王曉東,劉 志,錢 鵬

(1.青島大學(xué)附屬心血管病醫(yī)院,山東 青島 266071;2.國家衛(wèi)生健康委衛(wèi)生發(fā)展研究中心,北京 100044;3.泰州市人民醫(yī)院,江蘇 泰州 225300)

抑郁癥是兒童青少年常見且危害嚴(yán)重的心理健康問題之一[1,2]。世界衛(wèi)生組織報告顯示,在全球范圍內(nèi)抑郁癥是導(dǎo)致10～19歲兒童青少年患病和致殘的主要原因,也是導(dǎo)致青少年傷殘調(diào)整壽命年損失的第三大常見原因[3,4]。我國政府始終高度重視包括抑郁癥在內(nèi)的兒童青少年心理健康事業(yè)發(fā)展,黨的二十大報告特別強調(diào)“重視心理健康和精神衛(wèi)生”,對做好新時代心理健康和精神衛(wèi)生工作提出了明確要求。近年來,各部門積極合作協(xié)同推進,先后出臺了一系列政策文件和采取了一攬子具體措施,兒童青少年抑郁防治能力得到有效提升,防治效果進一步顯現(xiàn)。但也要看到,我國兒童青少年抑郁的發(fā)病率及因抑郁自殺數(shù)量快速上升勢頭尚未有效扭轉(zhuǎn)[5],在當(dāng)下及今后一段時期內(nèi)仍將是我國需重點關(guān)注和應(yīng)對的主要公共衛(wèi)生問題之一。本研究旨在系統(tǒng)梳理我國兒童青少年抑郁防治工作存在的問題和面臨的挑戰(zhàn),提出進一步完善我國兒童青少年心理健康服務(wù)體系的措施建議,為兒童青少年的健康成長保駕護航。

1 我國兒童青少年抑郁防治取得的積極進展

1.1 兒童青少年心理健康干預(yù)方面

多部門協(xié)同合作的兒童青少年心理健康教育與服務(wù)體系初步建立,兒童青少年心理健康干預(yù)頂層制度設(shè)計日趨完善[6]。2019年國家衛(wèi)生健康委會同中宣部、教育部等11個部門印發(fā)《健康中國行動—兒童青少年心理健康行動方案(2019-2022年)》,從心理健康宣教、健康環(huán)境營造、健康促進、健康關(guān)愛、健康服務(wù)能力提升和健康服務(wù)體系完善6個方面提出促進兒童青少年心理健康的預(yù)防干預(yù)措施。2023年5月,教育部等17部門聯(lián)合印發(fā)《全面加強和改進新時代學(xué)生心理健康工作專項行動計劃(2023-2025年)》,把學(xué)生心理健康工作擺在更加突出的位置,推動建立集“健康教育、監(jiān)測預(yù)警、咨詢服務(wù)、干預(yù)處置”為一體的學(xué)生心理健康工作體系,以及“學(xué)校-家庭-社會-相關(guān)部門”協(xié)同聯(lián)動的學(xué)生心理健康工作格局。各部門積極采取支持措施以及開展具體活動促進兒童青少年心理健康[7]。教育部門將心理健康教育貫穿教育教學(xué)全過程,并加大中小學(xué)心理健康教育骨干教師培養(yǎng)力度[8];民政部門支持兒童心理健康服務(wù)專業(yè)組織、機構(gòu)在村(社區(qū))開展兒童心理健康服務(wù)[9];人力資源和社會保障部門積極推動支持心理咨詢專業(yè)技術(shù)人才隊伍建設(shè)[10];全國婦聯(lián)積極開展《家庭教育促進法》宣傳活動,引導(dǎo)家長關(guān)注兒童心理健康[11]。

1.2 兒童青少年心理健康早期識別方面

兒童青少年抑郁早期篩查工作和試點建設(shè)推動進程顯著加快[7]。2020年9月,國家衛(wèi)生健康委印發(fā)《探索抑郁癥防治特色服務(wù)工作方案》,要求社會心理服務(wù)體系建設(shè)試點地區(qū)各高中、高等院校將抑郁癥篩查納入學(xué)生健康體檢內(nèi)容。2021年,教育部發(fā)文明確要求,將抑郁障礙篩查納入學(xué)生健康體檢內(nèi)容。2021年,通過國家重大公共衛(wèi)生服務(wù)精神衛(wèi)生項目,安排專項經(jīng)費支持各地開展抑郁癥等常見精神障礙防治及兒童青少年心理健康促進試點。2022年,國家衛(wèi)生健康委將兒童心理行為發(fā)育問題預(yù)警征象篩查納入了國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目,并印發(fā)《0～6歲兒童孤獨癥篩查干預(yù)服務(wù)規(guī)范(試行)》。目前,湖南長沙、四川成都、河北保定、陜西咸陽、山東臨沂等地已紛紛啟動實施0～6歲兒童孤獨癥篩查干預(yù)服務(wù)試點項目[12]。

1.3 兒童青少年心理健康診治服務(wù)供給和保障方面

2020年9月,國家衛(wèi)健委會同國家發(fā)改委等多部門印發(fā)《關(guān)于加強和完善精神?？漆t(yī)療服務(wù)的意見》,要求精神衛(wèi)生醫(yī)療機構(gòu)開展兒童青少年精神或心理門診,為患兒提供藥物治療和心理治療相結(jié)合的服務(wù)。同時,鼓勵婦幼保健機構(gòu)將心理健康服務(wù)融入兒童保健、青春期保健等工作中。通過積極推動心理(精神)科的建設(shè)、各類醫(yī)療機構(gòu)心理健康診治培訓(xùn)、專業(yè)人才規(guī)范化培訓(xùn)等,醫(yī)療機構(gòu)的兒童青少年心理健康服務(wù)能力得到顯著提升[13]。此外,醫(yī)保部門推動將咪達唑侖口服溶液等兒童精神疾病藥品納入醫(yī)保藥品目錄;北京、江蘇、廣東等地把兒童心理治療等醫(yī)療服務(wù)項目納入醫(yī)保支付范圍,有效降低了治療負(fù)擔(dān)[14]。

2 我國兒童青少年抑郁防治存在的問題

2.1 兒童青少年抑郁癥綜合防治體系尚未健全

我國現(xiàn)有的綜合防治服務(wù)體系和社會環(huán)境對兒童青少年抑郁防治重視相對不足、行動力度不強[15]。主要表現(xiàn)在:①綜合干預(yù)仍停留在理念層面,抑郁防治涉及的教育、衛(wèi)生健康、共青團等部門間的協(xié)同聯(lián)動還不夠,特別是醫(yī)教協(xié)同不夠有力,尚未形成工作合力。②分級防治體系尚未健全,醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)的兒童精神(心理)科數(shù)量嚴(yán)重不足,建設(shè)速度與快速增長的需求相比仍有一定差距,特別是基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的精神衛(wèi)生服務(wù)能力不足,造成患者發(fā)現(xiàn)不及時、醫(yī)院患者過度集中等[16]。③尚未形成全社會共同參與的群防群治氛圍,社會對抑郁患者的歧視和偏見仍然存在,社會力量在兒童青少年抑郁防治參與度不高,未能發(fā)揮其有效補充作用[17]。

2.2 兒童青少年抑郁癥狀早期識別能力薄弱,篩查覆蓋面亟待進一步擴大

抑郁癥是兒童青少年常見的一種心理健康問題[18-20]。李玖玲[21]等通過對2000-2014年間公開發(fā)表的14項研究進行Meta分析發(fā)現(xiàn),我國兒童青少年抑郁癥狀流行率的合并值為15.4%(95% CI:13.3%～17.8%,P=0.000)。房燕娜[22]等基于2018年中國家庭追蹤調(diào)查數(shù)據(jù),以9～15歲兒童青少年為研究對象,估算出我國兒童青少年的抑郁癥狀檢出率為8.22%。近年來,有關(guān)部門和地方在抑郁篩查、預(yù)警等方面推出了不少辦法。抑郁癥早期識別工作取得一些進展,但總體進展不及預(yù)期,全國性的普篩尚未實現(xiàn)。同時,篩查的質(zhì)量和標(biāo)準(zhǔn)存在一定不足,尚未制訂適用于我國新時代中小學(xué)生心理健康統(tǒng)測篩查量表,僅有少數(shù)經(jīng)濟發(fā)達地區(qū)自行編制了心理統(tǒng)測量表,且不同學(xué)校使用的篩查量表種類、質(zhì)量不一,有些本土量表并不完全適合新時代的兒童青少年,出現(xiàn)一定比例的“假陽性”;也有一些學(xué)校直接使用《流調(diào)中心抑郁量表》《貝克抑郁量表》等國際常見心理量表,其是否適用于中國兒童青少年仍存一定的爭論和質(zhì)疑[23]。因所用篩查工具的不同、評估標(biāo)準(zhǔn)的不統(tǒng)一,不同篩查的結(jié)構(gòu)存在一定的差異性,結(jié)果尚不能準(zhǔn)確反映我國兒童青少年抑郁的實際水平。

2.3 兒童青少年抑郁治療存在一定風(fēng)險和短板

在臨床治療方面:①非專業(yè)兒童精神醫(yī)師開展兒童青少年抑郁治療存在一定的風(fēng)險。在沒有兒童精神病醫(yī)生的地區(qū),患有精神疾病的兒童青少年由成年精神病醫(yī)生進行診斷和治療,可能存在因?qū)和嗌倌甑男睦戆l(fā)展和心理問題掌握不足,在治療中沿用成人治療方式,可能帶來一定的治療風(fēng)險。②在我國很多輕度抑郁癥孩子也會予以藥物治療,且兒童青少年抗抑郁藥用量呈快速增長趨勢,對于是否應(yīng)該使用藥物、安全性、有效性業(yè)界一直存在爭議[24]。③專門適用于兒童的精神類用藥缺乏,超說明書用藥問題普遍存在[25],成人精神藥物平替存在一定的安全風(fēng)險。

在心理治療方面:①盡管心理治療是輕度和中度抑郁臨床首選治療方案[1],但由于優(yōu)質(zhì)的心理治療資源供給嚴(yán)重不足,且專業(yè)化程度普遍不高,往往難以獲得有效的心理治療。②在公立醫(yī)院內(nèi),心理科面臨收費少、時間長、收入低的“窘境”,經(jīng)常被邊緣化;在院外的心理治療機構(gòu),則存在著收費昂貴、心理治療師專業(yè)水平不一、服務(wù)質(zhì)量層次不齊等問題。③當(dāng)前我國兒童青少年抑郁的臨床藥物治療與心理治療彼此割裂現(xiàn)象十分嚴(yán)重,尚未形成團隊協(xié)同治療機制,阻礙了治療效果和效率的提升。

2.4 兒童青少年抑郁防治專業(yè)人才缺口巨大

一方面,從事中小學(xué)心理輔導(dǎo)的專/兼職老師普遍數(shù)量不足,且專業(yè)水平不高,在欠發(fā)達地區(qū)尤甚[26]。另一方面,兒童精神衛(wèi)生專業(yè)人才缺口較大。《2022年中國衛(wèi)生健康統(tǒng)計提要》數(shù)據(jù)顯示,2021年我國精神科執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師合計4.69萬人,其中兒童精神科醫(yī)生占比很小,有調(diào)查顯示我國兒童精神科醫(yī)生總量不足500人,與發(fā)達國家具有較大差距[27],且分布不均,絕大部分兒童精神科醫(yī)生集中在東部一二線城市的大三甲醫(yī)院。造成我國兒童精神病醫(yī)生極度短缺的主要原因是:缺乏相關(guān)認(rèn)證、收入普遍低于臨床其他科室人員、精神病學(xué)教育和住院醫(yī)師培訓(xùn)少、醫(yī)務(wù)人員對兒童心理健康的了解不足等。

3 推動我國兒童青少年抑郁防治的對策建議

3.1 進一步健全兒童青少年心理健康服務(wù)體系

可借鑒英國的“社區(qū)-基層精神衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)-針對特殊兒童青少年服務(wù)的機構(gòu)-專業(yè)的醫(yī)療機構(gòu)”四級防治體系的一些做法[27],進一步健全我國兒童青少年抑郁癥綜合分級防治體系。打通現(xiàn)有各部門各行業(yè)心理健康服務(wù)網(wǎng)絡(luò)、基層心理健康服務(wù)平臺、社會化的心理健康服務(wù)機構(gòu)、醫(yī)療機構(gòu)之間的聯(lián)結(jié),明確責(zé)任與分工,促進平臺間的交流互動,實行全鏈條管理[13]。一是深化醫(yī)教協(xié)同,倡導(dǎo)建立家庭、學(xué)校和社區(qū)聯(lián)動的早期識別體系,切實推動心理健康教育進校園、進社區(qū),提高抑郁早期識別能力,樹立正確的疾病診療觀,做到早預(yù)防早發(fā)現(xiàn)早治療,筑牢抑郁防治的第一道屏障。二是筑勞醫(yī)療機構(gòu)中兒童青少年精神科診療的主陣地,加快落實精神?？漆t(yī)院、二級及以上綜合醫(yī)院、兒童醫(yī)院、婦幼保健院等的兒童青少年精神(心理)科建設(shè)有關(guān)要求,既要增加數(shù)量更要提升診療能力,為兒童青少年提供更加專業(yè)、規(guī)范、優(yōu)質(zhì)的診療服務(wù)。同時,鼓勵通過互聯(lián)網(wǎng)+、遠(yuǎn)程心理健康服務(wù)等形式,將有限的優(yōu)質(zhì)心理咨詢與治療資源延伸到落后地區(qū)[28]。三是搭建國家級心理健康科普網(wǎng)站與求助平臺。組織專業(yè)團隊建設(shè)有關(guān)抑郁、自殺等青春期高發(fā)心理問題的科普網(wǎng)站,利用互聯(lián)網(wǎng)的便捷性向青少年及其家長普及心理健康知識,構(gòu)建暢通的網(wǎng)絡(luò)求助與預(yù)警通道。

3.2 進一步完善兒童青少年心理健康篩查和分級管理制度

首先,應(yīng)充分認(rèn)識到兒童青少年抑郁癥狀早期識別篩查的重要性和必要性,進一步制定和完善相關(guān)篩查工作要求,建立定期篩查機制,依托學(xué)生體檢、國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目中的有關(guān)兒童青少年抑郁篩查安排,并嚴(yán)格監(jiān)督篩查工作的完成進度和質(zhì)量,逐步實現(xiàn)兒童青少年抑郁篩查全覆蓋,動態(tài)掌握我國兒童青少年抑郁癥流行態(tài)勢。其次,進一步豐富篩查技術(shù)和手段,提升篩查的精準(zhǔn)性和靈敏性。加快適用于我國新時代兒童青少年特點的篩查量表的研制和推廣應(yīng)用;同時,結(jié)合日常心理測評和情緒觀察等,動態(tài)跟蹤兒童青少年心理變化情況;并探索大數(shù)據(jù)分析等方法在抑郁發(fā)展監(jiān)測和研判中的應(yīng)用,提高早期抑郁苗頭的識別水平。最后,對具有抑郁風(fēng)險的兒童青少年建立分級管理制度,按照抑郁風(fēng)險等級和發(fā)展趨向,關(guān)口前移,盡早介入,及時提供必要的心理咨詢、健康教育、診療建議等服務(wù)支持,避免抑郁癥狀加重發(fā)展[29]。

3.3 進一步提高兒童青少年抑郁診療水平和優(yōu)化服務(wù)模式

抑郁的治療需要藥物和心理治療協(xié)同發(fā)力。在藥物治療方面,要加大兒童抑郁用藥的安全性、有效性研究力度,積極收集抗抑郁藥物用于兒童青少年患者的臨床證據(jù),由衛(wèi)生健康部門牽頭研究出臺精神藥物兒童青少年超說明書用藥相關(guān)規(guī)定,鼓勵學(xué)術(shù)界積極開展研究形成專家共識,指導(dǎo)、規(guī)范抗抑郁藥物在治療兒童青少年患者中的應(yīng)用[30]。在心理治療方面,通過加強公立醫(yī)院心理科建設(shè),適度提高心理治療收費標(biāo)準(zhǔn)和治療師薪酬水平,增加心理治療的服務(wù)供給能力,提升心理治療在抑郁早期的比例。在診療模式上,鼓勵探索試點“精神科醫(yī)生+護士+心理治療師+社工+職業(yè)指導(dǎo)師”等的團隊式協(xié)同治療模式,推動藥物和心理治療聯(lián)合使用。此外,中醫(yī)藥在防治兒童青少年抑郁有著獨特的優(yōu)勢,已有研究顯示,中西醫(yī)結(jié)合治療效果更優(yōu)[31],應(yīng)進一步發(fā)揮好中醫(yī)藥的作用。

3.4 多途徑培養(yǎng)兒童青少年心理健康服務(wù)相關(guān)人才

首先,要加強學(xué)校心理教師隊伍建設(shè),在教師繼續(xù)教育培訓(xùn)中應(yīng)加入心理健康相關(guān)專題培訓(xùn)內(nèi)容,并鼓勵和支持有條件的學(xué)校設(shè)立專職心理教師,做好學(xué)生心理健康篩查和健康教育,提高對高風(fēng)險學(xué)生的抑郁識別和早期干預(yù)能力。其次,要進一步擴量提質(zhì)專業(yè)精神(心理)專業(yè)人才隊伍,在醫(yī)學(xué)教育方面加大精神醫(yī)學(xué)、臨床與咨詢心理學(xué)等專業(yè)人才培養(yǎng)力度;同時,可采取推進精神科住院醫(yī)師和?？漆t(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)、心理治療師規(guī)范化培訓(xùn)、精神科醫(yī)師轉(zhuǎn)崗培訓(xùn)等措施填補兒童青少年精神科醫(yī)師的缺口,并通過提高薪酬待遇、完善資格認(rèn)證制度等,留住和吸引更多的人才。此外,對兒童醫(yī)院、婦幼保健院、綜合醫(yī)院等機構(gòu)中為兒童青少年提供醫(yī)療服務(wù)的醫(yī)師開展心理健康知識和技能培訓(xùn),提高對抑郁等心理健康問題的識別敏銳性。最后,積極發(fā)揮現(xiàn)有心理咨詢隊伍和社會心理服務(wù)組織的作用,以兒童青少年心理問題的需求與干預(yù)特點為導(dǎo)向,開展必要的心理干預(yù)專項技能培訓(xùn),將其補充到我國兒童青少年心理健康服務(wù)體系中。