超聲引導下腹橫肌平面阻滯在腹腔鏡完全腹膜外疝修補術中的應用效果

黃樹彬 幸丹 蔡小燕 陳澤蓮

腹股溝疝是臨床常見外科疾病, 其主要的手術方式為腹腔鏡完全腹膜外疝修補術(totally extraperitoneal prosthetic, TEP), TEP 具有微創(chuàng)、術后恢復快等優(yōu)勢, 被廣泛應用于臨床［1,2］。麻醉處理是手術成功的關鍵點。目前用于腹部手術術中術后鎮(zhèn)痛的方法較多, 阿片類藥物為其中的主要藥物, 適用范圍廣［3］。但該類藥物可引發(fā)一系列不良反應, 如惡心、嘔吐、瘙癢等, 甚至出現(xiàn)呼吸抑制, 且與劑量相關［4］。超聲引導下腹橫肌平面(transversus abdominis plane, TAP)阻滯技術是將局部麻醉藥物注入TAP, 即腹內斜肌與腹橫肌之間的平面。通過阻斷此平面的感覺神經(jīng)從而達到鎮(zhèn)痛效果［5］。有研究證實TAP 阻滯技術可應用于腹部手術術后鎮(zhèn)痛,大大減少阿片類藥物用量, 繼而減少該藥物相關不良反應, 保證鎮(zhèn)痛效果, 使術后鎮(zhèn)痛更安全［6］。基于此,本研究將選取100 例擬行TEP 患者作為研究對象, 探討超聲引導下TAP 阻滯在TEP 中的應用效果, 以期為TEP 術后鎮(zhèn)痛最佳模式的選擇提供一定參考依據(jù), 現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一 般 資 料 選 取2021 年6 月～2022 年6 月 潮州市潮安區(qū)人民醫(yī)院普外科收治的100 例擬行TEP患者作為研究對象, 所有患者均為男性。納入標準：①確診為雙側腹股溝疝者；②所有患者及其家屬均知情并簽署麻醉同意書。排除標準：①腹壁穿刺部位感染；②凝血功能障礙者；③既往有麻醉藥物過敏史；④近3 個月有服用阿片類或其他鎮(zhèn)痛藥物史；⑤患有語言障礙或認知障礙無法評估疼痛程度者。將所有患者按隨機數(shù)字表法分為對照組和觀察組, 每組50 例, 其中對照組年齡45～70 歲, 平均年齡(56.22±10.59)歲；美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(ASA)分級：Ⅰ級26 例；Ⅱ級22 例；Ⅲ級2 例；觀察組年齡48～72 歲, 平均年齡(57.79±10.42)歲；ASA 分級：Ⅰ級23 例；Ⅱ級23 例；Ⅲ級4 例。兩組一般資料比較, 差異均無統(tǒng)計學意義(P＞0.05), 具有可比性。本研究經(jīng)本院倫理委員會審核并批準執(zhí)行。

1.2 方法 患者術前常規(guī)禁飲禁食8 h。對照組采用全身麻醉, 于患者腹股溝區(qū)做斜切口, 暴露患者腹下血管, 將精索及輸精管朝內環(huán)水平腹膜方向分離7 cm, 再暴露內環(huán)及直疝后分離疝囊。在精索后壁植入合適平片加強修補。觀察組在超聲引導下行TAP 阻滯。患者取平臥位, 使用高頻探頭置于患側髂前上棘與肚臍連線上, 辨認腹部腹外斜肌、腹內斜肌及腹橫肌, 調整探頭位置至清晰顯示TAP 聲像圖, 采用平面內進針, 選擇0.5×38 TWSB 注射針頭, 在探頭附近由內向外進針,確定針尖的位置到達腹橫肌平面, 試推注3 ml 生理鹽水, 確定位置后再推注0.25%鹽酸羅哌卡因15 ml, 對側采用相同的藥物和技術, 所有操作均由同一麻醉醫(yī)師完成。

兩組完成阻滯30 min 后行TEP 手術, 手術均由同一普外科醫(yī)師完成。手術開始時予以麻醉支持, 持續(xù)靜脈泵注［4～10 mg/(kg·h)丙泊酚注射液、0.3～0.6 mg/(kg·h)注射用苯磺酸阿曲庫銨、0.3 μg/(kg·min)注射用鹽酸瑞芬太尼］, 開始縫合皮膚時停止泵注。手術結束后待患者恢復自主呼吸使用1 mg 新斯的明+0.5 mg 阿托品混合液3 ml 行肌松拮抗。術中如阻滯效果達不到手術要求, 則追加1%利多卡因并進行記錄, 如仍未達到手術要求, 改為全身麻醉, 全身麻醉者退出本研究。術后進行疼痛管理和監(jiān)測。

1.3 觀察指標及判定標準 比較兩組患者術后不同時間點活動、休息狀態(tài)下疼痛情況；術中阿片類藥品使用、術后鎮(zhèn)痛藥物使用情況；惡心、嘔吐發(fā)生情況及住院時間?；颊咛弁辞闆r采用視覺模擬評分法(visual analog scale, VAS)評估兩組術后不同時間點(24、48、72 h)活動、休息狀態(tài)下疼痛情況, VAS 評分總分10 分, 0 分為無痛, 1～3 分為輕度疼痛, 4～6 分為中度疼痛, 7～10 分為重度疼痛［7］。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS22.0 統(tǒng)計學軟件處理數(shù)據(jù)。計量資料以均數(shù)±標準差(±s)表示, 采用t檢驗；計數(shù)資料以率(%)表示, 采用χ2檢驗。P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組術后不同時間點活動、休息狀態(tài)下疼痛情況比較 兩組術后不同時間點活動、休息狀態(tài)下的VAS 評分逐漸降低, 觀察組患者術后24、48、72 h 活動狀態(tài)下VAS 評分分別為(2.50±0.55)、(1.69±0.52)、(1.22±0.33)分, 休息狀態(tài)下VAS 評分分別為(2.86±0.56)、(2.30±0.66)、(1.96±0.33)分, 均低于對照組的(2.76±0.45)、(1.90±0.44)、(1.38±0.41) 分 和(3.55±0.88)、(3.00±0.47)、(2.63±0.94)分(P＜0.05)。見表1。

表1 兩組術后不同時間點活動、休息狀態(tài)下疼痛情況比較( ±s, 分)

表1 兩組術后不同時間點活動、休息狀態(tài)下疼痛情況比較( ±s, 分)

注：與對照組比較, aP＜0.05

組別 例數(shù) 術后不同時間點活動狀態(tài)下VAS 評分 術后不同時間點休息狀態(tài)下VAS 評分24 h 48 h 72 h 24 h 48 h 72 h觀察組 50 2.50±0.55a 1.69±0.52a 1.22±0.33a 2.86±0.56a 2.30±0.66a 1.96±0.33a對照組 50 2.76±0.45 1.90±0.44 1.38±0.41 3.55±0.88 3.00±0.47 2.63±0.94 t 2.587 2.180 2.150 4.678 6.109 4.755 P 0.011 0.032 0.034 0.000 0.000 0.000

2.2 兩組術中、術后鎮(zhèn)痛藥物使用情況比較 觀察組術中阿片類藥品使用率6.00%、術后鎮(zhèn)痛藥使用率4.00%均低于對照組的20.00%、16.00%(P＜0.05)。見表2。

表2 兩組術中、術后鎮(zhèn)痛藥物使用情況比較［n(%)］

2.3 兩組惡心、嘔吐發(fā)生率及住院時間比較 觀察組術后惡心、嘔吐發(fā)生率16.00%(8/50)顯著低于對照組的34.00%(17/50), 住院時間(3.16±0.99)d 短于對照組的(4.05±0.55)d(P＜0.05)。見表3。

表3 兩組惡心、嘔吐發(fā)生率及住院時間比較［n(%), ±s］

表3 兩組惡心、嘔吐發(fā)生率及住院時間比較［n(%), ±s］

注：與對照組比較, aP＜0.05

組別 例數(shù) 不良反應 住院時間(d)惡心 嘔吐 總計觀察組 50 5(10.00) 3(6.00) 8(16.00)a 3.16±0.99a對照組 50 9(18.00) 8(16.00) 17(34.00) 4.05±0.55 χ2/t 4.320 5.557 P 0.038 0.000

3 討論

TEP 作為一種微創(chuàng)外科術式, 因具備創(chuàng)傷小、康復快等優(yōu)勢, 已逐漸被臨床應用于治療腹股溝疝。但患者術后存在二氧化碳氣腹引起的疼痛、切口痛、手術牽拉腹膜造成的內臟痛等［8］。若術后疼痛遷延, 可能導致心血管應激反應, 甚至可能轉化為慢性疼痛。由于TEP 須在全身麻醉下進行, 術后隨著患者的蘇醒,疼痛感隨之而來, 尤其是老年患者, 將引起血流動力學波動, 不利于患者術后康復［9］。因此, 尋找合適的術后鎮(zhèn)痛模式, 減輕患者術后疼痛程度, 是十分必要的。

近年來, 臨床多采用切口局部浸潤麻醉或椎管內阻滯來替代傳統(tǒng)的靜脈全身麻醉, 但目前大部分學者認為神經(jīng)阻滯鎮(zhèn)痛效果最為明顯。既往研究顯示, 在患者實際臨床TEP 手術治療過程中, TAP 阻滯技術是在腹內斜肌與腹橫肌之間的筋膜層注射局部麻醉藥,阻滯前側腹壁神經(jīng), 從而達到鎮(zhèn)痛效果, 滿足患者治療需求, 有效阻滯患者神經(jīng)傳遞, 降低患者術后疼痛感, 減少不良發(fā)應發(fā)生率［10,11］。早期TAP 阻滯采用盲探“兩次突破”法, 但該方法易出現(xiàn)定位不準確導致刺穿腹膜引起腹部臟器受損或阻滯失敗, 不利于TAP阻滯的推廣應用。超聲引導下可提高腹橫肌平面阻滯準確度, 提高患者術后安全性的同時, 對降低術中術后鎮(zhèn)痛藥物造成的不良反應及促進患者術后恢復具有良好效果［12］。肖甄男等［13］發(fā)現(xiàn)超聲引導TAP 阻滯復合右美托咪定用于老年患者腹股溝斜疝術麻醉效果確切且術后鎮(zhèn)痛效果較好。本研究采用隨機對照法, 選取擬行TEP 的患者100 例作為研究對象, 對照組予以傳統(tǒng)麻醉方式下行TEP, 觀察組予以超聲引導下TAP阻滯行TEP, 結果顯示, 兩組術后不同時間點活動、休息狀態(tài)下的VAS 評分逐漸降低, 觀察組患者術后24、48、72 h 活動狀態(tài)下VAS 評分分別為(2.50±0.55)、(1.69±0.52)、(1.22±0.33)分, 休息狀態(tài)下VAS 評分分別為(2.86±0.56)、(2.30±0.66)、(1.96±0.33)分, 均低于對照組的(2.76±0.45)、(1.90±0.44)、(1.38±0.41)分和(3.55±0.88)、(3.00±0.47)、(2.63±0.94)分(P＜0.05)。進一步證實超聲引導下TAP 阻滯技術能有效緩解術后疼痛, 使患者痛苦減輕, 與上述研究結論類似。腹股溝區(qū)主要由腹外斜肌、腹內斜肌及腹橫肌等肌肉組織構成, 而支配神經(jīng)游走于上述肌肉的筋膜層［14］。通過注入局部麻醉藥物, 能抑制TAP 神經(jīng)叢疼痛信號傳導,從而達到鎮(zhèn)痛作用［15］。而超聲引導下TAP 阻滯因目標平面內血管分布較少, 血管吸收的藥物慢且少, 因此能維持較長的鎮(zhèn)痛時間, 有效緩解患者術后疼痛程度。

有研究［16］表明超聲引導下TAP 阻滯聯(lián)合腹直肌鞘阻滯用于老年患者腹股溝直疝修補術, 術后惡心、嘔吐發(fā)生率低。本研究結果顯示, 觀察組術中阿片類藥品使用率6.00%、術后鎮(zhèn)痛藥使用率4.00%均低于對照組的20.00%、16.00%(P＜0.05)。觀察組術后惡心、嘔吐發(fā)生率16.00%(8/50)顯著低于對照組的34.00%(17/50), 住院時間(3.16±0.99)d 短于對照組的(4.05±0.55)d(P＜0.05)。提示超聲引導下TAP 阻滯技術具有較高的安全性。超聲引導下可獲取高清聲像圖,對腹腔阻滯結構如肌肉、血管及神經(jīng)等進行分辨, 協(xié)助醫(yī)師精準定位神經(jīng)位置, 為穿刺提供技術支持, 繼而確保穿刺針準確穿刺, 減少周圍血管、組織及器官的損傷, 提高平面阻滯準確率, 降低阻滯失敗風險。此外,超聲引導下TAP 阻滯范圍較小, 對呼吸、循環(huán)系統(tǒng)影響也更小, 有利于減輕患者術中應激反應, 穩(wěn)定血流動力學, 使手術順利進行［17］, 同時減少不良反應的發(fā)生［18］。既往術后鎮(zhèn)痛管理主要依賴阿片類藥物, 易造成患者術后惡心、嘔吐等不良反應, 對其精神方面也有一定影響, 如焦慮、抑郁等, 不利于患者恢復［19］。而超聲引導下可直接觀察麻醉藥物分布及擴散情況,有助于調節(jié)麻醉平面, 控制麻醉深度, 提升阻滯效果,在延長鎮(zhèn)痛時間的同時, 減少術中阿片類藥物及術后鎮(zhèn)痛藥物追加劑量, 進而減少一系列不良發(fā)應, 縮短住院時間, 促進患者康復［20］。

綜上所述, 超聲引導下TAP 阻滯可減輕TEP 術中及術后疼痛反應, 從而減少阿片類藥物的使用, 降低不良反應發(fā)生風險, 縮短住院時間, 促進患者康復。而對于其是否提高患者舒適度仍需要進一步研究加以證實。