周江雪 劉 爽 王吉林 孫英霞

復(fù)發(fā)性流產(chǎn)是在妊娠28周之前連續(xù)發(fā)生3次及3次以上的臨床妊娠失敗,亞臨床甲狀腺功能減退癥,即亞臨床甲減,表現(xiàn)為血清促甲狀腺激素(TSH)升高,游離甲狀腺激素(FT4)正常,可伴抗甲狀腺過氧化物酶抗體(TPOAb)陽性,為導(dǎo)致復(fù)發(fā)性流產(chǎn)的重要危險(xiǎn)因素。筆者導(dǎo)師門診收治亞臨床甲減伴TPOAb陽性復(fù)發(fā)性流產(chǎn)患者1例,長(zhǎng)期應(yīng)用左甲狀腺素(L-T4)治療,效果不理想,導(dǎo)師采用固元灸聯(lián)合穴位埋線對(duì)其進(jìn)行孕前干預(yù),取得滿意療效,現(xiàn)報(bào)道如下。

1 醫(yī)案介紹

患者楊某,女,28歲。2021年4月17日初診。主訴:連續(xù)3次孕9周內(nèi)胎兒停育。病史:2018年2月妊娠查體示:TSH 7.451 mIU/L,FT4 13.12 pmol/L提示亞臨床甲減,血壓、血糖、肝腎功能等其他檢查均正常。遵醫(yī)囑服用優(yōu)甲樂(左甲狀腺素鈉片)25 μg/d,因增加藥量后患者自覺心慌不適,服藥劑量未再調(diào)整,TSH始終未恢復(fù)至正常水平。分別于2018年3月、2019年2月及2020年7月因胎兒停育行無痛人流術(shù)。計(jì)劃再次妊娠,為求進(jìn)一步降低TSH水平,就診于山東中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院針灸科。患者平素月經(jīng)基本規(guī)律,行經(jīng)4～5 d,周期30 d,月經(jīng)量少、色淡,偶有血塊,月經(jīng)來潮第1天小腹隱痛,經(jīng)行乳房脹痛,末次月經(jīng)2021年4月9日。刻下癥見:情緒焦慮,煩躁不安,易疲勞,時(shí)有腰酸,手腳涼,納呆、入睡困難,便溏。舌質(zhì)淡紅、舌體略胖、苔薄白,脈細(xì)弦。輔助檢查:內(nèi)分泌六項(xiàng)、抗磷脂抗體檢查未見異常,抗繆勒管激素(AMH)3.63 ng/ml,甲狀腺功能:TSH 5.229 mIU/L,FT4 14.59 pmol/L,TPOAb 322.2 IU/ml。B超示:甲狀腺彌漫性損害,符合橋本甲狀腺炎聲像圖;甲狀腺左葉結(jié)節(jié)(TI-RADS 3類)。西醫(yī)診斷:復(fù)發(fā)性流產(chǎn);亞臨床甲狀腺功能減退;橋本甲狀腺炎;甲狀腺左葉結(jié)節(jié)。中醫(yī)診斷:數(shù)墮胎;癭病。辨證:脾腎陽虛;治則:溫腎固元,健脾消癭。選用固元灸聯(lián)合穴位埋線治療。

2 治療方法

2.1 固元灸材料準(zhǔn)備:①固元灸藥粉:以四逆湯為底方加減,將炮附片、干姜等比混合進(jìn)行超微粉碎,密封備用。②面圈:用適量溫開水調(diào)和面粉,揉至表面光滑、軟硬適中,搓捏取長(zhǎng)約20 cm,厚約1 cm的長(zhǎng)條,圍壓成圓圈狀(內(nèi)徑約6 cm,外徑約7 cm,高約 1 cm)面圈,置于干凈棉片(約10 cm×10 cm)上,備用。③艾炷:選取適量艾絨,將其捏成底端直徑約5 cm,高約6 cm的圓錐體大艾炷,要求搓捻緊實(shí),表面光滑無裂紋,擲地形狀不散。④毛巾:量取患者神闕穴至關(guān)元穴的距離,在毛巾中部標(biāo)記兩穴,以標(biāo)記點(diǎn)為圓心,剪下2個(gè)直徑約5 cm的孔洞,備用。

施灸操作:選取相對(duì)安靜、舒適的環(huán)境,囑患者仰臥,充分暴露臍及下腹部,其上覆蓋毛巾,使剪好的兩個(gè)孔洞正對(duì)神闕穴和關(guān)元;取適量藥粉(5 g)均勻撒在面圈內(nèi)的棉片上,加入少量清水使藥粉浸濕,后將面圈放置于神闕、關(guān)元處,置艾炷于藥粉上點(diǎn)燃施灸。待艾炷表面完全燃至底部時(shí),在面圈內(nèi)艾炷底部周圍滴加5 ml清水;若患者有皮膚灼熱感,可在面圈下加墊棉片,以保持施灸部位溫?zé)崾孢m為宜。每次灸1壯,施灸過程約1 h,治療期間囑患者平心靜氣、閉目養(yǎng)神。治療后處理:等艾炷自然燃盡,用壓舌板將艾灰壓平,取下面圈及毛巾,囑患者注意施灸部位防風(fēng)保暖。治療頻次:每周1次,行經(jīng)期間不治療。

2.2 穴位埋線取穴:①百會(huì)、大椎、至陽、命門、脾俞、肝俞、腎俞、心俞、腰陽關(guān);②膻中、中脘、天樞、氣海、關(guān)元、歸來、子宮、足三里、三陰交、太沖。固元灸后即進(jìn)行穴位埋線治療,參照國家標(biāo)準(zhǔn)《針灸技術(shù)操作規(guī)范第10部分:穴位埋線》[1]進(jìn)行操作,每周1次,2組穴位交替使用,行經(jīng)期間不治療。同時(shí)繼用優(yōu)甲樂25 μg/d,晨起空腹口服。囑其暫避孕,調(diào)暢情志。

3 結(jié)果

治療1個(gè)月經(jīng)周期后,經(jīng)量較前增多,腰酸好轉(zhuǎn),無經(jīng)期小腹隱痛,情緒較前改善,自述失眠次數(shù)減少,仍時(shí)感乏力,食欲欠佳,便溏。治療3個(gè)月經(jīng)周期后,經(jīng)量基本正常,色紅,無血塊,偶有腰酸,納眠可,大便成型,質(zhì)軟,復(fù)查甲狀腺功能:TSH 3.326 mIU/L,FT4 12.50 pmol/L,TPOAb 259.7 IU/ml。治療6個(gè)月經(jīng)周期后,經(jīng)量正常,大便基本正常,偶有便溏,自述情緒穩(wěn)定。復(fù)查甲狀腺功能:TSH 2.271 mIU/L,FT4 16.37 pmol/L,TPOAb 101.5 IU/ml。TSH<2.5 mIU/L,達(dá)到控制預(yù)期,囑可于排卵期計(jì)劃妊娠。2021年12月21日患者停經(jīng)34 d,查血絨毛膜促性腺激素(HCG)1168 IU/L,孕酮(P)20.25 ng/ml。B超示:宮內(nèi)孕4周+。診斷:早孕。即停止固元灸及埋線治療,囑每日晨起繼服優(yōu)甲樂25 μg,每4周復(fù)查甲狀腺功能,并根據(jù)激素水平及時(shí)調(diào)整用藥劑量。電話回訪已于2022年8月20日剖宮產(chǎn)一健康男嬰。

4 討論

4.1 西醫(yī)病因病機(jī)亞臨床甲減可導(dǎo)致妊娠早期自然流產(chǎn)反復(fù)發(fā)生,當(dāng)TPOAb陽性時(shí)風(fēng)險(xiǎn)明顯增加[2],其機(jī)制尚不明確,目前認(rèn)為,亞臨床甲減患者合成、儲(chǔ)備甲狀腺激素的能力降低,無法滿足母胎需求;合并甲狀腺自身抗體陽性,免疫功能失衡,影響胚胎著床;高水平TSH可損害卵巢儲(chǔ)備功能,是亞臨床甲減參與復(fù)發(fā)性流產(chǎn)發(fā)生的主要方式[3]。

亞臨床甲減患者的治療主要為外源性補(bǔ)充左甲狀腺素(L-T4)。國內(nèi)外多項(xiàng)研究顯示,患有亞臨床甲減的妊娠期女性通過L-T4治療,將TSH控制在2.5 mIU/L以下,可減少自然流產(chǎn)發(fā)生[4]。但也有研究顯示,妊娠前已接受至少6個(gè)月L-T4治療的女性中,有62.8%的人妊娠早期的TSH水平仍大于2.5 mIU/L,而她們自然流產(chǎn)的風(fēng)險(xiǎn)仍處于較高水平[5]。也有部分患者使用L-T4治療后出現(xiàn)失眠、心慌等不良反應(yīng)[6],臨床使用L-T4治療亞臨床甲減所致流產(chǎn)仍存在爭(zhēng)議。

總的來說,對(duì)于此病患者,及時(shí)糾正其促甲狀腺激素水平,盡量降低甲狀腺自身抗體滴度,是治療的共識(shí)和首要目標(biāo)。

4.2 中醫(yī)病因病機(jī)中醫(yī)學(xué)將復(fù)發(fā)性流產(chǎn)歸屬“滑胎、數(shù)墮胎、屢孕屢墮”的范疇,將亞臨床甲減歸于“癭病”范疇,筆者導(dǎo)師根據(jù)多年臨床經(jīng)驗(yàn),認(rèn)為此2者發(fā)病,不僅在西醫(yī)學(xué)上呈現(xiàn)相關(guān)性,其中醫(yī)病機(jī)也屬同源,根在脾腎虧虛,元?dú)獠蛔?當(dāng)可同治。

元?dú)?即先天之氣,由腎中精氣所化生,又得脾胃化生之精微物質(zhì)不斷充養(yǎng),“五臟之陽氣非此不能發(fā)”,可推動(dòng)人體的生長(zhǎng)發(fā)育,溫煦和激發(fā)各個(gè)臟腑,甲狀腺機(jī)能正常發(fā)揮離不開元?dú)獾耐苿?dòng)。由于先天稟賦不足,或合后天積勞內(nèi)傷,機(jī)體失養(yǎng),導(dǎo)致脾腎不足,不能充養(yǎng)元?dú)?則諸臟難安,無以鼓舞陽氣,呈現(xiàn)出一派清冷的虛損之象,正與亞臨床甲減不同程度的畏寒、乏力、顏面浮腫、食欲不振、記憶力下降的表現(xiàn)相吻合;至婦女妊娠期,元?dú)庀倪M(jìn)一步加重,脾虛氣血化生乏源,沖任血海失養(yǎng),或腎虛不能系胎,胎失所系,沖任不固,無力維持胞宮孕養(yǎng)胎兒,可致屢孕屢墮。巢元方“血?dú)獠蛔?故不能養(yǎng)胎,所以致胎數(shù)墮”,即是此意。

亞臨床甲減所致復(fù)發(fā)性流產(chǎn)病機(jī)在脾腎虛損,元?dú)獠蛔?《景岳全書·婦人規(guī)》云:“凡治墮胎者,必當(dāng)察此所養(yǎng)胎之源,而預(yù)培其損”。故針對(duì)此病患者,“預(yù)培”當(dāng)培補(bǔ)元?dú)?激發(fā)臟腑,促使甲狀腺功能恢復(fù),沖任得養(yǎng),胎元穩(wěn)固。

4.3 固元灸聯(lián)合穴位埋線法在本案中的應(yīng)用本醫(yī)案患者TSH升高,TPOAb滴度持續(xù)高水平,連續(xù)2次妊娠失敗,經(jīng)優(yōu)甲樂治療效果不理想,情緒焦慮嚴(yán)重,綜合脈證,四診合參,該患者證屬脾腎虧虛,沖任失養(yǎng),兼以肝郁。腎虛不能充養(yǎng)髓海,則倦怠疲憊,陽氣失于溫煦肌表,則畏寒;脾主四肢肌肉,脾虛則肌肉無以滋養(yǎng),則乏力懶動(dòng);脾陽不振,則運(yùn)化水谷之力減弱,清陽不升,導(dǎo)致食欲減退、便溏;脾腎虧虛,氣血不足,則沖任虛損,胎失所養(yǎng),致使胎兒停育。患者連續(xù)3次妊娠失敗,長(zhǎng)期郁郁不舒,肝失調(diào)達(dá),情緒焦慮。治療上選用固元灸聯(lián)合穴位埋線進(jìn)行孕前干預(yù),以溫腎固元、健脾疏肝、調(diào)理沖任。

4.3.1 固元灸溫腎固元 培補(bǔ)元?dú)狻澳毾聻樵獨(dú)馑壑帯?固元灸選穴神闕、關(guān)元施灸,可益腎固元,激發(fā)臍深部的元?dú)鈁7],又此二穴通過任脈循行與甲狀腺直接相通,下與胞宮位置相近,可使熱力藥力直達(dá)病所。朱小香等[8]研究發(fā)現(xiàn),艾灸神闕、關(guān)元能提高督脈經(jīng)穴溫度,從陰引陽,改善患者陽虛體質(zhì);閔友江等[9]觀察,發(fā)現(xiàn)懸灸可以降低腎陽虛大鼠血清TSH含量,升高TT4、FT4水平,為在神闕、關(guān)元施灸治療該病提供依據(jù)。

固元灸藥粉以四逆湯為底方化裁,炮附片大辛大熱,可溫脾陽散寒,補(bǔ)腎火回陽,峻補(bǔ)元陽;干姜辛熱,溫陽守中,與附片合用,增強(qiáng)補(bǔ)陽之功,二者共成培補(bǔ)元陽之效。艾葉純陽,能回垂絕之陽,通行十二經(jīng),固元灸利用艾絨制成的大艾炷在神闕、關(guān)元穴燃燒,通過固元灸藥粉和灸的溫?zé)嶙饔么碳ぱㄎ?灸感溫和持久,能同時(shí)發(fā)揮腧穴、艾灸、中藥三者的作用,溫補(bǔ)陽氣,固本培元,使血海充盈,胞有所養(yǎng),胎有所系。

4.3.2 穴位埋線疏經(jīng)理氣 解郁促孕穴位埋線以可吸收“線”埋入腧穴皮下代替針刺,刺激時(shí)間較普通針刺長(zhǎng)。研究表明,穴位埋線能夠上調(diào)5-羥色胺、下調(diào)去甲腎上腺素與多巴胺水平等[10],通過顯著調(diào)節(jié)神經(jīng)遞質(zhì)的異常表達(dá)[11],起到較好的抗焦慮作用。

本醫(yī)案埋線療法選穴中脘、氣海、關(guān)元、天樞、脾俞、腎俞、腰陽關(guān)、足三里補(bǔ)益脾腎,合大椎、至陽振奮脾腎陽氣,減輕患者乏力、納差、便溏之癥;歸來、子宮鄰近胞宮,能活血通絡(luò)、調(diào)經(jīng)助孕,又膻中、氣海、關(guān)元為任脈穴,與腎俞、腰陽關(guān)前后相配,可益腎固本,穩(wěn)固孕養(yǎng)胎兒之基礎(chǔ);百會(huì)安神,肝俞、心俞、膻中、太沖理氣解郁,穩(wěn)定患者焦慮情緒;三陰交為足三陰經(jīng)交會(huì)穴,亦為臨床調(diào)節(jié)生殖內(nèi)分泌的要穴,可同調(diào)肝脾腎,調(diào)理沖任氣血。諸穴合用,可疏經(jīng)理氣,解郁促孕。

5 小結(jié)

目前中醫(yī)對(duì)復(fù)發(fā)性流產(chǎn)的治療以口服湯藥為主,中醫(yī)外治方法治療該病的報(bào)道較少,但也有部分醫(yī)者取得一定進(jìn)展。何田田等[12]針對(duì)抗心磷脂抗體陽性所致復(fù)發(fā)性流產(chǎn)患者,在孕前行針灸治療,能促使抗體轉(zhuǎn)陰,妊娠成功率達(dá)85.7%,治療效果顯著。王蕊[13]以補(bǔ)腎固胎合劑聯(lián)合隔姜灸臍法治療復(fù)發(fā)性流產(chǎn)患者,能明顯改善患者血栓狀態(tài),優(yōu)化妊娠結(jié)局。劉玉璐等[14]用穴位埋線配合鋪灸治療腎陽虧虛型不孕癥患者21例,顯著改善患者腎陽虛體質(zhì),2年內(nèi)受孕者達(dá)66.67%。

亞臨床甲減所致復(fù)發(fā)性流產(chǎn),尤其伴TPOAb升高者,西醫(yī)主要以補(bǔ)充L-T4治療為主,部分患者伴隨胃腸、情緒等不適,接受激素治療后仍難以糾正激素水平,且存在一定不良反應(yīng)。本醫(yī)案治療發(fā)現(xiàn),固元灸聯(lián)合穴位埋線法從培補(bǔ)元?dú)獬霭l(fā)調(diào)理亞臨床甲減所致復(fù)發(fā)性流產(chǎn)患者,能顯著降低TSH和TPOAb水平,改善中醫(yī)證候,收效良好,為用中醫(yī)外治療法孕前干預(yù)復(fù)發(fā)性流產(chǎn)提供新的思路,為有生育意愿但激素治療收效欠佳的亞甲減女性患者提供一種新的有效治療方法。