張繼超 甘葉娜 李多多 房定亞 耿成武

1.北京市平谷區(qū)中醫(yī)醫(yī)院藥劑科，北京 101200；2.北京中醫(yī)藥大學(xué)東直門醫(yī)院推拿疼痛科，北京 100700；3.中國中醫(yī)科學(xué)院西苑醫(yī)院風(fēng)濕病科，北京 100091；4.北京市平谷區(qū)中醫(yī)醫(yī)院骨傷二科，北京 101200

SAPHO 綜合征是一種累及骨關(guān)節(jié)與皮膚，以滑膜炎（synoivtis）、痤瘡（acne）、膿皰瘡（pustulosis）、骨肥厚（hyperostosis）、骨炎（osteitis）為主要特征，多發(fā)于中青年女性的罕見慢性炎癥性疾病[1-2]。該病長期間斷發(fā)作或持續(xù)靜止的慢性病程特點和表現(xiàn)各異且多不典型的臨床特點，導(dǎo)致大量患者常因漏診誤診和失治誤治而病情遷延，生活質(zhì)量下降，因此對該病的診斷與早期介入治療已成為當(dāng)前臨床工作者研究的關(guān)鍵[3]。其中，在臨床診斷聯(lián)合影像學(xué)檢查的基礎(chǔ)上應(yīng)用以非甾體類抗炎藥為首選或結(jié)合生物制劑進(jìn)行對癥干預(yù)的診療方案已成為目前臨床上處理該病的主流模式[2]。近年來，著眼于機(jī)體功能調(diào)節(jié)以防病治病的中醫(yī)藥療法，因其在減少由傳統(tǒng)免疫藥物治療所帶來的副作用和經(jīng)上述系統(tǒng)治療后效果不佳者方面所展現(xiàn)出來的效果優(yōu)勢，已逐漸成為臨床工作者關(guān)注的重點[4]。

隨著臨床工作者對該病認(rèn)識的深入，國內(nèi)有關(guān)該病的個案報道及相關(guān)研究有所增加，但鮮見與中醫(yī)藥療法相關(guān)的系列介紹。中國中醫(yī)科學(xué)院西苑醫(yī)院主任醫(yī)師房定亞教授，是該院風(fēng)濕免疫科學(xué)術(shù)帶頭人、全國第二批名老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗繼承指導(dǎo)老師，共發(fā)表學(xué)術(shù)論文70 余篇，撰寫專著10 余部，提出了辨病辨證相結(jié)合的臨床診療思路，清熱解毒活血通痹的風(fēng)濕免疫性疾病治療法則，對該病的臨床診療提出了一些獨到的見解，筆者有幸跟隨房教授學(xué)習(xí)并在跟師期間記錄下了房教授的臨床診療過程?，F(xiàn)以房教授對一位SAPHO 綜合征患者的診療情況為例來探討其關(guān)于該病的臨證經(jīng)驗，以期能給該病的臨床診療提供新的思路和方法。

1 病因病機(jī)

SAPHO 綜合征的發(fā)生原因和機(jī)制尚不明確，目前公認(rèn)的病因病機(jī)假說是遺傳易感個體受到某些包含痤瘡丙酸桿菌感染在內(nèi)的不確定因素影響所引起自身免疫異常，進(jìn)而出現(xiàn)以血管損傷為核心的全身性炎癥反應(yīng)[1]。由免疫異常造成的相關(guān)細(xì)胞、因子紊亂常與局部血管、血液循環(huán)狀態(tài)變化相互影響，導(dǎo)致炎癥反應(yīng)與血管損傷不斷加重、血流瘀滯，進(jìn)而出現(xiàn)機(jī)體上半部位多骨關(guān)節(jié)腫脹疼痛、活動受限，兼見皮膚部位掌趾膿皰瘡或重度痤瘡改變[1-2，5]。巢元方認(rèn)為“痹者……其狀肌肉頑厚，或疼痛”?！夺t(yī)林改錯》記：“凡肩痛、臂痛、腰疼、腿疼，或周身疼痛，總名曰痹癥?！?SAPHO 綜合征臨床表現(xiàn)與古籍所記“痹證”相仿，諸多學(xué)者將其歸屬于“痹證”[2]。

張子和論“痹病以濕熱為源，風(fēng)寒為兼”[6]?！稖夭l辯》言“濕聚熱蒸，蘊于經(jīng)絡(luò)，寒戰(zhàn)熱熾，骨骱煩疼”[7]；《素問吳注》記“瘡則熱灼之所致”，該病臨床表現(xiàn)皆因熱[8]?！毒霸廊珪吩弧吧w痹者，閉也，以血氣為邪所閉，不得通行而病”[9]?！端貑枴ふ{(diào)經(jīng)論》道“血氣不和，百病乃變化而生”[10]。葉天士述“初為氣結(jié)，在經(jīng)；久則血傷，入絡(luò)”[11]。該病以全身血管炎癥或壞死性改變?yōu)橹饕±碜兓?，房教授常用“絡(luò)病”來解釋該病形成的病理基礎(chǔ)?！督饏T要略心典》曰“毒者，邪氣蘊結(jié)不解之謂”[12]。絡(luò)病所成，乃因邪氣蘊久成毒入絡(luò)，以六氣皆從火化，其中火熱最易，故房教授認(rèn)為該病的關(guān)鍵病機(jī)在于熱毒傷絡(luò)?！端貑枴け哉摗份d“痹……在于筋則屈不伸”“痹……留戀筋骨間者疼久”“骨痹不已，復(fù)感于邪，內(nèi)舍于腎；筋痹不已，復(fù)感于邪，內(nèi)舍于肝”[13]；該病疼痛、活動不利之狀皆因痹著筋骨，且有內(nèi)傳肝腎之勢。該病屬于慢性病，需長期甚至終身使用如激素、免疫抑制劑等進(jìn)行治療，而此類藥物的長期服用又極易損傷脾胃，故患者還常伴有脾胃虛弱。綜上所述，房教授將該病的核心病機(jī)概括為熱毒傷絡(luò)、肝脾腎虛，主要病位在經(jīng)絡(luò)筋骨，外涉肌膚、內(nèi)及肝脾腎，屬本虛標(biāo)實。

2 治則治法

SAPHO 綜合征慢性發(fā)作性的疾病特點決定了其發(fā)則急、暫則緩的病勢趨向，常以“急則治標(biāo)，緩則治本”作為該病的基本治療原則。其標(biāo)總歸熱毒瘀滯之實，其本源為肝脾腎虛。急性期以清熱解毒、祛瘀通絡(luò)為主，輔以調(diào)理肝腎氣血之品，緩解期以益氣活血、補(bǔ)腎柔肝為主，斟以解毒通絡(luò)之品，調(diào)護(hù)脾胃貫穿始終。該病最典型的病理改變是由炎癥所引起的依次累及前胸、脊柱、長骨等多骨關(guān)節(jié)部位，出現(xiàn)包含關(guān)節(jié)間隙變窄、骨質(zhì)疏松破壞、關(guān)節(jié)周圍紅腫熱痛、日久強(qiáng)直等在內(nèi)的系列結(jié)構(gòu)及功能異常[1-3]。關(guān)節(jié)的腔性結(jié)構(gòu)和屈伸運轉(zhuǎn)功能均得力于“筋”“骨”的協(xié)調(diào)舒達(dá)，二者異常必會波及關(guān)節(jié)，而關(guān)節(jié)異常也常表現(xiàn)于筋骨，故治療關(guān)節(jié)疾病時常從調(diào)節(jié)“筋”“骨”狀態(tài)著手。腎藏精主骨，肝藏血主筋，腎氣充足則骨壯，肝氣條達(dá)則筋舒，骨壯筋舒則關(guān)節(jié)功能復(fù)常，故房教授常在解毒化瘀通絡(luò)、調(diào)節(jié)免疫控炎基礎(chǔ)上兼顧肝腎，舒筋壯骨?，F(xiàn)代藥理研究發(fā)現(xiàn)，補(bǔ)益肝腎之品具有良好的增強(qiáng)機(jī)體免疫功能作用，急性期使用可防邪深入，緩解期使用可固本祛邪[14]。此外，房教授在臨床實踐中還發(fā)現(xiàn)，補(bǔ)益肝腎之品能減少由于激素、免疫抑制劑等藥物使用而出現(xiàn)的如肝腎功能異常、骨質(zhì)疏松、股骨頭壞死、性腺損傷等毒副反應(yīng)，同時增強(qiáng)它們的治療效果?！陡裰掠嗾摗份d“脾具坤靜之德，而有乾健之運。故能使心肺之陽降，腎肝之陰升，而成天地之交泰，是為無病之人”[15]，房教授在治療過程中尤為關(guān)注脾胃調(diào)護(hù)。清熱解毒常選金銀花、白花蛇舌草、蒲公英等甘寒之品，避用黃柏、苦參等苦寒之品敗傷脾胃；通絡(luò)除痹常選葛根、白芍、木瓜、石斛等物，以兼顧脾胃升降樞機(jī)；祛濕常選生黃芪、白術(shù)、茯苓、薏苡仁等物補(bǔ)益脾氣，同時減少胃酸分泌，防治因長期服用激素、免疫抑制劑所致的胃潰瘍；潤燥常選沙參、麥冬等物以養(yǎng)胃陰。

皮膚生瘡是SAPHO 綜合征常見的臨床表現(xiàn)，《石室秘錄》論“肌膚之病，從腠理而出……皆氣血不和……活其氣血，則病自愈”[11]。《外科啟玄》謂“凡瘡瘍者……經(jīng)脈不通而生焉”[16]。瘡乃肌膚外象，或因濕蘊、或因食積、或因寒郁、或因熱盛，本乃氣血失和。治療以調(diào)和氣血為要。五臟之中，唯肝既藏有形之血，又疏泄無形之氣，如周血海所言“肝者，貴陰陽，統(tǒng)氣血……握升降之樞”[17]。故房教授臨床常將活血化瘀與疏肝理氣之品聯(lián)合使用。多選藥性平和之品，以穩(wěn)中求效，避免損傷正氣。組方強(qiáng)調(diào)藥量小、藥味少，以顧護(hù)脾胃，通過調(diào)動臟腑經(jīng)絡(luò)來助運氣血流通。又該病在絡(luò)，故房教授尤為注重蜈蚣的應(yīng)用，以其“走竄之力最速，內(nèi)而臟腑，外而經(jīng)絡(luò)，凡氣血凝聚之處皆能開之……則專善解毒，凡一切瘡瘍諸毒，皆能消之”[18-19]。

對于該病，房教授常采用“SAPHO 綜合征”和“痹證”的中西病名聯(lián)合診斷，然后再根據(jù)痹證來辨析相應(yīng)的證候；尤為重視以傳統(tǒng)中醫(yī)藥理論為體、現(xiàn)代病理藥理研究為用的診療思路。處方用藥時強(qiáng)調(diào)應(yīng)在辨病辨證的基礎(chǔ)上結(jié)合現(xiàn)代病理藥理研究成果來指導(dǎo)用藥，其中，辨病辨證是組方的基礎(chǔ)，而病理藥理是其輔佐。SAPHO 綜合征屬“痹證”范圍，有學(xué)者據(jù)現(xiàn)代相關(guān)病理研究結(jié)果及臨床診療經(jīng)驗提出該病屬于血清類風(fēng)濕因子陰性的脊柱關(guān)節(jié)病[2]。房教授在臨床診療該病時亦常從此觀點著手隨病隨癥辨予專方專藥。該病以血管炎作為核心病理改變，基本病機(jī)是熱毒瘀滯，血管炎的形成主要源于免疫異常，毒瘀的化生由肝脾腎氣血虧虛及濕熱侵襲?？紤]到該病的發(fā)病率極低，表現(xiàn)及病理改變與脊柱關(guān)節(jié)病相近，故房教授常以其治療脊柱關(guān)節(jié)病的自擬方“解痙舒督湯”合以可調(diào)和氣血治療皮膚病的常用驗方“三兩三”作為基礎(chǔ)方，再隨患者虛實免疫狀態(tài)變化加入相應(yīng)藥物以補(bǔ)虛瀉實、調(diào)節(jié)免疫功能[1-3]。

3 驗案舉偶

患者，女，35 歲，黑龍江人。2019 年5 月12 日前往中國中醫(yī)科學(xué)院西苑醫(yī)院風(fēng)濕病科門診就診。主訴：反復(fù)頸背部、雙肩、雙膝關(guān)節(jié)酸痛2 年?，F(xiàn)病史：2年前患者無明顯誘因出現(xiàn)頸背部、雙肩、雙膝關(guān)節(jié)酸痛，晨起明顯，活動無力，轉(zhuǎn)動困難，同時雙下肢紅熱腫脹，右側(cè)為甚，行動受限，諸癥每于陰雨天加重，稍有運動則疲乏感明顯。曾于外院行相關(guān)檢查，考慮為“強(qiáng)直性脊柱炎”，予外敷膏藥進(jìn)行治療，但因用藥期間出現(xiàn)皮膚局部刺痛不適，遂停止用藥，至此次就診期間未使用其他藥物。患者自述既往體弱多病，有“掌趾膿皰病”病史已10 年，經(jīng)多方治療后仍效果欠佳，期間病情持續(xù)反復(fù)，至今未愈。查體：雙手皮膚無皰疹，雙足見廣泛膿皰疹伴明顯脫屑，無破潰。頸椎后凸畸形，胸椎生理弧度存在，腰椎曲度直，骶髂關(guān)節(jié)壓痛陽性、叩痛陽性，骨盆擠壓試驗、骨盆分離試驗陽性，屈髖屈膝試驗陰性，雙膝關(guān)節(jié)腫脹，無壓痛，局部色紅，皮溫略高，雙上肢外展活動受限，四肢肌肉無壓痛，肌力V級。舌紅苔黃膩有瘀斑，脈沉細(xì)數(shù)。輔助檢查：2019年1 月14 日于哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院行相關(guān)檢查：尿常規(guī)正常；風(fēng)濕免疫相關(guān)抗體檢測未見異常。心臟彩色超聲：二、三尖瓣少量反流。頸部血管彩色多普勒超聲提示：左側(cè)椎動脈走形變異。頸椎正側(cè)雙斜位片：頸椎曲度反向，椎體邊緣增生硬化，頸456 椎間隙變窄，頸5～6 椎體邊緣增生硬化。胸椎正側(cè)位片：胸椎生理彎曲。腰椎正側(cè)位片：腰椎曲度直，腰椎椎體邊緣增生硬化，腰椎間隙變窄，椎旁軟組織不腫。骶髂平掃16 層螺旋CT：雙側(cè)骶髂關(guān)節(jié)髂骨面密度增高，關(guān)節(jié)面前光整，關(guān)節(jié)間隙見低小密度影。2019 年4 月13 日于黑龍江省清河林區(qū)人民醫(yī)院查血常規(guī)：白細(xì)胞計數(shù)5.89×109/L、中性粒細(xì)胞比例69.0%、淋巴細(xì)胞比例22.4%、紅細(xì)胞計數(shù)3.84×1012/L、血紅蛋白106 g/L、紅細(xì)胞壓積31.4%、紅細(xì)胞平均體積81.8 fL、血小板計數(shù)283×109/L、血小板分布寬度6.7 fL。2019 年5 月11 日于黑龍江省哈爾濱市通河縣人民醫(yī)院查超敏C反應(yīng)蛋白45.23 mg/L，超敏C 反應(yīng)蛋白＞10 mg/L。2019 年5 月12 日于中國中醫(yī)科學(xué)院西苑醫(yī)院查血常規(guī)：白細(xì)胞計數(shù)8.3×109/L、中性粒細(xì)胞計數(shù)5.06×109/L、中性粒細(xì)胞分?jǐn)?shù)0.61、淋巴細(xì)胞計數(shù)1.83×109/L、淋巴細(xì)胞分?jǐn)?shù)0.22、紅細(xì)胞計數(shù)4.20×1012/L、血紅蛋白139 g/L、血小板計數(shù)297×109/L，快速C 反應(yīng)蛋白49 mg/L（參考范圍：0～10 mg/L），紅細(xì)胞沉降率25 mm/h。2019 年5 月13 日于中國中醫(yī)科學(xué)院西苑醫(yī)院查雙髖及雙膝關(guān)節(jié)磁共振成像提示左側(cè)髖關(guān)節(jié)及雙膝關(guān)節(jié)少量積液，天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶20 U/L，丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶22 U/L，補(bǔ)體C4 0.45 g/L，補(bǔ)體C3 1.15 g/L，免疫球蛋白G 15.34 g/L，類風(fēng)濕因子9.62 U/ml；自身抗體：抗核抗體譜陰性，HLA-B27 陰性，抗環(huán)瓜氨酸肽抗體陰性。中醫(yī)診斷：痹病，氣血失和、熱毒濕濁內(nèi)生。西醫(yī)診斷：SAPHO 綜合征。治療以調(diào)補(bǔ)氣血、清解毒邪為主，予以湯藥，方藥組成如下：葛根30 g、忍冬藤30 g、白芍20 g、生黃芪30 g、車前草30 g、川牛膝15 g、當(dāng)歸30 g、生甘草10 g、土茯苓30 g、草河車10g、苦參10 g、炒杜仲10 g，共7 劑，水煎服，每日1劑，早晚分服。再于上述湯藥中加入蜈蚣2 條，研粉后一同沖服。治療期間持續(xù)服用塞來昔布膠囊（輝瑞制藥有限公司，產(chǎn)品批號：FT1078）0.2 g，1 次/d，抗炎止痛，柳氮磺吡啶腸溶片（上海信誼天平藥業(yè)有限公司，產(chǎn)品批號：180915）1.0 g，2 次/d，調(diào)節(jié)免疫。

二診（2020 年5 月20 日）：下肢腫脹較前明顯好轉(zhuǎn)，偶有酸痛，活動幅度較前增大，運動量較前明顯增加，但運動后無疲乏感，就診當(dāng)日天氣雖有小雨，但并未出現(xiàn)關(guān)節(jié)酸痛不適，皰疹明顯減少。舌紅苔薄黃有瘀斑，因此次患者為線上就診，故未進(jìn)行相關(guān)體格檢查。辨證同前，沿用上方，加減繼服，處方如下：葛根30 g、白芍15 g、車前草30 g、川牛膝15 g、忍冬藤20 g、土茯苓20 g、浙貝母10 g、穿山甲10 g、大青葉10 g、姜黃10 g、當(dāng)歸20 g、生黃芪20 g、生甘草10 g、蜈蚣2 條（用法同前），共7 劑，水煎服，1 劑/d。

三診（2020 年5 月28 日）：關(guān)節(jié)酸痛不適、活動困難明顯好轉(zhuǎn)，出現(xiàn)雙足發(fā)癢，結(jié)痂、脫屑，雙小腿內(nèi)側(cè)可見散在紅色丘疹、斑塊，上有鱗屑覆蓋。舌淡紅苔薄白。仍行線上診療，辨證同前，稍加清熱解毒之藥，處方如下：葛根20 g、白芍20 g、忍冬藤20 g、當(dāng)歸20 g、生黃芪20 g、生甘草10 g、土茯苓20 g、馬齒莧30 g、浙貝母10 g、山慈菇10 g、威靈仙20 g、百合30 g、蜈蚣2 條（用法同前），共5 劑，水煎服，1 劑/d。

2020 年6 月2 日患者前往黑龍江省哈爾濱市通河縣人民醫(yī)院行相關(guān)檢查，血常規(guī)：白細(xì)胞計數(shù)7.9×109/L、中性粒細(xì)胞計數(shù)2.83×109/L、中性粒細(xì)胞百分比53.7%、淋巴細(xì)胞百分比36.2%、淋巴細(xì)胞計數(shù)1.91×109/L、紅細(xì)胞計數(shù)3.92×1012/L、血紅蛋白109 g/L、血小板計數(shù)214×109/L。超敏C 反應(yīng)蛋白4.33 mg/L，C反應(yīng)蛋白＜10 mg/L。

按語：初診時，患者以反復(fù)全身多大關(guān)節(jié)對稱性酸痛為主癥，且有掌趾膿皰病病史，經(jīng)完善相關(guān)輔助檢查后明確診斷為SAPHO 綜合征?？滔掳Y見：雙膝關(guān)節(jié)紅腫熱痛明顯，雙足見廣泛膿皰疹伴明顯脫屑，屬于中醫(yī)痹病的范疇，結(jié)合舌脈，舌紅苔黃膩有瘀斑，脈沉細(xì)數(shù)，可辨證為氣血失和、熱毒濕濁內(nèi)生，故治療以調(diào)補(bǔ)氣血、清解毒邪為主，方予解痙舒督湯合三兩三加減。藥以葛根、忍冬藤、黃芪、當(dāng)歸為君藥，調(diào)補(bǔ)氣血、清解毒邪；白芍、土茯苓、川牛膝為臣藥，調(diào)養(yǎng)氣血；車前草、苦參、草河車、蜈蚣、炒杜仲為佐藥，清熱解毒、化瘀通絡(luò)、溫腎利水；生甘草為使藥，調(diào)和諸藥。房教授認(rèn)為，SAPHO 綜合征雖較常見風(fēng)濕免疫類疾病的癥狀表現(xiàn)更加復(fù)雜多樣，但該病仍不離風(fēng)濕免疫類疾病頑固多發(fā)、傷外損內(nèi)、膠結(jié)依附的基本特征。雖然此病的病因病機(jī)復(fù)雜、病位傳變多樣，但其演變的關(guān)鍵總歸于氣血，痹證的根本就是“閉”，反映在氣血上便是“滯”，滯則毒瘀化生，欲除毒瘀當(dāng)先理滯，其中具有理“滯”作用且效果最佳者便是肝，以其條達(dá)之性而可通行諸滯。因此，從肝出發(fā)，按照“酸以養(yǎng)肝體，甘以緩筋急，辛以理肝用”的基本原則，以酸甘辛作為全方主味[23]。酸者，白芍，因肝性剛烈，最需柔肝之法以順之，故常重用，取其質(zhì)清不膩、補(bǔ)而不滯之性，用之能養(yǎng)肝柔肝而使肝有所生、筋有所養(yǎng)。甘者，生甘草、生黃芪、炒杜仲、川牛膝。甘草用生者取其清熱解毒之效，合以白芍，緩急止痛之用尤佳，據(jù)現(xiàn)代藥理證實，白芍、甘草均是治療疼痛之要藥，具有抗炎鎮(zhèn)痛、緩解痙攣、調(diào)節(jié)免疫之功[24]。生黃芪可“助氣，壯筋骨，長肉，補(bǔ)血”（《日華子本草》），其溫升之性與肝氣相同，故張錫純認(rèn)為黃芪能補(bǔ)肝氣。研究表明，白芍、黃芪均具低濃度促進(jìn)和高濃度抑制的雙向免疫調(diào)節(jié)作用，其中，白芍總苷與黃芪多糖二者能通過抑制病理狀態(tài)下腫瘤壞死因子-α（tumor necrosis factor-α，TNF-α）的產(chǎn)生來應(yīng)對免疫亢進(jìn)，因而方中常使用大劑量的白芍與黃芪以仿生物制劑阻斷TNF-α，且二藥產(chǎn)生毒副作用的風(fēng)險明顯小于生物制劑，具有更高的安全性[23，25-27]。炒杜仲、川牛膝皆肝腎之藥也，然此處用之，并非為補(bǔ)益肝腎而專設(shè)，而是考慮到此病在絡(luò)在血，用其可助治血[28]。由于此類患者既有氣血虧虛之本，又受長期病理因素影響而存在血液瘀滯之象，因而房教授依據(jù)“瘀血不去，新血不生”（《本草匯言》）的原則使用活血補(bǔ)血之法以治血，將炒杜仲、川牛膝、葛根、當(dāng)歸合用以活血，使血活而不滯則瘀血去而新血生，同時再加入車前草以活血利水，取“血行則水行”之意，水行則關(guān)節(jié)腫脹之狀可隨與消卻[29]。葛根、當(dāng)歸，均風(fēng)藥也，風(fēng)氣屬肝，此藥味辛，能暢達(dá)絡(luò)中之氣而行氣活血，并能引導(dǎo)諸藥達(dá)于絡(luò)中而奏透邪外出之效[16]。忍冬藤、土茯苓，用之以清熱解毒，不敢過用，故僅于方中酌情而加[8，30]。因為此類疾病具有長病程、深病位、久病勢的病情狀況，“邪留經(jīng)絡(luò)，須以搜剔動藥”[18-19]。其中以蟲類藥效果最佳，故房教授于方中加入蜈蚣以破血消癥、搜剔止痛，然該藥性走而不守，易使體內(nèi)之正氣妄動消耗，若于方中合以黃芪這類守而不走之品及白芍、當(dāng)歸等養(yǎng)陰滋潤之品，則可緩其走竄之性，防其溫燥之弊。忍冬藤、黃芪、當(dāng)歸、生甘草，一氣一血一毒一熱，前三者以1∶1∶1 的比例進(jìn)行配伍，可使氣血活而熱毒消，則其痹結(jié)之處能隨之消散，用此四藥配伍來治療內(nèi)痹外瘡所成之結(jié)，力專而效佳，此皆源于房教授臨床常用經(jīng)驗方“三兩三”。由于初診階段患者膿皰疹嚴(yán)重、關(guān)節(jié)腫痛明顯，提示疾病處于炎癥反應(yīng)活動期，故房教授于方中加用草河車、苦參以增強(qiáng)抗炎效果，此二藥對于自身免疫性疾病所致皮膚膿皰瘡、皰疹效果甚佳。現(xiàn)代藥理研究表明，草河車對痤瘡丙酸桿菌、腸道桿菌、化膿性球菌等多種致病菌皆有抗菌作用，苦參可通過下調(diào)促炎因子水平來抑制免疫[31-32]。

二診時皰疹明顯減少，以關(guān)節(jié)疼痛為主要癥狀，原方暫去苦參、草河車。慮其久病，舌紅苔薄黃有瘀斑，絡(luò)脈瘀阻之象顯，故繼以葛根、忍冬藤、黃芪、當(dāng)歸為君，調(diào)補(bǔ)氣血、清解毒邪；白芍、土茯苓、川牛膝為臣，調(diào)養(yǎng)氣血；車前草、蜈蚣、穿山甲、姜黃、浙貝母、大青葉為佐，化瘀散結(jié)、消腫止痛；生甘草為使，調(diào)和諸藥。其中，唯穿山甲一味甘品，具“和血通經(jīng)、軟堅散結(jié)之功”，可“除風(fēng)濕痹”（《本草綱目》）；姜黃、浙貝母、大青葉皆味苦可解毒，而姜黃、浙貝母還“能入十二經(jīng)脈”以“解肌節(jié)”（《本經(jīng)逢原》），遂房教授于二診時加用此四藥主療肌節(jié)，同時兼顧消瘡散結(jié)。

三診時皰疹和關(guān)節(jié)疼痛等均明顯減輕，患者以皮膚瘙癢色紅，多發(fā)丘疹、斑塊、鱗屑為主癥，舌淡紅苔薄白，考慮熱毒傷陰，遂原方去車前草、川牛膝，將穿山甲、姜黃、大青葉換為馬齒莧、山慈菇、威靈仙、百合等清熱活血、養(yǎng)陰生津之品。方以葛根、忍冬藤、黃芪、當(dāng)歸為君，調(diào)補(bǔ)氣血、清解毒邪；白芍、土茯苓為臣，調(diào)養(yǎng)氣血；馬齒莧、山慈菇、威靈仙、百合、蜈蚣、浙貝母為佐，調(diào)節(jié)免疫、抗炎鎮(zhèn)痛；生甘草為使，調(diào)和諸藥。根據(jù)該病骨關(guān)節(jié)損害常始于肌腱、韌帶附著處且有骨肥厚、骨質(zhì)增生的病理特點，房教授從減輕肌腱和韌帶痙攣、消除炎癥著手，選擇含大量秋水仙堿的山慈菇、百合、威靈仙、馬齒莧以抗炎鎮(zhèn)痛，結(jié)合方中白芍、葛根、蜈蚣以養(yǎng)陰舒筋[33]。

4 討論

SAPHO 綜合征是一種復(fù)雜的發(fā)病機(jī)制尚不明確的疾病，目前可選的治療方案主要包括非甾體類抗炎藥、免疫調(diào)節(jié)劑、生物制劑等，它們的現(xiàn)代藥理研究還處于探索階段，其中，非甾體類抗炎藥可通過抑制環(huán)氧化酶活性、減少炎癥介質(zhì)產(chǎn)生來控制炎癥[20]；甲氨蝶呤、環(huán)孢素A 等免疫調(diào)節(jié)劑可通過調(diào)節(jié)免疫系統(tǒng)功能來抑制炎癥反應(yīng)[21]；生物制劑能通過抑制TNF-α等免疫介質(zhì)來減輕炎癥反應(yīng)[22]。此外，抗生素、骨代謝調(diào)節(jié)劑等也被應(yīng)用于SAPHO 綜合征的治療，但是它們的療效和機(jī)制還有待進(jìn)一步研究。在免疫炎癥性疾病的臨床診療過程中，無論是依靠現(xiàn)代科技手段剖析疾病的西醫(yī)學(xué)還是從臨床表現(xiàn)出發(fā)認(rèn)識疾病的中醫(yī)學(xué)，都可能會出現(xiàn)無客觀病理變化依據(jù)或主觀不適反應(yīng)表現(xiàn)而難以診斷，和長期靶向用藥后引起耐藥或病機(jī)復(fù)雜無法通過辨證施治而效果局限的情況[1-4]。對此，擅長風(fēng)濕免疫性疾病診治的房教授選擇從優(yōu)化臨床診療路徑出發(fā)，在繼承傳統(tǒng)中醫(yī)病證結(jié)合理論體系基礎(chǔ)上充分吸納現(xiàn)代西醫(yī)優(yōu)秀研究成果。從中醫(yī)病因病機(jī)特點和西醫(yī)病理變化規(guī)律兩個方面來把握疾病本質(zhì)，提出了辨病為先以總括疾病縱向發(fā)展歷程，隨予辨證以橫向了解疾病階段變化特征，兼行辨證以掌控疾病現(xiàn)階段具體狀況，再結(jié)合前人方藥經(jīng)驗與現(xiàn)代藥理認(rèn)識指導(dǎo)風(fēng)濕免疫性疾病的診療模式，在長期實踐過程中形成了獨具特色的以專方專藥療專病專癥的臨證經(jīng)驗。

毒邪作為該病的主要病因及病理產(chǎn)物，是由內(nèi)外之邪相互激發(fā)而形成的對機(jī)體有特殊且強(qiáng)烈損傷作用的致病物質(zhì)，于外常與病原微生物感染相關(guān)，于內(nèi)主要源于免疫系統(tǒng)功能紊亂，具有多變易入、隱匿難除、從熱傷營、入絡(luò)骨節(jié)、蝕肉伐臟、傷陰損陽的致病特點[2，12]。本文所舉案例中患者關(guān)節(jié)紅腫酸痛、皮膚皰疹脫屑、紅細(xì)胞沉降率增快、C 反應(yīng)蛋白升高等征象均是邪毒滯絡(luò)之狀，絡(luò)者主血，既是受邪之地，又是傳邪之道，其病則可殃及臟腑百骸，房教授在治療該病時常從絡(luò)病著手，提出了三條基本原則：“清中有化以祛濕瘀、清中有運以護(hù)脾胃、清中有補(bǔ)以顧諸臟。”“一身氣血，不能相離……氣血相依，循環(huán)不已?！保ā恫痪蛹罚34]方中諸藥氣血兼顧，非專治氣，亦非專療血，用甘味之藥以補(bǔ)益，辛味之藥以通行，甘辛之間又以通行為主，補(bǔ)益為輔，因通即是補(bǔ)，以停滯之氣血通行、新生之氣血充源來實現(xiàn)補(bǔ)益氣血之效。所用諸藥均具較免疫調(diào)節(jié)之功，有助于處理該病所表現(xiàn)出來的血管免疫炎癥改變。房教授三次診療的處方選藥皆以調(diào)護(hù)脾胃為先，使其生化有源。此外，方中白芍、生甘草、炒杜仲、川牛膝等藥還具保護(hù)肝腎之效，對預(yù)防和減輕由塞來昔布膠囊及柳氮磺吡啶腸溶片使用而可能出現(xiàn)的肝、腎損害具有一定作用。

利益沖突聲明：本文所有作者均聲明不存在利益沖突。