王仃仃 付玉鳳 公冶晨霞※ 王祥生

（1.濟(jì)寧市中醫(yī)院腎病科，山東 濟(jì)寧 272000；2.山東中醫(yī)藥大學(xué)博士研究生2021級(jí)，山東 濟(jì)南 250355）

慢性腎臟?。–hronic kidney disease，CKD）是指各種原因引起的慢性腎臟結(jié)構(gòu)和功能障礙，或不明原因出現(xiàn)的腎小球?yàn)V過(guò)率下降超過(guò)3個(gè)月；臨床表現(xiàn)為蛋白尿、水腫、高血壓病等［1］。CKD 發(fā)病近年來(lái)呈現(xiàn)上升趨勢(shì)，2020年一篇系統(tǒng)研究［2］表明，截至2017年，全世界CKD患者共有6.975億，平均患病率為9.1%，知曉率小于10%；且其病程長(zhǎng)，并發(fā)癥多且復(fù)雜，最終可進(jìn)展至終末期腎臟病。因此早期診斷、綜合管理、積極干預(yù)很關(guān)鍵。

中醫(yī)藥作為防治CKD 的重要手段，在提高患者生活質(zhì)量、保護(hù)腎功能等方面具有獨(dú)特優(yōu)勢(shì)。CKD 屬于中醫(yī)學(xué)“關(guān)格”“腎衰”“虛勞”“水腫”的范疇［3］。

王祥生教授，碩士生導(dǎo)師，山東省名中醫(yī)藥專家，師承國(guó)醫(yī)大師張大寧；從醫(yī)30余年來(lái)，不斷進(jìn)行理論探索和臨床實(shí)踐，尤其是在中醫(yī)藥防治CKD 方面，形成了“健脾補(bǔ)腎、活血通絡(luò)”的學(xué)術(shù)思想。王祥生教授分析CKD 辨證多屬本虛標(biāo)實(shí)證，治療以健脾補(bǔ)腎為本，注重活血通絡(luò)法的運(yùn)用?，F(xiàn)對(duì)從絡(luò)論治CKD 的相關(guān)研究進(jìn)行整理、總結(jié)，并將王祥生教授臨床運(yùn)用絡(luò)病理論治療CKD經(jīng)驗(yàn)融匯其中，以饗同道。

1 從絡(luò)論CKD發(fā)病機(jī)制

1.1 絡(luò)脈與腎絡(luò)絡(luò)脈，與“經(jīng)脈”相對(duì)出現(xiàn)，遍及全身上下內(nèi)外，《經(jīng)絡(luò)匯編》：“蓋人之一身經(jīng)有不到之處，絡(luò)無(wú)不到之處矣”。絡(luò)脈遍布內(nèi)在臟腑，內(nèi)在之絡(luò)脈分布于各臟腑組織間；其中分布于腎臟者，稱為腎絡(luò)。戴恩來(lái)教授［4］提出，腎絡(luò)司開闔正常是腎氣發(fā)揮作用的關(guān)鍵，這與腎小球的濾過(guò)及腎小管的重吸收過(guò)程不謀而合。

1.2 腎絡(luò)病證吳以嶺院士［5］系統(tǒng)地構(gòu)建了“絡(luò)脈證治”以指導(dǎo)血管病變的防治，提出了絡(luò)脈系統(tǒng)的8 個(gè)病理機(jī)制，分別是絡(luò)氣郁滯、絡(luò)脈瘀阻、絡(luò)脈絀急、絡(luò)脈瘀塞、絡(luò)息成積、熱毒滯絡(luò)、絡(luò)脈損傷、絡(luò)脈不榮，并在此基礎(chǔ)上確立了各類“通絡(luò)”治法，如暢氣、化瘀、祛痰、祛風(fēng)、榮養(yǎng)、解毒等。具體腎絡(luò)病辨證分為腎絡(luò)失榮、腎絡(luò)瘀阻、腎絡(luò)奔豚、腎絡(luò)損傷4種。

1.2.1 瘀血阻絡(luò)絡(luò)脈細(xì)分至孫絡(luò)，血行易發(fā)生瘀滯。趙玉庸教授提出“腎絡(luò)瘀阻”理論［6］，認(rèn)為腎小球血管袢阻塞、狹窄病變是瘀血阻于腎絡(luò)的表現(xiàn)［7-11］。另有諸多腎臟病醫(yī)家從瘀論治CKD：劉光珍教授［12］認(rèn)為瘀血是貫穿CKD始終的病機(jī)，趙文景教授分析腎病多因虛致瘀。

1.2.2 腎虛濕瘀孫偉教授提出“腎虛濕瘀”是CKD 的核心病機(jī)［13］，腎氣虧虛為本，濕熱、瘀血作為病理產(chǎn)物阻于腎絡(luò)，治療當(dāng)以“益腎清利活絡(luò)”為法［14-16］。

1.2.3 毒損腎絡(luò)中醫(yī)學(xué)領(lǐng)域關(guān)于“毒邪”［17］概念的認(rèn)識(shí)是指可以引起臟腑功能紊亂、氣血陰陽(yáng)受損，從而對(duì)身體產(chǎn)生毒性作用的各類致病因素，包括外感六淫、七情內(nèi)傷、飲食勞倦及各類病理產(chǎn)物。就CKD而言，各類引起腎臟的結(jié)構(gòu)和功能損害的致病因素，被稱為“損腎”的毒邪［18］。毒邪損害腎臟的部位集中在腎絡(luò)。戴恩來(lái)教授［19］分析血管內(nèi)皮損傷的機(jī)制，使CKD“毒”損腎絡(luò)的病變機(jī)制變得明朗。余立敏［20］提出，腎虛與毒損腎絡(luò)同時(shí)存在。

1.2.4 風(fēng)濕擾腎蛋白尿是CKD 常見表現(xiàn)，糾其病理機(jī)制之一為風(fēng)邪清陽(yáng)開泄之性作用于腎絡(luò)，病變之初以外風(fēng)為主，后期以內(nèi)風(fēng)為主。黃勇等［21］認(rèn)為風(fēng)與濕相合是CKD 最常見的致病因素；風(fēng)濕相搏，損傷五臟而致病。楊洪濤教授在治療腎淀粉樣變、膜性腎病中分析持續(xù)性蛋白尿的出現(xiàn)是風(fēng)濕擾腎的表現(xiàn)［22］。

王祥生教授綜合以上從絡(luò)論治CKD 的理論與實(shí)踐分析，認(rèn)為腎絡(luò)不通是CKD 病機(jī)關(guān)鍵，具體病變責(zé)之于濕、瘀、毒、風(fēng)等不同，為治療該病提供了更廣泛的辨證思路［23］。

2 從絡(luò)論CKD治療

2.1 辨證論治

2.1.1 化瘀通絡(luò)在“去菀陳莝”治則的指導(dǎo)下，化瘀是通絡(luò)常用之法。趙玉庸教授創(chuàng)立了益氣活血通絡(luò)的治法，創(chuàng)立“腎絡(luò)通”方劑［24］。黃文政教授分析氣血陰陽(yáng)之虛皆可導(dǎo)致絡(luò)脈瘀滯，瘀血貫穿CKD 全過(guò)程［25］。李康康等［26］運(yùn)用活血通絡(luò)法治療腎纖維化的CKD 3 期48例患者，能有效延緩CKD患者的腎纖維化。

2.1.2 祛濕通絡(luò)針對(duì)此種證型，以補(bǔ)虛祛濕通絡(luò)為治療大法，方藥選用補(bǔ)脾益腎通絡(luò)泄?jié)岱郊訙p［27］，其中所加祛濕降濁的藥物包括茯苓、白術(shù)。孫偉教授指出祛濕藥物功效包括芳香化濕、淡滲利濕、解毒利濕等［28］。

2.1.3 解毒通絡(luò)辨證選用清熱解毒、攻毒、宣毒之品［29］。清熱解毒藥物諸如金銀花、連翹、蒲公英；攻毒藥如黃芩、黃連等；排毒藥如大黃、車前子等。戴恩來(lái)教授［19］分析，應(yīng)選擇清熱利濕解毒、活血化瘀解毒、益氣化瘀解毒、溫陽(yáng)化痰解毒等。

2.1.4 祛風(fēng)通絡(luò)外風(fēng)治以僵蠶、蟬蛻、防風(fēng)等；內(nèi)風(fēng)選用蟲類等重劑搜剔內(nèi)風(fēng)之品，如土鱉蟲、地龍、水蛭、全蝎等。王韶軍等［30］創(chuàng)祛風(fēng)化痰通絡(luò)湯治療慢性腎小球腎炎和慢性腎功能不全，加用風(fēng)藥僵蠶、蟬蛻息風(fēng)止痙。李潔等［31］運(yùn)用辛香祛風(fēng)通絡(luò)法治療CKD，藥用藿香、佩蘭、柴胡等。

王祥生教授臨床從絡(luò)論治CKD 注重辨證論治，對(duì)于病變之初屬表屬實(shí)者，注重祛風(fēng)、解毒、祛濕；對(duì)于病變?nèi)站?，各類致病因素相互搏結(jié)者，注重“瀉實(shí)”之法的聯(lián)合運(yùn)用，同時(shí)謹(jǐn)防加重患者脾腎虧虛之態(tài)；對(duì)于病變后期正虛邪戀、久病入絡(luò)者，注重通絡(luò)之法當(dāng)建立在健脾補(bǔ)腎的基礎(chǔ)之上。

2.2 常用通絡(luò)藥王祥生教授臨床治療CKD常用通絡(luò)藥有蟲類藥，如蟬蛻、僵蠶、地龍、水蛭、土鱉蟲；藤類藥，如清風(fēng)藤、絡(luò)石藤、雞血藤、雷公藤等；祛濕瀉濁類藥，如六月雪、積雪草、鬼箭羽、穿山龍等。

2.3 通絡(luò)外治法中醫(yī)外治特色療法包括穴位貼敷、中藥局部外敷、中藥保留灌腸等，具有簡(jiǎn)便、價(jià)廉、有效的特點(diǎn)。中醫(yī)外治法通腎絡(luò)的應(yīng)用，擴(kuò)展了CKD的治療方法、提高了CKD的臨床療效。張淑英等［32］在扶陽(yáng)通絡(luò)湯內(nèi)服的基礎(chǔ)上，配合中藥黃酒封包雙側(cè)腎區(qū)熱敷，組成藥物以行氣活血通絡(luò)為主。黃敏等［33］在益腎泄?jié)嵬ńj(luò)方內(nèi)服的基礎(chǔ)上，配合貼敷足三里、三陰交、腎俞等穴位以輔助通腎絡(luò)；選用貼敷藥物有辛香之花椒、桂枝、丁香，益腎之牛膝、黃精等。中藥灌腸被廣泛應(yīng)用于CKD的治療，尤其是針對(duì)腎功能衰竭、濁毒內(nèi)蘊(yùn)的腎臟病患者，其效果已被業(yè)內(nèi)人士廣泛認(rèn)可。辨證選用灌腸藥物是保證療效的關(guān)鍵，郭建紅等［15］運(yùn)用中藥灌腸方輔助以益腎清利泄?jié)帷?/p>

王祥生教授注重中醫(yī)特色療法在CKD的運(yùn)用與推廣，強(qiáng)調(diào)給藥途徑的多樣性，并創(chuàng)造性地提出了“三聯(lián)療法”，包括中藥灌腸、穴位貼敷、腎區(qū)中藥離子滲透等特色療法。

3 結(jié)語(yǔ)

王祥生教授分析，CKD病性為虛實(shí)夾雜，虛者以脾腎虧虛為本，實(shí)者有瘀、濕、痰、風(fēng)等不同，諸多實(shí)邪相互影響、阻滯腎絡(luò)，是CKD的重要病機(jī)。中醫(yī)運(yùn)用絡(luò)病理論治療CKD的關(guān)鍵是辨證通絡(luò)，具體通絡(luò)之法有化瘀通絡(luò)、祛濕通絡(luò)、解毒通絡(luò)、祛風(fēng)通絡(luò)等不同，常用通絡(luò)藥物有蟲類、藤類、祛濕泄?jié)犷惖?，同時(shí)配合穴位貼敷、外敷、中藥灌腸等特色療法，形成了從絡(luò)論治CKD的理論體系，為CKD中醫(yī)治療提供了系統(tǒng)的理論依據(jù)和診療思路。