鄭天悅 周 麗

“陽(yáng)加于陰謂之汗”出自《素問(wèn)·陰陽(yáng)別論》。此句言簡(jiǎn)理奧,后世醫(yī)家見解不一,主要體現(xiàn)在對(duì)“陰陽(yáng)”的不同理解上,總體可歸納為3種觀點(diǎn):脈位脈體說(shuō)、衛(wèi)氣營(yíng)陰說(shuō)、陽(yáng)氣陰津說(shuō)。汗出根本在于“汗之陰陽(yáng)”,即機(jī)體內(nèi)外與汗有關(guān)的多對(duì)陰陽(yáng)關(guān)系,陰陽(yáng)的相互作用是影響汗出的重要因素。而腎為人體陰陽(yáng)之主,水火之宅,與人體陰陽(yáng)平衡關(guān)系密切,起到統(tǒng)帥調(diào)和機(jī)體多對(duì)陰陽(yáng)關(guān)系的作用,與歷代醫(yī)家所論汗之陰陽(yáng)相互聯(lián)系,是人體汗出的關(guān)鍵所在。

1 歷代醫(yī)家對(duì)陽(yáng)加于陰謂之汗的認(rèn)識(shí)

1.1 脈體為陽(yáng) 脈位屬陰“陽(yáng)加于陰謂之汗”在《黃帝內(nèi)經(jīng)》的完整表述是:“陰搏陽(yáng)別,謂之有子。陰陽(yáng)虛,腸澼死。陽(yáng)加于陰,謂之汗。陰虛陽(yáng)搏,謂之崩”。此句中的“陰陽(yáng)”皆表示為脈位脈體的陰陽(yáng)關(guān)系。說(shuō)明脈位脈體是“陽(yáng)加于陰謂之汗”認(rèn)識(shí)的開始。張景岳在《類經(jīng)·脈色類》注曰:“陽(yáng)言脈體,陰言脈位”。在脈體的陰陽(yáng)區(qū)分上,《黃帝內(nèi)經(jīng)》最早對(duì)陽(yáng)脈體進(jìn)行了規(guī)定,《素問(wèn)·陰陽(yáng)別論》中“至者為陽(yáng)”“動(dòng)者為陽(yáng)”和“數(shù)者為陽(yáng)”。明代李時(shí)珍的《瀕湖脈學(xué)》進(jìn)一步將脈象進(jìn)行陰陽(yáng)區(qū)分,將陽(yáng)脈象進(jìn)一步確定為浮、數(shù)、實(shí)、長(zhǎng)、洪、緊、動(dòng)、促脈[1]。這是基于脈診發(fā)展過(guò)程,對(duì)陽(yáng)脈象進(jìn)行更為細(xì)致的規(guī)定。在脈位的陰陽(yáng)區(qū)分上,《脈經(jīng)·辨脈陰陽(yáng)大法》曰:“關(guān)前為陽(yáng),關(guān)后為陰”。指出尺脈位為陰脈位。故若見尺脈位上出現(xiàn)上述屬陽(yáng)的脈體,可見汗出。

1.2 衛(wèi)氣為陽(yáng) 營(yíng)陰為陰《景岳全書·汗證》云:“汗發(fā)于陰而出于陽(yáng),此其根本則由陰之營(yíng)氣,而其啟閉則由陽(yáng)中之衛(wèi)氣”。從生理角度說(shuō)明了營(yíng)衛(wèi)氣與“陽(yáng)加于陰”的關(guān)系。據(jù)《靈樞·邪客》,營(yíng)氣以“泌其津液,注之于脈,化以為血,以榮四末,內(nèi)注五臟六腑”的功能成為汗之根本;衛(wèi)氣以“分肉解利,皮膚潤(rùn)柔,腠理致密”的功能成為汗之樞紐[2]。營(yíng)衛(wèi)之氣的相互協(xié)調(diào)成為正常汗出的重要條件。在病理狀態(tài)下,張仲景《傷寒論》中云:“病常自汗出者……以衛(wèi)氣不共榮氣諧和故爾”。說(shuō)明當(dāng)邪氣侵襲人體,營(yíng)衛(wèi)不和,衛(wèi)陽(yáng)不固,營(yíng)陰外泄,自汗出而為病。營(yíng)衛(wèi)損傷也會(huì)致無(wú)汗,邪在氣分,閉塞腠理;邪在營(yíng)血,劫爍營(yíng)陰,無(wú)作汗之源,皆可致無(wú)汗出。吳鞠通在《溫病條辨》中云:“俾營(yíng)衛(wèi)氣血調(diào)和,自然得汗,不必強(qiáng)責(zé)其汗”。說(shuō)明無(wú)汗的治療手段并非發(fā)汗,而在于營(yíng)衛(wèi)氣血的調(diào)和。

1.3 陽(yáng)氣推動(dòng) 陰津本質(zhì)高士宗《黃帝內(nèi)經(jīng)素問(wèn)直解》云:“陽(yáng)加于陰謂之汗,言陽(yáng)氣有余,內(nèi)加于陰,陰得陽(yáng)而外出,故謂之汗”。楊上善在《黃帝內(nèi)經(jīng)太素·陰陽(yáng)雜說(shuō)》中亦云:“加,勝之也”。說(shuō)明在生理狀態(tài)下,通過(guò)人體活動(dòng)或外界條件等因素作用,機(jī)體內(nèi)陽(yáng)氣充盛有余,陰津充沛,陽(yáng)氣推動(dòng)陰津發(fā)于體表即為汗出。在病理狀態(tài)下,葉天士《臨證指南醫(yī)案》云:“陽(yáng)加于陰謂之汗,由是推之,是陽(yáng)熱加于陰,津散于外而為汗也”。說(shuō)明人體內(nèi)無(wú)論陽(yáng)熱實(shí)邪,或外感六淫侵襲肌表或入里化熱,都助長(zhǎng)陽(yáng)氣發(fā)散,迫津外出,故實(shí)熱證多大汗出[3]?！端貑?wèn)直解·藏氣法時(shí)論》云:“生陽(yáng)之氣,周于身……寢則陽(yáng)氣歸陰, 陰虛故汗出”。說(shuō)明當(dāng)陰虛陽(yáng)氣偏亢,寢則陽(yáng)氣歸陰,肌表陽(yáng)氣偏弱,固攝無(wú)權(quán),陽(yáng)氣蒸騰津液外出,則盜汗。

歷代醫(yī)家對(duì)汗的認(rèn)識(shí)在不斷發(fā)展與完善過(guò)程中。通過(guò)不斷完善的脈診研究,脈體的陰陽(yáng)分類也歸納得更加細(xì)致。在汗本質(zhì)的認(rèn)識(shí)上,后世醫(yī)家開始關(guān)注營(yíng)衛(wèi)不和與病理性汗出的關(guān)系,并通過(guò)調(diào)理營(yíng)衛(wèi)以復(fù)正常汗出。在治療方式上,提示后世醫(yī)家重視物質(zhì)與功能的關(guān)系,恢復(fù)功能的過(guò)程不至于損傷根本。如張仲景在治療無(wú)汗出的大青龍湯證時(shí)提示避免發(fā)汗太過(guò),損傷陰津。

2 陽(yáng)加于陰的汗出機(jī)制

2.1 陽(yáng)是汗出的動(dòng)力與條件中醫(yī)的整體觀念強(qiáng)調(diào)人與外界環(huán)境相統(tǒng)一。就人體外而言,屬陽(yáng)的溫?zé)岘h(huán)境可作用激發(fā)機(jī)體之陽(yáng),對(duì)汗出過(guò)程起到促進(jìn)推動(dòng)作用。對(duì)人體內(nèi)而言,陽(yáng)是機(jī)體內(nèi)一切能夠打開毛孔、促進(jìn)津液外出的動(dòng)力與條件。陽(yáng)不能單純地被幾種物質(zhì)所概括,應(yīng)該是人體內(nèi)幾種功能的統(tǒng)稱。如生理狀態(tài)下衛(wèi)氣“溫分肉,充皮膚,肥腠理,司開合”的作用;陽(yáng)氣的推動(dòng)、溫煦、發(fā)散作用等。病理狀態(tài)下,當(dāng)機(jī)體內(nèi)有陽(yáng)熱實(shí)邪、外感六淫侵襲肌表或入里化熱、陰虛陽(yáng)亢的病理過(guò)程時(shí),也發(fā)揮著推動(dòng)津液外出的作用,可被視為陽(yáng)。當(dāng)人體感受寒、濕等陰邪,困遏損傷陽(yáng)氣,溫煦、推動(dòng)等屬陽(yáng)的功能減弱,可見不汗出的病理表現(xiàn)。治療需要使用解表祛邪、發(fā)散陽(yáng)氣的方法,使邪氣得祛,陽(yáng)氣得復(fù),汗出正常。

2.2 陰是汗出的來(lái)源與調(diào)節(jié)陰即機(jī)體內(nèi)一切汗液的物質(zhì)來(lái)源以及與汗相關(guān)的同源物質(zhì)。不單指人體內(nèi)的津、液,人體內(nèi)的精、血、營(yíng)氣,皆可被視為汗液的物質(zhì)基礎(chǔ)?！端貑?wèn)·經(jīng)脈別論》述:“飲入于胃,游溢精氣,上輸于脾,脾氣散精,上歸于肺,通調(diào)水道,下輸膀胱,水精四布,五經(jīng)并行”。說(shuō)明“精”為陰津來(lái)源之所在,是機(jī)體水液代謝的重要一環(huán)[4]。“津血同源”“血汗同源”,《靈樞·營(yíng)衛(wèi)生會(huì)》所載:“奪血者無(wú)汗,奪汗者無(wú)血”,說(shuō)明津、血、汗三者相互補(bǔ)充,互相聯(lián)系,皆屬于“陰”的范疇。血是營(yíng)氣灌注于津液而成,營(yíng)氣與血的生成息息相關(guān),同樣可歸屬于“陰”。當(dāng)“陰”的物質(zhì)來(lái)源不足,或者代謝出現(xiàn)障礙,可見汗出減少甚至無(wú)汗出的病理狀況。陰在汗出過(guò)程中,對(duì)陽(yáng)的推動(dòng)、溫煦、發(fā)散的功能起到調(diào)節(jié)作用,使汗液散收有度,輸布正常。若陽(yáng)無(wú)陰以制約,陰陽(yáng)失衡,輕則陽(yáng)不外固,虛火內(nèi)盛,迫津外泄而陰虛盜汗;重則陽(yáng)盛陰竭,陽(yáng)熱過(guò)亢而煎熬津液外出,見亡陰汗出。

2.3 陽(yáng)加于陰則汗出“陽(yáng)加于陰謂之汗”中,“加”不僅表達(dá)了陽(yáng)對(duì)于陰的作用,同時(shí)也表達(dá)了陰陽(yáng)之間相互作用關(guān)系。說(shuō)明汗出是陽(yáng)作用于陰之性,陰承載以陽(yáng)之功,相互協(xié)調(diào)和保障,共同成為汗出不可或缺的重要部分。陰陽(yáng)學(xué)說(shuō)中,陰陽(yáng)以對(duì)立統(tǒng)一,互根互用的關(guān)系調(diào)控平衡;汗之陰陽(yáng)也遵循陰陽(yáng)的基本規(guī)律。陰陽(yáng)和諧是汗出正常的重要保障。陰陽(yáng)失于平衡將導(dǎo)致病理性的汗出紊亂。在汗出過(guò)程中,氣的推動(dòng)與固攝作用是汗出過(guò)程中陰陽(yáng)相互作用的體現(xiàn),發(fā)揮重要作用。《素問(wèn)·陰陽(yáng)應(yīng)象大論》云:“陰在內(nèi),陽(yáng)之守也;陽(yáng)在內(nèi),陰之使也”。氣的推動(dòng)和固攝作用是以陽(yáng)為主導(dǎo),陰為調(diào)節(jié)[5]。在生理狀態(tài)下,機(jī)體既需要汗液的生理功能以適應(yīng)內(nèi)外環(huán)境的需要,又需要保證機(jī)體內(nèi)水液的正常輸布。汗的排泄需要一個(gè)平衡,使陰液不隨意妄瀉,這個(gè)平衡的把握就在于氣的推動(dòng)與固攝作用?！毒霸廊珪ず埂费?“陰中無(wú)陽(yáng), 則陽(yáng)無(wú)所依, 而汗隨氣泄”。當(dāng)陽(yáng)氣失于固攝,陰不內(nèi)守,則易自汗出而為病?！稄埵厢t(yī)通·汗》云:“當(dāng)衛(wèi)氣行陰,目暝之時(shí),血?dú)鉄o(wú)以固表,腠理開則汗,醒則行陽(yáng)之氣復(fù)散于表,則汗止矣”。說(shuō)明盜汗乃是寢時(shí)表虛不固,陽(yáng)氣入里以蒸騰津液,腠理開而汗出;醒則陽(yáng)氣回而固表,腠理閉而汗止。

3 腎與汗之陰陽(yáng)的關(guān)系

3.1 腎與陰脈位陽(yáng)脈體《瀕湖脈學(xué)》云:“心肝居左,肺脾居右,腎與命門,居兩尺部”。指出尺部對(duì)應(yīng)的臟腑疾患,屬腎與命門。尺部的脈象是臨床對(duì)腎陰陽(yáng)平衡協(xié)調(diào)的依據(jù)之一。張志聰《黃帝內(nèi)經(jīng)集注》中更述:“若動(dòng)數(shù)之陽(yáng)脈,加于尺部,是謂之汗”。指出汗出的脈象為尺部出現(xiàn)屬陽(yáng)的脈象。《金匱要略·黃疸病脈證》亦云:“尺脈浮則傷腎”。指出尺脈出現(xiàn)陽(yáng)脈象是傷腎的表現(xiàn)。

3.2 腎與衛(wèi)氣營(yíng)陰

3.2.1 腎為衛(wèi)氣之根《靈樞·營(yíng)衛(wèi)生會(huì)》云:“衛(wèi)出于下焦”。從起始的角度說(shuō)明衛(wèi)氣出于下焦,而后流注全身周而復(fù)始,循環(huán)往復(fù)。張景岳《類經(jīng)·衛(wèi)氣運(yùn)行之次》亦云:“故……衛(wèi)本屬陽(yáng),必從腎而上行”。進(jìn)一步說(shuō)明了衛(wèi)氣其根在腎,以腎為始循行周身。又因《素問(wèn)·天元紀(jì)大論》云:“少陰之上,熱氣主之”。指出衛(wèi)氣的循行有賴腎陽(yáng)的激發(fā)推動(dòng),外達(dá)肌表循行周身,以司汗孔開闔,抵御外邪之功。因此腎陽(yáng)成為衛(wèi)氣功能正常運(yùn)轉(zhuǎn)的重要保障,是衛(wèi)氣運(yùn)行周身的動(dòng)力來(lái)源。若腎陽(yáng)不充,則衛(wèi)氣不充,無(wú)法外達(dá)肌表;皮膚腠理致密不均,汗孔開閉失司,則汗出異常。腎陰以內(nèi)收、濡潤(rùn)之用調(diào)控衛(wèi)氣,使其不至開不能闔,散不能收。使衛(wèi)氣內(nèi)外條達(dá)溫煦,汗孔開闔有度,津液布散合宜。

3.2.2 腎陽(yáng)保障營(yíng)衛(wèi)之本《靈樞·營(yíng)衛(wèi)生會(huì)》載:“人受氣于谷,谷入于胃,以傳于肺,五臟六腑皆以受氣,其清者為營(yíng),濁者為衛(wèi)”。指出營(yíng)衛(wèi)氣來(lái)源于水谷精氣,按清濁分為營(yíng)衛(wèi)。水谷精氣來(lái)源的充盛有賴脾的運(yùn)化功能,以及胃的受納腐熟功能。而腎陽(yáng)溫煦脾胃之陽(yáng),為脾胃運(yùn)化功能的正常運(yùn)作提供動(dòng)力。南宋許叔微在《普濟(jì)本事方》二神丸條文曰:“腎氣怯弱,真元衰劣,自是不能消化飲食,譬如鼎釜之中,置諸米谷,下無(wú)火力,維終日米不熟,其何能化”,指出若腎陽(yáng)不充,則脾陽(yáng)不足;脾胃虛寒,運(yùn)化無(wú)力,則后天之本難以充養(yǎng);水谷精氣不充,營(yíng)衛(wèi)生化無(wú)源,其功能皆受影響,則易致汗出紊亂。

3.3 腎與陽(yáng)氣陰津腎的生理功能對(duì)汗之陽(yáng)產(chǎn)生影響,表現(xiàn)在腎陰腎陽(yáng)對(duì)全身臟腑陰陽(yáng)的調(diào)節(jié)作用上?！毒霸廊珪髦忆洝芬嘣?“五臟之陽(yáng),非此不能發(fā)”。腎內(nèi)藏命門之火,主人體一身之陽(yáng)。同為人體陽(yáng)氣之本,其溫煦、推動(dòng)作用為諸臟陽(yáng)氣之統(tǒng)帥。對(duì)汗出過(guò)程起到了推動(dòng)溫煦津液外出的作用。亦云:“五臟之陰,非此不能滋”,指出腎陰為人體陰液之本,諸臟腑之陰津皆賴其滋潤(rùn)、濡潤(rùn)之用;臟腑功能也受腎陰的制約,使其不至亢盛。對(duì)汗出過(guò)程的影響表現(xiàn)在對(duì)汗之陽(yáng)的制約,防止推動(dòng)溫煦功能過(guò)強(qiáng),津液丟失太過(guò)。腎中陰陽(yáng),其平衡協(xié)調(diào)多仰賴陰陽(yáng)互根互用互藏,腎陰腎陽(yáng)相互調(diào)節(jié)。一身陰陽(yáng)的協(xié)調(diào)穩(wěn)定,更是為汗收發(fā)穩(wěn)定之本,陽(yáng)氣陰津的平衡協(xié)調(diào),使其汗出有余,動(dòng)力有源。

腎的生理功能對(duì)汗出過(guò)程產(chǎn)生影響,表現(xiàn)在腎主水的功能作用上。《素問(wèn)·逆調(diào)論》言:“腎者水臟,主津液”?！澳I主水”的功能一方面指腎主尿液的生成和排泄。而排尿與排汗是人體主要的兩種水液代謝的方式,這兩種代謝方式存在你增我寡的內(nèi)在聯(lián)系。《靈樞·五癃津液別》云:“天暑衣厚則腠理開,故汗出……天寒則腠理閉,氣濕不行,水下留于膀胱,則為溺與氣”。天氣溫暖時(shí)腠理開則出汗多,天寒腠理不開則水液多從尿排出。說(shuō)明腎通過(guò)調(diào)控尿液的排泄以管理水液代謝過(guò)程,同時(shí)也能對(duì)汗出產(chǎn)生影響[6]。“腎主水”的功能在另一方面認(rèn)為腎主持一切與水液代謝相關(guān)的臟腑功能,而汗出過(guò)程作為水液代謝的重要環(huán)節(jié),同歸腎所主,一切與汗出相關(guān)的臟腑功能皆同歸腎所司[7]。當(dāng)“腎主水”的功能異常,無(wú)論是津液生成障礙,還是津液輸布和排泄不暢,皆能出現(xiàn)汗出異常的癥狀。

4 汗與腎相關(guān)的臨床意義

4.1 腎與小兒汗出《素問(wèn)·上古天真論》云:“女子七歲,腎氣盛,齒更發(fā)長(zhǎng)”,以及“丈夫八歲,腎氣實(shí),發(fā)長(zhǎng)齒更”。從發(fā)齒的生長(zhǎng)表現(xiàn)可知,小兒是腎氣處于還未充盛的階段。《景岳全書》云:“小兒元?dú)馕闯?腠理不密,所以極易汗出”?？傻眯汉钩龆嘤捎谀I氣不固,營(yíng)衛(wèi)失和,腠理疏松而致。程家正老先生從五臟論治汗證中提出從腎論小兒汗證,主要從腎陰虛和腎陽(yáng)虛兩方面著手[8]。因小兒“脾腎常不足”,所以論治的過(guò)程中著重從調(diào)補(bǔ)脾腎,滋補(bǔ)腎陰的方式入手,復(fù)小兒正常汗出;又因小兒“心肝常有余”,火氣過(guò)剩,助長(zhǎng)相火,相火逼腎以蒸騰汗出,故論治過(guò)程也可從滋陰降火的方法入手,治療小兒因“火氣過(guò)旺”而致盜汗等癥狀。如小兒汗出伴腎陽(yáng)虛證多見,伴平素體弱多病,體虛自汗,畏寒怕冷,多用桂枝加附子湯。方中桂枝湯以調(diào)和營(yíng)衛(wèi)之功,和營(yíng)止汗;其加附片,歸心、腎、脾經(jīng),以溫陽(yáng)通經(jīng),溫散虛寒以固表止汗。若小兒汗出伴腎陰虛證多見,伴見汗出較多,易驚等癥狀,則用六味地黃丸以主之。三陰并補(bǔ)重滋腎陰,使腎水得復(fù)腎本以固,對(duì)小兒汗出皆能起到明顯的效果。

4.2 腎與圍絕經(jīng)期汗出《素問(wèn)·上古天真論》亦言:“七七,任脈虛,太沖脈衰少,天癸竭,地道不通,則形壞而無(wú)子也”。此從天癸的變化也可推出,女子處于圍絕經(jīng)期時(shí)期,腎氣處于逐漸衰弱狀態(tài),女子在此階段易陰虛潮熱而汗出,多由于腎氣虧虛,腎陰不足而致。治療圍絕經(jīng)期,多數(shù)醫(yī)家認(rèn)為,其病機(jī)多本以腎虛,尤其以腎陰虛為主,其標(biāo)多以肝郁及肝陰虛癥狀為主。因此治則多用滋補(bǔ)肝腎,疏肝解郁為主,而圍絕經(jīng)期汗出治療更是以補(bǔ)腎入手,調(diào)和陰陽(yáng)為治療關(guān)鍵。圍絕經(jīng)期陰虛潮熱汗出更為常見,因此現(xiàn)代醫(yī)家常用左歸丸、六味地黃丸、二至丸、二仙湯等方劑為主治療,以復(fù)腎水充盛,陰陽(yáng)平和,使汗出得以平衡協(xié)調(diào)[9]。

4.3 其他汗腎相關(guān)的病證因錢乙于《小兒藥證直決》中云:“腎主虛,無(wú)實(shí)也”。指出與中醫(yī)腎有關(guān)的疾病多為虛證,而由腎而致的汗出,也多由正氣虧損不足的虛證所致。除上述小兒和圍絕經(jīng)期女性的汗出治療可從腎論外,還有下述因其正氣不足的汗出可從腎論。

《素問(wèn)·經(jīng)脈別論》曰:“持重遠(yuǎn)行,汗出于腎”。可見其因勞累損傷氣陰,使之陽(yáng)盛而氣陰不足之汗,可從腎論治。《赤水玄珠·頭汗》曰:“三焦之火涸其腎水,溝渠之余迫而上入余心之分,故發(fā)為頭汗”。從此論知其頭汗由于三焦之火盛而迫腎陰上出于頭面,而致頭汗出,若頭汗多而不止,可從腎論治[10]?！毒霸廊珪吩?“酒色之火起于腎,皆能令人自汗”?？梢娨蚓粕尚該p耗機(jī)體而致的汗出,其多由于腎氣腎精的損傷而致,可從腎論治。張介賓《類經(jīng)》云:“汗本陰精,固于陽(yáng)氣,陽(yáng)氣絕則陰陽(yáng)離決而腠理不閉,脫汗乃出,其死在傾刻間也。陰精之汗受陽(yáng)氣斂固不出。若陽(yáng)氣絕,則脫汗乃出”。亡陰亡陽(yáng)所致脫汗,陰陽(yáng)皆衰而失衡,進(jìn)而陰陽(yáng)繼失以離決,傷及腎之一身陰陽(yáng)根本,可從腎論治。

汗由“陽(yáng)”加“陰”所出。陽(yáng)為機(jī)體內(nèi)外一切能打開毛孔使津液外出的環(huán)境、功能與條件;陰為一切汗液的物質(zhì)來(lái)源以及與汗液相關(guān)的同源物質(zhì)。汗之陰陽(yáng)皆為汗出之本,需相互平衡,才使得汗出協(xié)調(diào)正常。腎乃一身陰陽(yáng)之根,主一身陰陽(yáng)協(xié)調(diào)平衡,其功能在調(diào)整汗之陰陽(yáng)方面起到重要作用。因此在治療以汗出異常為主癥的疾病上,可以考慮從腎論治,以協(xié)調(diào)人體陰陽(yáng)之本,恢復(fù)人體汗出正常。