許可依,胡凱文,孫健豪,吳煜

1.北京中醫(yī)藥大學(xué)研究生院,北京 100029; 2.中國中醫(yī)科學(xué)院西苑醫(yī)院腫瘤科,北京 100091;3.北京中醫(yī)藥大學(xué)東方醫(yī)院,北京 100078; 4.成都中醫(yī)藥大學(xué),四川 成都 610075

胃癌是嚴重威脅人類健康的重大公共衛(wèi)生問題之一,2020年全球胃癌新增總?cè)藬?shù)已逾百萬[1]。同時,我國胃癌的發(fā)生率與死亡率均居惡性腫瘤第三位[2]。長期的慢性非可控性炎癥是誘導(dǎo)腫瘤形成的重要原因[3],80%的胃癌都通過經(jīng)典“炎癌轉(zhuǎn)化”途徑產(chǎn)生:慢性胃炎在經(jīng)歷萎縮性胃炎、腸化生、上皮內(nèi)瘤變的發(fā)展過程后,最終發(fā)展惡化,形成胃癌[4]。因此,有效截斷胃“炎癌轉(zhuǎn)化”過程,是降低胃癌發(fā)生率的關(guān)鍵,也是目前臨床急需解決的問題[5-6]。本文通過分析慢性胃炎“炎癌轉(zhuǎn)化”各階段的陰陽狀態(tài)變化,論述多種陰陽失衡在該病病理進程中的作用,提出中醫(yī)藥防治胃癌的陰陽辨治思路。

1 “陰陽平衡”的基本內(nèi)容

陰陽平衡是指陰陽雙方在相互制約、互根互用的關(guān)系中不斷運動變化,并處于相對穩(wěn)定的動態(tài)平衡。其中,“陰”代指相對寒冷、抑制、物質(zhì)性的一方,“陽”代指火熱、旺盛、功能性的一方。所以,在人體的構(gòu)成中,氣屬陽,六腑屬陽;津液為陰,五臟為陰。陰平陽秘,機體才能正常發(fā)揮其“陽化氣,陰成形”的基本功能。在病理狀態(tài)下,陰陽失衡可體現(xiàn)在多方面:陰陽的偏盛偏衰、陰陽運行障礙、陰陽交感障礙,甚至陰陽離決,并由此產(chǎn)生多種病理產(chǎn)物及現(xiàn)象?！端貑枴り庩枒?yīng)象大論》曰:“陰陽者……變化之父母,生殺之本始?！闭f明了疾病的發(fā)生發(fā)展均由陰陽失衡而起,人體內(nèi)的基因、細胞、器官、系統(tǒng)無不包含著陰陽的相互作用。正如《靈樞·病傳》所言:“明于陰陽,如惑之解,如醉之醒?！币虼?平衡陰陽對認識和防治慢性萎縮性胃炎“炎癌轉(zhuǎn)化”具有指導(dǎo)性意義。

2 陰陽理論視角下的“炎癌轉(zhuǎn)化”過程

慢性胃炎“炎癌轉(zhuǎn)化”過程中涉及多個維度的“陰陽失衡”。從微觀角度看,機體的陰陽狀態(tài)與腫瘤微環(huán)境密切相關(guān)[7]。腫瘤微環(huán)境中多種細胞因子及活性物質(zhì)的失調(diào),引起DNA損傷、基因組不穩(wěn)定,導(dǎo)致原癌基因(陽)、抑癌基因(陰)的動態(tài)平衡遭到破壞,是慢性胃炎惡性轉(zhuǎn)化的關(guān)鍵。楊良俊等[8]發(fā)現(xiàn),慢性胃炎與癌前病變之間存在988個上調(diào)差異基因,764個下調(diào)差異基因;而癌前病變與早期胃癌之間存在458個上調(diào)基因,9個下調(diào)基因。這提示了慢性胃炎“炎癌轉(zhuǎn)化”過程同樣具有動態(tài)、復(fù)雜、對立統(tǒng)一的特性。

從宏觀角度看,免疫系統(tǒng)在“炎癌轉(zhuǎn)化”過程中也發(fā)揮了重要的作用:免疫系統(tǒng)中各種細胞、細胞因子以及信號通路均具有各自的陰陽屬性。有研究發(fā)現(xiàn),cGAMP存在于哺乳動物細胞中,且作為第二信使可直接活化STING[9-10]。cGAS-cGAMP-STING通路與免疫監(jiān)測、細胞衰老和細胞死亡密切相關(guān),是DNA損傷后決定腫瘤是否發(fā)生的重要通路[11-12],也是腫瘤預(yù)防和治療的重要途徑[12-13]。因此,與PD-1/PD-L1下調(diào)免疫反應(yīng)、具有“陰”的特性相對,cGMP-cAMP加強免疫反應(yīng)、具有“陽”的特性。陰陽之中復(fù)有陰陽,Goldberg等[14]將cGMP(陰)-cAMP(陽)的雙向生物調(diào)節(jié)系統(tǒng)與中醫(yī)陰陽理論相對應(yīng),并且證明了二者的動態(tài)變化與機體的陰陽變化一致?？梢?陰陽理論是對免疫系統(tǒng)作用網(wǎng)絡(luò)的高度理論性概括。

陰陽失衡不僅體現(xiàn)在慢性胃炎“炎癌轉(zhuǎn)化”過程中,也表現(xiàn)在其產(chǎn)物上。孫磊濤等[15]認為,腫瘤的十大表型同樣具有鮮明的陰陽屬性,且其產(chǎn)生的本質(zhì)為陰陽的動態(tài)病理變化。

3 陰陽失衡在胃癌發(fā)生發(fā)展中的作用

“陰陽學(xué)說”作為中醫(yī)學(xué)奠基理論之一,是中醫(yī)學(xué)認識人體生理狀態(tài)和病理狀態(tài)的一把鑰匙。生理情況下,人體陰陽處于動態(tài)平衡的狀態(tài)。病理狀態(tài)下,三個階段的陰陽變化成為胃癌發(fā)生發(fā)展的必經(jīng)之路。

3.1 中焦陰陽失和是“炎癌轉(zhuǎn)化”的起點《諸病源候論》曰:“積聚者,由陰陽不和,臟腑虛弱,受于風(fēng)邪,搏于臟腑之氣所為也?！标庩柺Ш筒⒉灰馕吨庩柦^對的偏盛或偏衰,而是陰陽雙方相互交感、制約功能的失調(diào)?！瓣庩栂噱e,而變由生也?！敝薪龟庩柺Ш褪俏浮把装┺D(zhuǎn)化”的起點,也是慢性胃炎惡性轉(zhuǎn)化的第一站?！堵晕s性胃炎中西醫(yī)結(jié)合診療共識意見》[16]指出的6個主要證型皆與中焦陰陽失和密切相關(guān)。癥狀上,陰陽交感失序、制約失司,多表現(xiàn)為寒熱并見、寒熱性質(zhì)俱真的寒熱錯雜證。古今臨床實踐表明,這種寒熱錯雜的病理現(xiàn)象廣泛存在于慢性胃炎“炎癌轉(zhuǎn)化”的過程中[17-22]。

3.2 陰陽運行障礙是“炎癌轉(zhuǎn)化”的關(guān)鍵“炎癌轉(zhuǎn)化”的病機根本為從中焦陰陽失和的量變到腫瘤內(nèi)外陰陽流動障礙的質(zhì)變過程,而影響這一進程的關(guān)鍵因素在于從中焦到全身的陰陽運行障礙,并由此產(chǎn)生痰飲、瘀血等病理產(chǎn)物。《正蒙·神化》云:“一氣分為陰陽,陰陽統(tǒng)一于氣?！标庩柕倪\行交互表現(xiàn)為氣的升降出入。脾為陰土,胃為陽土,陰陽相合,肝體陰而用陽。三者構(gòu)成人體陰陽升降之樞紐、氣血津液運行之中心,共同維持中焦陰陽的有序運行。中焦運行障礙,陰液難行,痰瘀陰邪為癌毒提供依附之所;陽氣失布,癌毒清除無力,為炎癌轉(zhuǎn)化的關(guān)鍵之所在。當(dāng)癌毒內(nèi)侵,衛(wèi)陽衛(wèi)外無力,癌體與濁陰搏結(jié),毒熱加速有形實邪的膠結(jié)、流竄,進一步加重陰陽的運行和轉(zhuǎn)化障礙,出現(xiàn)陰陽二氣從瘤外向瘤內(nèi)的單向流動,成為打破多種平衡、邪聚成瘤的關(guān)鍵。

3.3 “陽化氣,陰成形”功能異常是“炎癌轉(zhuǎn)化”的外在表現(xiàn)“陽動而散,故化氣,陰靜而凝,故成形?！标U述了陰陽的基本功能。陽化氣,推動各項生命活動;陰成形,催化物質(zhì)積聚而成形。腫瘤體陰用陽[23-24],陰陽俱盛,故早期胃癌主要表現(xiàn)為局部“陽化氣,陰成形”太過,即腫瘤功能亢進,表現(xiàn)為代謝活躍、無限增殖、新生血管豐富等表型;痰毒瘀膠結(jié)的實質(zhì)性病理產(chǎn)物積聚,故可伴見腫塊、瘀血、循環(huán)障礙等。陽氣浮于外,腫瘤不斷侵襲擴張;陰寒凝聚,腫瘤逐漸增大一定體積后,陽氣無法入內(nèi),腫瘤內(nèi)部因不受陽氣溫煦而出現(xiàn)壞死。中醫(yī)通過類比認識世界,《國語·周語》云:“陽伏而不能出,陰迫而不能蒸,于是有地震。”揭示了腫瘤的下一步過程。隨著腫瘤侵襲,晚期胃癌患者在瘤體陰陽俱盛的基礎(chǔ)上出現(xiàn)瘤外陰陽俱虛,表現(xiàn)為人體“陽化氣,陰成形”的功能俱衰:物質(zhì)上,逐漸發(fā)展為消瘦、乏力;功能上,免疫功能、運動功能均呈下降趨勢。形成腫瘤漸盛而人體漸虛的惡性循環(huán)。總之,“陰成形”太過是胃癌形成的原因,癌腫“陽化氣”太過是病情加重的征兆。

4 以“調(diào)和陰陽”為原則辨治慢性胃炎“炎癌轉(zhuǎn)化”

針對胃癌及其癌前病變的治療,應(yīng)以“陰陽”為綱,“陰陽三辨”為法。首辨陰陽屬性:或以陰陽運行障礙為主,或以陰陽偏盛偏衰為要,抓準主要矛盾,厘清治療的主要方向。再辨陰陽失和范圍:局限于中焦或波及周身,明晰病情輕重。最后辨陰陽盛衰及其內(nèi)涵:實熱、陰虛、血虛屬陽,痰濕、血瘀、陽虛、氣虛屬陰。治療上圍繞辨證,利用陰陽的動態(tài)可逆性,以“調(diào)和陰陽”為治療原則,以“陰平陽秘”為總體目標,逆轉(zhuǎn)異常陰陽狀態(tài)。以陰陽運行障礙為主者,調(diào)節(jié)陰陽交感運行;以陰陽盛衰為主者,明晰陰陽內(nèi)涵,損其有余,補齊不足。這正是《素問·陰陽應(yīng)象大論》中“治病必求于本”“本者,本于陰陽也”的具體體現(xiàn)。

5 結(jié)語

綜上,隨著腫瘤發(fā)生率和病死率的居高不下,及早干預(yù)“癌前病變”已經(jīng)成為防治腫瘤的關(guān)鍵出路[25-26]。針對這種現(xiàn)象,應(yīng)充分發(fā)揮中醫(yī)學(xué)“治未病”思想,從“陰陽平衡”理論出發(fā),多維度、更深刻地認識慢性胃炎“炎癌轉(zhuǎn)化”動態(tài)變化的本質(zhì),以期為臨床上慢性胃炎“炎癌轉(zhuǎn)化”的防治提供指導(dǎo)。