李永國 李金歡 楊立立

兒童社區(qū)獲得性肺炎是我國兒童常見的疾病, 肺炎支原體是兒童社區(qū)獲得性肺炎的重要病原體, 支原體肺炎在冬春季節(jié)發(fā)病率高, 學齡前及學齡兒童多發(fā),并且易交叉感染, 形成群體性發(fā)病, 嚴重影響其生活與學習［1,2］。其中較多病例胸部CT 表現(xiàn)為大葉性肺炎,侵犯一個或多個肺葉。目前支氣管肺泡灌洗術廣泛應用于治療小兒支原體肺炎, 但支氣管肺泡灌洗術屬于有創(chuàng)性操作, 在各級醫(yī)院沒有完全普及開展。2022 年1～12 月本科在常規(guī)治療基礎上予霧化吸入乙酰半胱氨酸聯(lián)合機械輔助排痰治療小兒支原體肺炎取得滿意療效, 報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取本科自2022 年1～12 月住院的130 例支原體肺炎患兒為研究對象, 隨機分為觀察組和對照組, 各65 例。所有患兒均具有發(fā)熱、咳嗽癥狀。觀察組中男34 例, 女31 例；年齡3～7 歲的患兒有21 例,8～11 歲的患兒有35 例, 12～14 歲的患兒有9 例；發(fā)病時間＜72 h 有14 例, 72～120 h 有38 例, ＞120 h 有13 例；胸部CT 病灶實變影：右肺下葉23 例、右肺上葉8 例、右肺中葉4 例、左肺上葉5 例、左肺下葉14 例, 雙肺斑片狀影11 例。對照組中男33 例, 女32 例；年齡3～7 歲 的 患 兒 有20 例, 8～11 歲 的 患 兒 有35 例,12～14 歲的患兒有10 例；發(fā)病時間＜72 h 有15 例,72～120 h 有39 例, ＞120 h 有11 例；胸部CT 病灶實變影：右肺下葉22 例、右肺上葉9 例、右肺中葉4 例、左肺上葉6 例、左肺下葉13 例, 雙肺斑片狀影11 例。兩組性別、年齡、發(fā)病時間、胸部CT 征象等一般資料比較, 差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05), 具有可比性。家長對本次研究知情同意, 本項目經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準。

1.2 納入及排除標準 納入標準：符合《實用兒科學(第8 版)》支原體肺炎診斷標準［3］。排除標準：本身患有先天性心臟病、支氣管哮喘、先天性呼吸道發(fā)育畸形、免疫功能低下和合并重癥肌無力的患兒；有機械輔助排痰禁忌證患兒, 包括皮膚及皮下感染、出血,肺膿腫、肺結核、氣胸、胸腔積液、胸壁疾病、凝血機制異常、不能耐受震動等。

1.3 方法 對照組予阿奇霉素抗感染、痰熱清清熱化痰等常規(guī)治療。觀察組在常規(guī)治療基礎上予吸入用乙酰半胱氨酸霧化聯(lián)合機械輔助排痰治療, 吸入用乙酰半胱氨酸霧化溶液(山西國潤制藥有限公司, 國藥準字H20183229, 規(guī)格：3 ml/支)3 ml/次, 1 次/d 霧化吸入；霧化后予機械輔助排痰(鄭州陽坤醫(yī)療器械有限公司),振動排痰頻率10～20 Hz, 排痰時間10 min/次, 1 次/d,連續(xù)7 d。經(jīng)過7 d 治療無效的患兒予支氣管肺泡灌洗術。

1.4 觀察指標 比較兩組患兒臨床療效以及臨床指標(體溫恢復正常時間、咳嗽緩解時間、肺部啰音消失時間)。分析兩組不良反應(惡心、嘔吐)發(fā)生情況。

1.5 療效判定標準 住院治療7 d 觀察癥狀、體征,復查胸部CT, 了解肺炎的恢復情況。顯效：治療7 d后癥狀、體征完全或基本消失, 復查CT 病灶基本吸收；有效：治療7 d 后癥狀、體征明顯好轉, 復查CT 病灶吸收＞50%；無效：治療7 d 后癥狀、體征無明顯好轉,復查CT 病灶無明顯吸收?？傆行?顯效率+有效率。

1.6 統(tǒng)計學方法 采用SPSS20.0 統(tǒng)計學軟件處理數(shù)據(jù)。計量資料以均數(shù)±標準差(±s)表示, 采用t檢驗；計數(shù)資料以率(%)表示, 采用χ2檢驗。P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組臨床指標對比 觀察組體溫恢復正常時間(3.75±1.31)d、咳嗽緩解時間(4.58±2.51)d、肺部啰音消失時間(7.81±1.67)d 均短于對照組的(4.38±2.14)、(6.36±2.86)、(9.77±1.85)d, 差異有統(tǒng)計學意義 (P＜0.05)。見表1。

表1 兩組臨床指標對比( ±s, d)

表1 兩組臨床指標對比( ±s, d)

注：與對照組對比, aP＜0.05

組別 例數(shù) 體溫恢復正常時間 咳嗽緩解時間 肺部啰音消失時間觀察組 65 3.75±1.31a 4.58±2.51a 7.81±1.67a對照組 65 4.38±2.14 6.36±2.86 9.77±1.85 t 2.02 3.77 6.34 P＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

2.2 兩組臨床療效比較 觀察組顯效率38.5%, 有效率58.4%, 無效率3.1%, 總有效率為96.9%；對照組顯效率21.5%, 有效率66.2%, 無效率12.3%, 總有效率為87.7%。觀察組治療總有效率高于對照組(P＜0.05)。見表2。

表2 兩組臨床療效對比［n(%)］

2.3兩組不良反應發(fā)生情況分析 在觀察組霧化聯(lián)合機械輔助排痰治療過程中有2 例患兒出現(xiàn)惡心、嘔吐癥狀, 經(jīng)對癥處理后很快緩解, 無明顯不良反應。

3 討論

肺炎支原體在全球范圍內廣泛存在, 支原體感染每隔3～7 年就會發(fā)生一次周期性的社區(qū)流行, 以學齡前期和學齡期為發(fā)病高峰, 年齡稍長患兒大葉性支原體肺炎感染率較高［2,4］。肺炎支原體致病機理為直接侵犯和免疫損傷, 即通過粘附作用直接損傷呼吸道上皮及通過免疫作用引起呼吸道和肺外系統(tǒng)損傷［2］。肺炎支原體感染后出現(xiàn)發(fā)熱、咳嗽等癥狀, 肺部體征有呼吸音減低或出現(xiàn)干濕啰音, 嚴重感染可引起塑形性支氣管炎、胸腔積液、肺實變和壞死、肺栓塞等并發(fā)癥。支原體肺炎胸部CT 征象有大片實變影、斑片狀影、條索狀或磨玻璃影及支氣管壁增厚、馬賽克征、肺不張、樹芽征等［2,5］。治療后復查胸部CT 主要表現(xiàn)為病灶吸收密度降低, 胸部CT 在顯示病灶位置、大小、范圍、病理特征等方面準確度及清晰度高, 有助于臨床醫(yī)師作出精準的診斷［5,6］。

肺炎支原體可促進機體細胞因子的生成和釋放,增加呼吸道黏液分泌, 導致黏液纖毛系統(tǒng)功能受損, 不能完成有效的纖毛擺動, 使氣道清除功能減退, 各葉段支氣管處積存大量痰液, 導致出現(xiàn)咳嗽咳痰癥狀［7,8］。小兒呼吸道管腔較狹窄, 黏膜細嫩, 纖毛運動能力差,感染肺炎支原體后出現(xiàn)黏膜水腫, 阻塞小氣道, 痰液不易排出, 因此祛痰治療尤為重要。霧化吸入療法具有療效好、安全性高、操作簡便等特點, 對患者的協(xié)同性沒有要求, 尤其對兒科患兒更為適用。吸入用乙酰半胱氨酸霧化溶液是一種新型黏液溶解劑和抗氧化劑,乙酰半胱氨酸結構中含有巰基(-SH), 能直接切斷粘蛋白和DNA 碎片在痰液中的雙硫鍵(-S-S-), 使痰液易于咳出, 是適合霧化的化痰藥物［9］。多項研究表明:吸入用乙酰半胱氨酸溶液能增加漿液的分泌量, 對呼吸道內的致病菌有抑制粘附作用；可使肺泡表面活性物質分泌增加, 促進上皮細胞恢復；能促進肺組織吸收抗生素, 提高肺部藥物濃度。吸入用乙酰半胱氨酸溶液進入細胞后, 通過酶學和(或)非酶學的方法使活性氧和自由基的毒性降低, 進而起到抗氧化的作用, 可使組織細胞在一定程度上減少或避免損傷；乙酰半胱氨酸可通過降低血清炎癥因子的表達和抑制氧化應激介導產(chǎn)生的免疫損傷來提高免疫力［10-12］。

小兒呼吸系統(tǒng)發(fā)育尚不完善, 其支氣管組織彈性和支撐能力處于較低水平, 支氣管纖毛運動強度較弱,使其清除呼吸道分泌物的效果降低, 且小兒氣道平滑肌相對成人較薄, 使咳嗽反應強度降低, 促使組織內呼吸道分泌物堆積, 使氣道阻塞癥狀加重。霧化后排痰不僅可以消除咳嗽、痰多的癥狀, 還可以減少繼發(fā)感染的發(fā)生, 促進疾病的恢復。機械輔助排痰利用物理原理集定向擠推、震顫、叩擊功能于一體, 對患兒胸壁產(chǎn)生高頻振動, 對患兒身體產(chǎn)生定向治療力, 高頻次的持續(xù)振動有利于肺泡的復張, 使患兒呼吸道黏膜的代謝產(chǎn)物發(fā)生液化、松動、脫落, 從而有效地促進痰液的排出?？筛鶕?jù)患兒的個體差異對機械排痰的次數(shù)、頻率、治療時間等進行調節(jié)。比較傳統(tǒng)的人工叩背排痰,機械輔助排痰操作簡單, 效果顯著, 患兒及家長易于接受和配合［13-15］。

兒童社區(qū)獲得性肺炎不建議常規(guī)應用支氣管肺泡灌洗術, 一般用于以下情況:①常規(guī)治療后仍不見好轉的肺炎, 除氣管軟化狹窄、異物阻塞、肺泡出血等需要肉眼觀察外, 還需留取灌洗液進行病原體分析。②炎性分泌物致氣道梗阻：如流感病毒肺炎、腺病毒肺炎、難治性支原體肺炎等發(fā)生氣道阻塞影響預后者,需及時清除［1］。臨床上難治性支原體肺炎表現(xiàn)為持續(xù)發(fā)熱, 影像學表現(xiàn)為大葉實變或多葉段受累。支氣管肺泡灌洗可清除氣道內分泌物、壞死脫落黏膜、氣道黏液栓堵塞形成的痰栓, 對臨床癥狀及影像學恢復均有益處。進行支氣管肺泡灌洗術的時機多在病程的第10～14 天效果最佳［16］。吸入乙酰半胱氨酸聯(lián)合機械輔助排痰可明顯促進呼吸道內分泌物的清除, 減少痰栓的形成, 觀察組進行支氣管肺泡灌洗術治療的例數(shù)明顯低于對照組, 從而減少了侵入性操作, 節(jié)約了治療費用。

綜上所述, 吸入用乙酰半胱氨酸聯(lián)合機械輔助排痰治療小兒支原體肺炎具有協(xié)同作用, 能明顯促進臨床癥狀和肺部體征的改善, 減少支氣管肺泡灌洗術的應用, 療效確切, 安全性高。