中藥泥灸聯(lián)合杵針療法治療寒濕痹阻型腰椎間盤突出癥患者的療效評價

黃揚云 楊信強 吳靖敏 杜俊毅 唐雨軒

腰 椎 間 盤 突 出 癥(lumbar disc herniation, LDH)俗稱“腰痛病”、“腰腿痛”, 屬中醫(yī)學“痹病”、“骨痹”等范疇［1］, 在我國有較高的發(fā)病率, 臨床分為寒濕型、濕熱型、腎虛型, 瘀血型, 以寒濕型較為常見［2］。發(fā)病初期大多數腰椎間盤突出癥患者會選擇保守治療方式來緩解癥狀［3］, 治療方法較多, 中醫(yī)藥技術有較大的優(yōu)勢, 中藥泥灸通過對腰背部皮膚的泥藥熱灼, 通過藥物吸收及緩解肌肉痙攣, 達到緩解腰部癥狀的目的, 杵針在治療腰椎間盤突出癥中與傳統(tǒng)針刺治療效果相當［4］。但目前對于中藥泥灸聯(lián)合杵針療法是否能緩解腰椎間盤突出癥患者疼痛尚需更多研究驗證, 本研究以VAS 評分、日本骨科學會(Japanese orthopaedic association scores, JOA)評分、直腿抬高角度及血清指標(TXB2、IL-1β、5-HT)為評價指標, 探究中藥泥灸聯(lián)合杵針療法對寒濕痹阻型腰椎間盤突出癥的治療效果, 以期為臨床治療提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2021 年7～12 月在玉林市中西醫(yī)結合骨科醫(yī)院頸肩腰腿痛科住院就診的109 例寒濕痹阻型腰椎間盤突出癥患者, 采用隨機數字表法分為對照組(54 例)和觀察組(55 例)。兩組一般資料比較, 差異均無統(tǒng)計學意義(P＞0.05), 具有可比性。見表1。所有患者都是自愿參加, 本試驗已經得到玉林市中西醫(yī)結合骨傷科醫(yī)院的同意(代碼：2021011)。

表1 兩組患者一般資料比較(n, ±s)

表1 兩組患者一般資料比較(n, ±s)

注：兩組比較, P＞0.05

組別 例數 性別 平均年齡(歲) 平均病程(年) 責任椎間隙男女L3～4 L4～5 L5～S1觀察組 55 32 23 45.42±12.04 2.53±1.32 9 22 24對照組 54 26 28 50.04±14.68 2.81±1.25 9 23 22 χ2/t 1.102 -1.798 -1.137 0.100 P 0.294 0.075 0.258 0.951

1.2 診斷標準 西醫(yī)以《腰椎間盤突出癥》第4 版為基礎, 中醫(yī)以《中醫(yī)病證診斷療效標準》［5］為基礎：①慢性勞損、風寒或外傷史, 在起病之前有下背疼痛；②下背痛向下肢和臀部放射, 當腹部壓力升高時, 疼痛會加??；③受影響的下肢區(qū)域出現感覺遲鈍、敏感,直立腿部抬起實驗呈正反應, 拇指后部伸展減弱, 膝關節(jié)和跟腱反射減弱；④患病處有椎體周圍疼痛和腰部運動受到限制的脊椎側向彎曲；⑤X 線表現為腰椎前凸消失, 脊柱側彎, 腰椎間的腰椎間隙縮小, 相鄰側的腰椎間隙出現明顯的骨贅。“寒濕型”的診斷標準：腰背冷痛, 腰腿沉重, 翻身困難, 躺著也有疼痛, 遇到寒冷和雨水, 疼痛加重, 四肢冰涼, 體溫下降, 臉色蒼白；舌質蒼白, 脈細滑。

1.3 納入標準 ①既滿足中醫(yī)又滿足西醫(yī)診斷標準,同時滿足中醫(yī)“寒濕型”的診斷標準；②18～70 歲, 男女均可；③發(fā)病時間≤6 個月；④具有良好的認知能力；⑤沒有使用該研究的處理方法；⑥患者同意接受該研究。

1.4 排除標準 ①未滿足以上的確診及入選條件的患者；②合并有心血管、肝臟、腎臟、造血等多種威脅生命的原發(fā)疾病, 或合并有精神障礙患者；③妊娠、哺乳患者；④腰椎有骨折、滑脫、結核、腫瘤和嚴重的骨質疏松患者；⑤因髓核突刺對馬尾神經造成較大壓迫, 導致神經功能不全或有其他需要外科治療的患者；⑥因精神衰弱或認知障礙而不能進行協(xié)作的患者；⑦因個人理由而無法繼續(xù)接受治療的患者。

1.5 剔除及脫落標準 ①由于工作或地域等方面的原因, 在工作過程中放棄了工作；②對患者的遵醫(yī)囑不夠嚴格, 沒有嚴格按照醫(yī)囑進行；③有重大副作用或副作用發(fā)生的患者；④在未限定的藥物組合中, 需對藥物組合進行藥效和安全性評估, 尤其是對藥物組合進行效果測試；⑤在治療期間發(fā)生了其他重大并發(fā)癥或情況惡化的情況。

1.6 方法

1.6.1 觀察組 先予杵針療法后給予中藥泥灸治療。杵針療法：本研究經查閱文獻和針灸專家參與、咨詢1 名杵針專家, 最終確定選穴如下：以腰陽關八陣、河車路命強段, 局部取穴：委中、昆侖、環(huán)跳, 承山［6,7］穴位為主要施術部位；采用銅質“太極牌”杵針(由成都中醫(yī)藥大學針灸推拿培訓中心生產, 共有4 件, 即七曜混元杵、五星三臺杵、奎星筆、金剛杵), 行針手法選擇點叩法、升降手法、開闔手法、運轉手法、分離手法［8］, 治療時間為20～25 min。5d 為1 個療程,共4個療程, 療程間休息2 d。中藥泥灸治療：采用本院自制中藥藥粉加水混勻后蒸熱而成藥泥, 先用手背試溫, 待泥灸溫度合適后(溫度控制在30～40 C°),取用與治療部位合適量的藥泥, 將其攤涂在以病灶處或阿是穴為中心的腰部或腰背部, 在藥泥的外面予保鮮膜覆蓋, 再用搟面杖按揉將藥泥均勻搟平, 厚度約1 cm, 并與皮膚充分粘合, 藥泥范圍要覆蓋超過治療部位；最后用遠紅外線儀(重慶市國人醫(yī)療器械有限公司, HW-L-1 型號)對施灸部位進行照射, 燈距距離大約30～60 cm, 高度以患者感覺微熱、能耐受來調整, 治療時間為25～30 min, 治療后可取下泥灸, 清潔治療部位皮膚, 交代注意事項。

1.6.2 對照組 單純行杵針療法, 治療部位及方法同觀察組。

1.7 觀察指標及判定標準 比較兩組患者治療效果、治療后JOA 評分優(yōu)良率以及治療前后的VAS 評分、JOA 評分、直腿抬高試驗角度、血清TXB2、IL-1β、5-HT。

1.7.1 治療效果 以《中醫(yī)病癥診斷療效標準》［5］和《骨科診療指南與思路》［6］為依據：患者的感覺(腰椎、腿部疼痛等)完全消除, 能夠正常工作和生活, 直腿抬高試驗角度＞70°, 腰椎運動不受限制, 腰椎、腿部疼痛徹底消除, 即治愈；直腿抬高試驗角度為50～70°, 腰部日?；顒硬皇芟耷已忍弁疵黠@改善,患者的自覺癥狀已經完全消失, 可以正常的工作和生活, 即顯效；直腿抬高試驗角度為30～49°, 腰椎活動仍然受到限制, 腰椎和腿部的疼痛有輕度緩解, 患者的意識癥狀有所改善, 但僅有輕度的行動限制, 即好轉；直腿抬高試驗角度, 腰腿疼痛、腰部功能無明顯改變,甚至更糟糕, 活動受限, 即無效。總有效率=治愈率+顯效率+好轉率。

1.7.2 VAS 評分 采用VAS 評價［9］：在紙上畫1 條10 cm 的直線, 一端是無痛為0 分, 另一端是10 分。要求患者根據自己的主觀感受在一條漸變線上做記號,并以分數的形式表達疼痛的程度。0～2 分表示無痛或有輕微壓痛；3～5 分表示輕度疼痛；6～8 分表示重度疼痛, 要求使用止痛藥品；＞8 分患者一生中能想象到的、最劇烈的疼痛［10］。

1.7.3 JOA 評分優(yōu)良率 JOA 評分：采用JOA 下腰痛評分［11］, 于治療30 d 后對兩組進行評價。JOA 評分滿分為29 分, 優(yōu)：25～29 分；良：16～24 分；中：10～15 分；差：＜10 分。JOA 評分優(yōu)良率=(優(yōu)+良)/總例數×100%。

1.7.4 治療前后的血清TXB2、IL-1β、5-HT 水平兩組患者治療前后均空腹抽取肘靜脈血5 ml 注入真空 采 血 管 中, 于4 ℃ 3000 r/min 條 件 下 離 心15 min,取上清液保存于-80℃冰箱待檢測, 每周集中檢測1 次。采用酶聯(lián)免疫吸附測定法(ELISA)按照試劑盒說明書檢測指標TXB2、IL-1、5-HT 的表達水平, 使用Multiskan Sky 酶標儀進行對比分析。所有操作均由本院專職檢驗師嚴格按照說明書操作。

1.8 統(tǒng)計學方法 采用SPSS22.0 統(tǒng)計學軟件處理數據。計量資料以均數±標準差(±s)表示, 采用t檢驗；計數資料以率(%)表示, 采用χ2檢驗。P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組治療效果比較 觀察組治療總有效率96.4%高于對照組的83.3%(P＜0.05)。見表2。

表2 兩組治療效果比較(n, %)

2.2 兩組患者治療后JOA 評分優(yōu)良率比較 觀察組JOA 評分優(yōu)良率96.4%高于對照組的38.9%, 差異顯著(P＜0.05)。見表3。

表3 兩組患者治療后JOA 評分優(yōu)良率比較(n, %)

2.3 兩組患者治療前后的VAS、JOA 評分以及直腿抬高試驗角度比較 治療前, 兩組VAS、JOA 評分以及直腿抬高試驗角度比較無明顯差異(P＞0.05)；治療后,兩組患者VAS 評分均低于治療前, JOA 評分、直腿抬高試驗角度均高于治療前, 且觀察組患者VAS 評分(1.35±0.87)分低于對照組的(4.09±1.43)分, JOA 評分(25.2±3.55)分、直腿抬高試驗角度(76.69±14.04)°均高于對照組的(14.11±4.84)分、(51.31±17.49)°, 差異顯著(P＜0.05)。見表4。

表4 兩組患者治療前后的VAS、JOA 評分以及直腿抬高試驗角度比較( ±s)

表4 兩組患者治療前后的VAS、JOA 評分以及直腿抬高試驗角度比較( ±s)

注：與本組治療前比較, aP＜0.05 ；與對照組治療后比較, bP＜0.05

組別 例數 VAS 評分(分) JOA 評分(分) 直腿抬高試驗角度(°)治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后觀察組 55 6.47±0.69 1.35±0.87ab 7.25±3.37 25.20±3.55ab 30.71±13.31 76.69±14.04ab對照組 54 6.37±0.68 4.09±1.43a 7.81±2.80 14.11±4.84a 27.26±10.75 51.31±17.49a t 0.762 -12.110 -0.943 13.658 1.487 8.362 P 0.448 0.000 0.348 0.000 0.140 0.000

2.4 兩組患者治療前后血清TXB2、IL-1β、5-HT水平比較 治療前, 兩組患者血清TXB2、IL-1β、5-HT 水平比較無明顯差異(P＞0.05)；治療后, 兩組患者血清TXB2、IL-1β、5-HT 與治療前相比均降低,且觀察組患者血清TXB2(24.97±1.96)ng/ml、IL-1β(83.28±7.44)μg/ml、5-HT(456.32±22.96)ng/ml 均 低 于對 照 組 的(31.36±3.10)ng/ml、(116.17±10.41)μg/ml、(649.64±38.41)ng/ml, 差異顯著(P＜0.05)。見表5。

表5 兩組患者治療前后血清TXB2、IL-1β、5-HT 水平比較( ±s)

表5 兩組患者治療前后血清TXB2、IL-1β、5-HT 水平比較( ±s)

注：與本組治療前比較, aP＜0.05 ；與對照組治療后比較, bP＜0.05

組別 例數 TXB2 (ng/ml) IL-1β (μg/ml) 5-HT(ng/ml)治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后觀察組 55 41.57±3.15 24.97±1.96ab 156.63±15.64 83.28±7.44ab 758.13±55.92 456.32±22.96ab對照組 54 41.21±3.01 31.36±3.10a 158.95±13.42 116.17±10.41a 767.62±51.23 649.64±38.41a t 0.610 -12.887 -0.830 -19.004 -0.923 -31.962 P 0.543 0.000 0.408 0.000 0.358 0.000

3 討論

3.1 寒濕痹阻型腰椎間盤突出癥的發(fā)病機制 腰椎間盤突出癥為骨科常見病, 是骨科的常見病、多發(fā)病, 以腰部疼痛, 可伴有下肢麻痛為主要癥狀, 嚴重者甚至出現大小便失禁, 目前普遍認為, 機械性壓迫、炎癥刺激是腰腿痛的主要病因, 其中寒濕痹阻型為較常見［12］。在中醫(yī)看來, 穿著濕冷、久居濕地等都會導致寒濕邪氣流注, 對人體的經氣及血液循環(huán)產生不良影響, 癥見下肢發(fā)涼、腰冷痛［13］。本病的發(fā)生多為與肝腎虧虛致腰府功能失調, 或外傷致氣血瘀滯經絡受阻, 正氣不足, 風、寒、濕熱之邪趁虛而入, 風寒、濕邪侵襲人體,氣血運行不暢, 導致腰腿部出現疼痛, 有時伴有酸、麻、脹等感覺。腰腿痛癥狀可隨著氣候的變化而出現或加重, 特別是在潮濕、寒冷的季節(jié)較為明顯。廣西地處我國南方地區(qū), 冬季寒濕, 夏季炎熱, 春夏季節(jié)“回南天”時間較長, 氣候濕度大, 導致瘀血凝滯, 氣血運行不暢, 加之此季度為兩廣春耕勞作之季, 居民腰部原有舊患極易復發(fā), 腰部冷著, 而出現腰痛、下肢冷痛重著。夏季氣候悶熱, 兩廣(廣東、廣西)居民喜貪冷飲, 長時間在空調房內, 正氣不足、寒濕內侵, 經絡受阻, 不通則痛, 致寒濕痹阻型腰椎間盤突出癥較常見。根據病癥, 中醫(yī)治療宜溫經散寒、祛濕止痛為主。

3.2 杵針在寒濕痹阻型腰椎間盤突出癥中的作用 杵針療法是成都中醫(yī)藥大學名老中醫(yī)李仲愚主任醫(yī)師傳承發(fā)展的一種獨特治療方法, 以獨特的行針布陣手法作用于人體, 與針刺相比操作無侵入性。本研究在治療寒濕痹癥型腰椎間盤突出癥患者時, 選擇腰陽關八陣, 其是以腰陽關穴作為中宮, 腰陽關到大腸俞之距為半徑, 形成八陣穴。在此穴上, 運用杵針點叩手法, 可具壯腰補腎、舒筋活絡之功。河車路命強段為:從命門穴至長強穴的中線, 第一線距脊柱旁開5 寸, 第二線距脊柱1.5 寸, 第三線距脊柱旁開3 寸。第二條線和足太陽膀胱經的第一條線是一樣的, 第三條線與第二行足太陽膀胱經相同。在河車路命強段, 運用升降手法,可培元固本、溫散寒濕。孫劍峰等［14］研究表明, 單純杵針治療腰椎間盤突出癥的總有效率為75.8%, 而杵針聯(lián)合通絡活血酊外用治療可獲得93.9%的總有效率,與本研究結果相近。單純對寒濕痹阻型腰椎間盤突出癥患者行杵針療法, 只是通過杵針使患者體表腧穴得到刺激, 疏通經絡、氣血, 并且施針者力度、手法運用等有一定差異性。說明有效率還有提升空間, 提示聯(lián)合治療確切有效, 值得在臨床應用。

3.3 遠紅外線照射中藥泥灸治療在寒濕痹阻型腰椎間盤突出癥患者中的作用 中藥泥灸是一種在人體特定部位通過熱灼泥藥和藥物經皮膚吸收, 達到治療疾病的目的。本研究所用自制藥泥方：方中鷹不撲、穿破石、走馬胎等有祛風利濕、散瘀止痛、強筋骨之功效；方中朱砂根、黃柏、豨簽草、大黃、白芷等有清熱解毒、通經絡之功效；方中姜黃、五月艾、兩面針等有散寒止痛、溫通經絡之功效；石南藤等有壯腰腎、強筋骨之功效。諸藥配合共湊強筋骨、壯腰腎、祛濕止痛之功效, 從而緩解寒濕痹阻型腰椎間盤突出癥的癥狀。

本研究敷藥泥后予遠紅外線儀照射局部, 將灸區(qū)溫度提高到50～60℃, 局部形成穩(wěn)定的熱環(huán)境, 遠紅外線的熱效應可使腰部受熱致使局部血流加快, 促進淋巴回流, 緩解和消除肌肉痙攣, 增強組織代謝及藥物吸收能力, 充分發(fā)揮中藥藥粉的藥效作用, 達到事半功倍的功效；并且降低感覺神經興奮性, 患者疼痛閾值提高,患者感覺溫暖舒適, 疼痛減輕。大量實驗研究表明, 遠紅外線具有巨大的鎮(zhèn)痛作用, 可治療多種類型的慢性疼痛疾?。?5-17］。對于慢性疼痛(如慢性腰頸肩痛、纖維肌痛綜合征、痛經等)具有良好的臨床療效［18］。

3.4 杵針聯(lián)合中藥泥灸治療配合遠紅外線照射在寒濕痹阻型腰椎間盤突出癥患者中的作用 腰腿痛屬經筋病, 多為感受六淫外襲及勞損所致, 反復損傷會在肌組織應力點出現筋結點, 筋結點反復損傷, 尤其有“橫絡”則為筋結病灶點。杵針療法針具不刺進皮膚、組織肌肉, 操作時行針者在筋結點施于一定力度的點、按、撥、推、摩等手法, 既有針刺的優(yōu)點又有按摩的長處。對筋結點起到撥離、松解粘連作用, 對主要肌肉及協(xié)同肌起到解除肌肉痙攣、促進局部組織循環(huán)代謝的作用。并且八陣穴、河車路命強段、環(huán)跳, 委中等穴位均在腰脊督脈、膽經、膀胱經、腎經上, 諸穴配伍, 達到疏通經絡、氣血通暢之功效。本研究結果也顯示觀察組總有效率高于對照組, 說明觀察組治療時, 先予松解肌肉、筋結后敷予中藥泥熱療, 對坐骨神經牽拉明顯減輕,韌帶及肌肉緊張度得到很大緩解。

腰椎間盤突出癥的疼痛機制與神經根機械壓迫、神經根炎性刺激、椎間盤自身免疫以及T 細胞介導的細胞免疫有關［19］。有研究認為［20］, 腰椎間盤突出患者體內會出現壓迫性出血, 可促進血小板活化, 釋放TXB2、IL-1β 使炎癥形成, 其屬于強力致痛物質, 參與腰椎間盤退變過程。5-HT 是一種抑制性神經遞質、調節(jié)神經活動的一種重要物質, 參與痛覺、睡眠等生理功能的調節(jié)。故本研究選擇觀察兩組的血清指標TXB2、IL-1β、5-HT。

本研究結果顯示, 對寒濕痹阻型腰椎間盤突出癥患者實施分組治療, 治療前兩組患者的血清指標TXB2、IL-1β、5-HT 無差異, 治療后觀察組患者的血清指標與對照組相比明顯降低, 杵針聯(lián)合自制中藥泥灸治療配合紅外線燈照射治療可抑制炎癥介質釋放, 減輕腰部炎癥刺激、緩解患者疼痛癥狀。觀察組JOA 評分優(yōu)良率明顯高于對照組。說明行杵針療法后給予自制中藥泥灸配合紅外線治療寒濕痹阻型腰椎間盤突出癥的療效更佳, 患者的癥狀得到更好的改善, 日常生活能力得到提高。

綜上所述, 中藥泥灸聯(lián)合杵針療法, 先予杵針療法松解筋結, 疏通經絡、氣血, 再給予中藥泥灸配合紅外線燈治療, 達到祛風散寒、溫腎除濕、行氣止痛之功效, 兩者合用, 共奏溫經通絡、祛風散寒、扶正祛邪之功效, 能幫助改善患者的痛癥情況, 為寒濕痹阻型腰椎間盤突出癥患者提供了一種安全有效的中醫(yī)外治聯(lián)合治療方法, 值得臨床推廣應用。