吳東明 董金莉 談 平

海南省中醫(yī)院腎病風(fēng)濕科，海南?？?570203

類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎是一種全身性自身免疫病，以侵蝕性、對稱性、持續(xù)性關(guān)節(jié)炎為主要特點，本病表現(xiàn)以雙小關(guān)節(jié)受累為主，包括掌指、腕、膝、足等關(guān)節(jié)[1]。類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎在我國患病率是0.2%～0.4%，而全球患病率為0.5%～1.0%，且呈逐年上升趨勢[2-6]。目前，西醫(yī)治療以消炎止痛、抗風(fēng)濕為主，藥物主要包括非甾體藥物、激素、抗風(fēng)濕藥物及生物制劑，因為療程較長及藥物副作用等原因，部分患者未能堅持用藥，停藥后復(fù)發(fā)率高，嚴重影響生活質(zhì)量。

祖國醫(yī)學(xué)將類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎歸為“痹癥”，認為主要由風(fēng)寒濕等邪毒侵入，引起經(jīng)絡(luò)阻塞，氣血不暢所致。中醫(yī)治療類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的手段包括中藥方劑、針灸、按摩、穴位貼敷等，能溫經(jīng)通絡(luò)，調(diào)和陰陽，在改善痹癥的癥狀、減輕藥物副作用、延緩骨破壞等方面具有獨特的優(yōu)勢[7-8]。談平教授是海南省領(lǐng)軍人才，全國老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗繼承工作指導(dǎo)老師，從事中醫(yī)內(nèi)科工作30 余年，主持及參加省級課題5 項，善于將現(xiàn)代醫(yī)學(xué)技術(shù)融入中醫(yī)藥治療風(fēng)濕性疾病的臨床實踐中，逐步形成了活血化瘀法治療風(fēng)濕性疾病的學(xué)術(shù)思想?，F(xiàn)總結(jié)談平教授治療類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的經(jīng)驗。

1 類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的病因病機

在中醫(yī)學(xué)的概念中，類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎屬于“風(fēng)濕痹病”“頑痹”“歷節(jié)病”“痹證”等范疇?！端貑枴け哉摗吩唬骸帮L(fēng)寒濕三氣雜至，合而為痹也?！薄鹅`樞·百病始生》云：“風(fēng)雨寒熱，不得虛，邪不能獨傷人……此必因虛邪之風(fēng)，與其身形，兩虛相得，乃客其形。”總結(jié)歷代醫(yī)家經(jīng)驗，類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎病因可分為內(nèi)外因，以正氣虧虛為內(nèi)因，內(nèi)因的致病關(guān)鍵為“脾腎虧虛”；毒邪侵襲為外因，其中以風(fēng)、寒、濕、熱等邪氣為主[5，9]。路志正教授認為，痹證主要是由于正氣不足，并受風(fēng)、寒、濕、熱等外邪侵襲[10]。焦樹德教授認為腎虛是類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的根本病機，同時因寒濕之邪深侵至腎而致尪痹[11]。朱良春認為類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的發(fā)生與衛(wèi)陽不足、督脈虧虛、邪氣入侵三者關(guān)系密切[12]。

《醫(yī)學(xué)入門·痹風(fēng)》曰：“痹屬風(fēng)寒濕三氣侵入而成，然外邪非氣血虛則不入?！闭勂浇淌谡J為痹證以本虛標(biāo)實、虛實夾雜、痰瘀互結(jié)為主，本虛多因肝腎虧虛、營衛(wèi)氣血不足；實證則多由風(fēng)、寒、濕、熱、痰、瘀等病理因素導(dǎo)致。風(fēng)、寒、濕之邪侵襲機體，體表受邪，太陽首當(dāng)其沖，邪氣外束于表，經(jīng)氣不利，經(jīng)脈痹阻，不通則痛，故臨床可見關(guān)節(jié)疼痛；病程日久，風(fēng)濕之邪或從陰化寒，或從陽化熱，或陽損及陰，或陰損及陽，表現(xiàn)為寒熱錯雜。其中寒與濕是導(dǎo)致痹證遷延不愈的重要因素，寒邪易傷陽氣，主收引凝滯；濕邪性黏滯，兩者均為陰邪，易傷人體之陽氣。陽氣被傷，氣血不行，并形成瘀血、痰濁留滯關(guān)節(jié)，導(dǎo)致病情纏綿難愈。談平教授認為本虛是重要內(nèi)因，寒邪盤踞疾病各個階段，使痹證日久，病情反復(fù)。

2 治法治則

2.1 疾病早期溫經(jīng)散寒、活血化瘀

談教授提出類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎病情早期，外寒之邪侵蝕關(guān)節(jié)、經(jīng)脈，寒邪具有“凝滯”“收引”的特點，侵犯經(jīng)脈，則經(jīng)脈收引，血液凝結(jié)阻滯，從而導(dǎo)致血瘀?！鹅`樞·賊風(fēng)》云：“卒然喜怒不節(jié)，飲食不適，寒溫不時……則血氣凝結(jié)，故與邪相襲，則為寒痹?！薄端貑枴づe痛論篇》曰：“經(jīng)脈流行不止，環(huán)周不休，寒氣入經(jīng)而稽遲，泣而不行，客于脈外則血少，客于脈中則氣不通，故卒然而痛?！憋L(fēng)寒之邪侵犯肌表，營衛(wèi)不和，致氣血運行不暢，進一步導(dǎo)致氣血津液凝結(jié)，一方面易與邪相合而發(fā)病，另一方面瘀血自身成為致病因素，導(dǎo)致類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的發(fā)生、進展[13]。治療應(yīng)以調(diào)和營衛(wèi)、溫經(jīng)散寒、兼活血化瘀為主。

桂枝能通調(diào)氣機達到調(diào)和營衛(wèi)作用，具有“氣”的溫煦、推動、固攝、調(diào)控等功能，并體現(xiàn)了中醫(yī)“致中和”的調(diào)和思想[14]。仲景方治痹第一要藥是桂枝，臨床上常用于治療類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的經(jīng)方是桂枝類方[15]。桂枝湯中桂枝辛甘溫，具有發(fā)汗解表、溫通經(jīng)絡(luò)、解肌宣通，助陽化氣之功效；芍藥酸苦，微寒，可養(yǎng)血斂陰，又具緩急止痛之功，二者相輔相成，行氣發(fā)散配合斂引止痛，使發(fā)散恰到好處，不傷陰津；生姜味辛，微溫，可發(fā)散風(fēng)寒，佐桂枝增強散寒祛風(fēng)之功；大棗味甘，助芍藥和營；甘草甘平，合桂枝辛甘化陽實衛(wèi)，與芍藥酸甘化陰和營。談平教授參考桂枝湯中桂枝用量，對于無陰津虧虛患者，加大桂枝用量至20～45 g，配合川芎、姜黃等以活血行氣，通絡(luò)止痛。姜黃內(nèi)可破血行氣，通經(jīng)脈而止痛；在外可散風(fēng)寒濕邪，療痹而止痛。川芎具有升散之性，可上行顛頂；又具有溫通血脈，活血祛瘀之效，內(nèi)行血氣。姜黃與桂枝配伍可增強祛風(fēng)寒，活血化瘀之功。

2.2 疾病中期通陽行痹、祛風(fēng)除濕

《類證治裁》“初因風(fēng)寒濕邪郁痹陰分，久則化熱攻痛”。王清任《醫(yī)林改錯》“血受熱則煎熬成塊?！憋L(fēng)寒濕邪，久羈不愈，蘊郁化熱，風(fēng)濕之邪從陽化熱，血受熏灼，津液虧耗，不能載血運行，導(dǎo)致血瘀，血瘀又可與熱邪互結(jié)，形成熱結(jié)血瘀，瘀與熱阻塞經(jīng)絡(luò)、關(guān)節(jié)則見關(guān)節(jié)紅腫疼痛。病情中期寒熱錯雜，治療應(yīng)以通陽行痹、祛風(fēng)除濕為主，佐以清熱活血。談平教授以桂枝芍藥知母湯加減治療，該方由桂枝湯去大棗加防風(fēng)、白術(shù)、附子、麻黃、知母而成。方中以桂枝溫通經(jīng)絡(luò)，助陽化氣；麻黃、防風(fēng)發(fā)汗解表、散寒濕；白術(shù)健運脾土，增強祛濕之效；附子溫經(jīng)散寒止痛；知母養(yǎng)陰清熱，既能防止辛溫藥燥化太過，又可制約麻黃、桂枝發(fā)汗太過。全方共奏通陽除痹、祛風(fēng)逐濕、調(diào)營止痛之效。談平教授在病情中期常聯(lián)用乳香、沒藥、絡(luò)石藤、忍冬藤等。藤蔓之屬，似人之筋，縱橫交錯無所不至，皆可通經(jīng)入絡(luò)，為通絡(luò)之佳品，絡(luò)石藤與忍冬藤兩藥均以莖枝入藥，以枝達肢，相須而行，聯(lián)用加強清熱利濕、活血通絡(luò)之力[16]。

2.3 疾病后期滋補肝腎、溫經(jīng)通絡(luò)

疾病后期，風(fēng)、寒、濕邪等侵襲機體關(guān)節(jié)，阻塞氣機，加之病程日久傷及正氣，導(dǎo)致正氣不足、肝腎虧虛；正虛邪戀證，加劇氣血耗損，痰瘀互結(jié)，痹阻經(jīng)絡(luò)，關(guān)節(jié)失養(yǎng)，使病情反復(fù)發(fā)作，纏綿難愈。治療以滋肝補腎、溫經(jīng)通脈、活血化瘀為法。獨活寄生湯中獨活具有祛風(fēng)濕、解表、止痛之效；防風(fēng)祛風(fēng)解表、勝濕止痛，以祛風(fēng)見長，起到勝濕止痛、祛風(fēng)解表之效；細辛和肉桂可溫里散寒，通利血脈；秦艽可祛風(fēng)除濕、活血舒筋；桑寄生、杜仲及川牛膝可滋肝補腎、祛風(fēng)除濕、強筋壯骨，引藥直達腰部、下肢；川芎起到極佳的活血祛瘀，增強通絡(luò)止痛之效；白芍、熟地黃、當(dāng)歸養(yǎng)血活血，可緩中止痛；人參、茯苓補氣健脾，扶助正氣；甘草則起到調(diào)和諸藥、益氣補中之效。談平教授對于疾病后期寒邪明顯患者，常加用附子、川烏、肉桂。如患者以肢冷、脈微的陽虛為主，使用肉桂、附子達到補火助陽、散寒止痛之效；如患者以肌膚麻木、關(guān)節(jié)腫痛固定疼痛的寒濕為主，加用川烏達到祛風(fēng)除濕、散寒止痛之效。對于病程纏綿，反復(fù)發(fā)作患者，使用藤類聯(lián)合蟲類藥物達到活血祛瘀血之效，常用雞血藤、水蛭配對。雞血藤入肝經(jīng)，既活血行血補血，又舒筋止痛；水蛭咸、苦，歸肝經(jīng)，具有破血逐瘀，通經(jīng)消癥的功效。兩者性溫平，同走肝經(jīng)，相須而行，一補一通，互相制其弊而揚其效，祛風(fēng)濕、通經(jīng)絡(luò)、止痹痛作用增強。

3 用藥經(jīng)驗

3.1 中醫(yī)辨證與現(xiàn)代藥理相結(jié)合

談平教授堅持中西醫(yī)并重，二者結(jié)合治療，辨病與辨證相結(jié)合，中藥性味與現(xiàn)代藥理相結(jié)合。在臨床上，談平教授對于類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎診治，運用現(xiàn)代先進的科學(xué)技術(shù)手段（包括檢驗、影像學(xué)、病理學(xué)、基因檢測等）對疾病定性、定位，并作為中醫(yī)四診的延伸，可以在微觀上彌補宏觀辨證之不足；結(jié)合中醫(yī)辨證論治的理論體系及現(xiàn)代藥理學(xué)研究成果，靶向選擇方劑。

《素問·痹論》指出：“痹在于脈則血凝而不流?！闭勂浇淌谡J為類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎虛為本，邪實為標(biāo)，“虛”指氣血虛、肝腎虛，“邪實”指寒濕、血瘀。類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者因觸發(fā)體內(nèi)炎癥反應(yīng)，多種炎癥反應(yīng)遞質(zhì)沉積于關(guān)節(jié)腔及血管內(nèi)，激活凝血因子，促使纖維蛋白原激活成纖維蛋白，引發(fā)纖溶亢進，出現(xiàn)凝血功能異常甚至血栓形成[17]。談平教授認為類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎中醫(yī)證型與活動性指標(biāo)具有相關(guān)性，辨證用藥需要考慮炎癥指標(biāo)的高低。有研究顯示，濕熱痹阻證患者會出現(xiàn)關(guān)節(jié)紅腫熱痛，伴有炎癥指標(biāo)升高，包括C 反應(yīng)蛋白、紅細胞沉降率，血小板計數(shù)等，與類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎炎癥反應(yīng)相符，表明疾病處于活動期[18]。

談平教授在遣方用藥時據(jù)中醫(yī)辨證原則，利用中醫(yī)基礎(chǔ)理論及現(xiàn)代臨床醫(yī)學(xué)思維方法對病情進行分析，并結(jié)合中藥藥理學(xué)研究成果，選用具有特定作用中藥。作用于不同證型和作用機制的類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎中藥可分類為抑制滑膜細胞增殖和炎癥反應(yīng)，如 ①疏散風(fēng)邪：姜黃、野菊花、獨活；②清熱宣痹：雷公藤、虎杖、青蒿、防己、苦參；③溫經(jīng)散寒：川烏；④通經(jīng)活絡(luò)：青風(fēng)藤、穿山龍；⑤搜風(fēng)剔絡(luò)：地龍；⑥活血化瘀：丹參、麝香、赤芍、莪術(shù)；⑦益氣養(yǎng)血：黃芪、白芍、當(dāng)歸。抑制免疫器官、降低免疫因子，如 ①疏散風(fēng)邪：獨活、羌活、防風(fēng)、麻黃、柴胡；②清熱宣痹：滑石、地骨皮、雷公藤、丹皮、豬苓、土茯苓、白術(shù)、萆薢、澤瀉、薏苡仁、蒼術(shù)；③溫經(jīng)散寒：熟附子、川烏、細辛；④通經(jīng)活絡(luò)：伸筋草、青風(fēng)藤、木瓜；⑤搜風(fēng)剔絡(luò)：蜈蚣、全蝎、蜈蚣、烏梢蛇；⑥活血化瘀：三七、川芎、紅花、乳香、莪術(shù)；⑦益氣養(yǎng)血：人參、黨參[19]。減輕關(guān)節(jié)軟骨破壞和骨質(zhì)丟失，如 ①疏散風(fēng)邪：秦艽；②清熱宣痹：雷公藤、防己、紫草；③通經(jīng)活絡(luò)：青風(fēng)藤；④補肝腎、強筋骨：骨碎補；⑤活血化瘀：川芎。

在治療類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的臨床實踐中，談平教授不僅對單味中藥的使用具有獨到的見解，還積累了豐富中藥湯劑使用經(jīng)驗。對于寒熱錯雜，選用桂枝芍藥知母湯。現(xiàn)代藥理研究顯示，桂枝芍藥知母湯不僅可減少致痛因子產(chǎn)生，還具有抑制破骨細胞活化及抑制炎癥因子的作用[19-20]。有研究顯示，西醫(yī)治療基礎(chǔ)上聯(lián)合桂枝芍藥知母湯比單用西藥可更好地緩解關(guān)節(jié)疼痛，減少晨僵時間，提升關(guān)節(jié)功能[21]。對于肝腎虧虛，可選用獨活寄生湯?，F(xiàn)代藥理學(xué)研究證實，獨活寄生湯可通過調(diào)控炎癥因子、促進軟骨細胞增殖分化、抑制軟骨基質(zhì)降解和抑制軟骨細胞凋亡等途徑發(fā)揮作用[22]。

3.2 妙用蟲類、藤類藥物

談平教授認為類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎病機復(fù)雜，且痹病必夾瘀，瘀貫穿于疾病始終，可采用活血化瘀、通絡(luò)止痛治療。并提出蟲類藥物具有搜風(fēng)通絡(luò)、化瘀散結(jié)之功，使用蟲類藥物治療類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎，具有一定的功效?！秱摗分杏涊d的不少方劑蟲類藥協(xié)同配合使用，樹立了使用蟲類藥物治療疾病的先河。清代葉天士提出了“初病在經(jīng)，久病在絡(luò)”。久病入絡(luò)，氣血阻滯為使用蟲類藥治療病程日久的關(guān)節(jié)疼痛提供了理論依據(jù)。《朱良春蟲類藥的應(yīng)用》指出蟲類藥善搜經(jīng)剔絡(luò)，長于治風(fēng)，有活血破瘀、通達經(jīng)絡(luò)之效，對于頑癥沉疴，效宏力專，可用于治療痹病、歷節(jié)[23]。談平教授認為類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎無論病程長短，皆可使用蟲類藥，須注意抓住主證，隨證加減。寒性疼痛用藥可選溫經(jīng)散寒之附子、肉桂、川烏等辛溫大熱之品，可配合烏梢蛇、蜈蚣、全蝎以蠲痹通絡(luò)止痛。熱性疼痛可用僵蠶、地龍祛風(fēng)清熱、通絡(luò)止痛；血瘀疼痛可用穿山甲、地鱉蟲、水蛭消癥破結(jié)，可配合乳香、沒藥增強活血止痛、化瘀通經(jīng)之功。但在使用過程中，蟲類藥物屬于異體蛋白，需要關(guān)注蟲類過敏或不良反應(yīng)。

明代《本草匯言》云：“凡藤蔓之屬，藤枝攀繞，性能多變，皆可通經(jīng)入絡(luò)?！鼻宕侗窘?jīng)逢原》云：“凡藤蔓之類，皆屬于筋”。談平教授認為藤類中藥以祛風(fēng)除濕、通絡(luò)、活血、止痛等為主，主要治療病癥以跌撲損傷、風(fēng)濕痹痛、癰腫瘡毒等。藤類中藥善走經(jīng)串絡(luò)，多可入絡(luò)，可使藥物直接到達病灶，用于類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎可增強療效[24]。藤類中藥藥性及藥效各有側(cè)重，談平教授根據(jù)經(jīng)驗，將藤類藥物進行分類。①祛風(fēng)寒、除濕通絡(luò)：雷公藤、青風(fēng)藤、海風(fēng)藤、姜黃；②祛風(fēng)通絡(luò)、清熱除濕：如絡(luò)石藤、忍冬藤等；③養(yǎng)血活血通絡(luò)：雞血藤等。

談平教授認為蟲類藥與藤類藥相配伍用于治療類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎可相得益彰。蟲類藥借藤類藤枝攀繞之性，擴大蟲類搜邪功效而藥盡其用；藤類藥得蟲類藥攻竄之性相助可直達病灶，舒筋活絡(luò)之功尤甚。

3.3 善用引藥，直達病所

《醫(yī)學(xué)讀書記》云：“引經(jīng)之藥，劑中用為向?qū)?，則能接引眾藥，直入本經(jīng)，用力寡而獲效捷也。”藥引是引藥歸經(jīng)的俗稱，藥引具有把藥物成分或藥力引導(dǎo)到病變的臟腑經(jīng)絡(luò)，達到提高藥效、減少毒副作用、顧護正氣、快速起效的目的[25]。談平教授認為治療類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎時，根據(jù)患者疼痛部位，選用不同的引藥，可以使藥力直達病所，正中要害。根據(jù)病位選用藥物：①病在上肢，包括頸項、肩臂、肘、腕、掌指等，常用葛根、姜黃、桂枝、羌活；②病在腰部，常用杜仲、續(xù)斷、狗脊；③病在下肢者，多用牛膝、木瓜、伸筋草；④病在肌肉，酸痛不仁，多用玉竹、白芷。

4 病案舉隅

患者，女，53 歲，2023 年7 月19 日就診于海南省中醫(yī)院談平全國名老中醫(yī)藥專家門診。主訴：類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎14 年，多關(guān)節(jié)疼痛半個月?，F(xiàn)病史：14 年前患者因關(guān)節(jié)疼痛，在外院住院，診斷類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎，先后使用甲氨蝶呤、托法替布、注射用重組人Ⅱ型腫瘤壞死因子受體-抗體融合蛋白（益賽普）等藥物，治療效果欠佳；2023 年7 月5 日因關(guān)節(jié)疼痛加重，開始使用巴瑞替尼聯(lián)合雙氯芬酸鈉?，F(xiàn)為求中西醫(yī)結(jié)合治療，遂就診于談平教授門診?？滔掳Y見：無發(fā)熱，畏寒，雙手掌指關(guān)節(jié)疼痛，伴晨僵，雙膝關(guān)節(jié)腫痛畸形，右踝關(guān)節(jié)腫痛，關(guān)節(jié)局部膚溫高，納食可，睡眠一般，夜尿1～2次，大便正常。舌暗紅水潤，苔白，脈沉滑。否認既往病史。西醫(yī)診斷：類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎；中醫(yī)診斷：痹證類病（寒熱錯雜夾瘀）。治則：通陽行痹，祛風(fēng)逐濕，活血止痛。治療：桂枝30 g、白芍30 g、知母10 g、黑順片15 g（先煎）、麻黃10 g、炙甘草15 g、大棗10 g、蜈蚣2條、全蝎5 g、牛膝15 g、刺五加20 g、赤芍20 g；7劑，水煎煮，每日1 付，分早晚飯后服。

2023 年7 月26 日二診：患者關(guān)節(jié)疼痛減輕，睡眠差，偶有心悸，舌暗紅水潤，苔白，脈數(shù)。中藥處方：在上方基礎(chǔ)加牡蠣30 g、龍骨30 g；7 劑，水煎煮，1 付1 d，分早晚飯后服。

2023 年8 月2 日三診：患者關(guān)節(jié)疼痛持續(xù)好轉(zhuǎn)，無心悸，頭皮發(fā)麻及雙足麻木，睡眠一般，舌暗紅，苔白，脈數(shù)。中藥處方：在上方基礎(chǔ)加生薏苡仁、龍骨、牡蠣；14 劑，水煎煮，1 付/d，分早晚飯后服。

2023 年8 月24 日四診：患者關(guān)節(jié)疼痛基本緩解，指關(guān)節(jié)僵硬好轉(zhuǎn)，畏寒好轉(zhuǎn)，皮膚瘙癢及雙足麻木好轉(zhuǎn)，睡眠一般，胃納稍差，大便偏爛，舌暗紅，苔白，脈弦數(shù)。中藥處方：在上方基礎(chǔ)去薏苡仁、龍骨、牡蠣，加黃芪30 g、黨參20 g 健脾益氣。7 劑，水煎煮，隔日1 付，分早晚飯后服。

按語：本案患者外感風(fēng)寒濕邪，病程日久，風(fēng)濕之邪或從陰化寒，或從陽化熱，或陽損及陰，或陰損及陽，表現(xiàn)為寒熱錯雜。痹證病程長，纏綿難愈，邪實正虛，病久入絡(luò)者，多見血瘀絡(luò)阻，此時單用桂芍知母湯往往力有未逮，加用蟲類藥入絡(luò)搜剔、祛瘀消癥通絡(luò)。方中以桂枝為君藥，溫通經(jīng)絡(luò)，助陽化氣；芍藥、附子為臣藥，芍藥配知母清熱于中，又能合甘草緩解止痛，合桂枝調(diào)和營衛(wèi)；桂枝用增強通陽宣痹，溫經(jīng)散寒止痛；麻黃、知母、赤芍、牛膝、全蝎、蜈蚣等為佐藥。麻黃配桂枝善祛除郁滯在體表的風(fēng)寒邪氣；知母養(yǎng)陰清熱，既能防止辛溫藥燥化太過，又可制約麻黃、桂枝發(fā)汗太過；赤芍活血化瘀止痛；牛膝、刺五加滋肝補腎，強筋骨，起到引藥下行之功；大棗補中益氣，顧護脾胃；全蝎息風(fēng)止痙，解毒散結(jié)，消腫止痛；蜈蚣通經(jīng)絡(luò)、止疼痛，二者聯(lián)用起到搜風(fēng)通絡(luò)、化瘀散結(jié)之功。諸藥合用起到通陽行痹，祛風(fēng)逐濕，活血止痛之效。二診中患者睡眠差，偶有心悸，加用龍骨、牡蠣鎮(zhèn)靜安神，止心悸。邪氣閉痹，非通不能止其痛，三診患者頭皮發(fā)麻及雙足麻木，加薏苡仁祛濕除痹，與原方藥配伍祛濕通絡(luò)，達到通絡(luò)止痛。四診患者胃納稍差，大便偏爛，脾胃不足，故去薏苡仁、龍骨、牡蠣，加黃芪、黨參補氣升陽，健脾益氣，增強溫通止痛之功。

5 小結(jié)

類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎屬中醫(yī)學(xué)痹證范疇，病情遷延難愈。談平教授結(jié)合其數(shù)十載的臨床經(jīng)驗，認為痹證總以本虛標(biāo)實，其中瘀貫穿疾病始終，扶正祛邪、活血通絡(luò)是治療的總治則。談平教授強調(diào)辨病辨證相結(jié)合，中藥功效與現(xiàn)代藥理相結(jié)合，蟲類藥與藤類藥相配，根據(jù)病位選用引藥，在治療類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎過程中可事半功倍。

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