徐蓉?zé)?褚淑貞

(中國(guó)藥科大學(xué)國(guó)家藥物政策與醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)經(jīng)濟(jì)研究中心,江蘇 南京 210000)

2020年底,我國(guó)全面消除絕對(duì)貧困?！皟刹怀睢⑷Ｕ稀敝兴P(guān)注的醫(yī)療有保障依舊是相對(duì)貧困治理的重點(diǎn),疾病與貧困之間的負(fù)向循環(huán)累積,已經(jīng)成為中國(guó)現(xiàn)有相對(duì)貧困發(fā)生的最本質(zhì)性特征[1]。2020年3月,中共中央、國(guó)務(wù)院發(fā)布的《關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見(jiàn)》要求建立一個(gè)“基本醫(yī)療保險(xiǎn)為主體,醫(yī)療救助為托底,補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)、商業(yè)健康保險(xiǎn)、慈善捐贈(zèng)、醫(yī)療互助共同發(fā)展的多層次醫(yī)療保障體系”。基本醫(yī)保、大病保險(xiǎn)和醫(yī)療救助三道防線,構(gòu)筑起社會(huì)醫(yī)保對(duì)健康沖擊的防火墻[2]。而商業(yè)保險(xiǎn)精準(zhǔn)、靈活的產(chǎn)品特性,在參與健康相對(duì)貧困的治理方面具有獨(dú)特優(yōu)勢(shì)。本文通過(guò)實(shí)證分析,探究商業(yè)保險(xiǎn)能否作為防范陷入健康相對(duì)貧困的長(zhǎng)效機(jī)制,為其未來(lái)發(fā)展厘清方向。

1 資料與方法

1.1 資料來(lái)源

本文所使用的微觀數(shù)據(jù)來(lái)自于北京大學(xué)中國(guó)社會(huì)科學(xué)調(diào)查中心負(fù)責(zé)實(shí)施的2018年中國(guó)家庭追蹤調(diào)查(CFPS) 數(shù)據(jù)。CFPS旨在通過(guò)跟蹤收集個(gè)體、家庭、社區(qū)3個(gè)層次的數(shù)據(jù),反映中國(guó)社會(huì)、經(jīng)濟(jì)、人口、教育和健康的變遷。2018年的調(diào)查覆蓋了31個(gè)省(區(qū)、市),共采集約44,000 份個(gè)人問(wèn)卷、15,000個(gè)家庭問(wèn)卷。將個(gè)人問(wèn)卷與家庭問(wèn)卷進(jìn)行匹配得到36,735份數(shù)據(jù),剔除關(guān)鍵變量缺失值,經(jīng)過(guò)篩選,最終獲得8688份個(gè)體研究樣本。宏觀數(shù)據(jù)來(lái)源于2018年《中國(guó)統(tǒng)計(jì)年鑒》。

1.2 研究方法

①使用二元Logit模型能較好地描述健康相對(duì)貧困這一事件是否發(fā)生;②從年齡、戶籍、工作總收入3個(gè)方面,使用Logit分組回歸方法檢驗(yàn)不同特征人群的差異性;③使用傾向得分匹配法(PSM)進(jìn)行穩(wěn)健性檢驗(yàn);④根據(jù)我國(guó)扶貧工作的重心,選取教育沖擊和健康沖擊[3]進(jìn)行調(diào)節(jié)效應(yīng)分析。

1.3 變量選取

1.3.1 因變量

因變量設(shè)為健康相對(duì)貧困發(fā)生情況。采用可擴(kuò)展線性支出系統(tǒng)(ELES)模型[4],測(cè)算出2018年的相對(duì)貧困線為4681.3元。表達(dá)式(1)如下:

(1)

如果個(gè)人消費(fèi)支出減去醫(yī)療自付費(fèi)用后低于相對(duì)貧困線,則健康相對(duì)貧困發(fā)生,賦值為1,否則賦值為0。

1.3.2 自變量

自變量為參加商業(yè)保險(xiǎn)情況。2018年CFPS問(wèn)卷中有關(guān)商業(yè)保險(xiǎn)的統(tǒng)計(jì)為“過(guò)去12個(gè)月商業(yè)性保險(xiǎn)支出(元)”,如果支出費(fèi)用大于零,則認(rèn)為可以夠買(mǎi)商業(yè)保險(xiǎn)[5],賦值為1,反之賦值為0。

1.3.3 控制變量及賦值

根據(jù)對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)和相對(duì)貧困為主題的文獻(xiàn)梳理,本研究選取的控制變量共14項(xiàng)。若在問(wèn)卷中自評(píng)健康狀況一項(xiàng)分?jǐn)?shù)為4和5,則對(duì)“健康狀況”[6]變量賦值為1,反之為0;若有借款,則對(duì)“經(jīng)濟(jì)狀況”賦值為1;若半年內(nèi)患有慢性疾病,則對(duì)“半年內(nèi)是否有慢性疾病”[6,7]變量賦值為1;若參加城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)、城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)等社會(huì)醫(yī)保,則“社會(huì)醫(yī)保參與情況”賦值為1;若吸煙,則變量“是否吸煙”賦值為1;戶籍為城鎮(zhèn),則對(duì)“戶籍”變量賦值為1。

將學(xué)歷情況按照文盲/半文盲、小學(xué)、初中、高中/中專(zhuān)/技校/職高、大專(zhuān)、大學(xué)本科、碩士、博士分類(lèi),對(duì)其分別為“學(xué)歷”變量賦值1至8;“工作狀態(tài)”分為退出勞動(dòng)市場(chǎng)、失業(yè)和在業(yè),分別賦值0、1和2;習(xí)慣的“就醫(yī)地點(diǎn)”[8,9]共分為綜合醫(yī)院、專(zhuān)科醫(yī)院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心/鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站/村衛(wèi)生室、診所5類(lèi),分別對(duì)起賦值1至5。

“對(duì)醫(yī)生的信任程度”與“獲取信息的能力”[9]變量按照從0至10分進(jìn)行打分評(píng)定(10分為非常信任或非常強(qiáng))。年齡為實(shí)際周歲年齡;工作總收入為工資、獎(jiǎng)金、現(xiàn)金福利、實(shí)物補(bǔ)貼之和并扣除稅和五險(xiǎn)一金;所在省份CFPS數(shù)據(jù)庫(kù)實(shí)際省份編碼進(jìn)行賦值。

2 實(shí)證檢驗(yàn)

2.1 描述性統(tǒng)計(jì)結(jié)果

在總樣本中有11.6%的人陷入健康相對(duì)貧困,參保樣本的健康相對(duì)貧困發(fā)生概率低于未參保樣本。總樣本中商業(yè)保險(xiǎn)變量的均值為0.437,提示購(gòu)買(mǎi)商業(yè)保險(xiǎn)是被大眾所認(rèn)可的行為。健康狀況、學(xué)歷、社會(huì)醫(yī)保參與情況與獲取信息的能力,參保樣本數(shù)據(jù)均高于未參保樣本數(shù)據(jù)。工作狀態(tài)、對(duì)醫(yī)生信任程度與工作總收入3方面并未產(chǎn)生明顯的樣本差異。從經(jīng)濟(jì)狀況看,借款行為發(fā)生在參保樣本的概率低于未參保樣本。從就醫(yī)地點(diǎn)看,參保樣本群體傾向于在綜合醫(yī)院、專(zhuān)科醫(yī)院治療,未參保樣本中57.7%的人傾向于在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、村衛(wèi)生室、診所等就醫(yī)治療。從戶籍角度看,參保樣本中71.1%為城鎮(zhèn)戶口,未參保樣本中城鎮(zhèn)戶口占比56.5%,見(jiàn)表1。

表1 變量描述性統(tǒng)計(jì)結(jié)果

2.2 Logit回歸結(jié)果分析

商業(yè)保險(xiǎn)的回歸系數(shù)為-1.085,且在1%的水平上顯著,提示參加商業(yè)保險(xiǎn)顯著降低健康相對(duì)貧困的發(fā)生比減少了66.14%?？刂谱兞拷Y(jié)果方面,健康狀況、年齡、學(xué)歷、獲取信息的能力、工作總收入、戶籍的回歸系數(shù)為負(fù),與健康相對(duì)貧困發(fā)生呈負(fù)相關(guān);經(jīng)濟(jì)狀況、對(duì)醫(yī)生信任程度、半年內(nèi)是否有慢性疾病、就醫(yī)地點(diǎn)、所在省份的回歸系數(shù)為正,與健康相對(duì)貧困發(fā)生呈正相關(guān);工作狀態(tài)、社會(huì)醫(yī)保參與情況、是否吸煙3個(gè)變量無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),見(jiàn)表2。

表2 商業(yè)保險(xiǎn)對(duì)健康相對(duì)貧困發(fā)生影響的Logit回歸結(jié)果(總樣本)

本文進(jìn)一步從年齡、戶籍、工作總收入為依據(jù),將總樣本劃分為12個(gè)分樣本,檢驗(yàn)商業(yè)保險(xiǎn)對(duì)不同特征群體健康相對(duì)貧困發(fā)生概率的差異性。分樣本的回歸系數(shù)均為負(fù),除≥60歲的城鎮(zhèn)樣本外,皆在1%的水平上顯著。從年齡來(lái)看,<60歲的鄉(xiāng)村人口樣本回歸系數(shù)為-1.033,城鎮(zhèn)人口樣本回歸系數(shù)為-1.397,城鎮(zhèn)樣本絕對(duì)值大于鄉(xiāng)村,這意味著城鎮(zhèn)樣本對(duì)健康相對(duì)貧困的發(fā)生更為敏感,若參加商業(yè)保險(xiǎn),城鎮(zhèn)樣本發(fā)生健康相對(duì)貧困概率比鄉(xiāng)村樣本降幅多36.4%?！?0歲的情況則相反,城鎮(zhèn)樣本的回歸系數(shù)絕對(duì)值遠(yuǎn)小于鄉(xiāng)村樣本。從收入水平看,在低收入樣本中,城鎮(zhèn)的回歸系數(shù)為-0.944、鄉(xiāng)村為-0.726,商業(yè)保險(xiǎn)降低陷入健康相對(duì)貧困的作用最弱,因?yàn)槠浣?jīng)濟(jì)收入主要用于滿足基本生存生活需要,額外的商業(yè)保險(xiǎn)保障不在其考慮范圍內(nèi)。中等收入樣本的城鄉(xiāng)差異不明顯。較高收入與高收入樣本的回歸系數(shù)絕對(duì)值,城鎮(zhèn)均明顯大于鄉(xiāng)村,見(jiàn)表3。

表3 商業(yè)保險(xiǎn)對(duì)健康相對(duì)貧困發(fā)生影響的Logit回歸結(jié)果(分樣本)

2.3 穩(wěn)健型檢驗(yàn):傾向得分匹配法

基于上述回歸結(jié)果顯示,參加商業(yè)保險(xiǎn)可以顯著降低陷入健康相對(duì)貧困的可能性。但樣本是否參加商業(yè)保險(xiǎn)并非隨機(jī)行為,而是“自選擇”或“他選擇”的結(jié)果,這會(huì)產(chǎn)生樣本選擇性偏差問(wèn)題[10],即商業(yè)保險(xiǎn)對(duì)降低陷入健康相對(duì)貧困的影響并不是由參加商業(yè)保險(xiǎn)導(dǎo)致的,而是因?yàn)閰⒓由虡I(yè)保險(xiǎn)的樣本本身就具有資源稟賦優(yōu)勢(shì)。描述性統(tǒng)計(jì)結(jié)果也有所體現(xiàn),參保樣本的健康狀況、學(xué)歷、社會(huì)醫(yī)保參與情況與獲取信息的能力指標(biāo)都高于未參保樣本。因此,Logit回歸結(jié)果可能存在估計(jì)偏誤。為了解決該問(wèn)題,本文采用傾向得分匹配法(PSM)進(jìn)行穩(wěn)健性檢驗(yàn)[11]。

分別進(jìn)行k近鄰匹配與半徑匹配,見(jiàn)圖1,2。匹配前變量的標(biāo)準(zhǔn)偏差都比較大,匹配后標(biāo)準(zhǔn)偏差都小于10%[12],這表明參保組和未參保組的個(gè)體特征差異得到了很好的消除,樣本匹配效果較好。

圖1 近鄰匹配結(jié)果(k=1)

圖2 半徑匹配結(jié)果(r=0.05)

近鄰匹配后的平均處理效應(yīng)為-0.207,半徑匹配后的平均處理效應(yīng)為-0.210,均在1%的水平上顯著。提示在匹配后,因變量的均值都有所減少,意味著參加商業(yè)保險(xiǎn)可以讓健康相對(duì)貧困發(fā)生的發(fā)生比減少22.9%,明顯低于Logit回歸得出66.14%結(jié)果,相當(dāng)于陷入相對(duì)貧困的概率減少15%,提示由于存在選擇性偏差問(wèn)題,Logit回歸會(huì)高估商業(yè)保險(xiǎn)對(duì)健康相對(duì)貧困發(fā)生的影響。

2.4 調(diào)節(jié)效應(yīng)分析

由于Logit回歸模型探究的是因變量和自變量間相關(guān)關(guān)系,且存在一定的估計(jì)偏差,因此選取調(diào)節(jié)效應(yīng)模型分析各變量的因果關(guān)系。風(fēng)險(xiǎn)沖擊是影響城鄉(xiāng)居民陷入相對(duì)貧困狀態(tài)的重要因素[13],可能包含教育沖擊、健康沖擊、自然災(zāi)害、金融風(fēng)險(xiǎn)等。當(dāng)面臨沖擊時(shí),相對(duì)貧困群體往往選擇從事低風(fēng)險(xiǎn)、低回報(bào)的生產(chǎn)活動(dòng),從而削弱了未來(lái)增收能力,甚至使其陷入相對(duì)貧困無(wú)法脫離[14]。因此本文根據(jù)江艇[15]提出如何正確使用調(diào)節(jié)效應(yīng)解釋因果關(guān)系的案例,選取學(xué)歷代表教育沖擊、健康狀況代表健康沖擊,探索其是否會(huì)對(duì)商業(yè)保險(xiǎn)降低健康相對(duì)貧困發(fā)生的概率產(chǎn)生影響。

表4報(bào)告了中心化數(shù)據(jù)后的調(diào)節(jié)效應(yīng)結(jié)果。健康狀況交互項(xiàng)和學(xué)歷交互項(xiàng)的系數(shù)符號(hào)相反,且在5%的水平上顯著。健康狀況交互項(xiàng)系數(shù)為0.156,與主效應(yīng)商業(yè)保險(xiǎn)符號(hào)相反,說(shuō)明健康狀況削弱了商業(yè)保險(xiǎn)降低健康相對(duì)貧困發(fā)生的能力,具有負(fù)向調(diào)節(jié)作用,健康狀況越差的樣本,從商業(yè)保險(xiǎn)中獲得保障效果越好。

表4 商業(yè)保險(xiǎn)影響健康相對(duì)貧困的調(diào)節(jié)效應(yīng)分析結(jié)果

學(xué)歷交互項(xiàng)系數(shù)為-0.149,與主效應(yīng)商業(yè)保險(xiǎn)符號(hào)相同,提示學(xué)歷增強(qiáng)了商業(yè)保險(xiǎn)降低健康相對(duì)貧困發(fā)生能力,學(xué)歷越高的樣本,對(duì)于商業(yè)保險(xiǎn)的功能以及辨別能力更強(qiáng),因此從商業(yè)保險(xiǎn)中獲得的保障越多,健康相對(duì)貧困發(fā)生比也就越低。

3 討論

本文利用2018年CFPS的數(shù)據(jù)進(jìn)行實(shí)證分析,主要有以下發(fā)現(xiàn):①商業(yè)保險(xiǎn)可以顯著降低健康相對(duì)貧困的發(fā)生比,在相同特征的人群中可降低約22.9%。②在年齡、戶籍、工作總收入的分樣本人群中存在差異性,<60歲的鄉(xiāng)村群體、≥60歲的城鎮(zhèn)群體、低收入與較高收入的鄉(xiāng)村群體和低收入的城鎮(zhèn)群體對(duì)于商業(yè)保險(xiǎn)的降低健康相對(duì)貧困的能力不敏感。③與傾向得分匹配方法(PSM) 相比,使用Logit回歸會(huì)高估商業(yè)保險(xiǎn)降低健康相對(duì)貧困的作用。④健康狀況對(duì)商業(yè)保險(xiǎn)降低健康相對(duì)貧困發(fā)生的能力起負(fù)向調(diào)節(jié)作用、學(xué)歷起正向調(diào)節(jié)作用。

對(duì)于以上結(jié)果,進(jìn)一步從可能形成的原因展開(kāi)討論。商業(yè)保險(xiǎn)在理論上作為一種金融和風(fēng)險(xiǎn)保障相結(jié)合的工具,一次性補(bǔ)償能大大緩解貧困群體的經(jīng)濟(jì)壓力,但在實(shí)際運(yùn)用中,對(duì)不同特征群體的保障效應(yīng)不同。描述性統(tǒng)計(jì)結(jié)果中,工作總收入的均值為10.221,對(duì)應(yīng)收入數(shù)值約為27,500元,在樣本中處于中低收入人群,說(shuō)明目前的收入僅能滿足初級(jí)需求,對(duì)商業(yè)保險(xiǎn)的潛在需求不能及時(shí)轉(zhuǎn)化成為購(gòu)買(mǎi)力,導(dǎo)致其缺乏商業(yè)保險(xiǎn)參與動(dòng)機(jī)[16]。同時(shí)生活環(huán)境差異導(dǎo)致健康狀況、學(xué)歷水平、從外界獲取信息的能力不同也會(huì)影響商業(yè)保險(xiǎn)對(duì)健康相對(duì)貧困的保障能力。城鎮(zhèn)≥60歲的居民健康狀況、從外界獲取信息的能力與渠道范圍都要好于同年齡段的鄉(xiāng)村居民,具有主動(dòng)性。同時(shí)在城鎮(zhèn)可以享受到相對(duì)完善的公共醫(yī)療保障、養(yǎng)老保險(xiǎn)、失業(yè)保險(xiǎn)等政策支持,社交方式也較為豐富,子女的受教育水平能在一定程度上減輕代際交換,所以城鎮(zhèn)≥60歲的居民更容易獲取到健康信息和相關(guān)服務(wù),能擁有更好的心情促進(jìn)健康狀況,從而弱化了來(lái)自商業(yè)保險(xiǎn)的風(fēng)險(xiǎn)保障。

從商業(yè)保險(xiǎn)產(chǎn)品視角出發(fā),主觀吸引居民投保也是體現(xiàn)保障能力的內(nèi)在動(dòng)力。鄉(xiāng)村保險(xiǎn)市場(chǎng)中的許多商業(yè)保險(xiǎn)產(chǎn)品都是基于城鎮(zhèn)居民保險(xiǎn)需求開(kāi)發(fā)設(shè)計(jì)的,與生活在鄉(xiāng)村的人群實(shí)際需求并不十分吻合,也就是說(shuō)現(xiàn)有保險(xiǎn)產(chǎn)品對(duì)任何收入水平的鄉(xiāng)村群體都缺乏足夠的吸引力。實(shí)現(xiàn)多類(lèi)型商業(yè)保險(xiǎn)精準(zhǔn)覆蓋可能陷入健康相對(duì)貧困的群體,可以采用風(fēng)險(xiǎn)承保的方式,不同的風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)分配不同的保費(fèi)以及賠付比例,在吸引低收入和中低收入群體時(shí),能保證公司的利益;同時(shí)也可以接受健康狀況差或有基礎(chǔ)病、慢性病的人投保,與政府聯(lián)合制定普惠型城市商業(yè)保險(xiǎn),擴(kuò)大市場(chǎng)范圍,將更多用戶的潛在需求納入保障,發(fā)揮商業(yè)保險(xiǎn)的公益特性。另外,商業(yè)保險(xiǎn)公司也可以采用家庭預(yù)防投保方式,健康貧困的輻射作用可能導(dǎo)致家庭成員都喪失脫離貧困的能力,因此在產(chǎn)品中可提供更多的健康檢查和健康咨詢服務(wù),幫助家庭成員更好地管理健康、不陷入健康相對(duì)貧困。

4 建議

商業(yè)保險(xiǎn)作為多層次醫(yī)療保障體系中的重要一環(huán),應(yīng)極大程度發(fā)揮現(xiàn)實(shí)作用?；谏鲜鲅芯拷Y(jié)論,本文提出如下對(duì)策建議:

4.1 商業(yè)保險(xiǎn)要發(fā)揮精準(zhǔn)覆蓋的功能

準(zhǔn)確識(shí)別容易陷入健康相對(duì)貧困的群體,在基本醫(yī)療保險(xiǎn)的基礎(chǔ)上,通過(guò)調(diào)整起付線、門(mén)診和住院的報(bào)銷(xiāo)比例,擴(kuò)大投保選項(xiàng)和提升賠付金額,提供更貼合實(shí)際需求的服務(wù)產(chǎn)品。

4.2 商業(yè)保險(xiǎn)要建立新的合作模式

積極探索與政府共同制定普惠型城市商業(yè)保險(xiǎn),為建設(shè)多層次醫(yī)療保障體系添磚加瓦,逐步建立依靠商業(yè)保險(xiǎn)市場(chǎng)來(lái)緩解大病沖擊、減輕醫(yī)保基金的壓力。

4.3 政府應(yīng)重視商業(yè)保險(xiǎn)的保障作用

在治理健康相對(duì)貧困時(shí),應(yīng)當(dāng)加大宣傳力度,使城鄉(xiāng)居民對(duì)于商業(yè)保險(xiǎn)有正確認(rèn)知,激發(fā)潛在的購(gòu)買(mǎi)需求,發(fā)揮政府引導(dǎo)作用讓高性價(jià)比的商業(yè)保險(xiǎn)產(chǎn)品信息“觸手可及”。

4.4 政府應(yīng)健全參與和退出機(jī)制

制定新階段的商業(yè)保險(xiǎn)規(guī)范,提高商業(yè)保險(xiǎn)公司的準(zhǔn)入門(mén)檻,明確退出運(yùn)營(yíng)的條件和懲處措施,維護(hù)良好的市場(chǎng)秩序,保障投保群體的利益。