劉 鵬 冷 偉 劉春瑩

陜西中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，陜西咸陽 712046

腹膜透析（peritoneal dialysis，PD）是終末期腎?。╡nd-stage renal disease，ESRD）患者的替代療法之一，因其技術(shù)不斷改進，PD 與血液透析的短期效果相當(dāng)，但PD 具有技術(shù)簡單、成本低、飲食限制較少等優(yōu)勢，可以更好地保障生活質(zhì)量及保存殘余腎功能，后續(xù)腎移植的結(jié)果更理想[1]。越來越多的ESRD 患者將PD作為替代療法的首選，但部分患者PD 治療后會在較短時間內(nèi)因各種并發(fā)癥而放棄PD，過早轉(zhuǎn)為血液透析?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)對PD 相關(guān)并發(fā)癥尚無有效防治方法，多以對癥治療為主；而中醫(yī)藥干預(yù)PD 治療較為安全且能取得較好的臨床效果[2]。清代何秀山曾言：“病變無常，不出六經(jīng)之外，《傷寒論》之六經(jīng)，乃百病之六經(jīng)，非傷寒所獨也。”《傷寒論》中的理法方藥，亦適合于PD 并發(fā)癥，現(xiàn)總結(jié)近年來經(jīng)方治療PD 常見并發(fā)癥的研究進展。

1 營養(yǎng)不良

營養(yǎng)不良是指體內(nèi)蛋白質(zhì)和能量儲備減少的一種營養(yǎng)缺乏狀態(tài)[3]。PD 患者營養(yǎng)不良多表現(xiàn)為體重減輕、食欲減退、脘腹痞悶、頭暈、乏力、時有腹瀉。營養(yǎng)不良在PD 患者中的發(fā)生率為80%～85%，其發(fā)生除了與營養(yǎng)物質(zhì)的攝入不足及腹透過程中丟失相關(guān)外，還與內(nèi)分泌激素紊亂、微炎癥狀態(tài)等促分解代謝因素有關(guān)[4-5]。營養(yǎng)狀態(tài)會影響PD 患者的預(yù)后且可顯著增加PD 患者的死亡率[6]。

腹透液的壓迫阻礙氣機且對代謝產(chǎn)物清除作用有限而致濁邪內(nèi)犯等，故PD 患者多有脾胃不和。脾胃不和，致水谷精微吸收不足，加之部分精微從腹膜丟失，則氣血化生乏源，因此PD 患者營養(yǎng)不良多從調(diào)和脾胃論治。半夏瀉心湯適用于濕濁阻滯中焦型PD 患者，其配伍特點為辛味及苦味并進調(diào)升降、寒熱互用和陰陽、補瀉兼施顧虛實。研究表明半夏瀉心湯能改善腸黏膜低免疫應(yīng)答狀態(tài)及腸黏膜損傷，還可以改善腎衰竭患者的臨床癥狀和延緩腎衰竭進展[7-8]。小建中湯結(jié)合理中湯適用于虛寒型PD 患者，兩方共奏溫里補虛、和中緩急之功，脾胃得健則氣血生化有源、諸癥得減。有研究指出，小建中湯用來治療胃腸疾病效果確切，理中湯可以調(diào)節(jié)胃腸運動、保護胃黏膜和降低血清炎癥因子水平[9-10]。烏梅丸適用于癥見胸中煩熱、口燥咽干、四肢不溫、腹瀉等寒熱錯雜型PD 患者，該方酸苦甘辛俱備，攻補寒熱并行，可達清上溫下之效。現(xiàn)代實驗表明烏梅丸具有抗感染、抗氧化、調(diào)節(jié)腸道菌群及保護黏膜屏障的作用[11]。

2 PD 相關(guān)性腹膜炎

PD 相關(guān)性腹膜炎是指在PD 過程中，患者出現(xiàn)發(fā)熱、腹痛、透析液混濁等腹膜炎表現(xiàn)的并發(fā)癥。PD 相關(guān)腹膜炎發(fā)生情況為每例患者每年發(fā)生0.24～0.40 次[12]。PD 相關(guān)性腹膜炎的發(fā)生除了與患者換液環(huán)境及操作、營養(yǎng)不良、免疫功能下降及慢性疾病狀態(tài)相關(guān)外，胃腸道癥狀如腹瀉、便秘等亦會影響[13-14]。PD 相關(guān)性腹膜炎是PD 的嚴(yán)重并發(fā)癥，預(yù)防和治療腹膜炎對降低患者的死亡率非常重要[15]。

穢濁之氣由腸入腑，或因患者操作不當(dāng)直接入腑，致邪氣郁于腹腔。有研究表明，濕熱證患者與其他邪實證患者比較，更易發(fā)生腹腔感染[16]。葛根芩連湯合戊己丸適用于下利、舌紅、苔膩等濕熱型PD 患者。兩方合用以解表清里、緩急止瀉。有研究顯示，葛根芩連湯可以調(diào)節(jié)腸道菌群，減輕腸道黏膜炎癥反應(yīng)，改善腸黏膜損傷[17]；戊己丸具有抑菌、鎮(zhèn)痛、抗感染等藥理作用[18]?，F(xiàn)代研究表明，桃核承氣湯可改善高凝狀態(tài)、明顯降低血清尿素氮和肌酐、減少炎癥因子、延緩腎間質(zhì)纖維化及腎衰竭進展[19]；大黃牡丹湯中的有效成分可抑制血漿炎癥因子、上調(diào)機體免疫功能、保持腸道的分泌及屏障結(jié)構(gòu)[20]。薏苡附子敗醬散合補中益氣湯適用于長期腹瀉遷延不愈的虛實夾雜型PD 患者。薏苡附子敗醬散具有鎮(zhèn)痛、抑菌、抗感染、抗氧化應(yīng)激及調(diào)節(jié)免疫的功效[21]；補中益氣湯可雙向調(diào)節(jié)胃腸動力、保護腎臟細(xì)胞、減少炎癥反應(yīng)[22]。

3 呼吸道感染

呼吸道感染是指患者出現(xiàn)體溫變化、咳嗽、氣喘、痰量增多與痰液性狀改變的感染性疾病。PD 患者并發(fā)的貧血、營養(yǎng)不良、透析不充分、心肺功能不全等問題都可減弱患者的免疫、增加感染的發(fā)生風(fēng)險[13]。感染是PD 患者的主要死因之一，臨床上要及時控制感染[23]。

腹透液壓迫使肺氣失于宣降，加之營養(yǎng)不良導(dǎo)致正氣虛弱，故PD 患者易反復(fù)感染。麻杏石甘湯可辛涼宣泄、清肺平喘，適用于外寒內(nèi)熱型PD 患者，其聯(lián)合西醫(yī)治療可提高臨床療效并減輕炎癥反應(yīng)[24]。小青龍湯具有散寒化飲之效，適用于外寒里飲型PD 患者，其中有效成分可以抑制肺部炎癥和氧化應(yīng)激反應(yīng)[25]。若PD 患者平素易感，可用薯蕷丸補益脾肺，《金匱要略》中曾言：“虛勞諸不足，風(fēng)氣百疾，薯蕷丸主之?！爆F(xiàn)代研究表明，薯蕷丸具有改善代謝、抗感染、增強免疫功能等多種藥理作用。

4 便秘

便秘是指排便周期延長；或周期不長，但糞便干，排出困難；或糞便不干，但排出不暢。PD 患者胃腸活動減弱，其原因如下：多種胃腸激素因腎對其滅活減少而蓄積體內(nèi)，導(dǎo)致胃、十二指腸蠕動的協(xié)調(diào)性下降，容易發(fā)生胃排空減慢[27]；腹透液留腹，致使腹腔壓力升高，可影響胃排空和腸蠕動；毒素使胃腸平滑肌細(xì)胞對胃動素效應(yīng)減弱。PD 中的便秘會影響透析的機械性能，容易引起細(xì)菌性腸道易位并最終導(dǎo)致腸性腹膜炎，因此要保證PD 患者的大便通暢[28]。

小承氣湯通腑降濁，適用于陽明經(jīng)熱型PD 患者?，F(xiàn)代研究表明，小承氣湯可加速胃排空過程且瀉下作用緩和而持久[29]；大黃可以通便、抗纖維化、抑制炎癥介質(zhì)對人體的損傷，并且通過多條信號通路保護腎臟[30]。桂枝加芍藥湯可補虛、助陽、通便，適用于畏寒、乏力等虛寒型PD 患者。有研究指出，桂枝湯可用于多種脾胃疾病，且白芍具有通便、抗感染、抗血栓、降糖降脂、改善骨關(guān)節(jié)炎和抗抑郁等多種功效[31-32]。

5 水腫

水濕停聚是指患者體內(nèi)容量負(fù)荷加重而出現(xiàn)水腫。導(dǎo)管功能障礙引起的腹透液引流失敗、腹膜水通道蛋白功能障礙和促纖維化介質(zhì)降低腹膜的彌漫性和通透性等，均可導(dǎo)致PD 患者容量超負(fù)荷[33-34]。此外，腹透時蛋白丟失及蛋白質(zhì)分解增多，也是PD 患者水腫的重要原因之一。PD 患者容量超負(fù)荷，與腹膜透析技術(shù)失敗率和患者病死率密切相關(guān)[35]。

腹透液性陰寒，長期留于腹中，損耗心脾腎陽氣，三臟陽虛，溫運氣化失職，則水聚體內(nèi)不出。腎氣丸合真武湯可溫陽散寒、扶正利水，適用于畏寒、易疲乏、氣短、胸悶不能平臥等少陰寒化型PD 患者。有研究報道，金匱腎氣丸可以改善PD 腎陽虛患者的癥狀，降低炎癥指標(biāo)水平，延緩殘腎尿量下降[36]；真武湯通過多途徑起到抗感染、改善腎功能的作用，甚至延緩腎臟纖維化及逆轉(zhuǎn)腎臟病理損傷[37]。防己黃芪湯合五苓散可健脾利水，適用于脘痞、納差等脾虛型PD 患者?，F(xiàn)代研究表明，防己黃芪湯可減輕機體炎癥、改善腎功能、抗腎間質(zhì)纖維化[38]；黃芪可提高水通道蛋白-1在腹膜間皮細(xì)胞的表達水平，改善跨細(xì)胞水轉(zhuǎn)運功能，從而促進腹膜對水的清除[39]；五苓散對泌尿系統(tǒng)作用明顯，其可雙向調(diào)節(jié)水液代謝、改善腎臟病理[40]。

6 不良情緒

不良情緒是指人對客觀刺激所產(chǎn)生的過度體驗，不快、難過、沮喪、悲傷、痛苦、抑郁、緊張、焦慮、憤怒等均屬于不良情緒。ESRD 患者人群中抑郁的發(fā)生率為68.3%，焦慮的發(fā)生率為63.3%，并有部分患者存在輕生想法[41]。PD 患者在治療過程中，同時承受來自身體、心理、經(jīng)濟及社會等方面的壓力，易產(chǎn)生多種情緒障礙。PD 患者的不良情緒常表現(xiàn)為擔(dān)心、悲傷、抑郁、焦慮、易驚醒、不寧腿綜合征、失眠等。保持良好心境，能夠提高PD 患者的治療依從性，從而降低多種并發(fā)癥的發(fā)生率，因此臨床上要重視患者的情緒[42]。

柴胡龍骨牡蠣湯可和解清熱、鎮(zhèn)驚安神，適用于肝郁、煩躁型PD 患者。柴胡龍骨牡蠣湯治療失眠、抑郁有一定的效果[43-44]。酸棗仁湯合甘麥大棗湯可養(yǎng)血、除煩、安神，適用于心肝血虛、虛熱內(nèi)擾型的PD 患者。酸棗仁湯可通過調(diào)節(jié)神經(jīng)遞質(zhì)、抑制促炎因子釋放等方式，從而治療抑郁癥和改善睡眠障礙等[45]；甘麥大棗湯可調(diào)節(jié)機體的炎癥狀態(tài)及單胺類神經(jīng)遞質(zhì)含量[46]。

7 運動相關(guān)并發(fā)癥

運動相關(guān)并發(fā)癥是指PD 患者出現(xiàn)遠(yuǎn)端神經(jīng)病變、肌肉和骨關(guān)節(jié)的疼痛等癥狀。毒素潴留、K+高濃度、神經(jīng)轉(zhuǎn)酮酶活性抑制等均對PD 患者的周圍神經(jīng)系統(tǒng)有影響，可導(dǎo)致遠(yuǎn)端對稱性神經(jīng)病變[47]。β2微球蛋白淀粉樣變、腎性骨營養(yǎng)不良、骨質(zhì)疏松、腱鞘炎等，會引起PD 患者肌肉、骨關(guān)節(jié)的疼痛[48]。為提高PD患者的生活質(zhì)量，應(yīng)重視對其運動相關(guān)并發(fā)癥的改善。

甘草附子湯可暖肌散寒、除濕止痛，適用于腎陽溫煦不足、陰寒內(nèi)盛型PD 患者。甘草附子湯作用機制與抑制炎癥、調(diào)節(jié)機體免疫等有關(guān)[49]。當(dāng)歸芍藥散可活血調(diào)經(jīng)，適用于痛處固定不移、舌暗、脈澀等血瘀型PD 患者，其中有效成分可以保護神經(jīng)元、抑制凝血激活和炎癥反應(yīng)[50]。

8 結(jié)語

PD 的應(yīng)用日漸廣泛，其相關(guān)并發(fā)癥受到了重視。對于治療PD 并發(fā)癥、延長PD 使用時限，各醫(yī)家或有其顯效的組方，但在臨床中卻難以推廣使用。而經(jīng)方大多療效確切，臨床各家對之較為熟悉且更容易接受。本文簡要闡述PD 相關(guān)并發(fā)癥，并總結(jié)相應(yīng)的經(jīng)方及其現(xiàn)代研究，為完善PD 并發(fā)癥的中醫(yī)診療方案提供了思路。但長期服用中藥，煎煮方法、藥材品質(zhì)及患者的依從性都存在較大挑戰(zhàn)。同時，遠(yuǎn)期預(yù)后數(shù)據(jù)缺乏，故仍需進行多中心、大樣本量的遠(yuǎn)期預(yù)后調(diào)研，而明確相關(guān)的優(yōu)勢通路可能是方向之一。

利益沖突聲明：本文所有作者均聲明不存在利益沖突。