprimsulfamethoxazole，TMP-SMZ）80 mg/400 mg，1 次/d、阿米卡星0.04g，1 次/d 腹腔內(nèi)抗感染治療?；颊呷朐汉蟪掷m(xù)發(fā)熱，最高體溫39.3℃，腹痛明顯，腹透液渾濁，腹透液常規(guī)：白細(xì)胞3.2×109/L、中性粒細(xì)胞85%，血常規(guī)：白細(xì)胞6.55×109/L、中性粒細(xì)胞：82.8%、CRP 80.3 mg/L、PCT4.68 ng/mL，血?dú)夥治觯篜aO237 mmmHg、乳酸：1.8 mmol/L，本院腹透液培養(yǎng)：皮疽諾卡菌?；颊唠y治性腹膜炎、膿毒血癥考慮，暫停腹膜透析。入院后第3 天全身麻醉下行腹腔鏡腸粘連松解+腹透管拔除術(shù)+腹腔引流術(shù)。術(shù)后利奈唑胺及TMP-SMZ 繼續(xù)原方案治療，停用阿米卡星，加用美羅培南0.5 g，1 次/8 h 靜脈滴注抗感染治療。患者術(shù)后感染未見好轉(zhuǎn)，腹脹明顯，胃納不佳。腹水培養(yǎng)：光滑念珠菌、嗜麥芽窄食單孢菌；藥敏試驗(yàn)：頭孢他啶S ∶S ∶8、伏立康唑S ∶S ∶0.125。根據(jù)藥敏試驗(yàn)靜脈予頭孢他啶1.0 g，1 次/d，伏立康唑200 mg，1 次/12 h，上調(diào)TMP-SMZ 80 mg/400 mg 口服，2 次/d 抗感染。患者調(diào)整抗生素方案后仍反復(fù)發(fā)熱，最高體溫39.4℃，血常規(guī)：白細(xì)胞7.47×109/L、CRP 78.7 mg/L、PCT13.26 ng/mL，腹水培養(yǎng)示：光滑念珠菌、嗜麥芽窄食單胞菌、沃氏葡萄球菌、產(chǎn)吲哚黃桿菌，患者混合菌腹腔感染考慮，繼續(xù)調(diào)整抗生素方案：靜脈予左氧氟沙星針0.5 g，1 次/d+卡泊芬凈50 mg，1次/d（首劑70 mg）、萬古霉素針50 mg，3 次/周透后封管、上調(diào)TMP-SMZ 160 mg/800 mg 口服，3 次/d 抗感染治療。調(diào)整治療方案后第8 天患者體溫恢復(fù)正常，炎癥指標(biāo)下降，6周后病情好轉(zhuǎn)，患者回當(dāng)?shù)蒯t(yī)院繼續(xù)治療。隨訪3 個(gè)月未復(fù)發(fā)。最后診斷：腹膜透析相關(guān)腹膜炎、難治性腹膜炎、膿毒血癥；慢性腎臟病5 期、血液透析；系統(tǒng)性血管炎、繼發(fā)性干燥綜合征。

2 討論

諾卡菌感染是腹膜透析相關(guān)腹膜炎的罕見病因。本例患者血管炎病史10 余年，長(zhǎng)期小劑量激素維持治療，存在免疫抑制狀態(tài)。該患者生活在農(nóng)村，長(zhǎng)期從事農(nóng)業(yè)生產(chǎn)，推測(cè)皮疽諾卡菌可能由于導(dǎo)管護(hù)理不當(dāng)，通過Tenckhoff 導(dǎo)管進(jìn)入患者腹腔導(dǎo)致腹膜炎的發(fā)生。患者臨床首發(fā)癥狀為腹瀉，繼而出現(xiàn)腹痛，且患者透析時(shí)間長(zhǎng)達(dá)10 年，腹膜功能衰竭，亦不能排除因誤食受諾卡菌污染的食物導(dǎo)致諾卡菌從腸腔異位至腹腔導(dǎo)致自發(fā)性腹膜炎的可能［2］。

查閱相關(guān)文獻(xiàn)，有14 例病例報(bào)道，其中7 例為星形諾卡菌感染，2 例為新星諾卡菌感染，5 例未具體分類。雖然皮疽諾卡菌致腹膜透析相關(guān)腹膜炎報(bào)道較少，但根據(jù)2009-2021年中國(guó)諾卡菌流行病學(xué)報(bào)道，皮疽諾卡菌已成為中國(guó)最常見的病原菌之一，其致諾卡菌感染占諾卡菌病的39.9%［3］，皮疽諾卡菌未來可能成為諾卡菌致腹膜透析相關(guān)腹膜炎的優(yōu)勢(shì)菌種。諾卡菌致腹膜透析相關(guān)腹膜炎預(yù)后較差，14 例病例3例患者死亡，8 例患者退出腹膜透析。究其原因，首先諾卡菌并非常見病原菌，經(jīng)驗(yàn)性治療通常無效；且其生長(zhǎng)緩慢，鑒定周期長(zhǎng)，鑒定方法復(fù)雜，通常需要多次反復(fù)送檢才可確定病原菌，臨床診斷困難。其次，諾卡菌所致的PD 相關(guān)腹膜炎的治療周期尚不明確，根據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道諾卡菌病推薦的維持性靜脈治療周期為2～6 周，后續(xù)口服治療周期為3～12 個(gè)月不等［4］，治療周期應(yīng)依據(jù)患者的病情進(jìn)行調(diào)整。

目前治療諾卡菌致PD 相關(guān)腹膜炎感染的方案尚無明確定論?；前奉愃幬锸侵委熤Z卡菌PD 相關(guān)腹膜炎的首選藥物，近幾年TMP-SMZ 成為治療諾卡菌感染的首選藥物，根據(jù)病情及藥敏培養(yǎng)結(jié)果，可單獨(dú)使用利奈唑胺或聯(lián)合使用阿米卡星、亞胺培南或三代頭孢等抗生素。因TMP-SMZ 具有良好的口服生物利用度，本例患者初始治療選擇口服TMP-SMZ 但療效不佳，考慮患者因胃腸功能紊亂，口服給藥血藥濃度偏低；且患者腎功能衰竭，前期用藥劑量較為謹(jǐn)慎，后續(xù)逐漸增加藥物劑量，患者感染癥狀有效控制，可見足量給藥之必要性。

對(duì)于難治性腹膜炎及時(shí)拔除腹膜透析導(dǎo)管至關(guān)重要。文獻(xiàn)所報(bào)道的14 例病例中共有7 例患者拔除了腹膜透析導(dǎo)管；其中CHU 等［5］報(bào)道的病例雖未拔除腹透管，但在治療過程中因心肌梗死死亡。本例患者由于基礎(chǔ)情況差，考慮膿毒血癥；難治性腹膜炎，針對(duì)性抗感染無效后選擇拔除腹膜透析導(dǎo)管。根據(jù)相關(guān)病例報(bào)道及本例患者的治療經(jīng)驗(yàn)，如經(jīng)過TMPSMZ 及相關(guān)抗生素治療未能緩解患者的腹膜炎癥狀時(shí)應(yīng)當(dāng)及時(shí)拔除腹透管并適當(dāng)延長(zhǎng)抗生素療程。

綜上，當(dāng)腹膜透析患者發(fā)生腹膜炎且經(jīng)驗(yàn)性抗感染無效時(shí)，需積極尋找病原體，同時(shí)考慮諸如諾卡菌等少見病原菌感染，經(jīng)驗(yàn)性使用TMP-SMZ。同時(shí)警惕諾卡菌感染繼發(fā)混合菌腹腔感染。