榮惠英,史 舒,高永蓮,陳 萍,任慶文

(1.山西醫(yī)科大學第二醫(yī)院,山西 太原 030001; 2.四川國際旅行衛(wèi)生保健中心,四川 成都 310003)

人工關節(jié)置換是治療各種原因導致的關節(jié)終末期病變的主要方法,能有效地恢復關節(jié)功能和提高患者生活質量[1]。2019年我國髖關節(jié)和膝關節(jié)置換手術總量超過95萬例次[2]。隨著老齡化社會的到來,人工關節(jié)需求量還在持續(xù)增加。但人工關節(jié)價格一直偏高,給患者帶來了較大的經濟負擔[3]。2022年3月29日,國家醫(yī)保局、國家衛(wèi)生健康委下發(fā)人工關節(jié)集中帶量采購文件[4],山西省于同年4月29日起正式執(zhí)行[5]。

2019年10月,國家醫(yī)療保障局印發(fā)疾病診斷相關分組付費國家試點技術規(guī)范和分組方案,我國的國家醫(yī)療保障疾病診斷相關分組(CHS-DRG)支付改革啟動[6],全國試點城市相繼試運行DRG付費工作。2021年1月1日,山西省正式啟動按疾病診斷相關分組(DRG)實際付費。

本文以山西省某三級綜合醫(yī)院DRG管理數(shù)據(jù)為基礎,分析人工關節(jié)集中帶量采購工作實施效果,為推廣和完善此項政策提供參考。

1 資料與方法

1.1 研究對象

本研究以山西省某三級綜合醫(yī)院DRG分組“IC29”(髖、肩、膝、肘和踝關節(jié)置換術)病例為研究對象。收集IC29組病例的DRG結算數(shù)據(jù)和醫(yī)保信息系統(tǒng)的相關信息,將數(shù)據(jù)劃分為 2021年1月1日-2022年4月30日(集采前)和 2022年5月1日-2022年12月31日(集采后)2個階段。

1.2 研究方法

應用Excel 2007建立數(shù)據(jù)庫,使用 SPSS 25.0進行數(shù)據(jù)核查和統(tǒng)計分析。住院費用分別按照醫(yī)保和醫(yī)療類別分類;醫(yī)保分為基金支出和個人支出兩部分,其中基金支出包括基本統(tǒng)籌、公務員補助、大病醫(yī)療、補充保險、醫(yī)療救助等;個人支出包括個人現(xiàn)金和個人帳戶。在DRG付費下,分為DRG統(tǒng)籌、其他統(tǒng)籌(含公務員補助、大病醫(yī)療、補充保險、醫(yī)療救助等)、個人自付。其中,其他統(tǒng)籌和個人自付與按項目付費相同。醫(yī)療類別分為醫(yī)療服務費、檢查檢驗費、藥品費、材料費、其他費五大類。其中,醫(yī)療服務費包括治療費、護理費、手術費、麻醉費等;檢查化驗費包括檢查費、化驗費、病理費等;藥品費包括西藥費和中藥費;材料費包括植入材料和一次性耗材;其他費包括床位費、血費等。

2021年當?shù)谼RG啟動試運行,2022年為全面啟動階段,全部醫(yī)?；颊呒{入。傾向得分匹配(PSM)是一種可以處理非隨機化研究數(shù)據(jù)、控制或平衡混雜偏倚,使研究結果接近隨機對照研究效果的一種有效的統(tǒng)計方法[7]。為減少回顧性研究引起的選擇性偏倚,采用PSM方法對耗材集采前后的兩組病例基線特征進行匹配,確保數(shù)據(jù)可比性。計數(shù)資料采用計數(shù)和百分比進行描述,比較采用卡方檢驗。計量資料進行對數(shù)轉換后仍呈偏態(tài)分布,采用四分位數(shù)間距中位數(shù)M和P25、P75進行描述,比較使用Mann-Whitney U檢驗。以P<0.05為差異具有統(tǒng)計學意義。

采用結構變動分析方法,比較集采前后的費用結構變動情況。結構變動分析是反映事物內部構成的變化,以及各影響因素對總體貢獻程度的一種動態(tài)數(shù)據(jù)處理方法[8]。主要指標有結構變動值(VSV)、結構變動度(DSV)、結構變動貢獻率(CSV)。結構變動值用以評判各類費用占比的變動程度和變動方向,計算方式為各組成部分的構成比在某時期的期末值與期初值之差。VSV>0,表示結構正向變動,即構成比在期末較期初增加;反之,則表示結構負向變動。結構變動度反映該事物內部各結構在該時期的綜合變化情況,為各項VSV的絕對值之和,DSV越大表示結構變動程度越大。結構變動貢獻率用以反映各個構成比變動對總費用結構變動的影響大小,計算方式為各項結構變動值的絕對值在結構變動度中所占比重,CSV越大表示對總體結構變動的貢獻率越大。

2 結果

2.1 基本特征

以患者年齡、性別、保險類型等作為變量,對相關混雜因素進行控制,進行PSM 1∶1匹配后,共得到IC29組病例984例,即集采前后各492例。其中,男性319例,女性665例;平均年齡 68.75歲,60歲以上者占82.52%;髖關節(jié)置換474例,膝關節(jié)置換510例。集采前后兩組數(shù)據(jù)在年齡、性別、保險類型、手術方式、有無合并癥等基線特征,差別均無統(tǒng)計學意義(P>0.05),見表1。

表1 PSM后IC29組病例基線特征 n(%)

2.2 醫(yī)保費用及結構變化

人工關節(jié)集采后的IC29組病例次均費用,按照醫(yī)保費用分類,其中基金支付金額中位數(shù)下降了6152元,個人支付金額中位數(shù)下降了24,550元,DRG統(tǒng)籌應付中位數(shù)下降了13,705元。醫(yī)?；鹬Ц督痤~和個人負擔費用均明顯降低,差異有統(tǒng)計學意義。DRG統(tǒng)籌與原統(tǒng)籌差異(即醫(yī)院墊支或結余金額),集采前后差異無統(tǒng)計學意義,集采后中位數(shù)為0。進一步分析原因,為耗材降價使進入極低費用組的病例由集采前的0例增至349(70.93%) ,而正常和極高費用組由集采前的492例降至集采后的143例(29.07%)。按照DRG支付政策,極低費用組實行按項目付費,因此這部分病例無醫(yī)院結余金額,見表2。

表2 IC29組病例集采前后醫(yī)?；鸷蛡€人支付費用比較

2.3 醫(yī)療費用及結構變化

集采后,IC29組病例次均費用中位數(shù)為24,909元,較集采前下降33,445元;按照醫(yī)療費用分類,材料費中位數(shù)在11,331元,較集采前下降34,835元;醫(yī)療服務費中位數(shù)在5728元,較集采前上升372元。差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。集采前后的檢查化驗費、藥品費、其他費差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05),見表3。

表3 IC29組病例集采前后費用構成情況

表4 IC29組病例集采前后費用及結構變動度變化

2.4 醫(yī)療費用結構變動度分析

人工關節(jié)價格大幅下降后,IC29組病例的各類費用構成比相應發(fā)生了變化,集采前后的結構變動度(DSV)為60.52%。結構變動值(VSV)中,材料費呈負向變動,醫(yī)療服務費、檢查化驗費、藥品費、其他費呈正向變動。結構變動貢獻率(CSV)前三位為材料費50.00%、醫(yī)療服務費26.04%、檢查化驗費16.36%,藥品費和其他費變化較小。

3 討論

3.1 嚴格執(zhí)行集采制度,保障政策順利實施

公立醫(yī)院是高值醫(yī)用耗材集中帶量采購政策的主要執(zhí)行者,是集采政策實施的關鍵。案例醫(yī)院制定本院高值耗材集采工作流程,將集采政策融入帶量采購的各個環(huán)節(jié),建立多部門協(xié)作溝通機制,順利采購并使用中標產品。對于因臨床實際和新技術需要使用的、不在集采范圍內的耗材,建立嚴格的院內準入機制和流程,滿足正常的診療需求,提高診療技術,促進學科發(fā)展。結合DRG完善績效考核辦法,促進合理、優(yōu)先使用中選產品,加強成本管控和精細化管理,保障了集采政策的順利實施。

3.2 集采后住院費用明顯下降,醫(yī)保支出和個人負擔減輕

人工關節(jié)置換是治療股骨頭壞死、骨性關節(jié)炎、關節(jié)損傷等疾病的有效手段之一,能極大恢復患者的關節(jié)活動機能,提高生活質量。由于骨科耗材技術復雜,長期以來價格較高,多地的高值耗材報銷政策為執(zhí)行最高限價或階梯式支付,患者自費比例偏高。本研究表明,集采政策執(zhí)行良好,髖關節(jié)和膝關節(jié)置換術患者的次均費用、醫(yī)?；鹬Ц丁⒒颊邆€人自付金額均大幅下降,各方的經濟負擔明顯減輕。本次集采按部件組合采購,國產、進口產品均有中選[9],醫(yī)院常用的知名品牌耗材更好地滿足了關節(jié)終末期病變患者的醫(yī)療需求,確保臨床治療的整體性和安全性。

3.3 集采后費用結構得到優(yōu)化,人工關節(jié)集采成效明顯

從本研究的結果看,人工關節(jié)集采后,材料費呈負向變動,占結構變動貢獻率的50.00%,醫(yī)療服務費等占比相對得到提高,費用結構得到優(yōu)化,基本達到預期目標。本次人工關節(jié)集采對于醫(yī)療機構,有“醫(yī)保資金結余留用”“首年不調整相應DRG權重分值”等激勵機制,保障了醫(yī)務人員提供醫(yī)療服務的積極性,還新增了“伴隨服務費”作為企業(yè)和經銷商的服務費用,確保產品穩(wěn)定供應和使用。

4 建議

4.1 持續(xù)推進高值耗材集采

由于高值耗材使用的專業(yè)性較強,不同手術、不同部位使用的耗材廠家、型號、數(shù)量、價格均是造成醫(yī)療費用差異的因素。在耗材“零差價”基礎上,國家高值耗材集中帶量采購從支架開始,之后是人工關節(jié)。高值耗材集采政策對醫(yī)療機構規(guī)范醫(yī)用耗材采購具有重要意義,是現(xiàn)階段控制耗材費用最有效的辦法。在提高臨床選擇性、保證穩(wěn)定供應的前提下,建議持續(xù)推進其他品種的高值耗材集采,同時將使用集采產品的占比等相關指標納入醫(yī)院績效考評體系。集采政策也可促進國內優(yōu)質產品的研發(fā)生產,使患者有更多的替代選擇。

4.2 推進醫(yī)療服務價格和公立醫(yī)院薪酬制度改革

集采后,耗材費在IC29組占比49.86%,而醫(yī)療服務費占比僅24.86%,醫(yī)務人員的勞務價值有待進一步體現(xiàn)。近年來,國家層面以“總量控制、結構優(yōu)化、動態(tài)調整、穩(wěn)妥推進”原則,制定了多項醫(yī)療服務價格調整的指導文件,各地逐步啟動價格改革[10]。北京市2019年6月啟動“醫(yī)耗聯(lián)動”綜合改革,在一定程度上重構了醫(yī)療服務價格體系[11]。本次人工關節(jié)國家集采的配套措施文件中也建議符合條件的地區(qū)“調價總量可向人工關節(jié)置換相關手術項目傾斜”。

DRG按病種歷史費用測算,集采后的實際費用會成為之后年度的DRG支付測算標準,DRG結余僅限于當年,無法真正調動醫(yī)療機構的積極性。我國的醫(yī)療服務價格較少體現(xiàn)醫(yī)師勞務價值。源于美國的“以資源為基礎的相對價值比率(RBRVS)”方法,被多個國家用于制定醫(yī)療服務價格[12]。如果將DRG和RBRVs的理念及優(yōu)勢結合,構建可以反映病種價值的按病種價值定價模型,將更符合“價值醫(yī)療”的時代要求[13]。建議相關部門統(tǒng)籌考慮醫(yī)院人力成本變化,加快推進醫(yī)療服務價格改革,提升醫(yī)務人員的勞務價值,激勵醫(yī)務人員提供更加優(yōu)質的醫(yī)療服務。

改革向縱深推進并得到可持續(xù)發(fā)展,還需進一步完善和落實相關配套政策,同步推進其他政策。建議在藥品和耗材集中采購、醫(yī)療服務價格改革的基礎上,加快公立醫(yī)院薪酬制度改革。醫(yī)療行業(yè)知識密集、技術難度大、職業(yè)風險高、責任擔當重、人才培養(yǎng)周期長且需要終生學習,需要建立以知識和技術價值為導向的、基于公益性和積極性的公立醫(yī)院薪酬制度[14],吸引更多的優(yōu)秀人才進入醫(yī)療行業(yè),持續(xù)提高診療技術水平,推動公立醫(yī)院高質量發(fā)展。在醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥的“三醫(yī)聯(lián)動”改革中,使醫(yī)療衛(wèi)生、醫(yī)療保險、藥械市場都得到高質量、可持續(xù)的發(fā)展,更好地為人民健康服務。