于鳳樹 吳 鵬 剪宏偉 劉佳麗 王 華

1.湖南鑒證司法鑒定中心，湖南 長沙 410001；2.內(nèi)蒙古醫(yī)科大學(xué)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院機能學(xué)實驗室，內(nèi)蒙古 呼和浩特 010100；3.北京民生物證科學(xué)司法鑒定所，北京 100079；4.成都蓉城司法鑒定中心，四川 成都 610000；5.新疆醫(yī)科大學(xué)，新疆 烏魯木齊 830054

股骨是人體中最長最結(jié)實的長骨［1］，約占人體總身高比例的25%，分為一體兩端，上端有朝向內(nèi)上方的股骨頭，與髖臼形成髖關(guān)節(jié)。股骨頭是髖關(guān)節(jié)的重要組成結(jié)構(gòu)，當(dāng)其發(fā)生損壞后將嚴(yán)重影響髖關(guān)節(jié)功能，進而會導(dǎo)致人體致殘。

法醫(yī)臨床鑒定中常見的導(dǎo)致髖關(guān)節(jié)功能障礙損傷包括：髖臼骨折、股骨頭骨折、股骨頸骨折、股骨轉(zhuǎn)子間骨折等，相關(guān)損傷待傷情穩(wěn)定或治療終結(jié)后可依據(jù)相關(guān)國家標(biāo)準(zhǔn)進行鑒定。鑒定實踐中，會遇到受傷人員可能在前述損傷基礎(chǔ)上繼發(fā)股骨頭壞死；也可能在繼往患有不同程度的股骨頭壞死基礎(chǔ)上發(fā)生事故，加重?fù)p害后果；抑或事故外傷不明顯，需進行有無損傷加重股骨頭壞死的判斷等鑒定案件。因此，筆者通過自身鑒定工作經(jīng)歷，與廣大鑒定同仁分享經(jīng)驗，總結(jié)遇到的問題，并提出了一些完善建議，以供參考。

一、發(fā)病機制

股骨頭壞死（osteonecrosis of the femoral head，ONFH）的確切病理生理機制目前尚不完全清楚［2］，但醫(yī)學(xué)界普遍認(rèn)為與骨內(nèi)循環(huán)中斷和最終骨組織死亡存在緊密關(guān)系，臨床上也稱之為“股骨頭缺血性壞死”。

ONFH 可分為創(chuàng)傷性和非創(chuàng)傷性兩大類［3］，創(chuàng)傷性O(shè)NFH 因素包括：股骨頸骨折、髖臼骨折、髖關(guān)節(jié)脫位、髖部嚴(yán)重扭傷或挫傷（無骨折，有關(guān)節(jié)內(nèi)血腫）。非創(chuàng)傷性O(shè)NFH 因素包括：皮質(zhì)類固醇類藥物應(yīng)用、長期過量飲酒、減壓病、血紅蛋白?。ㄧ牋罴?xì)胞貧血、血紅蛋白C 病、地中海貧血、鐮狀細(xì)胞特質(zhì)等）、慢性肝病、自身免疫性疾病和特發(fā)性疾病等。

一項對中國股骨頭壞死數(shù)據(jù)庫的研究認(rèn)為［4］，ONFH 患者中創(chuàng)傷性因素占18.53%，酒精性因素占53.64%，激素性因素占27.83%。說明創(chuàng)傷、酒精、激素是我國ONFH 患者的三大主要發(fā)病因素，在法醫(yī)臨床鑒定中應(yīng)予以重點關(guān)注。

在創(chuàng)傷性O(shè)NFH 中，股骨頸骨折占87.5%，髖關(guān)節(jié)脫位占6.25%，髖關(guān)節(jié)扭挫傷占6.25%。分析認(rèn)為，可能是由于股骨頸骨折容易造成股骨頭供血嚴(yán)重受損，進而導(dǎo)致股骨頭發(fā)生缺血性壞死。而對于髖關(guān)節(jié)脫位也可導(dǎo)致股骨頭供血嚴(yán)重受損但占比不高的原因，可能是由于外傷造成髖關(guān)節(jié)脫位的發(fā)病率較低?？傊壳皩τ谕鈧設(shè)NFH 的發(fā)病原因，主要是認(rèn)為外傷造成股骨頭供血嚴(yán)重受損，進而導(dǎo)致股骨頭的骨組織死亡。

在酒精性O(shè)NFH 中，男性占98.81%，女性占1.29%。每周不同飲酒量的發(fā)病率為，500ml 以下占0.92%，2500ml 以 下 占18.21%，2500ml 以 上占81.8%。每周飲酒7 次以上發(fā)病率為23.35%。研究認(rèn)為，酒精進入人體后會抑制成骨細(xì)胞增殖和分化，并且會加速成骨細(xì)胞凋亡，誘導(dǎo)前體細(xì)胞傾向成脂分化，最終導(dǎo)致骨穩(wěn)態(tài)失衡。同時，酒精可導(dǎo)致人體血脂代謝紊亂，促進脂肪生成，進而導(dǎo)致骨內(nèi)壓升高，最終造成股骨頭供血障礙。因此，有長期大量飲酒史的男性O(shè)NFH 患者，應(yīng)當(dāng)關(guān)注其飲酒史與ONFH 的關(guān)聯(lián)性。

在激素性O(shè)NFH 中，患者使用最多的是潑尼松（32.38%），其次是地塞米松（18.10%），同時有35.24%的患者無法明確具體激素使用種類。ONFH患者使用激素最多是為了治療免疫系統(tǒng)疾病，占23.81%；其次是治療皮膚系統(tǒng)疾病，占9.52%。皮質(zhì)類固醇類藥物在抗病毒治療中可迅速減輕免疫系統(tǒng)對抗病毒產(chǎn)生的炎癥反應(yīng)，但可由此引發(fā)ONFH，我國相關(guān)專家就專門制定了相關(guān)策略以達成共識，應(yīng)對實踐中存在的問題［5］。除此之外，肥胖、吸煙、輻射、懷孕等因素也被認(rèn)為是會增加股骨頭壞死的發(fā)病風(fēng)險。

二、ONFH 分期與分型

目前關(guān)于ONFH 分期主要包括：2019 年國際骨微循環(huán)研究協(xié)會（Association Research Circulation Osseous，ARCO）分期、股骨頭壞死的分期（Steinberg）、司法鑒定分期。

ARCO 分 期（2019）中 主 要 將ONFH 分 為 五期，即1 期、2 期、3A（早期）、3B（晚期）、4 期。其中，1 期：X 線片無明顯異常改變，MRI 可見壞死區(qū)周圍有低信號帶改變；2 期：通過X 線片或CT 片可見局部骨質(zhì)硬化、疏松或囊性改變，但無法顯示軟骨下骨折、壞死或股骨頭關(guān)節(jié)面改變：3A（早期）：通過X 線或CT 可以顯示軟骨下骨折、壞死或股骨頭關(guān)節(jié)面改變，股骨頭塌陷小于2mm：3B（晚期）：在3A（早期）的基礎(chǔ)上，股骨頭塌陷大于2mm；4 期：X 線片可見髖臼破壞，髖關(guān)節(jié)炎伴關(guān)節(jié)間隙狹窄。

Steinberg 分期中將ONFH 分為七期，即O 期、Ⅰ期、Ⅱ期、Ⅲ期、Ⅳ期、Ⅴ期、Ⅵ期。其中，O 期：X 線片、MRI 等無明顯異常；Ⅰ期：X 線無明顯異常，同位素骨掃描或MRI 異常，股骨頭病變范圍小于15%為輕度，大于15%且小于30%為中度，大于30% 為重度；Ⅱ期：X 線或CT 檢查可見硬化或低密度影，小于15%為輕度，大于15%且小于30%為中度，大于30%為重度；Ⅲ期：軟骨下塌陷，但股骨頭沒有變扁，病變小于關(guān)節(jié)面長度的15% 為輕度，大于15% 且小于30% 為中度，大于30%為重度；Ⅳ期：股骨頭可見變扁，病變小于關(guān)節(jié)面長度的15%或塌陷小于2mm 為輕度，大于15%且小于30%或塌陷在2 至4mm 之間為中度，病變大于30% 或塌陷大于4mm 為重度；Ⅴ期：關(guān)節(jié)狹窄或髖臼病變；Ⅵ期：嚴(yán)重退行性改變。

司法鑒定分期中將ONFH 分為四期，1 期（又稱超微結(jié)構(gòu)變異期）：X 線片可見股骨頭承重系統(tǒng)中的骨小梁結(jié)構(gòu)排列紊亂，甚至出現(xiàn)斷裂，股骨頭邊緣毛糙；2 期（又稱有感期）：X 線片顯示股骨頭內(nèi)部出現(xiàn)小的囊變，囊變區(qū)周圍的密度不均，骨小梁結(jié)構(gòu)紊亂、稀疏或模糊，也可見細(xì)小的塌陷，塌陷面積可達10% 至30%；3 期（又稱壞死期）：X 線片可見股骨頭形態(tài)改變，骨質(zhì)邊緣不完整、蟲蝕狀或扁平等形態(tài)，部分骨小梁結(jié)構(gòu)消失，骨密度明顯不均勻，髖臼與股骨頭間隙增寬或變窄，也可見骨贅形成；4 期（又稱致殘期）：X 線片可見股骨頭形態(tài)、結(jié)構(gòu)明顯改變，出現(xiàn)大面積不規(guī)則塌陷或變平，骨小梁結(jié)構(gòu)明顯變異，髖臼與股骨頭間隙消失。臨床上，1 期髖關(guān)節(jié)伴有或不伴有局限性輕微疼痛；2 期表現(xiàn)為關(guān)節(jié)疼痛、活動輕微受限等；3 期表現(xiàn)為關(guān)節(jié)疼痛、間歇性跛行、關(guān)節(jié)活動受限以及患肢出現(xiàn)不同程度的短縮等；4 期表現(xiàn)為關(guān)節(jié)疼痛、功能障礙、僵直不能行走、出現(xiàn)髖關(guān)節(jié)脫位或半脫位，可致相關(guān)膝關(guān)節(jié)活動部分受限。

ONFH 中國目前為分三型（中日友好醫(yī)院分型），即M 型、C 型、L 型。其中，M 型指壞死灶占據(jù)內(nèi)側(cè)柱；C 型指壞死灶占據(jù)中間柱、內(nèi)側(cè)柱；L 型指壞死灶占據(jù)全面三柱，同時L 型又分為L1 型（壞死灶占據(jù)分部外側(cè)柱，但尚有部分正常外側(cè)柱）、L2 型（壞死灶占位全部外側(cè)柱，但中內(nèi)柱、內(nèi)側(cè)柱未完全受累）、L3 型（壞死灶占據(jù)整個股骨頭）。［2-3，6-7］

三、鑒定要點

（一）影像學(xué)檢查

影像學(xué)檢查是明確ONFH 的主要措施，目前主要檢查措施包括X 線、CT、MR、同位素骨掃描等。法醫(yī)臨床鑒定中，應(yīng)嚴(yán)格按照《法醫(yī)臨床影像學(xué)檢驗實施規(guī)范》（SF/T 0112-2021，以下簡稱《影像規(guī)范》）中的相關(guān)要求進行。由于目前關(guān)于ONFH 存在多個分期標(biāo)準(zhǔn)，筆者建議在傷殘等級鑒定中使用被檢者的X 線片，按照《影像規(guī)范》第A.8 條款或《人體損傷致殘程度分級》（以下簡稱《分級》）第B.32 條款進行具體分期確定。

（二）傷殘等級

目前傷殘等級常見適用的標(biāo)準(zhǔn)為：《分級》和《勞動能力鑒定 職工工傷與職業(yè)病致殘等級》（GB/T 16180-2014，以下簡稱《工傷》）。ONFH發(fā)生后，通?？蛇M行人工髖關(guān)節(jié)置換，當(dāng)然也存在由于特殊原因無法進行關(guān)節(jié)置換的情況。前述標(biāo)準(zhǔn)中，與ONFH 直接相關(guān)的條款是《分級》第5.8.6.4 條款“股骨頭缺血性壞死，難以行關(guān)節(jié)假體置換術(shù)”，第5.9.6.5 條款“四肢任一大關(guān)節(jié)行關(guān)節(jié)假體置換術(shù)后”，以及《工傷》第5.5.2.20 條款“四肢大關(guān)節(jié)之一人工關(guān)節(jié)術(shù)后遺留重度功能障礙”，第5.7.2.22 條款“四肢大關(guān)節(jié)之一人工關(guān)節(jié)術(shù)后，基本能生活自理”。

鑒定實踐中，一般通過審查病歷資料，復(fù)閱影像學(xué)片，明確是否存在股骨頭壞死。由于很多臨床醫(yī)生，在患者傷后早期已預(yù)估其股骨頭壞死的可能，經(jīng)治療一段時間后，發(fā)現(xiàn)存在股骨頭壞死、存在髖關(guān)節(jié)置換術(shù)指征并行手術(shù)治療，鑒定時可依據(jù)上述標(biāo)準(zhǔn)相關(guān)條款進行鑒定。

依據(jù)相關(guān)研究報道［8］，股骨頸骨折后發(fā)生ONFH 的比率為：第一年為23.81%，第二年累計為57.14%，第三年累計為85.71%，第四年累計為100%。說明損傷后至確診為ONFH 一般需要四年左右的觀察期。根據(jù)《中華人民共和國民法典》第一百八十八條之規(guī)定，向人民法院請求保護民事權(quán)利的訴訟時效期間為三年。鑒定實踐中，由于訴訟時效、經(jīng)濟條件等原因，被檢者很難等待至傷后四年。對于存在股骨頸骨折、髖臼骨折已行固定術(shù)治療，經(jīng)復(fù)查發(fā)現(xiàn)可能存在股骨頭壞死跡象的，應(yīng)告知被檢者存在股骨頭壞死的風(fēng)險，并向委托方書面告知被鑒定人目前傷情尚不穩(wěn)定，需延長鑒定時限。如委托方、被檢者為了縮短訴訟時限，要求依據(jù)目前情況進行鑒定時，應(yīng)書面告知其可能存在股骨頭壞死的風(fēng)險，以及壞死后可能存在再行手術(shù)治療的情況，在征得其書面同意并自愿承擔(dān)相應(yīng)后果后，方可按目前情況進行鑒定，并在鑒定意見書中注明。

（三）傷病關(guān)系

由于ONFH 除了創(chuàng)傷性因素之外，還存在其他發(fā)病因素，在鑒定時應(yīng)當(dāng)注意鑒別。遇有此類案件時，應(yīng)首先審查被檢者病案記載的既往史，而后審閱其傷后早期影像學(xué)片，排除存在非創(chuàng)傷性因素。如需進行傷病關(guān)系鑒別的，應(yīng)依據(jù)《人身損害與疾病因果關(guān)系判定指南》（SF/T 0095-2021）相關(guān)條款進行分析判斷。

由于不同醫(yī)院病案記載質(zhì)量的差異，對于患者飲酒史、吸煙史、用藥史等很難全面記載，非創(chuàng)傷性O(shè)NFH 一般雙側(cè)同時發(fā)生，故遇有可疑非創(chuàng)傷性因素介入時，可通過調(diào)取其多次病案（包括與本次外傷無關(guān)的病案）系統(tǒng)明確其既往史。筆者曾經(jīng)辦理一起案件，被檢者傷后早期影像學(xué)片表現(xiàn)為雙側(cè)股骨頭異常，但傷后早期病歷未查見異常既往史，通過事故認(rèn)定書中記載其事發(fā)時醉酒，判斷出被檢者可能存在長期飲酒情況，要求委托方調(diào)取其病歷后，明確了其存在長期飲酒的既往史。

四、結(jié)語

ONFH 認(rèn)定后的傷殘等級鑒定較為容易，鑒定難點在于傷病關(guān)系的分析判斷。鑒定時，鑒定人應(yīng)當(dāng)系統(tǒng)審查病歷資料及影像學(xué)片，必要時聘請專家參與鑒定過程，保證鑒定意見的客觀、科學(xué)。