蹇思慧,陳曉雯

(福建醫(yī)科大學(xué)孟超肝膽醫(yī)院,福建 福州 350000)

2017年,國(guó)家衛(wèi)計(jì)委在深圳市召開按疾病診斷相關(guān)分組(DRG)收付費(fèi)改革試點(diǎn)啟動(dòng)會(huì),首批確認(rèn)三明市、深圳市、克拉瑪依市3個(gè)改革試點(diǎn)城市。本文選取福建省第三批按疾病診斷相關(guān)分組(DRG)收付費(fèi)改革試點(diǎn)的某三甲醫(yī)院(以下稱“樣本醫(yī)院”)肝臟手術(shù)病例為研究對(duì)象。樣本醫(yī)院作為全省唯一一家三級(jí)甲等?？漆t(yī)院,長(zhǎng)期承擔(dān)各種肝病、肝癌、腎臟(泌尿系統(tǒng))、消化系統(tǒng)相關(guān)疾病的診治工作,肝膽?？剖中g(shù)量居全省前列,且三級(jí)、四級(jí)手術(shù)占比90%以上,因此研究樣本醫(yī)院肝臟手術(shù)的DRG分組效果及費(fèi)用影響因素可兼顧理論性和實(shí)踐性。

本文采用描述性統(tǒng)計(jì)及柯爾莫戈洛夫-斯米諾夫檢驗(yàn)(以下簡(jiǎn)稱“K-S檢驗(yàn)”)分析基礎(chǔ)數(shù)據(jù)分布,運(yùn)用變異系數(shù)、總體方差減小系數(shù)及克魯斯卡爾-沃利斯檢驗(yàn)(以下簡(jiǎn)稱“K-W檢驗(yàn)”)評(píng)價(jià)樣本醫(yī)院肝臟手術(shù)DRG分組效果,通過(guò)單因素分析手段選取樣本住院費(fèi)用影響因素,并建立多元逐步回歸模型分析住院費(fèi)用影響因素,為C-DRG肝臟手術(shù)病例的DRG分組及收付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)提供實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)。

1 資料與方法

1.1 樣本選取及數(shù)據(jù)來(lái)源

根據(jù)《全國(guó)按疾病診斷相關(guān)分組收付費(fèi)規(guī)范》(C-DRG)分組方案及該院出院病例入組情況[1],本文選取該院2022年1-10月出院病例中肝臟手術(shù)病例作為樣本,包含DRG名稱為“I115A-肝臟的復(fù)雜手術(shù),有合并癥并發(fā)癥”“I115D-肝臟的復(fù)雜手術(shù),無(wú)或有輕微合并癥并發(fā)癥”“I116A肝臟的其他手術(shù),有嚴(yán)重合并癥并發(fā)癥”“I116B肝臟的其他手術(shù),有一般合并癥并發(fā)癥”“I116D肝臟的其他手術(shù),無(wú)或有輕微合并癥并發(fā)癥”共計(jì)5個(gè)組別,并根據(jù)病例病案首頁(yè)質(zhì)量、DRG結(jié)算要求及研究需求對(duì)初始選取樣本進(jìn)行篩選:剔除按項(xiàng)目結(jié)算病例78例,剔除住院時(shí)長(zhǎng)低于48小時(shí)或超過(guò)60天的病例4例,最終獲得有效病例1534例。

1.2 研究假設(shè)

本文從醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)引入DRG收付費(fèi)改革目標(biāo)出發(fā),在醫(yī)療質(zhì)量穩(wěn)定且不斷提升假設(shè)下,探討DRG收付費(fèi)機(jī)制下醫(yī)院提供醫(yī)療服務(wù)的透明度是否提高,服務(wù)效率是否提高,DRG分組是否能充分反映醫(yī)療資源消耗情況,研究分析肝臟手術(shù)病例費(fèi)用的影響因素,提出以下假設(shè):假設(shè)1.肝臟手術(shù)DRG分組情況能夠有效反映肝臟手術(shù)病例醫(yī)療資源消耗水平;假設(shè)2.年齡、住院天數(shù)、性別、合并癥與并發(fā)癥、付費(fèi)方式與是否轉(zhuǎn)區(qū)會(huì)影響肝臟手術(shù)病例醫(yī)療資源消耗水平[2-5]。

假設(shè)提出前提:病例住院費(fèi)用基于醫(yī)院現(xiàn)行按項(xiàng)目結(jié)算產(chǎn)生的總費(fèi)用,且項(xiàng)目單價(jià)能夠充分有效反映項(xiàng)目的醫(yī)療資源消耗(即成本)情況。

1.3 研究方法

運(yùn)用Excel 2010和SPSS 29.0對(duì)樣本數(shù)據(jù)進(jìn)行處理及統(tǒng)計(jì)分析。

(1)樣本數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析前,運(yùn)用Excel 2010對(duì)樣本總費(fèi)用進(jìn)行描述性統(tǒng)計(jì),運(yùn)用SPSS 29.0的K-S檢驗(yàn)對(duì)樣本數(shù)據(jù)5個(gè)DRG組進(jìn)行正態(tài)檢驗(yàn)。

(2)運(yùn)用Excel 2010計(jì)算組內(nèi)樣本總費(fèi)用變異系數(shù)(CV)進(jìn)行組內(nèi)一致性評(píng)價(jià),評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)為CV小于1,表明組內(nèi)資源消耗一致性高[6];計(jì)算樣本總費(fèi)用的組間總體方差減少系數(shù)(RIV)進(jìn)行組間異質(zhì)性評(píng)價(jià),評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)為RIV大于等于70%,表明DRG分組系統(tǒng)的區(qū)分度較高。運(yùn)用SPSS 29.0的K-W檢驗(yàn)比較多組樣本的分布是否相同,評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)為P小于0.05,表明各分組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義;評(píng)價(jià)DRG組間費(fèi)用差異是否具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,若有,則可通過(guò)Nemenyi對(duì)組間差異進(jìn)行進(jìn)一步比較驗(yàn)證,判斷假設(shè)1關(guān)系是否存在。

(3)運(yùn)用SPSS 29.0的卡方檢驗(yàn)對(duì)病例總費(fèi)用影響因素進(jìn)行單因素分析;運(yùn)用SPSS 29.0建立多元逐步回歸模型,并得出影響總費(fèi)用的影響因子,判定假設(shè)2關(guān)系是否存在。

2 結(jié)果

2.1 肝臟手術(shù)病例基本特征及分布檢驗(yàn)

樣本數(shù)據(jù)共包含5個(gè)DRG組,共計(jì)1534例;從分組結(jié)果看,主要病例集中在“肝臟的復(fù)雜手術(shù),有合并癥并發(fā)癥”和“肝臟的其他手術(shù),無(wú)或有輕微合并癥并發(fā)癥”,占總樣本80%左右;從平均住院費(fèi)用看,I116B組較I116A組及I115A組疾病嚴(yán)重程度較低,但其平均住院費(fèi)用高于I116A組及I115A組。

根據(jù)住院費(fèi)用分布的偏度值和峰度值表明,I115A組、I116A組及I116D組均呈現(xiàn)右偏尖峰分布,I115D組及I116B組呈現(xiàn)左偏尖峰分布,對(duì)各分組住院費(fèi)用進(jìn)行K-S檢驗(yàn),檢驗(yàn)結(jié)果表明各組住院費(fèi)用均不符合正態(tài)分布。見(jiàn)表1。

2.2 肝臟手術(shù)DRG分組效果驗(yàn)證

本文運(yùn)用變異系數(shù)CV來(lái)評(píng)價(jià)組內(nèi)住院費(fèi)用離散程度,運(yùn)用總體方差減少系數(shù)RIV來(lái)評(píng)價(jià)組間住院費(fèi)用差異性。根據(jù)樣本計(jì)算結(jié)果,5個(gè)DRG組的住院費(fèi)用CV均小于0.6,其中I115D組、I116B組CV最低為0.23,I115A組、I116A組CV分別為0.34和0.40,I116D組CV次數(shù)最高為0.54,提示各組內(nèi)住院費(fèi)用離散程度較低,具有較好的一致性;樣本RIV為41.31%,提示組間異質(zhì)性不夠顯著。

由于各分組的住院費(fèi)用呈現(xiàn)偏態(tài)分布,為進(jìn)一步檢驗(yàn)組間住院費(fèi)用的差異性,采用非參數(shù)K-W檢驗(yàn),判斷各組樣本分布是否相同,K-W檢驗(yàn)結(jié)果顯示各DRG組之間住院費(fèi)用分布差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001),按照手術(shù)復(fù)雜程度進(jìn)行細(xì)分的組間差異性檢驗(yàn),K-S檢驗(yàn)和Mann Whitney檢驗(yàn)結(jié)果亦表明組間住院費(fèi)用差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)。

基于上述K-W和Mann Whitney檢驗(yàn)差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,通過(guò)Nemenyi事后檢驗(yàn)方式,進(jìn)一步評(píng)價(jià)各組間住院費(fèi)用差異,Nemenyi檢驗(yàn)結(jié)果表明,I115A組與I115D組間、I116A組與I116B組間、I116A組與I116D組間、I116B組與I116D組間住院費(fèi)用差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見(jiàn)表2。

表2 Nemenyi檢驗(yàn)結(jié)果

2.3 肝臟手術(shù)住院費(fèi)用單因素分析

結(jié)果提示,6項(xiàng)影響因素中,除付費(fèi)方式外,其余5項(xiàng)影響因素差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見(jiàn)表3。

表3 肝臟手術(shù)病例費(fèi)用影響因素-單因素分析

2.4 住院費(fèi)用影響因素多元回歸分析

本文以年齡(X1)、性別(X2)、住院天數(shù)(X3)、付費(fèi)方式(X4)、合并癥與并發(fā)癥(X5)及是否轉(zhuǎn)區(qū)(X6)為自變量,樣本住院費(fèi)用(Y)為因變量,進(jìn)行多元線性逐步回歸分析,剔除不顯著變量年齡及性別后,模型調(diào)整后R2>0.5,且通過(guò)模型顯著性檢驗(yàn)(P<0.05),VIF值大于1且接近1,不存在多重共線性。見(jiàn)表4。

表4 肝臟手術(shù)病例費(fèi)用影響因素多元線性逐步回歸模型

結(jié)果提示,住院天數(shù)、付費(fèi)方式、合并癥與并發(fā)癥及是否轉(zhuǎn)區(qū)對(duì)肝臟手術(shù)住院費(fèi)用具有較強(qiáng)的影響。建立多元線性逐步回歸方程,假設(shè)2部分成立。見(jiàn)表5。

表5 肝臟復(fù)雜手術(shù)病例住院費(fèi)用影響因素逐步回歸分析

3 討論

3.1 C-DRG分組能客觀反映醫(yī)療資源消耗水平

本文通過(guò)對(duì)樣本醫(yī)院肝臟復(fù)雜手術(shù)和肝臟一般手術(shù)的DRG入組病例數(shù)據(jù)開展統(tǒng)計(jì)分析,不同DRG組住院費(fèi)用CV均小于0.6,組內(nèi)住院費(fèi)用具有較好的一致性,組間住院費(fèi)用RIV小于70%,組間異質(zhì)性不夠顯著,通過(guò)非參數(shù)檢驗(yàn)進(jìn)一步表明組間費(fèi)用差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。通過(guò)數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析結(jié)合DRG組費(fèi)用分布特點(diǎn),體現(xiàn)了C-DRG的分組效果即DRG組別之間醫(yī)療資源消耗水平的差異性[7],體現(xiàn)了DRG收付費(fèi)改革在保障醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量結(jié)果基礎(chǔ)上,有效控制醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)的出發(fā)點(diǎn),通過(guò)有效分組促進(jìn)醫(yī)療資源的合理優(yōu)化配置,提高公共醫(yī)療資源使用效率[8]。

3.2 住院天數(shù)、是否轉(zhuǎn)區(qū)及合并癥與并發(fā)癥影響住院費(fèi)用

研究結(jié)果提示,住院天數(shù)對(duì)住院費(fèi)用影響程度較高,住院天數(shù)直接反映醫(yī)院醫(yī)療護(hù)理水平與質(zhì)量、醫(yī)院管理效率與效益,住院天數(shù)同時(shí)受疾病嚴(yán)重程度、年齡等不可控因素影響,因此通過(guò)住院天數(shù)對(duì)醫(yī)療費(fèi)用合理控制——要求醫(yī)院在臨床路徑規(guī)范化管理、醫(yī)療質(zhì)量評(píng)價(jià)、提升醫(yī)療質(zhì)量水平等手段將住院天數(shù)控制在合理水平,并根據(jù)疾病嚴(yán)重程度、年齡等因素對(duì)住院天數(shù)精細(xì)化控制,從而進(jìn)一步合理控制住院費(fèi)用。

研究結(jié)果提示,相較“無(wú)合并癥與并發(fā)癥”或“輕微合并癥與并發(fā)癥病例”,“有合并癥與并發(fā)癥”或“嚴(yán)重合并癥與并發(fā)癥”病例消耗更多醫(yī)療資源,其費(fèi)用水平更高。對(duì)DRG分組來(lái)說(shuō),病案首頁(yè)中除主診斷外的其他診斷信息的完善性對(duì)判斷合并癥與并發(fā)癥是有影響的,進(jìn)一步影響DRG入組結(jié)果及DRG付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn),對(duì)于分組效果也有一定影響。是否轉(zhuǎn)區(qū)對(duì)住院費(fèi)用也有影響,轉(zhuǎn)區(qū)次數(shù)超過(guò)2次及以上的病例住院費(fèi)用相較未轉(zhuǎn)區(qū)病例有所增長(zhǎng),醫(yī)院開展MDT,逐步完善相應(yīng)學(xué)科診療體系有利于住院費(fèi)用的合理控制。

3.3 I116B組平均住院費(fèi)用高于I115A組

結(jié)果提示,I116B組的平均住院費(fèi)用高于I116A組和I115A組,不符合肝臟復(fù)雜手術(shù)消耗醫(yī)療資源水平高于肝臟一般手術(shù)的基礎(chǔ)邏輯,對(duì)I116B組病例深度分析發(fā)現(xiàn),該組病例中82.61%的病人出院日期為樣本醫(yī)院運(yùn)用C-DRG分組初期,其中:84.21%的病人存在轉(zhuǎn)區(qū)診療的情況,21.05%患者轉(zhuǎn)區(qū)次數(shù)超過(guò)2次。存在費(fèi)用數(shù)據(jù)異常情況原因是樣本醫(yī)院正處于從按項(xiàng)目付費(fèi)到DRG付費(fèi)探索實(shí)踐過(guò)渡階段,對(duì)DRG收付費(fèi)機(jī)制實(shí)施過(guò)程中的病案首頁(yè)質(zhì)量、成本核算精細(xì)度、績(jī)效管理多元化、信息系統(tǒng)配套建設(shè)等管理仍需完善。

3.4 研究局限

本文基于單一樣本醫(yī)院病例數(shù)據(jù)分析,樣本量有限,費(fèi)用數(shù)據(jù)基于現(xiàn)有按項(xiàng)目付費(fèi)數(shù)據(jù)為前提進(jìn)行分析,其代表醫(yī)療資源消耗水平有待進(jìn)一步研究,研究結(jié)果有待擴(kuò)大樣本量,豐富樣本數(shù)據(jù)類型后進(jìn)一步確認(rèn)。

4 建議

4.1 優(yōu)化臨床路徑、推進(jìn)多學(xué)科診療模式,合理控制醫(yī)療費(fèi)用水平

一是優(yōu)化臨床路徑,臨床路徑是基于循證醫(yī)學(xué),對(duì)同類疾病建立的標(biāo)準(zhǔn)化、流程化、可快速推廣的治療模式。要建立動(dòng)態(tài)的臨床路徑管理機(jī)制,設(shè)立與醫(yī)院實(shí)際業(yè)務(wù)開展與專科特色結(jié)合的科學(xué)規(guī)范精細(xì)的臨床路徑標(biāo)準(zhǔn),通過(guò)臨床路徑對(duì)住院天數(shù)、轉(zhuǎn)區(qū)次數(shù)、分組結(jié)果等的作用傳導(dǎo)機(jī)制達(dá)到有效控制同類疾病的住院費(fèi)用水平的目的。二是推進(jìn)多學(xué)科診療模式,發(fā)揮其優(yōu)勢(shì),合理控制患者住院天數(shù)、減少住院患者轉(zhuǎn)區(qū)次數(shù)、提高主要診斷準(zhǔn)確性,從而進(jìn)一步將醫(yī)療費(fèi)用控制在合理水平。

4.2 完善醫(yī)院管理機(jī)制建設(shè),夯實(shí)DRG收付費(fèi)實(shí)施環(huán)境

保障DRG收付費(fèi)的穩(wěn)健實(shí)施,是醫(yī)療服務(wù)支付方式改革穩(wěn)步推進(jìn)的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。醫(yī)院作為DRG收付費(fèi)改革的主要應(yīng)用場(chǎng)景,應(yīng)通過(guò)內(nèi)部管理體系的建設(shè),夯實(shí)DRG收付費(fèi)實(shí)施基礎(chǔ)環(huán)境,更好地發(fā)揮DRG收付費(fèi)改革對(duì)醫(yī)療服務(wù)行為的約束和醫(yī)療成本的控制成效[9]。一是提高病案首頁(yè)質(zhì)量,其直接決定了DRG入組率、結(jié)算率及對(duì)應(yīng)組別的醫(yī)療費(fèi)用,醫(yī)院應(yīng)在院內(nèi)開展病案首頁(yè)填寫培訓(xùn),規(guī)范病案首頁(yè)填寫流程及管理制度;配備并培養(yǎng)高素質(zhì)病案編碼員,輔助臨床開展DRG分組邏輯和診斷編碼規(guī)則填寫等;在院內(nèi)形成病案首頁(yè)質(zhì)量反饋機(jī)制,及時(shí)通過(guò)DRG入組及結(jié)算反饋結(jié)果對(duì)病案首頁(yè)填寫的完整性及診斷選擇準(zhǔn)確性進(jìn)行整改,不斷提高病案首頁(yè)質(zhì)量;二是加大成本核算精細(xì)度,“控費(fèi)降本提質(zhì)增效”的高質(zhì)量管理模式在DRG改革趨勢(shì)中是不可或缺的一環(huán),精細(xì)化成本核算對(duì)DRG收付費(fèi)實(shí)施下醫(yī)院運(yùn)營(yíng)管理影響深遠(yuǎn),醫(yī)院應(yīng)在原有成本核算精度的基礎(chǔ)上進(jìn)一步開展醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目成本核算、DRG成本核算等,將成本分析結(jié)果應(yīng)用到醫(yī)療行為規(guī)范管理、臨床路徑管理、績(jī)效考核管理、病種結(jié)構(gòu)調(diào)整等多方面,推動(dòng)醫(yī)院業(yè)財(cái)融合;三是完善信息系統(tǒng)配套建設(shè)[10],醫(yī)院應(yīng)積極完善DRG收付費(fèi)改革背景下配套信息化系統(tǒng)需求,打通醫(yī)院內(nèi)部信息管理系統(tǒng)、成本核算系統(tǒng)、檢查檢驗(yàn)系統(tǒng)等信息壁壘,完成與醫(yī)保結(jié)算系統(tǒng)的信息互聯(lián),避免因信息系統(tǒng)建設(shè)短板導(dǎo)致的數(shù)據(jù)遺漏、結(jié)算滯后、管理漏洞等問(wèn)題,影響DRG收付費(fèi)實(shí)施環(huán)境;四是保障人力資源配置,醫(yī)院應(yīng)逐步培育、組建和引進(jìn)一批符合DRG收付費(fèi)實(shí)施所需專業(yè)技能的管理團(tuán)隊(duì),從制度管理、病案質(zhì)量、醫(yī)療服務(wù)技術(shù)和質(zhì)量、資源利用效率、成本控制等方面推進(jìn)DRG收付費(fèi)改革。

4.3 強(qiáng)化DRG績(jī)效內(nèi)部應(yīng)用,激發(fā)醫(yī)療服務(wù)支付方式改革內(nèi)生動(dòng)力

在醫(yī)療服務(wù)支付方式改革環(huán)境下,醫(yī)院應(yīng)強(qiáng)化DRG績(jī)效內(nèi)部應(yīng)用,完善內(nèi)部績(jī)效評(píng)價(jià)體系,將DRG評(píng)價(jià)指標(biāo)如DRG入組率、病例組合指數(shù)CMI和總權(quán)重RW等載體作為管理工具融入醫(yī)院績(jī)效管理中,完善內(nèi)部科學(xué)可持續(xù)發(fā)展的績(jī)效管理模式,進(jìn)一步體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員的勞務(wù)和技術(shù)價(jià)值。通過(guò)績(jī)效分配與激勵(lì)的導(dǎo)向性作用,引導(dǎo)醫(yī)務(wù)人員從傳統(tǒng)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目支付方式轉(zhuǎn)變?yōu)閮r(jià)值醫(yī)療支付方式,引導(dǎo)醫(yī)務(wù)人員在確保醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量與安全的基礎(chǔ)上,不斷提升醫(yī)療技術(shù)水平、規(guī)范診療行為并控制醫(yī)療費(fèi)用的不合理增長(zhǎng),激發(fā)醫(yī)療服務(wù)支付方式改革內(nèi)生動(dòng)力,滿足控制醫(yī)療費(fèi)用的不合理增長(zhǎng)的同時(shí),提升醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和患者就醫(yī)滿意度。