李 敏 劉芳媛 沈 影 韓鳳娟

1.黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)研究生院，黑龍江哈爾濱 150040；2.黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第一醫(yī)院婦科三科，黑龍江哈爾濱 150040

繼宮頸癌和子宮體惡性腫瘤之后，卵巢癌（ovarian cancer，OC）年發(fā)病率位居婦科癌癥的第3 位，并呈逐年上升的趨勢[1]。由于該病起病隱匿，約75%患者初診即為OC 晚期階段，且具有轉(zhuǎn)移率高和化療耐藥的臨床特點，導(dǎo)致OC 的死亡率位居婦科癌癥之首，嚴重威脅女性的機體健康[1-3]。目前公認的OC 治療方法有手術(shù)、化療、靶向治療、放射治療[4]。但OC 患者的5 年總生存期并未得到明顯改善[5]。然而，諸多文獻報道，中醫(yī)藥在OC 的臨床治療中發(fā)揮著不容小覷的優(yōu)勢[6-8]。惡性腫瘤的出現(xiàn)是因為癌細胞生長增殖失控，與其周圍的腫瘤微環(huán)境形成人體內(nèi)部異常的能量場[9-10]。“相火以位”理論認為相火是機體生長、發(fā)展的動力。離開本位的相火，就是陰火、妄火，正是作為機體內(nèi)異位的能量源存在，兩者理論之間有高度的契合性。王秀霞教授是全國名老中醫(yī)藥專家傳承工作室建設(shè)項目指導(dǎo)老師、黑龍江省名中醫(yī)，從事臨床婦科工作60 余載，積累大量中醫(yī)藥診治OC 的臨床經(jīng)驗，形成系統(tǒng)的診療體系。王秀霞教授立足于相火以位的角度，將本病病因病機概括為相火失位、元陽不足、陰火附著、癌毒凝聚，治療當以引火歸元，攻痰逐瘀為主，自擬理沖生髓飲治療本病，臨床效果顯著。本文就王秀霞教授論治OC 的臨床經(jīng)驗進行闡述。

1 相火以位與OC 的相關(guān)性

“相火以位”首見于《素問·天元紀大論》，意在指天氣與地氣循環(huán)周旋。劉完素將相火引入人體藏象，在《素問病機氣宜保命集》云：“右腎屬火，游行三焦，興衰之道由于此......是言命門相火也?！眲⑼晁貙⒚T與相火結(jié)合，提出命門相火學(xué)說。朱震亨認為相火分生理之相火和病理之相火。生理之相火是“以位”之相火，也是相火之“常”，相火固守本位，是機體生長、發(fā)展的動力源泉。“相火易起，五性厥陽之火相扇，則妄動矣，火起于妄，變化莫測”，病理之相火，不在本位，變在妄動。

1.1 相火失位，元陽不足

相火離位，失其“以位”的功能，即無用之謂。相火固守本位，蒸騰坎水以生發(fā)元氣，元氣蒸騰向上，在全身臟腑、經(jīng)絡(luò)、皮毛間流行不止，環(huán)周不休，元陽推動氣、血、津、液等精微物質(zhì)在全身上下的運行敷布。失去元陽的鼓動，氣、血、津、液的運行失常，致使瘀積成邪，誠如《馮氏錦囊秘錄》所言：“相火稟命于命門，真水又隨相火……日夜周流于五臟六腑之間，滯則病，息則死矣?！薄瓣栒?，衛(wèi)外而為固也”，若陽氣不振，表陽不固，則機體御外能力失職，外來六淫侵襲。外來邪氣與體內(nèi)瘀血濁痰交織，加劇癥瘕之勢[11]。

王秀霞教授認為，“胞脈系于腎”，胞宮的生理功能以腎為主導(dǎo)，胞宮的溫煦全賴命門之火。相火不當其位，命門火衰，胞脈最易相感?！瓣柼搫t寒”，胞宮失于元陽的支持，胞宮內(nèi)陰寒凝滯，氣血運行道路受阻?！霸獨馕╆枮橹鳎枤馕┗鸲选?，相火生發(fā)元氣。若相火衰微，則元氣匱乏，無力推動胞宮內(nèi)氣血的運行。由此，瘀血不除，新血不生，積年累月，癥瘕之邪停聚于下腹胞宮，正如《金匱要略》言：“婦人之病，因虛、積冷、結(jié)氣，為諸經(jīng)水斷絕。至有歷年，血寒積結(jié)，胞門寒傷?！币虼耍嗷鹛撍?、元陽不足是OC 發(fā)病的重要條件。王秀霞教授發(fā)現(xiàn)，隨著病情進展，患者機體久經(jīng)癌癥損耗，元陽更為虛弱，免疫功能低下，為外邪侵入提供可乘之機，內(nèi)外夾雜加劇病態(tài)，縮短患者生存時間。

1.2 陰火附著，癌毒凝聚

“真陽不發(fā)于淵源，則總屬無根之火矣，火而無根，即病氣也，非元氣也”，相火為生化元氣的動力，藏于坎中，以“實生生之本”。但“相火易起”，相火離位，則陰火作祟，寄于三焦通道或臟腑經(jīng)脈之間，無法正常發(fā)揮生發(fā)元氣的功能，為“元氣之賊”?！耙晕徽?，其化實，故相火之病，能焚能燎……化實者，有形者也，故其為熱為寒，必著于血氣”，陰火附著于胞宮內(nèi)病理產(chǎn)物，則成燔灼之勢，使得胞宮內(nèi)的癥瘕不斷增生，從而形成癌毒[12]。因此，王秀霞教授認為，陰火作為異位的能量源，不斷鼓動卵巢中的癥瘕積聚惡性生長，稱為卵巢癌毒，這就是OC 的病理本質(zhì)，也是OC 與婦科良性腫瘤的根本區(qū)別。

王秀霞教授認為，陰火在卵巢處成為一種能量源，使得癌毒具有猛烈性和頑固性，主要體現(xiàn)在3 個方面。一者，因堅積之中有陰火附著，腫塊病灶表現(xiàn)出陽亢的狀態(tài)，手術(shù)、放療、化療等治療手段雖能減滅癌毒大勢，但未能消減陰火，殘留的癌毒仍可潛伏于體內(nèi)，故極易復(fù)發(fā)萌生。再者陰火易動、易流竄的性質(zhì)，使得癌毒具有遷移性，“癌毒傳舍”，癌毒隨經(jīng)絡(luò)氣血運行至全身，阻滯氣、血、津、液，釀痰生瘀，形成“流毒”，即新的腫塊病灶[13-14]。三者，“陽亢則火壯而生氣反衰”，“壯火食氣”，陰火在卵巢亢盛，則反噬相火，故而“癌毒致虛”[13]。“癌毒致虛”不僅體現(xiàn)在對在位的相火的耗損，還消耗病灶周圍氣血以自養(yǎng)，并流注走竄，遷徙蔓延，繼生流毒，加重對氣、血、津、液的消耗。如此惡性循環(huán)，形成虛實夾雜之態(tài)。

癌癥干細胞（cancer stem cell，CSC）是一種具有自我分化、增殖能力的癌細胞亞群，被認為是惡性腫瘤發(fā)生、發(fā)展、轉(zhuǎn)移和復(fù)發(fā)的重要原因[16]。2005 年，人類首次從晚期OC 患者腹水中發(fā)現(xiàn)OC 干細胞（ovarian cancer stem cells，OCSC），繼而發(fā)現(xiàn)其可能來源于卵巢表面上皮細胞、輸卵管上皮細胞及周圍組織中的干細胞[17]。在女性排卵期間，干細胞發(fā)揮增生、分化為新的卵巢上皮細胞的功能。卵巢干細胞與相火的功能類似，均有促使機體生長、發(fā)展，推動生命生生不息的功能。由于腫瘤微環(huán)境、遺傳等因素的影響，卵巢干細胞突變?yōu)镺CSC，無法分化為正常的卵巢上皮細胞，而無限增殖，由此形成OC[18-20]。因此，王秀霞教授認為，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)關(guān)于OCSC 的理論發(fā)現(xiàn)與“相火以位”學(xué)說互相適配：OCSC 類似陰火，其作為異位的能量團無法將幼稚細胞分化為成熟的卵巢上皮細胞，加劇幼稚細胞的增生，促使卵巢局部實邪無限增殖、蔓延，是癌毒之根，正是相火離位所呈現(xiàn)妄動的陽亢病理狀態(tài)。

2 治則治法

2.1 引火歸元，攻痰逐瘀

相火離位，不僅導(dǎo)致元陽虛弱，元陽不足，而且導(dǎo)致陰火裹邪，不見其功，反見其害。王秀霞教授運用“引火歸元”之法，以補相火之藥，同氣相求，引陰火下行，在多年實踐經(jīng)驗中歸納出驗方理沖生髓飲。該方中以鹿角霜為君藥，既可溫補相火，又是血肉有情之品，填補腎精、封髓潛陽以安相火。相火是惡性腫瘤發(fā)生發(fā)展的動力因素，其作用方式不僅表現(xiàn)在妄動的陽亢狀態(tài)，也表現(xiàn)在細胞失去相火的溫煦，難以成熟，出現(xiàn)大量的幼稚細胞，無以為機體所用，繼而出現(xiàn)元氣不足的低水平狀態(tài)[21]。因此，該方中以淫羊藿為臣藥，補益相火，充實元陽，又以人參、黃芪等佐助，益氣扶正，鞏固元氣。無陰火附著，則癌癥病灶減小，癌毒的遷徙性、浸潤性減弱。OC 的病灶腫塊，多為痰飲、瘀血等病理產(chǎn)物，故以三棱、莪術(shù)、水蛭、浙貝母等藥物佐助，攻痰逐瘀，祛除癥瘕實邪，暢通局部的經(jīng)絡(luò)脈道，恢復(fù)局部氣、血、津液的運行。

理沖生髓飲攻補兼施，扶正以祛邪，消癥以生新。本課題團隊研究發(fā)現(xiàn)，理沖生髓飲可以促進順鉑對SKOV3 細胞凋亡，調(diào)控細胞周期阻滯，減少OCSC 數(shù)量，具有減毒增效作用。其有效組分還可調(diào)控相關(guān)信號通路，實現(xiàn)逆轉(zhuǎn)OCSC 的化療耐藥[22-23]。

2.2 顧護中焦，身心并調(diào)

女子“五七”“陽明脈衰”，脾胃運化失職，氣血虛弱，后天無以供養(yǎng)先天之精，致坎中水火不安，相火失位。王秀霞教授在臨床診治中重視后天之本，多以茯苓、白術(shù)、蒼術(shù)等藥物培土固中，以后天氣血資先天陰精。研究發(fā)現(xiàn)，脾胃具有護衛(wèi)機體、防御外邪的功能，與機體免疫功能密切相關(guān)，健運脾胃，可調(diào)節(jié)機體的免疫功能，改善腫瘤微環(huán)境[24-25]?！督饏T要略》言：“見肝之病，知肝傳脾?！蓖跣阆冀淌趶娬{(diào)中焦肝臟與脾胃之間的生理機制。肝宜沖和條達，不宜亢逆，不宜郁結(jié)。由于對OC 高死亡率的恐懼和疾病復(fù)發(fā)所帶來的挫敗感，臨床患者常出現(xiàn)焦慮和抑郁等負面情緒。肝失條達，則中焦氣機升降失常，橫逆犯胃，或見木不疏土，或見木旺乘土。合以逍遙丸、疏肝解郁膠囊或柴胡疏肝散等樞轉(zhuǎn)中焦氣機以通利三焦脈道，使向上者可升浮，向下者可沉降，以此暢通氣血?！端貑枴づe痛論》曰：“百病生于氣也?！敝匾暬颊叩那橹咀兓?，對患者進行情緒疏導(dǎo)，身心并調(diào)，以期臨床治療達到最佳療效。

3 驗案舉隅

患者，58 歲，因“卵巢惡性腫瘤術(shù)后1 年余，不規(guī)則下腹痛5 d”于2016 年10 月20 日于黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第一醫(yī)院門診就診?；颊?014 年10 月29日無明顯誘因出現(xiàn)不規(guī)則下腹部疼痛，于當?shù)蒯t(yī)院就診，彩色超聲提示盆腔腫物，建議上級醫(yī)院進一步治療。遂就診于哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院，查婦科超聲提示“雙側(cè)附件區(qū)實性腫塊，左下腹腹腔網(wǎng)膜實性腫塊，腹腔中-大量積液”“糖類抗原125＞1 000 U/ml”，行新輔助化療一療程。2014 年12 月17 日于哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院行“卵巢癌腫瘤細胞減滅術(shù)+盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)+廣泛粘連松解術(shù)”，術(shù)后病理示“（左、右卵巢）高級別漿液性癌，伴化療后改變，另送膀胱前、直腸上、左輸尿管旁、右輸尿管旁內(nèi)可見癌（+）”，術(shù)后行化療4 次方案（紫杉醇+卡鉑）?？滔掳Y：神志清，精神疲倦，下腹部不規(guī)則隱痛，喜暖喜按，胸悶氣短，手腳冰涼，飲食欠性，嗜睡，大便質(zhì)軟，舌質(zhì)淡暗，邊有齒痕，苔薄白，脈沉細無力。中醫(yī)診斷：癥瘕。證型：陽氣虛損，痰瘀阻滯。治則治法：溫陽扶正，攻痰逐瘀。西醫(yī)診斷：卵巢癌腫瘤細胞減滅術(shù)后并化療后。擬理沖生髓飲加減，處方：黃芪30 g、太子參15 g、三棱10 g、莪術(shù)10 g、丹皮15 g、茯苓20 g、蒼術(shù)20 g、荔枝核15 g、炒川楝子15 g、水蛭3 g（沖服）、鹿角霜15 g、山萸肉15 g、雞內(nèi)金15 g、白術(shù)15 g、甘草10 g。共7劑，水煎服。二診：2016 年10 月28 日，患者精神較前好轉(zhuǎn)，飲食改善，胸悶氣短、手腳冰涼較前減輕，仍有不規(guī)則下腹痛，舌質(zhì)淡紅，邊有齒痕，苔薄白，脈沉細。處方：于上方基礎(chǔ)上去蒼術(shù)、雞內(nèi)金，加枸杞子15 g、附子10 g，共10 劑，水煎服。三診：2016 年11 月17日，胸悶氣短、手腳冰涼大體好轉(zhuǎn)，現(xiàn)僅偶有下腹不適，舌質(zhì)淡紅，邊有齒痕，苔薄白，脈弦細。處方：前方去附子，加半枝蓮15 g、桃仁10 g，共10 劑，水煎服。此后患者連續(xù)隨診3 個月，期間處方在該治療原則基礎(chǔ)上稍有調(diào)整。3 個月后復(fù)查腫瘤標志物與血常規(guī)已正常，諸癥顯著減輕，未再復(fù)診。

按語：患者初診時見手腳冰涼、飲食欠性、嗜睡一派元陽不足之證，又因病程日久，出現(xiàn)氣陰不足。結(jié)合患者OC 術(shù)后及化療狀態(tài)，將其病機歸納為元陽不足，癌毒凝聚，故整體以引火歸元，攻痰逐瘀為治療大法，兼顧補氣養(yǎng)陰。首診處方中以鹿角霜為君藥，溫補腎陽；黃芪、太子參、白術(shù)、蒼術(shù)、茯苓、山萸肉為臣藥，補益氣陰、顧護中焦；三棱、莪術(shù)、丹皮、荔枝核、雞內(nèi)金、炒川楝子、水蛭攻痰逐瘀，祛除病邪；甘草調(diào)和諸藥。二診時患者大部分癥狀較前改善，但仍出現(xiàn)下腹部隱痛，疑為雖有相火來復(fù)，但元陽仍有不足，故加附子扶助元陽、溫煦下焦，另加枸杞子滋養(yǎng)腎精，調(diào)和陰陽以免助陽太過。三診中時患者諸癥基本緩解，加半枝蓮、桃仁活血化瘀以消胞宮陰聚之瘤，鞏固治療，以防病灶來復(fù)。

4 小結(jié)

OC 是國際范圍內(nèi)的婦科疑難病，常規(guī)西醫(yī)治療方法仍有局限性。王秀霞教授認為“相火以位”是人體生命活動的能量來源，離位的相火成為異位的能量源，附著于機體的痰濕、瘀血中，由此形成癌毒。因此相火失位、元陽不足，是OC 發(fā)病的重要條件，而陰火附著，癌毒凝聚，是OC 病機所在。在此觀點基礎(chǔ)上提出以引火歸元、攻痰逐瘀為治療大法，臨床應(yīng)用以王秀霞教授自擬方理沖生髓飲加減。同時重視患者中焦肝脾的生理功能，健運脾氣，調(diào)暢情志，以此優(yōu)化中醫(yī)藥個體化治療方案，延長患者生命周期，提高生存質(zhì)量。

利益沖突聲明：本文所有作者均聲明不存在利益沖突。