田 野 浦明之

吳門醫(yī)派的起源可追溯于元末明初,經(jīng)過數(shù)百年不斷發(fā)展完善,逐步鼎盛于清代,在中國(guó)醫(yī)學(xué)史上占有十分重要的地位,影響深遠(yuǎn)。吳門醫(yī)派是吳中醫(yī)學(xué)精華所在,在國(guó)內(nèi)久負(fù)盛名。“吳中多名醫(yī),吳醫(yī)多著述,溫病學(xué)說倡自吳醫(yī)”等是吳門醫(yī)派的主要特征[1]。浦明之主任是江蘇省中醫(yī)重點(diǎn)專科學(xué)科帶頭人,善于傳承和弘揚(yáng)吳門醫(yī)派特色,擅長(zhǎng)成人慢性支氣管炎、慢性阻塞性肺病、支氣管哮喘、頑固性咳嗽、肺間質(zhì)纖維化等疾病的中西醫(yī)結(jié)合治療,對(duì)慢性病冬病夏治及冬令膏方治療有豐富的經(jīng)驗(yàn)。

1 吳門醫(yī)派概述

“吳門”是江蘇省蘇州市的一個(gè)古老地名,也被稱為“吳中”“吳郡”“吳下”“吳會(huì)”“吳城”“東吳”等等。目前認(rèn)為,“吳醫(yī)”的區(qū)域范圍和當(dāng)今的蘇州地區(qū)基本一致。蘇州地區(qū)的醫(yī)學(xué)可溯源至約兩千年前的春秋戰(zhàn)國(guó)時(shí)期,東晉時(shí)期的醫(yī)藥學(xué)家葛洪在《神仙傳》中寫道:“沈羲者,吳郡人也。學(xué)道于蜀中,但能消災(zāi)治病,救濟(jì)百姓,而不知服食藥物。功德感于天,天神識(shí)之”。這是目前可考的關(guān)于吳中醫(yī)家的最早記載[2]。吳中醫(yī)學(xué)在南北朝至唐朝逐漸發(fā)展,已經(jīng)出現(xiàn)了可以運(yùn)用中醫(yī)理論進(jìn)行疾病治療的醫(yī)家,除此之外,吳中醫(yī)學(xué)在這一階段也開始了對(duì)外的學(xué)術(shù)交流?！吨袊?guó)醫(yī)學(xué)百科全書·醫(yī)學(xué)史》中記載:公元562年,吳人知聰攜《明堂圖》等164卷醫(yī)書到日本,對(duì)日本古代醫(yī)學(xué)產(chǎn)生了極大的影響,后知聰定居日本,其子繼承父業(yè)于日本行醫(yī),被日本天皇賜予“和藥使主”稱號(hào),成為日本最有影響的世醫(yī)[3]。南宋時(shí),吳中地區(qū)先后出現(xiàn)了藥局和醫(yī)院,也逐漸出現(xiàn)了內(nèi)、外、針灸、兒科等?？漆t(yī)家。宋元時(shí)期,此時(shí)的吳中醫(yī)學(xué)以“儒醫(yī)”“世醫(yī)”為特征,出現(xiàn)了不少世醫(yī)之家,清朝,吳地涌現(xiàn)了諸如葉天士、薛生白、張璐玉、徐靈胎、尤在涇等一大批醫(yī)學(xué)大家,吳中醫(yī)學(xué)迎來了極盛期。至此,吳門醫(yī)派很快就發(fā)展成了一個(gè)聲名顯赫的區(qū)域性中醫(yī)流派,吳門醫(yī)派著名的溫病學(xué)說也在此階段逐步形成、完善[4]。

2 浦明之主任臨證經(jīng)驗(yàn)總結(jié)

2.1 穴位敷貼配合扶正膠囊治療肺腎兩虛型COPD穩(wěn)定期慢性阻塞性肺疾病(COPD),是一種異質(zhì)性肺部狀況,以慢性呼吸道癥狀(咳嗽、咳痰、呼吸困難)為特點(diǎn),由氣道異常(支氣管炎,細(xì)支氣管炎)或肺泡異常(肺氣腫)引起的持續(xù)(常為進(jìn)展性)氣流阻塞[5]。臨床上可根據(jù)患者的癥狀表現(xiàn)將此病分為急性加重期和穩(wěn)定期2種,穩(wěn)定期COPD是指患者的咳嗽、咳痰、呼吸困難等癥狀穩(wěn)定或輕微。穩(wěn)定期 COPD的治療目標(biāo)是緩解癥狀,防止病情進(jìn)一步惡化,減輕或阻止肺功能下降,改善活動(dòng)能力,提高生活質(zhì)量,降低病死率。在進(jìn)行肺功能測(cè)試時(shí),出現(xiàn)持續(xù)氣流受限的情況且吸入支氣管舒張劑后FEV1/FVC<70%,這是對(duì)COPD進(jìn)行診斷的一個(gè)必要的條件[6]。

中醫(yī)學(xué)將COPD歸于“肺脹”范疇。該病名首見于《黃帝內(nèi)經(jīng)》。COPD的中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn)主要《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》[7]中的相關(guān)證型標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行辨證。肺腎兩虛型肺脹主要可表現(xiàn)為喘促氣短,動(dòng)則尤甚,氣怯聲低,肢冷,自汗,舌淡苔薄白,脈細(xì)或沉弱。

穴位貼敷是一種用來治療疾病的無創(chuàng)穴位療法。浦主任常用的貼敷方主要以芥子、細(xì)辛、甘遂、延胡索等藥物研末組成,以姜汁或水調(diào)和藥物,根據(jù)不同疾病選取不同穴位,將藥粉制成大小約1 cm的圓餅狀,使用醫(yī)用脫敏膠帶固定在所選腧穴上。

肺脹好發(fā)于冬春兩季,痰飲伏肺為其夙根。此病病位在肺,病性本虛而標(biāo)實(shí),久病可累及脾腎。浦明之主任認(rèn)為,肺腎兩虛型COPD患者往往存在氣虛、氣滯,中醫(yī)學(xué)認(rèn)為腎為氣之根,主于肺,年老體虛者,下元虛憊,加之喘咳日久,肺氣必傷,以致反復(fù)發(fā)作,由肺及腎。早期患者以氣虛或氣陰兩虛為主,后期氣虛及陽,常有寒證表現(xiàn),故此類型的患者適用于冬病夏治穴位貼敷療法。按照中醫(yī)“冬病夏治”特點(diǎn),在三伏天里,用中草藥粉末,選擇適當(dāng)?shù)难ㄎ贿M(jìn)行敷貼,并配合蘇州市中醫(yī)醫(yī)院自制藥品扶正膠囊,治療肺腎兩虛型COPD穩(wěn)定期患者,其中治療組有效率86.67%,對(duì)照組有效率70.00%,證明穴位敷貼配合扶正膠囊治療肺腎兩虛型COPD穩(wěn)定期療效較好[8]。

2.2 膏方配合西醫(yī)常規(guī)療法治療肺腎兩虛型COPD穩(wěn)定期膏方又叫膏劑,以其劑型為名,是中藥常見劑型之一,膏方在中國(guó)擁有悠久的歷史,外用膏方最早記載于《靈樞·經(jīng)筋》一書中。內(nèi)服膏劑的記載首見于東漢時(shí)期張仲景的《金匱要略》。唐代孫思邈的《千金方》中個(gè)別“煎”方已與現(xiàn)代膏方大體一致。宋朝時(shí),“煎”雖逐漸被“膏”代替,但基本沿襲唐代的風(fēng)格,用途也日漸廣泛?！案喾健痹谒未墓傩薹綍短交菝窈蛣┚址健分幸褜乙姴货r,方中含有動(dòng)物類藥的習(xí)慣也流傳下來,“杏仁煎”“地黃煎”“枸杞煎”即為當(dāng)時(shí)用于補(bǔ)虛康復(fù)、延年益壽的膏方。明清時(shí)期的膏方命名更為正規(guī)、制作更為規(guī)范,膏方更趨完善和成熟,此時(shí)的膏專指滋補(bǔ)類方劑,煎指普通的水煎劑;膏方的臨床運(yùn)用更加廣泛,膏方數(shù)量也大為增加。到了清末,膏方的成分變得越來越復(fù)雜,經(jīng)常會(huì)有二三十味甚至更多的藥物出現(xiàn)一劑膏方中,在收膏的時(shí)候,還會(huì)選擇加入阿膠、鹿角膠、鱉甲膠等。并強(qiáng)調(diào)根據(jù)患者舌苔脈象四診合參辨證施治,對(duì)后世醫(yī)家影響較大[9]。

“實(shí)則瀉之、虛則補(bǔ)之”為中醫(yī)的治療原則之一,膏方中的用藥大多屬于補(bǔ)虛藥,適用于各類虛證。凡是先天或后天失調(diào),久病之身,勞累過度,勞心勞力,手術(shù)或婦產(chǎn)科手術(shù),婦女懷孕或產(chǎn)后,或年老體衰,或患有易復(fù)發(fā)、不易治愈的慢性病者,不論男女,不論老幼,皆可服用補(bǔ)品。膏藥多為冬天所用,其原因在于冬天“封藏”的天然特征。中醫(yī)講究“天人合一”,冬天較冷,滋補(bǔ)藥品中的有效成分在尿、汗中的流失速度較慢;再加上冬天通常是一個(gè)休養(yǎng)生息的時(shí)候,身體的消耗會(huì)比較小,因此,中醫(yī)提倡在冬天進(jìn)補(bǔ),這樣可以讓滋補(bǔ)藥物的藥力更容易積累,從而發(fā)揮更大效果[10]。

蘇州是吳門醫(yī)派的起源地,其療法的一大特點(diǎn)就是運(yùn)用膏方,COPD患者因氣道阻力的增加,長(zhǎng)期缺氧、CO2潴留,表現(xiàn)為呼吸困難及運(yùn)動(dòng)耐力下降[11]。防治COPD尤以“防”為主,此病穩(wěn)定期的治療目的在于減輕患者的癥狀,提高患者的運(yùn)動(dòng)耐力,改善患者的生活質(zhì)量,盡量降低患者在穩(wěn)定期急性發(fā)作,降低以后的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)。COPD穩(wěn)定期以肺腎虧虛為主,治療以補(bǔ)肺益腎為主。

浦主任臨床上常用的膏方有皺肺定喘膏及何氏益肺膏。研究表明,除單純的西醫(yī)治療外,觀察組增加皺肺定喘膏,治療后,觀察組的6 min步行試驗(yàn)(6MWD), 第1秒用力呼氣量(FEV1%),用力肺活量(FVC%),FEV1/FVC與FEV1/FVC相比對(duì)照組有較大提高,且CAT得分較小,且相比于治療前,觀察組的6MWD, FEV1%,FVC%,FEV1/FVC均有明顯提高,CAT評(píng)分明顯低。結(jié)果表明:皺肺定喘膏與西醫(yī)結(jié)合對(duì)COPD穩(wěn)定期肺腎兩虛型患者的肺功能與生存質(zhì)量有明顯的改善作用[12]。另有研究結(jié)果顯示,在對(duì)照組基礎(chǔ)上,觀察組立冬后給予何氏益肺膏方治療,結(jié)果治療前后的mMRC、CAT分?jǐn)?shù)均顯著下降,而FEV1、FEV1/FVC均顯著上升。表明吳門何氏益肺膏方在COPD穩(wěn)定期有更好的療效,并能提高患者肺功能[11]。

皺肺定喘膏是由玉屏風(fēng)散、四君子湯、六味地黃丸、二陳湯、桑白皮湯等組成。該方具有“扶正固本,益肺納腎,調(diào)氣血,調(diào)寒熱,多法并用,藥證合一”的特點(diǎn),與穩(wěn)定期COPD的病因病機(jī)相吻合。何氏益肺膏方由十全大補(bǔ)湯、射干麻黃湯、三子養(yǎng)親湯為基礎(chǔ)加減而成,全方切中病機(jī),既可補(bǔ)肺、健脾、益腎,固本扶正,又可化痰祛瘀,標(biāo)本兼顧。

2.3 穴位敷貼配合玉屏風(fēng)散加六君子湯治療肺脾氣虛型慢性支氣管炎慢性支氣管炎是一種引起氣管、支氣管黏膜及周邊組織的慢性、非特異性炎癥[13]。緩慢起病,病程長(zhǎng)(每年發(fā)病持續(xù)3個(gè)月,連續(xù)2年或2年以上可診斷),部分患者發(fā)病前有急性支氣管炎、肺炎或流行性感冒等急性呼吸道感染病史,急性咳嗽、咳痰等癥狀反復(fù)發(fā)作不愈而發(fā)展為此病。

此病在中醫(yī)學(xué)中可屬咳嗽、喘證范疇。此病冬春季好發(fā),且肺脾氣虛證病性屬虛,多因久病咳喘,耗傷肺氣,子病及母,影響脾氣;或飲食不節(jié),脾胃受損,上不生金,累及于肺所致,宜在常規(guī)治療方法中加入“三伏貼”治療,有研究選擇42例符合條件的作為患者治療組,治療后總有效率92.85%(臨床控制25例,顯效9例,有效5例,無效3例);另選擇40例患者作為對(duì)照組,治療后總有效率77.5%(臨床控制14例,顯效10例,有效7例,無效9例)。證明穴位敷貼配合玉屏風(fēng)散加六君子湯治療肺脾氣虛型慢性支氣管炎可獲得不錯(cuò)療效[14]。

依據(jù)中醫(yī)基礎(chǔ)理論中的五行學(xué)說,土可生金,脾屬土,肺屬金,脾為肺之母。脾又為后天之本,脾主運(yùn)化。浦主任認(rèn)為,水谷精微否能上行到肺臟,和肺吸入的清氣混合在一起,形成了后天之氣,取決于脾氣是否充足。另外,肺主氣,脾益氣,二者關(guān)系緊密,相互影響、相互作用。如果是脾虛的人,會(huì)出現(xiàn)脾氣不能正常運(yùn)轉(zhuǎn),脾運(yùn)化失職的情況,機(jī)體就不能憑借著脾的運(yùn)化作用,將胃中的水谷精微氣化到肺上,導(dǎo)致肺氣不足、氣機(jī)不暢,時(shí)間一長(zhǎng),就會(huì)導(dǎo)致呼吸功能失常。脾虛不能運(yùn)化,會(huì)引起水液滯留,水液滯留在肺中,就會(huì)形成痰,從而影響到肺氣的宣發(fā)和肅降,形成慢性支氣管炎。在進(jìn)行治療的時(shí)候,需要考慮到在補(bǔ)充肺氣的同時(shí),還要加強(qiáng)后天之本脾的培養(yǎng),這樣才能讓脾氣充足,才能保證肺得到滋養(yǎng),讓氣機(jī)順暢,升降正常,咳嗽之癥便會(huì)消失。

2.4 參蛤散聯(lián)合吸入性藥物治療COPD穩(wěn)定期大量臨床研究顯示,中西醫(yī)結(jié)合,采用“急治其標(biāo),緩治其本”的方法,能改善患者的癥狀,增強(qiáng)療效,縮短療程,提高救治成功率。浦主任通過研究證明參蛤膠囊聯(lián)合舒利迭,能改善患者臨床癥狀綜合評(píng)分,提高FEV1%和FEV1/FVC%,而單用舒利迭組改善率不如聯(lián)合治療組[15]。參蛤散方中西洋參、紫河車補(bǔ)肺益腎,蛤蚧納氣平喘,川貝母清肺化痰,三七活血祛瘀,配合西洋參具有益氣活血作用,化橘紅散寒燥濕止咳,沉香納氣平喘,諸藥共用,可對(duì)患者的咳嗽、咳痰、氣促等癥狀有一定改善作用,并可適當(dāng)改善患者的肺功能[16]。參蛤散中亦可另加入冬蟲夏草菌絲研末同服,以增加補(bǔ)肺納氣平喘之效。藥物研成粉末裝入膠囊,入口方便,減少了患者服用傳統(tǒng)湯藥時(shí)因藥物口感、氣味等產(chǎn)生的抗拒心理,提高了患者的服藥依從性。

2.5 加味定喘湯治療風(fēng)邪伏肺型感染后咳嗽感染后咳嗽(PIC)是亞急性咳嗽最常見的病因,多數(shù)患者曾有急性上呼吸道感染、急性支氣管炎、肺炎、流行性感冒等病史,當(dāng)患者急性期癥狀消失后,咳嗽持續(xù)3～8周仍遷延不愈,影像學(xué)檢查無明顯異常者稱之為PIC,在各種原因?qū)е碌目人灾杏忠圆《拘愿忻耙鸬目人宰畛Ｒ?故可被稱為“感冒后咳嗽”[17]。

中醫(yī)學(xué)方面,咳嗽的病名最早可見于《黃帝內(nèi)經(jīng)》,咳嗽的辨證類型繁多,明代張景岳的《景岳全書》中將咳嗽分外感、內(nèi)傷兩類,一直沿用至今?？傊?此病病機(jī)不外乎肺失宣降、肺氣上逆,治療宜疏風(fēng)宣肺、止咳利咽。多項(xiàng)研究表明,中醫(yī)藥在PIC的治療上有良好療效[18]。

應(yīng)用加味定喘湯治療風(fēng)邪伏肺型PIC,可明顯緩解患者咳嗽、咳痰等呼吸道癥狀,療效確切[19]。加味定喘湯方中麻黃疏風(fēng)宣肺,為君藥,佐以桔梗開宣肺氣、利咽止咳。紫蘇子、杏仁、白前為臣藥,降氣消痰、下氣止咳,與麻黃、桔梗一宣一降,開通肺氣。紫菀止咳化痰;百部潤(rùn)肺化痰,乃久咳之良藥。桑白皮、黃芩、象貝性寒,清肺止咳化痰;姜半夏、化橘紅燥濕化痰;炙地龍清熱祛風(fēng)、降氣止咳。全方有寒有溫,清肅并用,共奏止咳化痰、解表宣肺等功效。

2.6 宣清降逆法治療感冒后咳嗽針對(duì)難治性咳嗽,中醫(yī)以“肺氣上逆致咳”為理論依據(jù),注重宣泄、降逆法,可獲得良好的治療效果。根據(jù)感冒后咳嗽的臨床特征來分析,此類咳嗽既可有惡風(fēng)寒、苔薄白或咽癢嗆咳等外感表證特征。通常情況下,由于正虛風(fēng)寒或風(fēng)熱之邪長(zhǎng)時(shí)間停留在體內(nèi),導(dǎo)致疾病的發(fā)展,郁而成熱,或者是以風(fēng)寒束表,或者是肺熱內(nèi)蘊(yùn),失去了清肅,導(dǎo)致了肺氣的逆行,仍然是以邪實(shí)為主要的矛盾。因此,其治療的總原則是宣清降逆。對(duì)于風(fēng)寒證的治療,應(yīng)從解表散寒、宣肺止咳等方面入手,選用三拗湯合止咳散組方;針對(duì)肺熱證,以清肺化痰,降逆止咳為主,治療選用桑白皮湯加減。根據(jù)風(fēng)寒和肺熱兩種證候來對(duì)感冒后咳嗽進(jìn)行辨治,在臨床上的應(yīng)用既方便又有效[20]。

浦主任認(rèn)為,盡管使用宣清降逆法來治療感冒后咳嗽可以獲得令人滿意的效果,但是正確辨證是確保療效的首要條件,在四診中,尤以舌診最為重要。雖然在感冒后,經(jīng)常會(huì)出現(xiàn)遷延難愈的咳嗽癥狀,但是患者的舌象一般都會(huì)呈現(xiàn)出舌淡苔薄白,或舌紅苔薄黃或黃膩,這與風(fēng)寒襲肺證和痰熱郁肺的證型是一致的,所以很容易區(qū)分,在臨床上可以根據(jù)這些癥狀來遣方用藥,往往能取得良好的效果。

3 總結(jié)

吳門醫(yī)派自創(chuàng)建以來,歷經(jīng)400余年而長(zhǎng)盛不衰,這與吳門醫(yī)家對(duì)醫(yī)術(shù)的重視和對(duì)傳承的重視有密切關(guān)系。徐靈胎認(rèn)為醫(yī)學(xué)教育的目的在于傳承“生人之術(shù)”,他在《醫(yī)學(xué)源流論》中提出:“非聰明敏哲之人不可學(xué)也……非淵博通達(dá)之人不可學(xué)也……非虛懷靈變之人不可學(xué)也……非勤讀善記之人不可學(xué)也”“非精鑿確識(shí)之人不可學(xué)也”[21],在醫(yī)學(xué)傳承中應(yīng)重視德、學(xué)、識(shí)兼?zhèn)?重視經(jīng)典,溯本求源。筆者翻看近3年的跟師記錄及抄方筆記,浦明之主任除在治療上述文中所述疾病有遣方用藥經(jīng)驗(yàn)外,另外在鼻炎、肺炎、哮喘、肺纖維化、肺小結(jié)節(jié)、肺惡性腫瘤等疾病上也有獨(dú)特的治療經(jīng)驗(yàn)。