孔令源 宋曉賓

（山東中醫(yī)藥大學，山東 濟南 250355）

疫病，古稱“天行”“疫癘”“癘氣”“時毒”等［1-3］，是指由時疫邪氣引起的具有強烈流行性和傳染性的疾病，包括非典型性肺炎、鼠疫、天花等，而以肺系為主要感染部位、臨床主要表現(xiàn)為呼吸系統(tǒng)癥狀的疫病被稱為肺系疫病，新冠病毒感染、甲型流感等呼吸道傳染病均屬于肺系疫病范疇。肺系疫病兼具“六淫”與“疫氣”之性，發(fā)病與“氣機升降出入”關(guān)系密切，易累及多臟，造成機體氣血陰陽失調(diào)，嚴重威脅人類的生命安全，現(xiàn)代醫(yī)學多采用抗感染、抗病毒等方式治療，雖有一定療效但仍存在病原微生物抗藥性強、易出現(xiàn)多種不良反應(yīng)等問題。中醫(yī)與疫病的斗爭歷史悠久，歷代醫(yī)家根據(jù)臨床觀察和診治經(jīng)驗，對肺系疫病的病因病機、治則治法、處方用藥等提出了各具特色的觀點和理論，治療頗有成效。相較于明清醫(yī)家多從外感疫氣探討肺系疫病防治，金代名醫(yī)李東垣結(jié)合其治內(nèi)傷雜病、疫病等的臨證經(jīng)驗，建立了以脾胃為中心的藏象辨證體系，主張“脾胃之氣既傷，而元氣亦不能充，而諸病之所由生也”，注重內(nèi)外傷對比辨證，對外感邪氣在人體表里、臟腑之間的傳變有著較為深刻的認識，善于從脾胃防治肺系疫病?，F(xiàn)論述如下。

1 李東垣脾胃藏象系統(tǒng)與現(xiàn)代科學內(nèi)涵

《脾胃論·脾胃虛則九竅不通論》載“其脾長一尺，掩太倉，太倉者，胃之上口也”［4］。李東垣認為［5-6］，脾居于中央，為陰土，主靜不主動；胃為陽土，主動不息。脾居于胃之上，通過賁門而與胃相連，水谷、藥物皆依賴脾胃之氣消磨。脾胃中以胃為主，脾胃二氣又以胃氣為本，胃氣升則能轉(zhuǎn)輸、布散水谷精微清氣，胃氣降則能推動大腸傳導糟粕濁氣，而脾氣協(xié)助胃氣升發(fā)布散水谷精微。李東垣脾胃臟腑的功能基本符合現(xiàn)代醫(yī)學中消化系統(tǒng)的功能，即脾胃能對水谷、藥物進行消化吸收，并將精微物質(zhì)傳輸布散至臟腑經(jīng)絡(luò)、形體官竅、皮毛腠理，“脾胃之氣”為其運化的機制，與消化液、胃腸蠕動、小腸絨毛對營養(yǎng)物質(zhì)的吸收等相對應(yīng)。

李東垣認為，脾胃之氣充足，則能運化水谷，化生精氣血津液，滋養(yǎng)人體，營氣、衛(wèi)氣、元氣等諸氣仰賴胃氣之升發(fā)，脾胃之氣充足，水谷得以運化，元氣得充，則能通行三焦，護衛(wèi)周身；營衛(wèi)之氣既足，可營養(yǎng)機體、護衛(wèi)肌表。故脾胃氣虛，胃氣下溜，元氣不充，營衛(wèi)失守，諸病從生。張靜等認為［7］，脾胃充養(yǎng)元氣、衛(wèi)氣等抵御外邪的生理活動與免疫功能較為相似，與非特異性免疫關(guān)系密切，脾胃水谷運化正常，則正氣充足并可抵御外邪。人體氣機依賴中土脾胃調(diào)節(jié)，劉真等認為［8］，元氣、衛(wèi)氣等諸氣不及，則肌表不固，人體免疫功能較弱，易受病菌侵害；氣機亢進則為免疫功能過強，機體易生風濕性關(guān)節(jié)炎、過敏性疾病等自身免疫性疾病?，F(xiàn)代臨床、實驗研究顯示［8-9］，脾胃藏象系統(tǒng)與免疫系統(tǒng)關(guān)系密切，脾胃學說目前也被應(yīng)用于自身免疫性疾病、艾滋病等免疫系統(tǒng)疾病的治療和腫瘤免疫調(diào)控等。

《古今醫(yī)統(tǒng)大全》載“肺為主氣之樞，脾為生氣之源”。李東垣注重脾胃與肺之間的聯(lián)系，認為“水谷入胃，其精氣上注于肺”，脾胃為氣血生化之源，脾胃健運，其氣充盈，則能化生氣血以維持肺行呼吸、通調(diào)水道等功能；若脾胃虛弱，“不能生肺”，則肌表不固，肺易受外邪侵襲致病。故李東垣有“肺之脾胃病”之論，認為此類疾病以脾胃虛為本，脈浮澀，兼見氣短、氣上、喘咳、痰盛、皮澀等癥狀，治當“瀉肺之體”，并配伍補氣藥?？芍顤|垣脾胃藏象體系與現(xiàn)代醫(yī)學的呼吸系統(tǒng)關(guān)系密切，肺系疾病可從脾胃論治。國醫(yī)大師路志正從脾胃論治反復感冒，病屬濕熱中阻、脾運不健而致正虛反復感冒者，選以祛濕清熱理脾法治之［10］。“肺之脾胃病”理論也被用于肺系疫病證治，如選人參敗毒散治療流感證屬脾肺氣虛、寒濕郁肺者，以除濕毒、健中焦、疏風邪、益肺氣。

由上可知，李東垣脾胃藏象體系與現(xiàn)代醫(yī)學消化系統(tǒng)、免疫系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)等密切相關(guān)。

2 李東垣疫病辨治思想

李東垣疫病診治經(jīng)歷是其疫病辨治學術(shù)思想和脾胃藏象學說形成的基礎(chǔ)，包括泰和年間以普濟消毒飲子治療濟源流行的大頭天行和親身經(jīng)歷壬辰年汴京“大疫”。

泰和二年四月［11］，李東垣任濟源監(jiān)稅，而此時正逢大頭瘟流行?；颊叱跤X“憎寒體重”，后“頭面腫盛，目不能開”，有氣喘、咽喉不利、舌干口燥諸癥。李東垣認為其病源于風熱疫毒上壅于肺，治當疏風散熱，祛除壅滯之疫毒，創(chuàng)制普濟消毒飲子。后世所言李東垣為“補土派”，實為李東垣善補脾胃和從脾胃論治，并非諸證皆滋補脾胃。大頭瘟屬外感風熱之肺系疫病，李東垣深諳“有余之病，當瀉不當補”之理，隨證組方，運用《黃帝內(nèi)經(jīng)》“火郁法之”之法，急去其疫邪，所治多有良效。

有關(guān)壬辰年汴京“大疫”爭議頗多，史書記載與李東垣個人見解有較大出入。時汴京受蒙軍圍困［12］，因金主求和而解圍。然解圍之后，“都人不受病者，萬無一二，既病而死者，繼踵而不絕”，以至于“諸門出死者九十余萬人，貧不能葬者不在是數(shù)”。《金史紀事本末》載“辛卯，大寒如冬，城中大疫”，即史書認為此事屬疫病，因氣候反常而生疫癘之氣。然而李東垣當時恰在汴京城中，并不認為當時城中百姓所患之病為風寒疫氣所致的疫病，謂“此百萬人俱感風寒外傷者耶”。李東垣目睹患者飲食、病變、癥狀等，且相較于史家醫(yī)療臨床經(jīng)驗豐富，故其所論多可采信。李東垣認為，城中上至士族官宦，下至平民百姓，皆受圍日久，飲食無節(jié)，寒溫不適，勞役過度，脾胃虧虛已久，一旦解圍飽食，水谷反損耗虧虛之脾胃氣，使元氣不得充養(yǎng)；元氣虛不能制約陰火，則陰火上沖而見熱證，有氣喘、煩熱、頭痛、口渴等癥狀，脈亦洪大，竟與傷寒頗有相似。時醫(yī)不知其意，以傷寒治之，或發(fā)表，或以巴豆、承氣湯下之，結(jié)胸、發(fā)黃后又以陷胸湯、丸或茵陳湯下之，誤治而死者甚眾。以上可知，李東垣認為此次“大疫”非傷寒疫病，而屬內(nèi)傷之患，患者本已脾胃虧虛，若復以外感治之，則屬“虛而損之”，故無不死者。此事被元好古稱為“壬辰藥禍”。李東垣為防止此類事件再現(xiàn)，故創(chuàng)立“十二辨”之法，主辨外感內(nèi)傷病證，并創(chuàng)立甘溫除熱法及補中益氣湯諸方，治療因脾胃氣虛、陰火上沖所致氣虛熱證，其內(nèi)外傷辨諸法亦被用于疫病辨治。

大頭瘟屬肺系疫病，李東垣所治多有良效；汴京“大疫”雖存有爭議，但李東垣由此所創(chuàng)立的辨證思路等至今仍具有指導意義。綜上可知，李東垣的疫病防治思想主要包括以下三個方面：一是疫病防治，首在辨證。疫病證治需辨明病證屬內(nèi)傷或外感，方可隨法選方施治，避免濫用攻伐加重內(nèi)傷或誤補助其邪氣。二是疫病詭變，不拘古方。李東垣承繼其師張元素“運氣不齊，古今異軌，古方今病，不相能也”的思想，在治療此前尚未有明確記載的大頭天行時，根據(jù)其“風熱疫毒上壅于肺”之性，自制普濟消毒飲，立法處方繼承先人之法而不受先人制約。三是疫病防治，主“治未病”。李東垣在《內(nèi)外傷辨惑論》中詳細闡明外感病和內(nèi)傷病的辨證方法，并創(chuàng)立諸方通過補益元氣、顧護衛(wèi)氣以抵御外感邪氣，涉及治未病的3個階段。

3 李東垣防疫“治未病”思想

“治未病”思想首見于《黃帝內(nèi)經(jīng)》［13］，《金匱要略》亦有“見肝之病，知肝傳脾，當先實脾”之論，主要包括“未病先防、既病防變、瘥后防復”3 個環(huán)節(jié)，與現(xiàn)代醫(yī)學的預防、阻斷病程進展、康復保健較為相似?！爸挝床　彼枷朐诩膊≌J識、治法方藥等較現(xiàn)代醫(yī)學有著獨特優(yōu)勢，防治疾病頗為靈活而不拘于一法。歷代醫(yī)家對“治未病”有不同理解，如汪機提出“營衛(wèi)一氣論”，重視氣血陰陽雙補，以固本培元為主；葉天士治疫則重視“先安未受邪之地”，強調(diào)病始即治、病盛防危和新愈防復。醫(yī)家雖對疾病及其治法原則等方面的認識上存有差異，但均重視疾病預防、病機傳變以及顧護人體正氣防止病情惡化?！爸挝床　彼枷肽壳氨粡V泛用于腦卒中、腫瘤等各類疾病防治。李東垣脾胃學說融合“治未病”及《傷寒論》“保胃氣”思想，尤其重視顧護脾胃之氣，充養(yǎng)周身元氣，扶助正氣，在防治肺系疫病中體現(xiàn)為未病先防——調(diào)理脾胃，益衛(wèi)固表；既病防變——祛邪求本，顧護胃氣；瘥后防復——安穩(wěn)中焦，調(diào)養(yǎng)氣血。

3.1 未病先防——調(diào)理脾胃，益衛(wèi)固表 李東垣認為“表上無陽，不能禁風寒也”［14］，脾胃功能正常則能滋養(yǎng)元氣、衛(wèi)氣、營氣等，扶助機體正氣以抵御外邪，若脾胃之氣虛而下陷，谷氣不得升浮，則“無陽以護其營衛(wèi)”，故皮膚不任風寒。因此未病之時，當調(diào)理脾胃，確保飲食有節(jié)，勞逸適度，再以益衛(wèi)固表之法，助衛(wèi)氣固護御邪之功，抵御外感疫氣。李東垣常于固表之劑中配伍黃芪、防風、白術(shù)、甘草等，內(nèi)調(diào)脾胃，外固肌表，組方如補中益氣湯、除風濕羌活湯、調(diào)衛(wèi)湯等。預防小兒呼吸道反復感染常服以玉屏風散便寓有此意［15］，方以黃芪固表實衛(wèi)、補脾益肺之功，白術(shù)健脾益氣、顧護腠理，防風祛風散邪又能御風固表，表里兼顧，抵御疫邪。

3.2 既病防變——祛邪求本，顧護胃氣 李東垣繼承《黃帝內(nèi)經(jīng)》“至而不至，此謂不及，則所勝妄行，所生受病，所不勝薄之”理論，認為脾胃居于中央，心、肝、肺、腎與脾胃相互影響，病機在臟腑之間傳變，故肺系疫病治當功伐邪氣，阻斷病程進展，防止疫邪侵襲余臟，加重病情；同時需顧護胃氣，防止攻伐太過而損傷脾胃之氣。后世溫病學派在治療疫病時亦重視扶正祛邪兼顧，如吳鞠通顧及溫病傷陰，胃氣本虛，故不用承氣湯下之而予以甘寒生津之增液湯，以其可滋陰生津、潤腸除糟粕，防止溫邪糟粕濁氣煎灼津液，以保胃氣、存津液。治療肺炎支原體感染之清肺排毒湯亦補瀉同用［16］，麻黃發(fā)表透邪外達，射干清熱解毒，生石膏瀉胃中疫熱，而白術(shù)、茯苓、炙甘草健脾滲濕顧護胃氣。

3.3 瘥后防復——安穩(wěn)中焦，調(diào)養(yǎng)氣血 《脾胃論·辨內(nèi)傷飲食用藥所宜所禁》載“生氣不乏，增益大旺，氣血周流，則百病不能侵”。疫邪除后，機體正氣不足，故當選以補法，安穩(wěn)中焦脾胃，脾胃運化正常則能充養(yǎng)元氣、化生氣血，正氣得復，氣血調(diào)和，則邪不能害。李東垣認為“脾秉氣于胃，而灌溉四旁，營養(yǎng)氣血者也”，重視脾胃氣機之升降，用藥常補氣藥與理氣藥配伍，如人參、炙甘草配伍陳皮等，以穩(wěn)脾胃氣機樞紐之功。小兒肺炎后期有“熱傷氣”、損陰液之弊［17］，故其證屬氣陰兩虛者當益氣滋陰，調(diào)養(yǎng)中焦脾胃，恢復臟腑官竅正常生理功能。

4 肺系疫病治法

肺者為嬌嫩之臟、臟腑之華蓋，其氣通于天，故易感六淫、疫癘諸邪，故有“溫邪上受，首先犯肺”“濕郁溫邪，總是阻遏肺氣”等論。肺系疫病發(fā)病詭譎多變，常損肺之體用，故發(fā)病時治當順肺之性，攻伐疫邪，恢復肺之功能及氣機正常升降出入等。李東垣認為“脾胃虛則肺最受邪”，故常從脾胃論治肺系疾病，用藥善以“風升生”之品以辟穢，調(diào)理神明，常以理氣之劑恢復脾胃氣機升降；疫邪深重時亦不乏攻伐之藥清滌臟腑，予邪出路。

4.1 風升辟穢，透達調(diào)神 風藥濫觴于《黃帝內(nèi)經(jīng)》，屬“味之薄者”“陰中之陽”，因其升發(fā)透散、輕靈清揚等藥性似風而以“風”名之。李東垣承其師張元素風藥理論［18］，所制三百余首方中尤善用升麻、柴胡、麻黃、羌活、防風等風藥，并認為“風能勝濕”，一者風藥善行，可去留滯于臟腑形體官竅之間之濕濁；二者風性開泄，可宣肺氣、開腠理、促發(fā)汗，濕得汗解；三者風藥升發(fā)可醒脾，助脾胃之升發(fā)運化除濕。李東垣亦常取風藥透表之性以解表除風邪，長于“以風治風”又深諳“火郁發(fā)之”之理，認為“風藥升陽以發(fā)火郁”，故熱郁火盛亦入風藥開其郁、疏其邪。疫病重而神明失常者，尤以風藥清揚上行以醒其神明，即所謂“治上焦如羽，非輕不舉”，其治風熱上壅于肺之大頭瘟，選以薄荷發(fā)泄熱毒、疏散風邪，以升麻、柴胡升發(fā)之性上清神明，并透泄風熱。王桂娟等［19］認為風藥因其秉木升發(fā)之性，質(zhì)輕，氣味多芳香，善于上行，故有發(fā)表、除濕、解郁、升清、散火等功效，可順肺氣之清宣，并能透散祛邪外達，故肺系疫病見肺失宣降、濕濁內(nèi)阻、痰飲內(nèi)停、病久肝郁情志抑郁、脾胃氣虛失其健運、火熱內(nèi)郁于肺、營血受邪者均可入風藥以治之。劉媛媛等［20］認為風藥如防風等可祛邪安正，通過調(diào)理氣血陰陽等以調(diào)神，體現(xiàn)為升清陽以調(diào)神、祛風邪以寧神、暢氣機以安神、助補益以養(yǎng)神。

4.2 斡旋中焦，健復氣機 李東垣認為［21］脾胃同主升浮，而胃腑又可通降糟粕濁氣，脾助胃行其氣，故脾胃為氣機升降之樞紐，而脾胃與肺在氣津布散方面關(guān)系密切，水谷精微清氣由胃承接而上輸，脾助散精而上承于肺，肺氣宣發(fā)布散水谷精氣。若土虛不能生肺金，肺易感染疫癘邪氣；肺受邪則宣降失司，亦不能助脾胃升降布散，故治當斡旋中焦，恢復脾胃生理功能，調(diào)達氣機之升降出入?！杜R證指南醫(yī)案》中亦不乏葉天士從中焦脾胃論治久咳、久嗽之驗案。李東垣認為“升降浮沉法，隨證用藥治之”，故疫邪侵染于肺而見脾肺氣虛、升降失常，常以陳皮等理氣藥恢復其氣機升降；氣虛而陰火內(nèi)生著，選以甘溫除熱法，以辛甘溫之藥補中升陽，甘寒涼之藥瀉其火，適于肺疫脾胃氣虛而發(fā)熱者。王旭光等［22］認為肺宣發(fā)肅降與脾胃升降相互影響，肺宣降推動氣機之升降，脾胃升降又助宗氣生成和水液代謝，故肺系病常肺脾胃通調(diào)。關(guān)煒等［23］不拘泥于苦、辛、寒、涼諸藥，選用甘溫除熱法治療肺炎，方選補中益氣湯加減，頗有良驗。

4.3 清滌臟腑，予邪出路 疫癘為穢濁之邪［24］，傳變迅速，不守其常，故疫邪犯肺后易侵染各臟腑經(jīng)絡(luò)、形體官竅，因此需急瀉疫邪，防其傳變。李東垣深諳《黃帝內(nèi)經(jīng)》“其高者，因而越之；其在下者，引而竭之”之法，重視清滌臟腑經(jīng)絡(luò)留滯之邪，予邪以出路，邪去正自安，其治大頭瘟以風藥疏風散熱透表，黃連、黃芩等苦寒之品清瀉疫熱。肺系疫病屬濕溫而見頭暈、周身疼痛、舌苔厚膩者，取升麻、柴胡等風藥及竹葉心、連翹心、茵陳、木通等清熱利濕之品；屬寒濕疫而見手足厥逆、吐瀉腹痛者，以附子、桂枝等溫里祛寒之品加藿香、佩蘭、茯苓、白術(shù)等化濕、利濕、燥濕之藥，或汗或下，或清或泄，隨證治之。葉天士提出濕穢致疫說［25-26］，認為邪穢從口鼻而入并流布于三焦，善以“輕劑清解三焦”，取藥輕靈之性以解三焦之疫毒，又認為“溫疫病初入募原，未歸胃腑，急急透解”，以疏達募原之法防外邪入里而傷及內(nèi)在臟腑形質(zhì)。

5 結(jié) 語

疫病古已有之，歷代醫(yī)家均有所論，而李東垣善從脾胃論治肺系疫病，其脾胃藏象體系與現(xiàn)代醫(yī)學的消化系統(tǒng)、免疫系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)等關(guān)系密切，為其脾胃學說的科學內(nèi)涵。李東垣早年經(jīng)歷泰和濟源“大頭瘟”、壬辰汴京“大疫”，認為治疫首在辨證，不可拘泥于古方，防疫更重于“治未病”，其防疫“治未病”具體體現(xiàn)為“未病先防——調(diào)理脾胃，益衛(wèi)固表”“既病防變——祛邪求本，顧護胃氣”“瘥后防復——安穩(wěn)中焦，調(diào)養(yǎng)氣血”。相關(guān)肺系疫病治法主要包括“風升辟穢，透達調(diào)神”“斡旋中焦，健復氣機”“清滌臟腑，予邪出路”等，對肺系疫病證治具有較高的借鑒意義。