宋亞俐 崔 炎 張 榜 曾 震 王向陽(yáng)

(1.河南中醫(yī)藥大學(xué)2020級(jí)碩士研究生,河南 鄭州 450000;2.河南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院周圍血管病科,河南 鄭州 450000)

不寐最早記載于《內(nèi)經(jīng)》,亦稱為“目不瞑”“不得臥”,是以經(jīng)常不能獲得正常睡眠為特征的一類病證,主要表現(xiàn)為睡眠時(shí)間及深度的不足,輕者入睡困難,或寐而不酣,時(shí)寐時(shí)醒,或醒后不能再寐,重則徹夜不寐[1]。隨著現(xiàn)代人日常生活、工作節(jié)奏的加快,不寐已成為臨床上的常見(jiàn)病、多發(fā)病,嚴(yán)重影響人們的身心健康及生活質(zhì)量,相關(guān)研究統(tǒng)計(jì)顯示,不寐在普通人群中的患病率為7.5%～30%[2]。長(zhǎng)期不寐可導(dǎo)致記憶力下降,并產(chǎn)生焦慮恐懼、煩躁不安等情緒,亦會(huì)增加高血壓、冠心病、抑郁癥等疾病的發(fā)病率[3]。

崔公讓,主任醫(yī)師、教授、研究生導(dǎo)師,首屆全國(guó)名中醫(yī),首批全國(guó)名老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作指導(dǎo)老師,享受國(guó)務(wù)院政府特殊津貼專家,“中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會(huì)終身成就獎(jiǎng)”獲得者,“河南省中醫(yī)事業(yè)終身成就獎(jiǎng)”獲得者,“河南省中醫(yī)外科終身成就獎(jiǎng)”獲得者。崔公讓教授從事中醫(yī)藥臨床工作六十余年,擅長(zhǎng)運(yùn)用中醫(yī)藥治療各種疑難雜病。崔公讓教授認(rèn)為,不寐多由情志內(nèi)傷,肝失條達(dá),心神不寧所致。肝主疏泄,肝失疏泄后體內(nèi)氣血運(yùn)行失調(diào),臟腑功能紊亂,擾亂心神,致其不寐,并從“木郁達(dá)之”角度進(jìn)行論治,效果顯著?，F(xiàn)將崔公讓教授以“木郁達(dá)之”論治不寐的相關(guān)經(jīng)驗(yàn)介紹如下。

1 “木郁達(dá)之”理論探析

肝五行屬木,喜條達(dá)而惡抑郁,主疏泄,調(diào)暢情志,“木郁達(dá)之”正是醫(yī)家根據(jù)肝的生理特性及功能提出的中醫(yī)經(jīng)典治病法則?！澳居暨_(dá)之”首見(jiàn)于《素問(wèn)·六元正紀(jì)大論》,是文中五郁治法之一,正是針對(duì)木郁證的治療大法,后世劉完素、朱丹溪、張景岳等醫(yī)家又以《內(nèi)經(jīng)》為基礎(chǔ),并與自身臨床經(jīng)驗(yàn)結(jié)合,豐富了其理論,逐步形成了證、機(jī)、法、方高度一致的治病理論體系[4]?！镀諠?jì)本事方·卷一》言：“平人肝不受邪,故臥則魂歸于肝,神靜而得寐,今肝有邪,魂不得歸,是以臥則魂揚(yáng)若離體也?！彼^郁者,即抑遏之意。木郁即指肝氣郁遏,肝失條達(dá),甚則肝郁乘脾或郁而化火,從而出現(xiàn)一系列的病理變化[5]。《醫(yī)經(jīng)溯洄集》言：“達(dá)者,通暢之也。如肝性急怒氣逆胠脅或脹,火時(shí)上炎,治以苦寒辛散而不愈者,則用升發(fā)之藥,加以厥陰報(bào)使而從治之。又如久風(fēng)入中為飱泄,及不因外風(fēng)之入,而清氣在下為飱泄,則以輕揚(yáng)之劑舉而散之。凡此之類,皆達(dá)之之法也。”[6]“達(dá)之”作為木郁的治法治則,即指升發(fā)條達(dá),疏肝理氣,使其順應(yīng)木性,條達(dá)順暢,從而促使各臟腑功能恢復(fù)。目前,“木郁達(dá)之”已經(jīng)成為肝系疾病的基本治療準(zhǔn)則,并依據(jù)臨床癥狀的不同選方用藥,創(chuàng)制出如越鞠丸、逍遙散、左金丸、地黃飲子等經(jīng)典名方[7-8]。

2 不寐的病因病機(jī)

傳統(tǒng)中醫(yī)學(xué)認(rèn)為,不寐主要是飲食不節(jié)、情志失常、勞倦、思慮過(guò)度、年邁體虛等因素,導(dǎo)致陰陽(yáng)、氣血失和,臟腑功能失調(diào),以致神明被擾,神不安舍。崔公讓教授通過(guò)長(zhǎng)期診療觀察發(fā)現(xiàn),臨床上以情志因素導(dǎo)致不寐的患者居多,肝氣郁結(jié)為其核心病機(jī)。崔公讓教授認(rèn)為內(nèi)傷雜病,七情為首,郁生百病,肝臟首當(dāng)其沖,情志內(nèi)傷,肝失疏泄,氣機(jī)不得暢達(dá),氣郁日久化火,肝氣亢逆,肝陽(yáng)上亢,邪火擾動(dòng)心神,神不內(nèi)守,陽(yáng)不入陰,而致不寐;或氣郁日久,水液輸布代謝障礙,聚而生痰,痰熱擾心而不寐;或氣郁日久,肝藏魂,陰血耗傷,血不舍魂,木中之血不能上潤(rùn)于心,神失所養(yǎng),神魂難安而致不寐;或肝氣郁結(jié)體內(nèi),木盛乘脾土,而致肝郁脾虛,肝郁化火日久,火熱傷陰耗氣,腎陰虧虛,致陰血虧虛,陰不能升,不能上制心火,火熱灼心,水火不濟(jì)則致虛煩不寐?？傊?本病初起以實(shí)證為主,多為肝火擾心證、痰熱擾心證,后期邪實(shí)傷其正氣,以虛證為主,或本虛標(biāo)實(shí),多為心脾兩虛證、心膽氣虛證、心腎不交證。不寐的治療早期以疏肝泄熱、清火化痰為主,后期以滋陰降火、補(bǔ)益心脾為主,疏肝貫穿始終。

3 肝郁及相兼證型的辨證論治

3.1 肝郁化火證 崔公讓教授認(rèn)為,不寐的基本病因是情志失調(diào),基本病機(jī)是肝氣郁滯。肝主疏泄,調(diào)暢氣機(jī),“疏”使氣行而不滯,“泄”使氣散而不郁,若肝失疏泄,肝氣郁結(jié)不舒,郁于體內(nèi)而化火,邪火擾動(dòng)心神,可致不寐。臨床主要癥狀為失眠,多夢(mèng),甚則徹夜不眠,性情急躁易怒,目赤耳鳴,口干口苦,舌紅,苔黃,脈弦數(shù)。此類患者治療重點(diǎn)為疏肝解郁,清熱化火,鎮(zhèn)心安神。常用柴胡、黃芩、郁金、香附等疏肝理氣泄熱,通過(guò)寒熱并用,甘苦共下,達(dá)到疏肝柔肝、解郁安神之效。

3.2 肝郁腎虛證 中醫(yī)學(xué)認(rèn)為,肝腎之間關(guān)系密切,并有“肝腎同源”或“乙癸同源”之稱,肝之病必然累及腎臟[9]。朱丹溪在《格致余論·陽(yáng)有余陰不足論》提出了肝腎之間封藏與疏泄的關(guān)系,言“主閉藏者,腎也,司疏泄者,肝也”。崔公讓教授認(rèn)為,肝體陰而用陽(yáng),肝失疏泄,肝陽(yáng)失于制約,肝風(fēng)內(nèi)動(dòng),肝火上炎,耗傷肝腎之陰,子病及母,肝陽(yáng)上亢,肝郁腎虛,腎水不濟(jì)心火,心神不寧而不寐。臨床主要癥狀為失眠,多夢(mèng),眩暈耳鳴,性情急躁易怒,腰膝酸軟,舌紅少津,脈細(xì)數(shù)。此類患者治療重點(diǎn)為平肝抑陽(yáng),滋陰補(bǔ)腎,寧心安神。常用煅龍骨、代赭石、煅牡蠣等礦石類藥物重鎮(zhèn)降逆,以下潛上逆之陽(yáng),并秉持“虛者補(bǔ)之,損者益之”原則,潛陽(yáng)與滋陰相配伍,常用山茱萸、枸杞、地黃等加強(qiáng)腎經(jīng)之力,滋水涵木,達(dá)到寧心安神之效。

3.3 肝郁脾虛證 崔公讓教授認(rèn)為,氣血充盈方可晝精夜瞑,肝之疏泄可使氣機(jī)順暢,脾胃運(yùn)化可使氣血充盈,肝之疏泄正常,則氣機(jī)通暢而營(yíng)衛(wèi)運(yùn)行正常,故能寐。若肝木失于條達(dá),疏泄失常,導(dǎo)致機(jī)體升降失常,脾胃運(yùn)化失司,氣血津液輸布異常,無(wú)生化之源,神魂失養(yǎng),發(fā)為不寐。肝失疏泄,木盛乘土,橫逆犯脾,脾胃失和則臥不安。臨床主要癥狀為不寐,性情急躁,神疲乏力,納食欠佳,面色萎黃,舌淡,苔白,脈弦細(xì)。此類患者治療重點(diǎn)為疏肝行氣,健脾安神,調(diào)肝和中。常用藿香、佩蘭、茵陳、草果仁等芳香類藥物芳香化濕,健脾和胃,肝之疏泄與脾之運(yùn)化功能正常,氣血盛,氣道通,其寐自安。

3.4 肝郁血虛證 《素問(wèn)·五臟生成》提到：“肝藏血,心行之?！毙母蜗嗷ヅ浜?共同維持血液的正常運(yùn)行。肝藏血,血舍魂,肝血所舍,肝魂內(nèi)守,人體寤寐有序。肝藏血,以血為本,肝血足則血運(yùn)足,若肝血無(wú)所藏,肝失疏泄,心無(wú)血可行,肝不守魂,則不寐。崔公讓教授認(rèn)為,平常生活中,個(gè)事繁雜,最易出現(xiàn)肝氣郁結(jié),肝陰損耗,導(dǎo)致肝血虛耗、內(nèi)守不固之象。臨床主要癥狀為失眠,多夢(mèng),心悸,眩暈,面白無(wú)華,兩目干澀,女子月經(jīng)量少,舌質(zhì)淡,苔白,脈弦細(xì)。此類患者治療重點(diǎn)為疏肝解郁,養(yǎng)血安神。常用當(dāng)歸、白芍滋養(yǎng)心肝之陰血,酸棗仁益肝血養(yǎng)肝魂,柏子仁養(yǎng)心安神,共奏養(yǎng)益肝血、安神養(yǎng)心之效。

3.5 肝郁血瘀證 氣為血之帥,氣機(jī)調(diào)暢,血行暢通,氣機(jī)郁結(jié)不能推動(dòng)血行,氣滯血瘀。肝氣主升、主動(dòng),肝氣郁滯,血行不暢,不能寄于肝中,肝藏血受阻,血不歸肝,魂無(wú)所藏而不寐。臨床主要癥狀為失眠,多夢(mèng),躁擾不寧,胸脅脹痛、刺痛,面色晦暗,舌下瘀點(diǎn)瘀斑,舌質(zhì)暗,脈弦澀。此類患者治療重點(diǎn)為疏肝理氣,活血化瘀,寧心安神。常用桃仁、紅花等活血化瘀,木香、枳殼、茵陳等辛香行散之藥疏肝理氣,氣調(diào)血行,陰陽(yáng)平衡,寤寐有序。

4 用藥特點(diǎn)

針對(duì)不寐的病因病機(jī),崔公讓教授以“木郁達(dá)之”為基本治則,在辨證的基礎(chǔ)上運(yùn)用平肝疏肝、清肝柔肝等“疏木”之法,聯(lián)合清心瀉火、清火化痰等法補(bǔ)虛瀉實(shí),調(diào)整陰陽(yáng),并在選方用藥中形成了自己的特點(diǎn)。

4.1 善用藥對(duì) 藥對(duì)體現(xiàn)了中醫(yī)復(fù)方配伍的精髓,可實(shí)現(xiàn)藥用價(jià)值最大化。崔公讓教授憑借多年臨床經(jīng)驗(yàn),在不寐的施治過(guò)程中,遵循“木郁達(dá)之”的治療原則,形成了多種藥對(duì)組合。

4.1.1 柴胡配黃芩 柴胡和解少陽(yáng),疏肝理氣。黃芩苦寒瀉火,可清肝膽實(shí)火。二者同用,疏肝泄熱,與肝秉性相合,配合得當(dāng)。

4.1.2 郁金配香附 郁金辛散苦泄,能疏肝行氣以解郁。香附辛香行散,善理肝氣郁結(jié)。二者同用,疏肝行氣,使郁氣得疏,郁忿不生。

4.1.3 柏子仁配酸棗仁 酸棗仁善益肝血斂肝魂。柏子仁善養(yǎng)心陰安心神。二者同用,神魂安寧,血?dú)馄胶汀?/p>

4.1.4 煅龍骨配赭石 煅龍骨質(zhì)重沉降,平肝潛陽(yáng),鎮(zhèn)靜安神。赭石清降肝火,滋陰潛陽(yáng)。二者同用,養(yǎng)肝陰平肝陽(yáng),制約相火妄動(dòng)。

4.1.5 當(dāng)歸配白芍 當(dāng)歸味甘而辛,能補(bǔ)血活血,為血中之氣藥。白芍酸斂肝陰,善養(yǎng)血斂陰,平抑肝陽(yáng)。二者同用,養(yǎng)血柔肝止痛。

4.1.6 茯神配遠(yuǎn)志 茯神性味甘淡,善寧心安神。遠(yuǎn)志苦辛性溫,性善宣泄通達(dá),既可開(kāi)心氣而寧心安神,又能通腎氣而強(qiáng)志不忘。二者同用,可交通心腎,安定神志。

4.2 隨癥加減 崔公讓教授根據(jù)多年經(jīng)驗(yàn),以“木郁達(dá)之”為治則研制了解郁安神方用于不寐的治療,并從整體出發(fā),隨證加減。藥物組成：柴胡9 g,黃芩15 g,郁金20 g,香附15 g,柏子仁20 g,酸棗仁15 g,玫瑰花15 g,陳皮10 g,甘草10 g。伴有睡中易驚醒者,加煅磁石、珍珠母以安神定驚;伴有肝氣郁結(jié)、胸脅脹滿者,加郁金、香附以疏肝解郁;伴有頭暈耳鳴、腰膝酸軟者,加煅龍骨、煅赭石以平肝潛陽(yáng);伴有腹脹食少者,加藿香、佩蘭等芳香化濕,健脾益胃;伴食少便溏或泄瀉者,加黃芪、茯苓、人參以益氣健脾;伴有心悸多夢(mèng)、五心煩熱、潮熱盜汗者,加遠(yuǎn)志、益智交通心腎。

5 典型病例

王某,女,45歲。2022年7月13日初診。主訴：失眠2余年,加重1周?；颊咂剿丶痹暌着?思慮過(guò)多,2年余前因家庭原因?qū)е虑榫w劇烈波動(dòng),此后出現(xiàn)不寐多夢(mèng),甚則徹夜不眠,于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診后間斷服用鎮(zhèn)靜催眠藥物治療后癥狀較前稍好轉(zhuǎn),近1周因與家人爭(zhēng)吵,癥狀再次加重。刻診：不寐,多夢(mèng),徹夜不眠,伴頭暈頭脹,不思飲食,盜汗,耳鳴,舌質(zhì)紅,苔黃膩,脈弦數(shù)。既往體健,無(wú)過(guò)敏史。西醫(yī)診斷：失眠。中醫(yī)診斷：不寐(肝郁化火,肝陽(yáng)上亢證)。治法：平肝潛陽(yáng),鎮(zhèn)心安神。處方：解郁安神方加減。藥物組成：柴胡9 g,黃芩15 g,郁金20 g,香附15 g,五味子20 g,山茱萸20 g,酸棗仁20 g,柏子仁15 g,煅龍骨30 g,煅赭石15 g,浮小麥30 g,玫瑰花15 g,陳皮10 g,甘草10 g。水煎服,日1劑,早晚分服,共7劑。2022年7月22日二診,患者訴入睡較前好轉(zhuǎn),盜汗、耳鳴癥狀較前減輕,但夜間易心煩不寐,頭暈耳鳴,腰膝酸軟,舌質(zhì)紅,苔黃膩,脈弦細(xì)。在初診方基礎(chǔ)上去煅龍骨、煅赭石,加茯神20 g、遠(yuǎn)志15 g。煎服用法同前,共7劑。2022年8月3日三診,訴睡眠較前明顯好轉(zhuǎn),近日飲食欠佳,身重倦怠,腹脹口苦,舌質(zhì)紅,苔黃膩,脈弦。在初診方基礎(chǔ)上去郁金、香附、煅龍骨、煅赭石、浮小麥、玫瑰花,加藿香20 g、佩蘭20 g、茵陳15 g、草果6 g。煎服用法同前,共7劑。后隨訪,患者訴睡眠良好,情緒穩(wěn)定。

按：本例患者為中年女性,因情志失和導(dǎo)致不寐,《成方便讀》曰：“夫肝藏魂,有相火內(nèi)寄。煩由心生,心火動(dòng)則相火隨之,于是內(nèi)火擾亂,則魂無(wú)所歸。故凡有夜臥魂夢(mèng)不安之證,無(wú)不皆以治肝為主。”[10]初診時(shí)患者入睡困難,眠淺多夢(mèng),急躁易怒,耳鳴,舌質(zhì)紅,苔黃膩,脈弦數(shù),均為肝郁化火,肝陽(yáng)上亢之象,故治療上以平肝潛陽(yáng)、鎮(zhèn)心安神為主。方用解郁安神方加減治療,達(dá)到陰平陽(yáng)秘,精神乃治。

6 小結(jié)

總之,崔公讓教授認(rèn)為,情志失調(diào)、肝氣郁滯是不寐的基本病因病機(jī),臨床兼證又可見(jiàn)肝郁化火證、肝郁腎虛證、肝郁脾虛證、肝郁血虛證、肝郁血瘀證,而治療應(yīng)以“木郁達(dá)之”為基本原則,將疏肝貫穿始終,并善于運(yùn)用藥對(duì),隨癥加減,從而形成了一套治療不寐的獨(dú)特理論體系,值得廣大學(xué)者借鑒參考。