李碧霞 劉 健 趙 菁

（南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，江蘇 南京 210029）

病態(tài)竇房結(jié)綜合征（SSS）是指由于竇房結(jié)病變或其周圍組織病變導(dǎo)致竇房結(jié)功能減退，并誘發(fā)多種心律失常的臨床綜合征，主要包括竇性心動過緩、竇房傳導(dǎo)阻滯、竇性停搏等，嚴重者可出現(xiàn)短暫意識喪失或暈厥，甚至發(fā)生阿斯綜合征及心源性猝死，是心血管病常見的危急重癥之一［1］。臨床藥物治療SSS 研究有限，而植入人工心臟起搏器因費用高、有創(chuàng)傷、易感染、使用壽命有限等因素導(dǎo)致應(yīng)用范圍小。中醫(yī)藥治療SSS 取得了比較滿意的療效。歷代醫(yī)家對于SSS的病名均無確切的定義，而是根據(jù)臨床癥狀歸納為“厥證”“眩暈”“胸痹”“心悸”等范疇，以遲、澀、結(jié)、代脈為特點。本文基于陰陽的角度，從調(diào)和陰陽法論治SSS，以供同道參考。

1 中醫(yī)對SSS的認識

1.1 中醫(yī)對SSS 的基本認識 中醫(yī)學(xué)根據(jù)SSS 的臨床表現(xiàn)，將其分別歸屬于“厥證”“胸痹”“心悸”等，而脈象是診斷SSS 的重要依據(jù)，SSS 脈象以遲、澀、促、代脈為主［2］，從上述異常脈象可知，本病目前公認的主要病因病機為陽虛陰寒，氣虛血少，氣血瘀滯。從臟腑陰陽氣血的病變來看，陽氣虛衰是SSS 發(fā)病的根本，病變臟腑主要在心，亦不離脾、腎二臟。心陽不振可導(dǎo)致心脈瘀阻、心血不濡；脾陽不運，易導(dǎo)致痰濁內(nèi)生、氣血阻滯；而腎陽不足不僅可直接引起心、脾陽氣的不足，還會損及腎陰，形成陰陽兩虛之證［3］。

中醫(yī)治療SSS 的患者以溫陽法、益氣法、活血化瘀法為主，溫陽法常選用真武湯、四逆湯；益氣法可選用補中益氣湯、四君子湯；活血化瘀法常用桃紅四物湯、血府逐瘀湯。除此以外，還包括養(yǎng)陰法、化痰法等常用之法［4］，可用生脈飲、二陳湯等。

1.2 從陰陽失調(diào)角度認識SSS 中醫(yī)學(xué)并無SSS 的病名記載，而根據(jù)其臨床表現(xiàn)將本病分屬于“厥證”“胸痹”“心悸”各病當中，而上述中醫(yī)疾病的病機皆與陰陽失調(diào)相關(guān)。《傷寒論》［5］原文第337 條曰“凡厥者，陰陽氣不相順接，便為厥。厥者，手足逆冷者是也”。條文中既明確了厥證病機為陰陽氣不相順接，又指出厥證可表現(xiàn)為四肢手足逆冷，SSS 的患者大多表現(xiàn)為四肢冷感明顯，甚至可伴有浮腫?！督饏T要略·胸痹心痛短氣病脈證并治》也對此進行了論述“夫脈當取太過不及，陽微陰弦，所以然者，責其極虛也”。條文中明確了胸痹的病機為“陽微陰弦”，且指出脈的特征當取太過不及，與病竇表現(xiàn)為慢-快綜合征者相符合。而“心悸”的病機亦不離氣血陰陽的虧虛，以致“心動悸”。因此，SSS 的病位在心，病機總屬陰陽失調(diào)，而以陽氣虧虛為本［3］。

因心陽虧虛，脈氣來去不勻，血液運行節(jié)律失調(diào)，故SSS 患者以遲、結(jié)、代脈為主要特點，究其本質(zhì)乃心主血脈功能障礙在脈象形態(tài)上的反映。在陽虛的基礎(chǔ)上，陰氣可分為虛實兩方面討論。一方面心陽不足、陰寒內(nèi)盛，則患者可兼見畏寒怕冷，四肢厥冷，腹痛便溏，肢體浮腫，脈遲、澀等；另一方面心陽不振、氣陰兩虛，則患者可兼見乏力失眠，心煩肢冷，食少納呆，脈遲、細、弱等。在陰陽失調(diào)的病機基礎(chǔ)上，可衍變出氣滯、血瘀、痰濕等病理產(chǎn)物［4］。

2 調(diào)和陰陽法——炙甘草湯

由于SSS 的病機為陰陽失調(diào)，以陽氣虧虛為本，故治療本病當以燮理陰陽，通陽復(fù)脈為主，可選炙甘草湯作為基本方加減治之。

2.1 炙甘草湯方義 炙甘草湯為《傷寒論》經(jīng)典名方，是臨床上治療心律失常常用方劑?！秱摗け嫣柌∶}證并治》曰“傷寒脈結(jié)代，心動悸，炙甘草湯主之”。炙甘草湯為治療心動悸脈結(jié)代的名方，其證是由傷寒汗吐下或失血后，或雜病陰血不足，陽氣不振所致。陰血不足，脈氣不接，則脈結(jié)代；心陽不振，心氣不固，則心動悸。由此可知，陰血不足則化源匱乏，為此條文發(fā)生的基本條件，心陽不振則脈氣不接，為其內(nèi)在核心病機。故炙甘草湯治療SSS以燮理陰陽，通陽復(fù)脈為法。因炙甘草湯方中生地黃用量最大，歷來關(guān)于甘草與生地黃孰為君藥的爭議持續(xù)不斷?；貧w藥性理論，生地黃性味甘寒入血分，功效養(yǎng)陰生津，故大劑量用于滋補有形之陰血最為合適。甘草性味甘平，補益中焦，經(jīng)過火炙，可起到益心氣、溫心陽之效，只有心陽充足，血脈才能得以鼓動，無形之心氣方可推動有形之陰血，治病求其本，從而起到復(fù)脈定悸之效。因此，炙甘草為君藥，而生地黃為臣藥，心陽化陰血，血脈得以通利，故不難理解炙甘草湯雖以生地黃用量最大，然卻以“炙甘草湯”為名。因心為脈之宗，心之氣血陰陽充沛則血脈得以流通，故以炙甘草又名復(fù)脈湯［6］。

炙甘草湯中單味藥的藥理研究，目前多偏重在抗心律失常作用方面，顯示各單味藥對心肌細胞膜鈉通道的阻滯、減少鈣離子內(nèi)流、促進鉀離子外流、阻滯β受體、延長動作電位以及改善自主神經(jīng)功能紊亂、抑制交感神經(jīng)亢進作用有關(guān)［7］。

2.2 炙甘草湯中炙甘草的選用 《神農(nóng)本草經(jīng)》［8］中記載甘草“味甘，平，主五臟六府寒熱邪氣，堅筋骨，長肌肉，倍力金創(chuàng)，尰，解毒。久服輕身延年”。相對于炙甘草，生甘草性涼味甘，可緩和清熱方或溫熱方藥力迅猛之弊，能起到“調(diào)和諸藥”的功效［9］。生甘草火炙之后，可起到增益心氣、溫心陽之功效，其藥性改變有三：一是涼性去而溫性存，炙甘草秉土性及火熱之性，味甘性燥，雖有燥性，然可以甘緩之，以溫補中，補而不滯，最能顧護脾胃、補中益氣［10］；二是火性主動，甘草經(jīng)過炒制，可借真火之氣，防止過服中滿之弊［11］；三是心為火臟，土為火子，甘草火炙，可起到虛則補其母、溫心陽之效。

蜜炙甘草為生甘草加入蜂蜜炮制而成?！侗静菥V目》言蜂蜜五大功效：清熱、補中、解毒、潤燥、止痛。由此可見，蜜炙甘草因質(zhì)地滋膩而易斂邪，對于SSS 患者而言，炙甘草湯中使用炒甘草效果優(yōu)于蜜炙甘草，因其功專力強，火性顯著，尤擅調(diào)理陰陽、通陽復(fù)脈，亦有學(xué)者溯源炙甘草湯中的炙甘草即是現(xiàn)在的火炒甘草［12］?，F(xiàn)代藥理學(xué)研究表明，甘草的特征活性成分以甘草苷、甘草酸、甘草素、甘草查爾酮等為主［13］，具有抗心律失常、保護心血管系統(tǒng)的作用，能有效降低動脈粥樣硬化的發(fā)生［14］。炒甘草與蜜炙甘草對比，前者的水分、灰分、浸出物測定結(jié)果均低于后者，而有效成分含量則是前者高于后者［15］。故用于治療SSS 心陽虧虛證患者，炙甘草湯應(yīng)選用火炙甘草。

2.3 調(diào)和陰陽法的加減應(yīng)用 針對SSS患者陰陽失調(diào)的基本病機，臨證之時，可以心電圖及脈象為辨證要點，選方炙甘草湯為基本方加減應(yīng)用，同時輔以溫陽益氣類、益氣養(yǎng)陰類或活血化瘀類中藥注射液及針刺等方法綜合治療。陰陽失調(diào)具體可分為陽虛陰盛和陰陽兩虛兩種類型。對于心電圖提示竇房傳導(dǎo)阻滯，脈象以遲、沉、澀、弦為主的患者，臨床表現(xiàn)為胸痛畏寒、心悸肢冷、大便稀溏、小便清長，舌淡胖，苔薄白為主，提示病機為陽虛陰盛者，治以振奮心陽、破除陰寒為主，可在基本方中加細辛、附子等辛溫之品或與枳實薤白桂枝湯合用，亦可聯(lián)合使用參附注射液［4］；對于心電圖提示心動過緩或頻發(fā)長間歇，脈象以遲、弱、虛、細為主的患者，臨床表現(xiàn)為疲勞乏力、心悸汗出、失眠多夢，舌淡紅、苔少為主，提示病機為陰陽氣血俱虛，治以益氣和血、養(yǎng)陰生津為主，可在基本方中加用淮山藥或與生脈飲合用，亦可聯(lián)合使用參麥注射液［4］。

在上述兩種基本證型基礎(chǔ)上可兼夾氣滯、瘀血及痰濕3 種病理產(chǎn)物。若患者出現(xiàn)胸中窒悶、脘腹脹滿等癥，提示兼有氣滯，方藥中可加佛手、香櫞、綠梅花等輕清之品使理氣不傷陰；若患者伴有胸中刺痛、肌膚甲錯等癥，提示瘀血明顯者，可加用當歸、赤芍、丹參等活血化瘀，臨證應(yīng)用需注意選用活血藥物之時藥性不宜過強，避免過度耗傷氣血，損傷正氣加重病情；若患者伴有身形肥胖、咯吐痰涎等癥，提示痰濕阻滯者，可加用半夏、陳皮、茯苓［16］等化痰祛濕、健脾益氣，起扶正祛邪之功。對于上述情況，除口服中藥湯劑外，可聯(lián)合使用外治法，如針刺內(nèi)關(guān)、膻中、神門、足三里、三陰交、心俞等穴位理氣活血［17］，亦能有效輔助SSS患者恢復(fù)。

SSS 患者的陰陽失調(diào)類型不同、預(yù)后亦有區(qū)別?？偨Y(jié)而言，陽虛陰盛證患者陰實雖偏著，陽氣亦虛不甚，中藥治療改善心悸、眩暈、胸悶、乏力、畏寒等癥狀效果顯著，部分竇房傳導(dǎo)阻滯患者可恢復(fù)正常心電圖；陰陽氣血俱虛證患者，因陰陽俱虛但能達到相對動態(tài)平衡，病情雖重，然自覺癥狀較輕，對于竇性心動過緩者，中醫(yī)藥治療可提升患者基礎(chǔ)心率，降低心搏驟停的風險，而對于有3 s 以上長間歇患者，在治療過程中猝死風險較高，可在行起搏器治療后輔助以中藥治療。

總之，SSS 患者以本虛為主，故在治療上需視陽虛程度及虛實的轉(zhuǎn)化靈活加減用藥，標本共治。在選用加減藥物時尤當注重顧護正氣，祛邪藥物當選用性緩之品，以圖緩緩祛之，切忌猛攻，以防演變?yōu)殛庩栯x絕之死證。

3 驗案舉隅

患某，男性，31 歲，職員。因“心悸間作2 月”于2021 年5 月27 日收住入院。患者既往有“冠心病、高脂血癥、高尿酸血癥”病史1月，未服用藥物治療。2月前無明顯誘因出現(xiàn)陣發(fā)性心悸，伴胸悶，無胸痛氣喘，無黑矇暈厥，無惡寒發(fā)熱等不適。2021 年4 月19 日于外院門診就診后收治入院，行動態(tài)心電圖檢查提示：總心搏83 383 次，室性心搏156 次，平均心率59 次/min，最慢37 次/min，最快90 次/min，最長RR 間期1.75 s，提示竇性心律，間歇性三度房室傳導(dǎo)阻滯，間歇性二度二型房室傳導(dǎo)阻滯（部分2∶1 下傳），室性逸博，偶發(fā)室性早搏共2 次，心動過緩占總搏53%，QRS 增寬，考慮完全性右束支傳導(dǎo)阻滯，HRV 正常范圍內(nèi)；阿托品試驗陽性；冠脈造影提示左前降支管腔近段局限性狹窄約60%，右冠脈管腔中段輕度斑塊浸潤；心梗三項、甲功三項、風濕三項、免疫五項、抗核抗體組套、血管炎全套、巨細胞病毒核酸、EB 病毒DNA 定量、柯薩奇病毒抗體、心超均未見異常。診斷為：SSS。行經(jīng)驗性激素及營養(yǎng)心肌等對癥治療后，患者心悸癥狀未見改善，5月3 日復(fù)查動態(tài)心電圖仍提示高度房室傳導(dǎo)阻滯，建議安裝起搏器治療，患者拒絕。2021 年5 月7 日患者至外院就診，行心臟核磁共振檢查提示：左室稍增大。行動態(tài)心電圖檢查提示：1）竇性心律，心動過緩占總心搏70%；2）間歇性三度房室傳導(dǎo)阻滯；3）室性逸搏；4）QRS 增寬，考慮完全性右束支傳導(dǎo)阻滯；5）HRV 正常范圍。符合永久起搏器植入術(shù)Ⅰa 類適應(yīng)證，建議行介入治療，患者拒絕。患者為求純中醫(yī)治療，收住我院心內(nèi)科經(jīng)典病房。入院時見：患者心悸時作，伴胸悶，時有汗出，面色白，畏寒，手腳冰涼，無胸痛氣喘，無黑矇暈厥，無惡寒發(fā)熱，納寐可，二便調(diào)。舌淡紅苔薄白，脈沉細，律結(jié)代。查體：血壓122/70 mmHg（1 mmHg ≈0.133 kPa），心率70 次/min，律不齊，未聞及明顯雜音。診斷：1）心律失常（間歇性高度房室傳導(dǎo)阻滯）；2）冠狀動脈粥樣硬化性心臟?。?）高脂血癥；4）高尿酸血癥。住院期間患者發(fā)作黑矇1 次，6 月8 日行動態(tài)心電圖檢查提示：平均心率47 次/min，最小心率29 次/min，最大心率67次/min，共分析心搏總數(shù)58 662次，竇性心律伴心室率過緩，二度-高度房室傳導(dǎo)阻滯，大于2 000 ms的停搏47 個，加速性室性逸搏及逸搏心律。入院后予以中藥煎劑口服、參附注射液靜脈滴注等治療。辨病為心悸病。辨證屬心陽不足，氣陰兩虛。治療以益氣滋陰，通陽復(fù)脈。治療：炙甘草湯加減。組方：甘草10 g，桂枝10 g，生曬參15 g，生地黃15 g，阿膠珠10 g，麥冬15 g，五味子10 g，炒白芍10 g，生薏苡仁15 g，法半夏10 g，酒茱萸肉10 g，生山藥30 g。水煎口服，每日1劑，早晚分服。另予參附注射液100 mL靜脈滴注，每日1 次，益氣溫陽輔助治療。出院后我科門診隨診，長期口服中藥治療，然心悸癥狀時有反復(fù)。

2021 年11 月3 日于外院行動態(tài)心電圖檢查，提示二度二型房室傳導(dǎo)阻滯。2022 年12 月至我科門診復(fù)診，擬炙甘草湯方，加減同前，特意囑患者將生甘草火炒后再入藥煎煮，余服藥方法同前。服藥1 周后患者心悸未作，2022 年1 月18 日于外院行動態(tài)心電圖檢查未見房室傳導(dǎo)阻滯。提示：1）竇性心律；2）房性早搏；3）寬QRS 波。后患者間斷口服中藥，效不更方，隨訪半年，心悸未再發(fā)作。

按：患者為青年男性，心悸時作，心電圖提示極度心動過緩及高度房室傳導(dǎo)阻滯，可診斷為SSS，屬于中醫(yī)學(xué)“心悸”范疇，其脈沉，提示心陽虧虛為其本，心體失養(yǎng)，不能溫陽心脈，血脈不充，故表現(xiàn)為心動悸、脈結(jié)代，伴見面色白、畏寒、胸悶、手腳冰涼；脈細，提示患者氣陰虧虛，而心悸、汗出、舌淡皆為氣陰虧虛之佐證。由此可知，該患者為心悸之氣陰兩虛、心陽不足之證，同時其高脂血癥及高尿酸血癥皆提示痰瘀阻絡(luò)之象。故治療以通陽復(fù)脈，益氣滋陰為主，輔以活血化痰。選方炙甘草湯燮理陰陽為主，加五味子、山藥、山萸肉益氣養(yǎng)陰，生薏苡仁、法半夏、芍藥活血化痰，靜滴參附注射液加強益氣溫陽之功。住院期間患者心悸癥狀改善，動態(tài)心電監(jiān)護由持續(xù)性高度房室傳導(dǎo)阻滯，轉(zhuǎn)為與竇律相交替。出院后患者門診繼續(xù)服藥半年，雖心悸好轉(zhuǎn)，但仍偶有發(fā)作，期間多次復(fù)查動態(tài)心電圖仍提示間歇性高度房室傳導(dǎo)。

與患者溝通過程中了解到，其工作與電磁相關(guān)，考慮職業(yè)發(fā)展需要，故拒絕安裝起搏器。筆者亦在診治過程中不斷深入思考，基于藥性理論重新思考炙甘草湯內(nèi)涵。炙甘草湯又名復(fù)脈湯，其方名中含炙甘草，方劑中藥物排序炙甘草亦處于首位，炙甘草必然是起補益心氣之效的君藥，故其炮制方法，以火炒為妙。故出院后門診復(fù)診時囑患者在煎藥前自行火炒生甘草，炒至微焦香為度，再與其他藥物共煎服。此次服藥1 周后患者癥狀明顯改善，1 個月后復(fù)查動態(tài)心電圖已恢復(fù)正常，可謂藥證相符，效若桴鼓。后患者定期復(fù)診，間斷口服中藥，隨訪至今，未見復(fù)發(fā)。

4 結(jié) 語

SSS 為心內(nèi)科常見疑難危急重癥之一，也是引起心源性猝死常見的病因之一［18］，西醫(yī)目前治療以藥物對癥治療及心臟起搏器器械治療為主，但器械治療受眾群體小，治療受限［19］，筆者運用調(diào)和陰陽之炙甘草湯對SSS 進行治療，在消除癥狀、防止復(fù)發(fā)及改善預(yù)后等方面療效顯著，同時在治療SSS 過程中改良甘草炮制方法，追本溯源、守正創(chuàng)新，結(jié)合實際發(fā)揮經(jīng)方之大用。