杜青蕓, 黃 馳, 徐書杭, 曾 錚, 王建華

1 病例介紹

患者,女,49歲,2023年4月于南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院查甲狀腺彩超提示:(1)甲狀腺左葉等回聲結(jié)節(jié),C-TIRADS 4a類(1分),大小2.11 cm×1.14 cm,縱橫比<1,形態(tài)較規(guī)則,邊界清,內(nèi)部回聲不均勻,內(nèi)見2～3個粗大強(qiáng)回聲團(tuán)伴聲影,結(jié)節(jié)血流2～3級。(2)甲狀腺右葉低回聲結(jié)節(jié),C-TIRADS 4c類(4分),大小1.63 cm×1.05 cm,縱橫比<1,形態(tài)不規(guī)則,邊界清,可見毛刺狀,回聲不均,內(nèi)見粗大強(qiáng)回聲團(tuán)伴聲影,并見少許沙粒樣強(qiáng)回聲,血流1級,高度提示惡性結(jié)節(jié)。(3)右側(cè)6區(qū)淋巴結(jié)回聲異常,大小1.11 cm×1.02 cm,考慮繼發(fā)灶,建議穿刺明確診斷。(4)右側(cè)3區(qū)1個淋巴結(jié)局部高回聲,大小0.28 cm×0.26 cm,建議CT增強(qiáng)進(jìn)一步檢查,CT檢查結(jié)果見圖1。(5)其余兩側(cè)頸部淋巴結(jié)增大未見明顯異常回聲。穿刺結(jié)果示:(1)右葉甲狀腺細(xì)針穿刺涂片顯示為TBSRTC-Ⅳ類,可疑濾泡性腫瘤。(2)左葉甲狀腺細(xì)針穿刺涂片顯示為TBSRTC-Ⅰ類,膠樣成分伴個別濾泡上皮細(xì)胞。(3)“右6區(qū)淋巴結(jié)”細(xì)針穿刺涂片顯示為多量異型細(xì)胞巢,未見淋巴細(xì)胞背景。(4)甲狀腺兩側(cè)葉穿刺細(xì)胞懸液均未檢測到基因突變。入院查體:頸軟無抵抗,氣管居中,頸動脈搏動正常,頸靜脈無充盈,左側(cè)甲狀腺可觸及一大小約2 cm×1 cm結(jié)節(jié),質(zhì)韌,邊界尚清,活動度尚可,無壓痛,隨吞咽上下活動。右側(cè)甲狀腺穿刺處觸及一明顯腫塊,大小約2 cm×0.5 cm,頸部未及明顯腫大淋巴結(jié)。2023年6月于南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院行“甲狀腺全部切除術(shù)+雙側(cè)中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃+Miccoli腔鏡輔助右頸側(cè)區(qū)(Ⅱ區(qū)、Ⅲ區(qū)、Ⅳ區(qū)、頸動脈三角、肌間)淋巴結(jié)清掃術(shù)”,手術(shù)順利。術(shù)后病理示:(1)左葉結(jié)節(jié)性甲狀腺腫伴梗死及鈣化。(2)右葉及峽部甲狀腺乳頭狀癌,癌組織突破甲狀腺被膜。(3)淋巴結(jié)共有10枚轉(zhuǎn)移(中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)6/8,側(cè)區(qū)淋巴結(jié)4/31)。(4)頸部皮下結(jié)節(jié)真皮內(nèi)見一囊腔,囊內(nèi)見乳頭狀結(jié)構(gòu)的異型細(xì)胞,考慮為浸潤性或轉(zhuǎn)移性癌,結(jié)合免疫組化,傾向甲狀腺乳頭狀癌,見圖2。免疫組化:右葉及峽部CK19(+++),HBME-1(+),Galectin-3(+++),BRAF(+),CD56(灶+),Tpo(-);頸部皮下結(jié)節(jié)TTF1(+),PAX8(+),TG(灶+)。

圖1 患者術(shù)前增強(qiáng)CT所見(箭頭所示為腫瘤針道種植部位)

2 討論

2.1甲狀腺癌是臨床上內(nèi)分泌系統(tǒng)中最常見的惡性腫瘤之一。其發(fā)病率逐年攀升與高分辨率超聲技術(shù)廣泛應(yīng)用于甲狀腺檢查密切相關(guān)[1]。研究數(shù)據(jù)顯示,我國甲狀腺癌的新發(fā)病率明顯上升[2]。目前超聲已經(jīng)成為甲狀腺結(jié)節(jié)的重要影像學(xué)檢查手段,但是部分甲狀腺結(jié)節(jié)僅憑聲像圖難以確定性質(zhì),需靠甲狀腺細(xì)針穿刺檢查診斷。目前甲狀腺細(xì)針穿刺檢查是鑒別診斷甲狀腺良惡性結(jié)節(jié)準(zhǔn)確性最高的方法之一,也是應(yīng)用較廣泛的介入手段[3]。其具有實(shí)時可視、方便靈活、精準(zhǔn)安全、無輻射及創(chuàng)傷小等優(yōu)點(diǎn),是非手術(shù)條件下獲得明確病理診斷的最佳技術(shù)方法之一[4],為減少不必要的外科手術(shù)提供了可靠的依據(jù)。

2.2學(xué)者們對甲狀腺細(xì)針穿刺檢查的安全性有爭議[5]。細(xì)針穿刺檢查作為一項(xiàng)有創(chuàng)操作,理論上可以引起腫瘤細(xì)胞種植或轉(zhuǎn)移。據(jù)文獻(xiàn)研究報(bào)道,細(xì)針穿刺后發(fā)現(xiàn)腫瘤種植或轉(zhuǎn)移的時間為2～131個月[6]。本例患者行細(xì)針穿刺檢查2個月內(nèi)出現(xiàn)腫瘤針道種植,與文獻(xiàn)報(bào)道相符。但細(xì)針穿刺后發(fā)生腫瘤種植率很低,1984年Smith[7]對100多家醫(yī)院進(jìn)行問卷調(diào)查發(fā)現(xiàn),細(xì)針穿刺檢查發(fā)生腫瘤針道轉(zhuǎn)移率約為0.005%。Park等[8]檢索近10年文獻(xiàn)發(fā)現(xiàn),甲狀腺惡性腫瘤的針道種植發(fā)生率為0.02%～0.19%,且患者的年齡和腫瘤的侵襲性特征是腫瘤針道種植的危險因素。Hayashi等[9]發(fā)現(xiàn)腫瘤針道種植可以發(fā)生于任何類型的甲狀腺癌中,多見于濾泡性甲狀腺癌和間變性甲狀腺癌,而且腫瘤的侵襲性對腫瘤針道種植的發(fā)生和潛在的組織病理轉(zhuǎn)化有很大的影響,種植部位的腫瘤可能比原發(fā)灶更具侵襲性。Shah和Ethunandan[10]發(fā)現(xiàn)細(xì)針穿刺后發(fā)生腫瘤針道種植多與穿刺針針頭的大小、通過次數(shù)、抽吸力以及腫瘤相關(guān)因素等有關(guān)。Cappelli等[11]也證實(shí)當(dāng)腫瘤特別具有侵襲性時,即使使用25號針頭,腫瘤種植仍會發(fā)生。一項(xiàng)研究結(jié)果顯示,甲狀腺乳頭狀癌邊界模糊和邊緣不規(guī)則與腫瘤侵犯周圍甲狀腺組織的病理特征相關(guān),此為腫瘤具有侵襲性的重要超聲特征[12]。如果甲狀腺結(jié)節(jié)具有上述超聲特征,則該甲狀腺結(jié)節(jié)可能具有侵襲性,患者需要更積極的治療。本例患者的甲狀腺彩超有2項(xiàng)與此符合:結(jié)節(jié)體積較大和低回聲結(jié)節(jié)?；颊叩男g(shù)后病理證實(shí)癌組織突破甲狀腺被膜,淋巴結(jié)共有10枚轉(zhuǎn)移(中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)6/8,側(cè)區(qū)淋巴結(jié)4/31)。本例患者甲狀腺原發(fā)灶具有侵襲性,行甲狀腺細(xì)針穿刺檢查后有一定的腫瘤針道種植可能性。

2.3細(xì)針穿刺引起的腫瘤種植轉(zhuǎn)移是否會影響甲狀腺癌患者遠(yuǎn)期生存率目前尚無統(tǒng)一結(jié)論。Hayashi等[9]認(rèn)為腫瘤針道種植發(fā)病率較低,但與無復(fù)發(fā)患者相比,腫瘤針道種植患者的死亡風(fēng)險和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移增加。甲狀腺腫瘤理論上可以通過手術(shù)完全切除轉(zhuǎn)移灶而不復(fù)發(fā),同時術(shù)后輔以131I放射治療和適當(dāng)?shù)膬?nèi)分泌抑制治療進(jìn)一步預(yù)防術(shù)后復(fù)發(fā)。術(shù)后本例患者服用優(yōu)甲樂1片/d,術(shù)后1個月復(fù)查甲功:FT33.56 pmol/L,FT414.04 pmol/L,TSH 18.87 μIU/mL,Tg 1.72 ng/mL。后調(diào)整為服用優(yōu)甲樂2片/d,擇期行131I放射治療。

綜上所述,筆者認(rèn)為目前臨床資料證實(shí)細(xì)針穿刺診斷甲狀腺結(jié)節(jié)是一種安全的診斷技術(shù)。臨床對可疑病例應(yīng)及時行甲狀腺細(xì)針穿刺檢查以明確診斷,并結(jié)合患者的個人情況、彩超結(jié)果等采取相應(yīng)措施防止并發(fā)癥發(fā)生。