李海麗, 王艷飛, 張小引

(東南大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院/南京同仁醫(yī)院麻醉科, 南京 211102)

老年髖關(guān)節(jié)骨折患者心肺腦合并癥發(fā)生率較高,早期手術(shù)有利于患者下床進(jìn)行功能鍛煉,加快康復(fù)[1]。合理有效的液體輸注有助于患者血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定,改善組織及器官灌注,優(yōu)化氧供需平衡[2-3]。容量不足或過量則易造成組織缺氧,器官功能受損等相關(guān)并發(fā)癥[4]。目前臨床常用的輸液方法為目標(biāo)導(dǎo)向液體治療(Goal-directed fluid therapy,GDFT),但最佳的目標(biāo)設(shè)置還存在爭(zhēng)議[5-6]。有研究表明,基于心肺交互作用的脈壓變異度(Pulse pressure variation, PPV)能準(zhǔn)確預(yù)測(cè)容量控制通氣患者的液體反應(yīng)性,但使用存在限制條件,如潮氣量>8 mL/kg、腹內(nèi)壓正常、無明顯心律失常條件下才可使用[7]。“潮氣量挑戰(zhàn)”PPV被證實(shí)能夠克服PPV在小潮氣量通氣情況下的局限性,將潮氣量從6 mL/kg瞬時(shí)增加到8 mL/kg,1 min內(nèi)PPV增加≥3.5%,表明存在液體反應(yīng)性[9-11]。目前該方法已應(yīng)用于心臟、腹部等手術(shù)中,但用于老年髖關(guān)節(jié)手術(shù)未見報(bào)道。本研究比較傳統(tǒng)PPV與潮氣量挑戰(zhàn)PPV在老年髖關(guān)節(jié)手術(shù)中作為目標(biāo)導(dǎo)向液體容量管理策略對(duì)患者術(shù)中低血壓和術(shù)后恢復(fù)的影響,現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2020年3月-2023年3月東南大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院/南京同仁醫(yī)院麻醉科全麻下行擇期髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的患者100例為研究對(duì)象,其中男性79例,女性21例,患者年齡65～85歲。納入標(biāo)準(zhǔn):患者年齡≥ 65歲;行髖關(guān)節(jié)置換術(shù)。排除標(biāo)準(zhǔn)[8]:根據(jù)美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)(American Society of anesthesia, ASA)分級(jí)大于Ⅲ級(jí);肥胖指數(shù) (Body mass index, BMI) >35 kg/m2;有麻醉藥物過敏史;呼吸、循環(huán)、泌尿系統(tǒng)合并嚴(yán)重疾病;精神障礙無法配合麻醉操作及隨訪工作的患者。本研究經(jīng)南京同仁醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn),患者均簽署知情同意書。

1.2 分組與治療方法100例患者術(shù)前禁飲4 h、禁食8 h,采用隨機(jī)數(shù)字表法將100例患者隨機(jī)分為潮氣量挑戰(zhàn)PPV組(VtP組,n=50)和PPV組(P組,n=50)。分組結(jié)果通過密閉信封隨患者到達(dá)手術(shù)室,由手術(shù)間研究人員進(jìn)行破盲。入室后予以心電圖、血壓、氧飽和度、體溫等常規(guī)心電監(jiān)測(cè)。局麻下進(jìn)行右側(cè)橈動(dòng)脈穿刺置管測(cè)壓,連接邁瑞監(jiān)測(cè)儀(iMEC10)并測(cè)量PPV。兩組采用相同的麻醉誘導(dǎo):舒芬太尼0.3 μg/kg,依托咪酯0.3 mg/kg,維庫(kù)溴銨0.1 mg/kg;麻醉維持:丙泊酚2.0～2.5 μg/mL+瑞芬太尼1～2 ng/mL持續(xù)靶控輸注,七氟烷1%～1.5%持續(xù)吸入,維庫(kù)溴銨間斷推注,麻醉深度BIS維持在40～60之間。術(shù)中根據(jù)患者心率、血壓、手術(shù)進(jìn)程合理追加舒芬太尼。2組輸液背景量為復(fù)方氯化鈉3 mL·kg-1·h-1。VtP組:氣管插管成功后每20分鐘進(jìn)行1次潮氣量挑戰(zhàn),將潮氣量從6 mL/kg增加到8 mL/kg并持續(xù)1 min,再回到基線6 mL/kg, 若1 min內(nèi)ΔPPV≥3.5%, 則10 min內(nèi)輸注膠體羥乙基淀粉200 mL;在液體預(yù)負(fù)荷結(jié)束的前1 min內(nèi)再次進(jìn)行測(cè)量,若連續(xù)2次ΔPPV≥3.5%, 則10 min內(nèi)輸注復(fù)方氯化鈉250 mL,直至ΔPPV<3.5%。P組:圍術(shù)期保持潮氣量為8 mL/kg,若PPV≥11%持續(xù)1 min,10 min內(nèi)輸入羥乙基淀粉200 mL,并在液體預(yù)負(fù)荷結(jié)束的前1 min內(nèi)重復(fù)測(cè)量并干預(yù),若連續(xù)2次PPV≥11%,則10 min內(nèi)輸注復(fù)方氯化鈉200 mL,直至PPV<11%。當(dāng)平均動(dòng)脈壓低于65 mmHg時(shí),采用相同的潮氣量挑戰(zhàn)PPV和PPV監(jiān)測(cè),若顯示容量欠佳按照相同方法進(jìn)行輸液管理,并于液體預(yù)負(fù)荷結(jié)束的前1 min內(nèi)重復(fù)測(cè)量并干預(yù)。若顯示容量足夠,則給予麻黃堿或去氧腎上腺素間斷推注。當(dāng)心率低于60次/min或高于100次/min,使用阿托品0.5 mg或艾司洛爾20 mg靜脈間斷注射,術(shù)畢所有患者均在超聲引導(dǎo)下行腹股溝韌帶上髂筋膜阻滯0.2%羅哌卡因25 mL。兩組均采用靜脈自控鎮(zhèn)痛(舒芬太尼150 μg+昂丹司瓊10 mg/200 mL,背景速度2 mL/h,鎖定時(shí)間15 min)。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 兩組患者一般資料 記錄兩組患者年齡、體重指數(shù)(BMI)、ASA身體狀況、手術(shù)時(shí)間等基線特征。

1.3.2 兩組患者術(shù)畢液體指標(biāo) 記錄兩組患者術(shù)畢總輸液量、晶體用量、膠體用量、出血量、尿量以及血乳酸水平。

1.3.3 兩組患者術(shù)中循環(huán)指標(biāo) 記錄兩組患者入室、插管后、手術(shù)30 min、手術(shù)60 min,手術(shù)90 min、手術(shù)結(jié)束、術(shù)后切皮時(shí)的平均動(dòng)脈壓和心率。

1.3.4 兩組患者術(shù)中TWA和術(shù)后并發(fā)癥 記錄兩組患者術(shù)中低血壓時(shí)間加權(quán)平均值(Time weighted average of Hypotension,TWA),TWA是MAP和閾值之間的差乘以事件持續(xù)時(shí)間得出閾值下面積,總閾值下面積除以觀察時(shí)間即低血壓時(shí)間加權(quán)平均值,TWA越大表示低血壓發(fā)生的程度越重。記錄術(shù)后肺部(肺水腫、肺部感染、肺不張)和泌尿系統(tǒng)(尿潴留、感染、腎功能不全)并發(fā)癥情況以及總住院時(shí)間。

1.3.5 兩組患者恢復(fù)滿意度評(píng)分 記錄兩組患者術(shù)后24、48 h恢復(fù)滿意度評(píng)分,采用QoR-15量表(包括心理支持、身體舒適度、情緒狀態(tài)、身體獨(dú)立性、疼痛5個(gè)方面)對(duì)患者恢復(fù)滿意度進(jìn)行評(píng)估,總分150分。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者一般資料比較兩組患者一般資料比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05),見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

2.2 兩組患者術(shù)畢液體指標(biāo)比較與P組比較,VtP組術(shù)畢總輸液量、晶體用量和血乳酸水平減少,膠體用量增多,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),見表2。

表2 兩組患者術(shù)畢液體指標(biāo)比較

2.3 兩組患者不同時(shí)間點(diǎn)平均動(dòng)脈壓和心率比較與P組比較,VtP組手術(shù)開始60、90 min時(shí)平均動(dòng)脈壓增高,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),見圖1。兩組在不同時(shí)間點(diǎn)心率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),見圖2。

圖1 兩組患者不同時(shí)間點(diǎn)平均動(dòng)脈壓比較

圖2 兩組患者不同時(shí)間點(diǎn)心率比較

2.4 兩組患者術(shù)中TWA、術(shù)后肺部、泌尿系統(tǒng)相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生及住院時(shí)間比較與P組比較,VtP組術(shù)中TWA降低,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),見表3。

表3 兩組患者術(shù)中TWA、術(shù)后肺部、泌尿系統(tǒng)相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率及住院時(shí)間比較

2.5 兩組術(shù)后24、48 h恢復(fù)滿意度評(píng)分比較與P組比較,VtP組術(shù)后24 h恢復(fù)滿意度評(píng)分增大,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),見表4。

表4 兩組術(shù)后24、48 h恢復(fù)滿意度評(píng)分比較/分

3 討論

隨著人口老齡化加劇,髖關(guān)節(jié)手術(shù)患者日益增多,這類患者合并癥多、血流動(dòng)力學(xué)多不平穩(wěn),對(duì)液體管理方案有著更高的要求。選擇何種輸液方式關(guān)系著患者的預(yù)后。開放性輸液與肺水腫、急性腎損傷、呼衰和心衰高度相關(guān)[12-13]。限制性輸液則存在循環(huán)血容量不足,組織及器官灌注不良等風(fēng)險(xiǎn)[14-16]。目標(biāo)導(dǎo)向液體治療(Goal-directed fluid therapy, GDFT)基于患者對(duì)液體的反應(yīng)性對(duì)輸液量精確調(diào)控,優(yōu)化了容量管理、組織灌注、器官氧合。多項(xiàng)研究表明在老年髖關(guān)節(jié)手術(shù)中實(shí)施GDFT,可預(yù)防術(shù)中及術(shù)后心腦腎等重要臟器并發(fā)癥的發(fā)生[17-18]。

潮氣量>8 mL/kg的容量控制通氣是PPV應(yīng)用的基礎(chǔ),其原理在于正壓通氣可引起胸內(nèi)壓力的周期性變化,從而導(dǎo)致每搏量的變化,PPV就是這樣產(chǎn)生的[7]。Xu等[19]發(fā)現(xiàn)潮氣量>8 mL/kg容量控制通氣時(shí),AUC為0.90(95%CI:0.81～0.96,P<0.001),相對(duì)應(yīng)的截止值為11%。但如果胸內(nèi)壓和經(jīng)肺壓的周期性變化不足以影響前負(fù)荷,PPV的可靠性尚不明確。潮氣量挑戰(zhàn)試驗(yàn)將潮氣量從6 mL/kg預(yù)測(cè)體重增加到8 mL/kg可放大心肺相互作用以及胸內(nèi)壓,有助于識(shí)別患者液體反應(yīng)性。Myatra等[11]發(fā)現(xiàn)潮氣量挑戰(zhàn)時(shí)ΔPPV最佳截止值為3.5%。因此本試驗(yàn)基于ΔPPV,PPV分別為3.5%和11%進(jìn)行了比較。2019年《圍手術(shù)期質(zhì)量倡議》的共識(shí)聲明,圍術(shù)期應(yīng)保持MAP大于60至70 mmhg,術(shù)后并發(fā)癥與血壓低壓深度和持續(xù)時(shí)間相關(guān)[20]。本試驗(yàn)將低血壓定義為MAP<65 mm Hg至少持續(xù)1 min。當(dāng)MAP>65 mm Hg持續(xù)20 s時(shí),認(rèn)為無低血壓發(fā)生[21]。

本試驗(yàn)中兩組患者輸血量、出血量無顯著差異,表明麻醉和手術(shù)對(duì)兩組的生理影響一致;VtP組患者TWA低,一方面基于心肺相互作用以及胸內(nèi)壓可通過潮氣量挑戰(zhàn)放大,能更準(zhǔn)確快速識(shí)別患者液體反應(yīng)性,減少了低血壓的暴露時(shí)間及程度,這與Xu等[19]的發(fā)現(xiàn)一致;另一方面,本試驗(yàn)對(duì)象為老年患者,呼吸系統(tǒng)的靜態(tài)順應(yīng)性差,這一定程度影響了PPV的準(zhǔn)確性。同時(shí)圍術(shù)期VtP組TWA低,說明VtP組術(shù)畢血乳酸含量低,是因?yàn)橥ㄟ^潮氣量挑戰(zhàn)后該組血流動(dòng)力學(xué)更為平穩(wěn),組織灌注及器官氧合更佳。VtP組所需輸液量少,與潮氣量挑戰(zhàn)提高了PPV的預(yù)測(cè)精度有關(guān)。隨著快速康復(fù)理念的推廣,優(yōu)化容量管理、減少術(shù)后并發(fā)癥、縮短住院時(shí)間等方面都有了新的挑戰(zhàn)。本試驗(yàn)兩組尿量、術(shù)后肺部、腎功并發(fā)癥發(fā)生率、住院時(shí)間無顯著差異,但VtP組TWA低,所需輸液量少,術(shù)畢血乳酸含量低,表明在老年髖關(guān)節(jié)手術(shù)中,潮氣量挑戰(zhàn)PPV與PPV對(duì)目標(biāo)導(dǎo)向液體容量管理都是可行的,但潮氣量挑戰(zhàn)能在一定程度上提高液體反應(yīng)性的準(zhǔn)確性。術(shù)后24 h QoR-15評(píng)分的結(jié)果顯示VtP組能使患者早期獲得更好的滿意度,這與潮氣量挑戰(zhàn)PPV術(shù)中低血壓加權(quán)指數(shù)低有關(guān),有研究報(bào)道,術(shù)中低血壓的發(fā)生與術(shù)后卒中相關(guān)[22]。這種短暫的腦部缺血狀況與本研究中術(shù)后24 h VtP組QoR-15評(píng)分中情緒狀態(tài)、身體獨(dú)立性板塊分?jǐn)?shù)更高相一致。而術(shù)后48 h兩組的QoR-15評(píng)分則無顯著差異,也說明這種影響只局限于術(shù)后較短時(shí)間內(nèi)。

綜上所述,在老年髖關(guān)節(jié)手術(shù)中,基于潮氣量挑戰(zhàn)PPV的目標(biāo)導(dǎo)向液體容量管理策略相比于PPV而言,圍術(shù)期低血壓時(shí)間加權(quán)平均值低,組織灌注及器官氧合佳,值得在臨床推廣應(yīng)用。