尹婧婧, 竇立冬, 王 昱

(航天中心醫(yī)院老年醫(yī)學(xué)二科, 北京 100049)

2型糖尿病(Type 2 diabetes,T2DM)是指胰島素抵抗或胰島素分泌缺陷導(dǎo)致的一種內(nèi)分泌疾病,部分病人以胰島素抵抗為主,患者機(jī)體具有產(chǎn)生胰島素的能力但胰島素的作用效果較差,另一部分病人以胰島素分泌缺陷為主,兩種類型的患者血糖均處于較高水平[1]。T2DM會(huì)隨著病情的發(fā)展引發(fā)多種并發(fā)癥,如:神經(jīng)病變、大血管病變、眼部及組別病變等,微血管并發(fā)癥是其中較為常見的一種[2]。糖尿病微血管并發(fā)癥(Diabetic microvascular complications,DMA)是由糖尿病引起的血管病變,可累及腎臟、視網(wǎng)膜及神經(jīng)微小血管的疾病,視網(wǎng)膜病變(Diabetic retinopathy,DR)及糖尿病腎病(Diabetic nephropathy,DN)是DMA在臨床上的主要表現(xiàn)形式,嚴(yán)重者會(huì)發(fā)展為失明或終末期腎病[3-4]。因此有效預(yù)測(cè)DMA的發(fā)生對(duì)改善T2DM患者預(yù)后具有重要意義。DMA發(fā)病機(jī)制復(fù)雜,炎癥反應(yīng)在DMA的發(fā)生發(fā)展中發(fā)揮重要作用[5]?？扇苄阅[瘤壞死因子樣凋亡弱誘導(dǎo)因子(soluble Tumor nec-rosis factor like weak apoptosis inducer,sTWEAK)是TNF配體超家族的成員,具有激活炎癥反應(yīng)的作用。研究發(fā)現(xiàn),sTWEAK與心血管病變相關(guān),sTWEAK異常表達(dá)表明機(jī)體存在持續(xù)的炎癥反應(yīng),增加Ⅰ型糖尿病抑郁患者心血管疾病和死亡率的風(fēng)險(xiǎn)[6]。CD40是T細(xì)胞和B細(xì)胞表面重要抗原,可溶性CD40配體(soluble CD40 ligand,sCD40L)是一種新型炎癥標(biāo)志物,通過結(jié)合CD40在炎癥和免疫反應(yīng)過程中發(fā)揮促進(jìn)炎癥反應(yīng)的作用。研究顯示,sCD40L參與腦梗死、心絞痛等多種心腦血管疾病的發(fā)生與發(fā)展,是心血管事件及心血管疾病死亡率的預(yù)測(cè)因子[7-8]。本研究探究sTWEAK、sCD40L表達(dá)水平與DMA發(fā)生的相關(guān)性,現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象選取2021年3月-2023年3月航天中心醫(yī)院收治的150例T2DM患者為研究對(duì)象,其中男性86例,女性64例;年齡40～69歲,平均年齡(54.12±6.91)歲;體質(zhì)量指數(shù)(BMI)20.2～25.6 kg/m2,平均BMI(23.10±1.28)kg/m2;病程9個(gè)月～8年,平均病程(5.13±1.35)年。納入標(biāo)準(zhǔn):(1)參考《中國(guó)2型糖尿病防治指南》[9]診斷標(biāo)準(zhǔn),患者均確診為T2DM;(2)患者年齡>18歲;(3)患者入院前未接受治療或未規(guī)律服用降糖藥物;(4)患者均簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)患有大血管病變者;(2)患有急性感染性疾病者;(4)存在心、肝、肺功能異常者;(5)患有惡性腫瘤者;(6)患有認(rèn)知功能障礙者。本研究獲得醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)(倫理號(hào):20190528-JT-07)。

1.2 方法

1.2.1 血清sTWEAK、sCD40L水平檢測(cè) 所有患者入院時(shí)采集外周靜脈血5 mL,3 200 r/min離心10 min后取上層血清,采用酶聯(lián)免疫法檢測(cè)血清sTWEAK、sCD40L水平,試劑盒均購于上海晶抗生物工程有限公司[貨號(hào):JK-(a)-E01293;sCD40L貨號(hào):JK-(a)-1449)],具體步驟按試劑盒說明書操作。采用酶標(biāo)儀上檢測(cè)各孔450 nm波長(zhǎng)處吸光值,根據(jù)標(biāo)準(zhǔn)品曲線計(jì)算sTWEAK、sCD40L水平。

1.2.2 DMA診斷及分組 參考《基層糖尿病微血管病變篩查與防治專家共識(shí)》[10]:患者符合下列任意一條均可診斷為DMA:(1)患者出現(xiàn)明顯的眼科表現(xiàn),并進(jìn)行眼底檢查確診為DR;(2)患者尿微量白蛋白和尿肌酐比值>30 mg/g,并出現(xiàn)明顯的腎臟病變;(3)患者出現(xiàn)的糖尿病神經(jīng)病變癥狀,如:肢體麻木、疼痛等。將發(fā)生DMA的患者納入DMA組,其余納入T2DM組。

1.2.3 臨床資料收集 收集所有患者的臨床資料,包括性別、年齡、BMI、病程、吸煙史、飲酒史、合并癥(高血壓、高脂血癥、冠心病);患者入院時(shí)測(cè)量血壓,統(tǒng)計(jì)收縮壓、舒張壓數(shù)據(jù);采集患者入院時(shí)外周靜脈血,測(cè)量空腹血糖(Fasting blood glucose,FBG),糖化血紅蛋白(Glycosylated hemoglobin,HbA1c),并檢測(cè)餐后2 h血糖(Postprandial blood glucose,PBG)及血脂4項(xiàng)。采用PUZS-300型全自動(dòng)生化分析儀(上海帝博思生物科技有限公司)及配套試劑盒檢測(cè)高密度脂蛋白膽固醇(High density lipoprotein-cholesterol,HDL-C)、低密度脂蛋白膽固醇(Low density lipoprotein-cholesterol,LDL-C)、膽固醇(Total cholesterol,TC)及三酰甘油(Triacylglycerol,TG)水平。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者血清sTWEAK、sCD40L水平比較DMA組患者血清sTWEAK、sCD40L水平均高于T2DM組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),見表1。

表1 兩組患者血清sTWEAK、sCD40L水平的比較

2.2 兩組患者臨床資料比較150例T2DM患者中69例發(fā)生DMA,DMA發(fā)生率為46.00%;兩組患者在性別、年齡、BMI、吸煙史、飲酒史、合并癥(高血壓、高脂血癥、冠心病)、舒張壓、收縮壓、PBG、TC、TG、LDL-C及HDL-C比較,差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);DMA組的病程、FPG及HbA1c、sTWEAK、sCD40L水平均高于T2DM組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),見表2。

表2 兩組患者臨床資料比較

2.3Logistic回歸分析法分析T2DM并發(fā)微血管病變的危險(xiǎn)因素將病程、FPG及HbA1c、sTWEAK、sCD40L水平(均賦值為連續(xù)變量)作為自變量,將T2DM患者DMA的發(fā)生情況作為因變量進(jìn)行賦值(發(fā)生=1,未發(fā)生=0),納入多因素Logistic模型,結(jié)果顯示,病程長(zhǎng)、HbA1c高水平、sTWEAK高水平及sCD40L高水平均是導(dǎo)致T2DM并發(fā)微血管病變的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(P<0.05),見表3。

表3 Logistic回歸分析法分析T2DM并發(fā)微血管病變的危險(xiǎn)因素

2.4 血清sTWEAK、sCD40L對(duì)T2DM并發(fā)微血管病變的預(yù)測(cè)價(jià)值ROC結(jié)果顯示,血清sTWEAK、sCD40L單獨(dú)及聯(lián)合檢測(cè)預(yù)測(cè)T2DM并發(fā)微血管病變的AUC(95%CI)分別為0.714(0.635～0.785)、0.744(0.666～0.812)、0.859(0.792～0.910),二者聯(lián)合用于T2DM并發(fā)微血管病變的預(yù)測(cè)效能優(yōu)于各指標(biāo)單獨(dú)檢測(cè)(Z=2.626、2.395,P<0.05),見表4、圖1。

圖1 血清sTWEAK、sCD40L預(yù)測(cè)T2DM并發(fā)微血管病變發(fā)生的ROC曲線圖

表4 血清sTWEAK、sCD40L對(duì)T2DM并發(fā)微血管病變的預(yù)測(cè)價(jià)值

3 討論

近年來,T2DM患者并發(fā)微血管病變病例數(shù)逐漸增多,越來越多的學(xué)者致力于探究DMA的發(fā)病機(jī)制,以期延緩病情進(jìn)展。T2DM患者機(jī)體長(zhǎng)期處于高糖狀態(tài),血管內(nèi)皮細(xì)胞壓力增加,血管內(nèi)皮長(zhǎng)期處于應(yīng)激及炎癥狀態(tài),最終造成內(nèi)皮功能損傷。炎癥在血管內(nèi)皮損傷中發(fā)揮重要作用,在高糖環(huán)境下白細(xì)胞分泌大量炎癥因子可誘導(dǎo)內(nèi)皮黏附分子過度表達(dá),進(jìn)一步加重炎癥反應(yīng),同時(shí)炎癥因子刺激血管內(nèi)皮細(xì)胞增殖,增加視網(wǎng)膜、腎臟及神經(jīng)組織的血管新生,誘導(dǎo)DMA的發(fā)生[11-12]。國(guó)外研究指出炎癥和血管生成因子參與并加重DN的發(fā)展,在大量炎癥因子的作用下,機(jī)體微循環(huán)受損,從而導(dǎo)致DMA的發(fā)生[13]。基于上述背景推測(cè)sTWEAK、sCD40L可能通過炎癥反應(yīng)過程參與T2DM、DMA的發(fā)生和發(fā)展,因此本研究旨在分析二者與T2DM合并DMA的關(guān)系,為臨床防止DMA提供依據(jù)。

本研究對(duì)比分析了有無發(fā)生DMA患者的血清sTWEAK、sCD40L水平,結(jié)果顯示血清sTWEAK、sCD40L在DMA組的水平高于T2DM組,提示DMA患者血清sTWEAK、sCD40L異常。分析原因?yàn)?sTWEAK其特異性受體結(jié)合后能誘導(dǎo)血管內(nèi)皮細(xì)胞分泌大量趨化因子及炎癥因子,從而趨化單核細(xì)胞、中性粒細(xì)胞聚集于血管內(nèi)皮細(xì)胞表面,激活炎癥反應(yīng),從而促進(jìn)血管內(nèi)皮損傷,最終誘發(fā)DMA。有報(bào)道指出,sTWEAK介導(dǎo)的血管炎癥反應(yīng)在動(dòng)脈粥樣硬化(Atherosclerosis,AS)的發(fā)生和發(fā)展過程中發(fā)揮重要調(diào)控作用[14]。sCD40L是一種跨膜蛋白,在血管炎癥反應(yīng)中同樣發(fā)揮重要作用,近期研究表明,sCD40L水平于糖尿病肢體缺血新的病變及復(fù)發(fā)有關(guān),能夠預(yù)測(cè)糖尿病肢體缺血的臨床結(jié)局[15]。當(dāng)sCD40L與CD40結(jié)合后,能活化內(nèi)皮細(xì)胞并釋放基質(zhì)金屬合成酶,導(dǎo)致間質(zhì)纖維增生,引起血管內(nèi)皮損傷及AS,其作用機(jī)制可能與共信號(hào)分子TNF-TNFR超家族介導(dǎo)的炎癥反應(yīng)有關(guān)[16]。另外sCD40L高水平能夠有效促進(jìn)氧化應(yīng)激反應(yīng),產(chǎn)生氧化自由基、過氧化氫等活性物質(zhì),打破促炎及抗炎因子之間的平衡,加重炎癥反應(yīng),進(jìn)一步導(dǎo)致DMA的發(fā)生。因此DMA患者血清sTWEAK、sCD40L水平升高,且與T2DM患者DMA的發(fā)生關(guān)系密切。

本研究經(jīng)Logistic分析發(fā)現(xiàn),病程長(zhǎng)、HbA1c高水平、sTWEAK高水平及sCD40L高水平均是導(dǎo)致T2DM并發(fā)微血管病變的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。T2DM患者病程越長(zhǎng),患者血糖長(zhǎng)期控制不佳更易對(duì)機(jī)體造成不良影響,病情持續(xù)進(jìn)展,患者發(fā)生T2DM的風(fēng)險(xiǎn)隨之增高。郝偉等[17]研究顯示,T2DM伴有AS斑塊患者的血清sTWEAK水平升高,提示sTWEAK參與糖尿病血管病變的發(fā)生。有研究指出,AS患者sCD40L水平升高,sCD40L是利于AS負(fù)荷分層的有效工具,說明sCD40L參與血管內(nèi)皮病變進(jìn)程[18]。Pereira-da-Silva等[19]研究表明,穩(wěn)定型AS患者sCD40L水平升高,尤其是頸動(dòng)脈和冠狀動(dòng)脈區(qū)域。上述說明sCD40L通過介導(dǎo)炎癥參與血管內(nèi)皮損傷,從而誘導(dǎo)DMA的發(fā)生。由此可知,sTWEAK、sCD40L與機(jī)體炎癥反應(yīng)、AS關(guān)系密切,二者均參與DMA的發(fā)生與發(fā)展。本研究采用ROC分析sTWEAK、sCD40L對(duì)DMA預(yù)測(cè)價(jià)值,結(jié)果顯示,血清sTWEAK、sCD40L聯(lián)合預(yù)測(cè)T2DM并發(fā)微血管病變的AUC高于各項(xiàng)單獨(dú)檢查,提示二者聯(lián)合用于預(yù)測(cè)T2DM患者的DMA的效能較高,臨床中可對(duì)sTWEAK、sCD40L高水平的患者予以重視,合理制定血糖控制方案,有效降低DMA的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。

綜上所述,血清sTWEAK、sCD40L在DMA患者中均異常升高,與DMA關(guān)系密切,sTWEAK、sCD40L聯(lián)合檢測(cè)對(duì)于T2DM并發(fā)微血管病變的預(yù)測(cè)價(jià)值較高。