王 虹,張?jiān)葡?韓 穎,劉艷花

(1.山西醫(yī)科大學(xué),山西 太原 030001; 2.山西醫(yī)療服務(wù)評(píng)價(jià)中心,山西 太原 030012)

醫(yī)療衛(wèi)生費(fèi)用是居民進(jìn)行醫(yī)療服務(wù)消費(fèi)的實(shí)際貨幣表現(xiàn),不包含醫(yī)療服務(wù)附帶產(chǎn)生的必須的固定資產(chǎn)設(shè)備、人力投入等項(xiàng)目性支出,且醫(yī)院是治療費(fèi)用主要流向的醫(yī)療機(jī)構(gòu)[1]。本研究從治療費(fèi)用的受眾角度,按照“衛(wèi)生費(fèi)用核算體系2011”(SHA 2011)設(shè)置分布維度,從性別、年齡、疾病類(lèi)型、醫(yī)療機(jī)構(gòu)級(jí)別等方面來(lái)分析治療費(fèi)用資金“從哪兒來(lái)”“到哪兒去”,明確治療費(fèi)用支出應(yīng)該重點(diǎn)關(guān)注的人群、疾病類(lèi)型以及醫(yī)療機(jī)構(gòu),優(yōu)化醫(yī)療衛(wèi)生籌資結(jié)構(gòu),合理配置醫(yī)療資源,推進(jìn)分級(jí)診療體制改革,進(jìn)一步提高醫(yī)療衛(wèi)生資源利用效率。

1 資料與方法

1.1 資料來(lái)源

本研究數(shù)據(jù)主要來(lái)源于2個(gè)部分:①某省2018年衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)年報(bào)和衛(wèi)生財(cái)務(wù)年報(bào);②2018年某省功能法衛(wèi)生費(fèi)用核算監(jiān)測(cè)機(jī)構(gòu)里面30個(gè)綜合醫(yī)院的門(mén)診和住院數(shù)據(jù),涵蓋省級(jí)、市級(jí)、縣區(qū)級(jí)公立綜合醫(yī)院和民營(yíng)綜合醫(yī)院。綜合醫(yī)院的科室門(mén)類(lèi)齊全,在區(qū)域內(nèi)收治的患者分布比較均衡,具有樣本代表性。

1.2 研究方法

采用Stata1 2.0軟件,利用SHA 2011的核算框架,從年齡、性別、醫(yī)療機(jī)構(gòu)級(jí)別、疾病類(lèi)型等方面進(jìn)行治療費(fèi)用的描述性分析,并將治療費(fèi)用資金來(lái)源與這些維度進(jìn)行矩陣平衡分析。

2 結(jié)果

2.1 按疾病類(lèi)型治療費(fèi)用來(lái)源及流向情況

從治療費(fèi)用資金來(lái)源看,其他癥狀或疾病的資金主要來(lái)自政府籌資與社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn);傳染病、孕產(chǎn)婦、圍產(chǎn)期及營(yíng)養(yǎng)疾病的家庭個(gè)人衛(wèi)生支出最高;傷害類(lèi)疾病資金主要來(lái)自商業(yè)保險(xiǎn),非傳染性疾病資金主要來(lái)自社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn),4種疾病類(lèi)型來(lái)自社會(huì)捐贈(zèng)和企業(yè)職工醫(yī)療補(bǔ)助的資金都最少,見(jiàn)表1。

表1 分疾病類(lèi)型治療費(fèi)用(不包含預(yù)防)的資金來(lái)源占比 單位: %

將疾病類(lèi)型按照ICD10分類(lèi)并將費(fèi)用進(jìn)行排序,結(jié)果顯示循環(huán)系統(tǒng)疾病治療費(fèi)用最高,消化系統(tǒng)疾病費(fèi)用支出占第二位,腫瘤費(fèi)用支出為第三位。分門(mén)診和住院對(duì)費(fèi)用進(jìn)行排序,結(jié)果顯示癥狀、體征和臨床與實(shí)驗(yàn)室異常所見(jiàn)門(mén)診費(fèi)用最高,其次是循環(huán)系統(tǒng)疾病和消化系統(tǒng)疾病。循環(huán)系統(tǒng)和消化系統(tǒng)疾病住院費(fèi)用分別位列第一位和第二位。

2.2 分年齡治療費(fèi)用來(lái)源及流向情況

以不同年齡人群治療費(fèi)用的分布規(guī)律為基礎(chǔ),結(jié)合2022年世界衛(wèi)生組織新的年齡劃分標(biāo)準(zhǔn),將年齡劃分為5組。分年齡組治療費(fèi)用的資金來(lái)源中,低年齡組和高年齡組人群治療費(fèi)用資金主要來(lái)自家庭個(gè)人衛(wèi)生支出,其余年齡組人群治療費(fèi)用資金主要來(lái)自社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn),社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)與家庭個(gè)人衛(wèi)生支出呈互補(bǔ)狀態(tài),商業(yè)保險(xiǎn)在所有年齡人群中均最低,見(jiàn)表2。

表2 按年齡分組治療費(fèi)用的資金來(lái)源占比 單位: %

從不同年齡組人群看,治療費(fèi)用占比最高的是45～64歲年齡組,其次是65歲及以上年齡組,兒童治療費(fèi)用占比較低。45歲以上人口治療費(fèi)用明顯高于其他年齡人口,提示中年人群治療費(fèi)用負(fù)擔(dān)開(kāi)始加重。從人均治療費(fèi)用來(lái)看,65歲及以上人群人均治療費(fèi)用最高,是0～14歲人群的13.3倍,是15～64歲人群的1.6倍,見(jiàn)表3。

表3 按年齡分組治療費(fèi)用的流向情況

2.3 分性別治療費(fèi)用來(lái)源及流向情況

分性別治療費(fèi)用的資金來(lái)源中,無(wú)論男性還是女性,社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)是最主要的資金來(lái)源,其次是家庭個(gè)人衛(wèi)生支出,最后是商業(yè)保險(xiǎn)。其中,女性的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)籌資高于男性,男性的家庭個(gè)人衛(wèi)生支出和商業(yè)保險(xiǎn)高于女性,見(jiàn)表4。

表4 不同性別人群治療費(fèi)用的資金來(lái)源占比 單位: %

將治療費(fèi)用按照性別進(jìn)行劃分,男性的治療費(fèi)用高于女性,女性的門(mén)診費(fèi)用高于男性,男性的住院費(fèi)用高于女性,見(jiàn)表5。

表5 不同性別人群治療費(fèi)用流向情況 單位: %

2.4 分級(jí)別綜合醫(yī)院治療費(fèi)用來(lái)源及流向情況

不同級(jí)別綜合醫(yī)院治療費(fèi)用的資金來(lái)源中,省級(jí)醫(yī)院的政府補(bǔ)助最多,市級(jí)醫(yī)院的社會(huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)資金來(lái)源最多,區(qū)級(jí)醫(yī)院的家庭個(gè)人衛(wèi)生支出最多。見(jiàn)表6。

表6 不同級(jí)別綜合醫(yī)院治療費(fèi)用的資金來(lái)源占比 單位: %

按照綜合醫(yī)院級(jí)別進(jìn)行劃分,治療費(fèi)用流向由高到低依次是省級(jí)醫(yī)院、市級(jí)醫(yī)院、縣級(jí)醫(yī)院、區(qū)級(jí)醫(yī)院。從門(mén)診和住院費(fèi)用看,門(mén)診費(fèi)用最高的是市級(jí)醫(yī)院,住院費(fèi)用最高的是省級(jí)醫(yī)院,區(qū)級(jí)醫(yī)院無(wú)論門(mén)診還是住院費(fèi)用都是最低的,見(jiàn)表7。

表7 不同級(jí)別綜合醫(yī)院治療費(fèi)用流向情況 單位: %

3 討論與建議

3.1 發(fā)揮社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)與商業(yè)保險(xiǎn)的協(xié)同作用,降低居民疾病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)

社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)與家庭個(gè)人衛(wèi)生支出是治療費(fèi)用的主要資金來(lái)源,商業(yè)保險(xiǎn)來(lái)源占比始終保持在10%以下,消費(fèi)群體集中在0～4歲及25～34歲人群。造成社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用及家庭個(gè)人衛(wèi)生支出過(guò)高的人群及疾病集中在老年人群和慢性非傳染性疾病;另外,我國(guó)面臨著新發(fā)傳染病和新發(fā)病原體出現(xiàn)的風(fēng)險(xiǎn)[2],免疫規(guī)劃二類(lèi)疫苗的價(jià)格不菲[3],這兩部分也成為家庭個(gè)人衛(wèi)生支出的沉重負(fù)擔(dān)。

目前,我國(guó)“社保為主,商保為輔”的社會(huì)健康保障體系下,政府從頂層制度設(shè)計(jì)和政策上推動(dòng)商業(yè)保險(xiǎn)發(fā)展,提出2030年將個(gè)人衛(wèi)生支出比重降至25%以下的發(fā)展目標(biāo)?；谏虡I(yè)保險(xiǎn)與社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)已有的合作基礎(chǔ)(商業(yè)保險(xiǎn)公司承辦城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)、受托管理基本醫(yī)?；?,推動(dòng)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)與商業(yè)保險(xiǎn)差異化經(jīng)營(yíng),開(kāi)發(fā)多樣化商業(yè)保險(xiǎn)產(chǎn)品,擴(kuò)大商業(yè)保險(xiǎn)實(shí)際受益人群。

3.2 完善政府投入機(jī)制,提高公共資金使用效率

政府資金投入也是綜合醫(yī)院治療費(fèi)用的主要來(lái)源,尤其是在省級(jí)及區(qū)級(jí)綜合醫(yī)院。雖然相關(guān)研究表明,合理的衛(wèi)生費(fèi)用體系應(yīng)以公共資金支出為主,但是實(shí)際運(yùn)行中,政府公共資金的投入增長(zhǎng),并沒(méi)有顯著降低個(gè)人就醫(yī)的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

在經(jīng)濟(jì)新常態(tài)下,不應(yīng)再過(guò)分強(qiáng)調(diào)政府的衛(wèi)生投入抵補(bǔ)家庭個(gè)人衛(wèi)生支出,而是應(yīng)平衡政府衛(wèi)生支出內(nèi)部體系,調(diào)動(dòng)社會(huì)資本力量[4]。在政府內(nèi)部支出體系方面,可以考慮將某些涉及全人群健康水平的免疫規(guī)劃項(xiàng)目,尤其是二類(lèi)疫苗納入醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)范圍;另外,在明確政府衛(wèi)生支出服務(wù)范圍的基礎(chǔ)上,加強(qiáng)政府支出資金的監(jiān)管,防范基金風(fēng)險(xiǎn),提高公共資金使用效率。

3.3 深化醫(yī)防融合,控制重點(diǎn)疾病費(fèi)用

核算結(jié)果顯示,循環(huán)系統(tǒng)疾病、呼吸系統(tǒng)疾病、消化系統(tǒng)疾病、腫瘤等慢性非傳染病的治療費(fèi)用較高,且集中在住院費(fèi)用上。國(guó)務(wù)院發(fā)布的《中國(guó)居民營(yíng)養(yǎng)與慢性病狀況報(bào)告(2020)》顯示,2019年全國(guó)居民慢性病死亡占總死亡人數(shù)比例為88.5%[5],表明我國(guó)慢性非傳染性疾病上升勢(shì)頭仍然沒(méi)有得到遏制。

國(guó)內(nèi)外經(jīng)驗(yàn)表明,慢性非傳染性疾病是可以有效預(yù)防和控制的疾病。宏觀上,應(yīng)建立政府主導(dǎo)、部門(mén)協(xié)作、社會(huì)參與的慢性非傳染性疾病防控協(xié)調(diào)機(jī)制;微觀上,以社區(qū)家庭健康檔案為依托,完善慢性非傳染性疾病的篩查、干預(yù)、管理和服務(wù)流程體系,打造慢性非傳染性疾病“預(yù)防服務(wù)”和“臨床治療”2個(gè)網(wǎng)絡(luò),建立并規(guī)范二者有效銜接與合作的流程和標(biāo)準(zhǔn),整合公共衛(wèi)生機(jī)構(gòu)、基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)院的功能,深化醫(yī)防融合,形成上下聯(lián)動(dòng)、優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)、責(zé)任共擔(dān)的慢性非傳染性疾病防治服務(wù)體系,從源頭降低慢性非傳染性疾病發(fā)病概率,通過(guò)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)首診負(fù)責(zé)制將慢性非傳染性疾病患者合理分流,多措并舉,控制慢性非傳染性疾病衛(wèi)生費(fèi)用。

3.4 加強(qiáng)重點(diǎn)人群健康干預(yù),抑制費(fèi)用過(guò)快增長(zhǎng)

核算結(jié)果顯示,老年人群既是慢性非傳染性疾病的主要患病群體,也是治療費(fèi)用的負(fù)擔(dān)主體,并且存在多種疾病并存的情況[6];中年人群的治療費(fèi)用負(fù)擔(dān)有加重趨勢(shì);總體上男性的治療費(fèi)用高于女性,已婚婦女的婦科疾病患病率提高,醫(yī)療服務(wù)需求增加[7]。以上這些因素都導(dǎo)致了醫(yī)療衛(wèi)生費(fèi)用的快速增長(zhǎng)。

因此,應(yīng)加強(qiáng)重點(diǎn)人群的健康干預(yù),依據(jù)不同年齡、不同性別人群疾病發(fā)生發(fā)展的變化規(guī)律,有針對(duì)性地開(kāi)展健康教育、疾病篩查和防治服務(wù)。依托社區(qū)老年人健康檔案,夯實(shí)以家庭醫(yī)生為基石的初級(jí)衛(wèi)生保健體系[8],利用“互聯(lián)網(wǎng)+”大數(shù)據(jù)平臺(tái)對(duì)老年人的健康狀況進(jìn)行跟蹤分析研判,匹配老年人醫(yī)療服務(wù)的供給與需求,同時(shí)重點(diǎn)管控老年人自費(fèi)項(xiàng)目,降低老年人總體醫(yī)療費(fèi)用;面向中青年人群多渠道開(kāi)展健康管理相關(guān)宣傳,將年度體檢結(jié)果與歷史就診情況通過(guò)醫(yī)保信息平臺(tái)連續(xù)發(fā)布,并且形成年度縱向及橫向?qū)Ρ葓?bào)告,報(bào)告高風(fēng)險(xiǎn)因素,提醒潛在風(fēng)險(xiǎn)因素,提高中青年人群的疾病風(fēng)險(xiǎn)防范意識(shí),促進(jìn)其健康生活習(xí)慣的養(yǎng)成;考慮為女性及低幼兒建立專(zhuān)門(mén)的補(bǔ)貼,在基礎(chǔ)服務(wù)提供的基礎(chǔ)上,設(shè)置個(gè)性化的增值服務(wù),通過(guò)個(gè)性化干預(yù)及隨訪,提高婦女兒童的健康素養(yǎng)水平。

3.5 通過(guò)政策引導(dǎo),實(shí)現(xiàn)不同級(jí)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)精準(zhǔn)定位

核算結(jié)果顯示,省級(jí)醫(yī)院治療費(fèi)用最高,其次是市級(jí)醫(yī)院,區(qū)級(jí)醫(yī)院治療費(fèi)用最低。區(qū)級(jí)醫(yī)院因?yàn)樾姓`屬于省級(jí)或市級(jí),其醫(yī)療資源可能無(wú)形中受到省級(jí)醫(yī)院和市級(jí)醫(yī)院的擠占,患者多流向省級(jí)和市級(jí)醫(yī)院,其為大醫(yī)院分流患者、減輕負(fù)擔(dān)的作用不明顯。應(yīng)重新審視區(qū)級(jí)醫(yī)院的戰(zhàn)略位置,對(duì)區(qū)級(jí)醫(yī)院進(jìn)行戰(zhàn)略性部署,通過(guò)區(qū)級(jí)醫(yī)院在大城市醫(yī)療機(jī)構(gòu)中的“首診作用”,合理分流患者,減輕省市級(jí)醫(yī)院的接診壓力,降低患者醫(yī)療負(fù)擔(dān),控制醫(yī)療衛(wèi)生費(fèi)用過(guò)快增長(zhǎng)。