王詩秋 韓志桐 孫鵬 張生茂 韓金 熊佳寶 張彥娜 張瑞劍

【摘要】本文對顱內(nèi)壓（ICP）監(jiān)測的意義進(jìn)行了全面回顧和分析，包括壓力反應(yīng)性指數(shù)的發(fā)現(xiàn)、測量方法、優(yōu)點(diǎn)和局限性，以及壓力反應(yīng)性指數(shù)的衍生參數(shù)及其影響患者預(yù)后的機(jī)制。用于確定壓力反應(yīng)性指數(shù)的方法分為侵入性和非侵入性的方法。壓力反應(yīng)性指數(shù)可以幫助評估患者的預(yù)后，計(jì)算最佳的腦灌注值，并提高受損大腦的耐受性。此外，其衍生參數(shù)在評估顱腦損傷患者的預(yù)后上也有良好的表現(xiàn)。本文詳細(xì)介紹了壓力反應(yīng)性指數(shù)的研究進(jìn)展。

【關(guān)鍵詞】顱腦損傷；顱內(nèi)壓監(jiān)測；壓力反應(yīng)性指數(shù)；腦灌注壓

【中圖分類號】R651【文獻(xiàn)標(biāo)志碼】A【文章編號】16727770（2024）02022305

Research progress of pressure reactivity index in head injury WANG Shiqiu， HAN Zhitong， SUN Peng， et al. Inner Mongolia University of Science and Technology， Baotou Medical College， Baotou 014040， China

Corresponding author： ZHANG Ruijian

Abstract： This article provides a comprehensive review and analysis of the significance of intracranial pressure（ICP） monitoring， including the discovery of pressure reactivity index， its measurement methods， advantages， and limitations， as well as the derived parameters of pressure reactivity index and its mechanism in affecting patient prognosis. The methods used to determine pressure reactivity index are classified into invasive and noninvasive approaches. The pressure reactivity index can aid in evaluating patient outcomes， calculating optimal brain perfusion values， and enhancing the tolerance of damaged brains. Furthermore， its derived parameters also perform well in assessing the prognosis of patients with head injury. This article details the progress of pressure reactivity index in head injury.

Key words： head injury; intracranial pressure monitoring; pressure reactivity index; cerebral perfusion pressure

隨著經(jīng)濟(jì)及科技的發(fā)展，創(chuàng)傷性顱腦損傷（traumatic brain injury，TBI）發(fā)生率逐年增加，顱腦損傷致死、致殘率極高，尤其中重度顱腦損傷病死率高達(dá)20%～50%，是臨床上致殘和致死的主要原因，對個(gè)人、家庭乃至整個(gè)社會都產(chǎn)生了嚴(yán)重的危害，所以應(yīng)給予高度重視［1］。腦組織在受損后會發(fā)生水腫，但因顱骨的限制，導(dǎo)致顱內(nèi)壓力急劇升高，嚴(yán)重可致腦疝發(fā)生，嚴(yán)重威脅TBI患者預(yù)后。所以目前臨床上廣泛應(yīng)用顱內(nèi)壓（intracranial pressure，ICP）監(jiān)測來指導(dǎo)TBI患者臨床治療，改善患者預(yù)后［2］。盡管ICP監(jiān)測在改善TBI患者的預(yù)后上發(fā)揮了重要的作用，但過去幾十年中度甚至重度TBI患者死亡率仍保持相對不變，這可能是因?yàn)榇竽X自動調(diào)節(jié)（cerebral autoregulation，CA）受損造成的，所以對CA的研究顯得尤為重要［3］。由此ICP的衍生參數(shù)—壓力反應(yīng)性指數(shù)（pressure reactivity index，PRx）進(jìn)入了人們的視線，大量研究表明PRx可用于間接監(jiān)測動態(tài)腦血流調(diào)節(jié)，并在預(yù)測TBI患者死亡率及預(yù)后上發(fā)揮著重要作用［4］。

1PRx的發(fā)現(xiàn)

腦血管反應(yīng)性是大腦自動調(diào)節(jié)的一種替代措施，機(jī)體通過使血管張力發(fā)生變化，對系統(tǒng)血壓變化做出改變，以此來維持恒定的腦血流量［5］，而PRx即為量化腦血管反應(yīng)性的動態(tài)指標(biāo)，臨床上可根據(jù)該指標(biāo)評估腦血流量調(diào)節(jié)的狀態(tài)［4］。1994年，Erhard和Randal博士在International Conference on Recent Advances on Neurotraumatology會議中首次提出可以觀察平均動脈壓（arterial blood pressure，ABP）和ICP的緩慢變化來評估TBI患者大腦的自動調(diào)節(jié)水平，于是1995年Marek教授等受此啟發(fā)后運(yùn)行重癥監(jiān)護(hù)儀（Intensive Care Monitor，ICM）軟件［6］，計(jì)算慢波ABP和ICP之間的Pearson相關(guān)性獲得移動相關(guān)系數(shù)，并將其命名為壓力反應(yīng)性指數(shù)［7］。在隨后的研究中，Luzius教授及他的團(tuán)隊(duì)發(fā)現(xiàn)PRx能夠反映腦灌注壓（cerebral perfusion pressure，CPP）和腦血流量（腦血流量，CBF）之間的關(guān)系［8］。TBI是一種神經(jīng)病理狀態(tài)，大腦自動調(diào)節(jié)能力受損，它有助于檢測即將出現(xiàn)的腦灌注不足及評估TBI患者預(yù)后，其持續(xù)評估有助于神經(jīng)重癥監(jiān)護(hù)管理［9］?；诖耍蒲泄ぷ髡唛_始進(jìn)一步深入研究PRx，并獲得了巨大成就。

2測定PRx值的方法

由于PRx是ICP的衍生參數(shù)，PRx是通過計(jì)算患者ABP和ICP的相對變化而得出的，所以想要測定PRx，就必須先測定ICP，而測定ICP的方法有如下幾種。臨床上常規(guī)測定患者ICP的方法為顱內(nèi)壓探頭植入術(shù)，該術(shù)式分為兩種：一種為腦實(shí)質(zhì)內(nèi)ICP監(jiān)測，即在患者顱骨上鉆孔，將顱內(nèi)壓的探頭置入硬腦膜外或軟腦膜下或腦組織內(nèi)，進(jìn)行顱內(nèi)壓監(jiān)測；一種為腦室內(nèi)ICP監(jiān)測，即將顱內(nèi)壓探頭插入患者腦室進(jìn)行顱內(nèi)壓監(jiān)測［10］。同時(shí)植入有創(chuàng)動脈壓監(jiān)測裝置，并根據(jù)慢波ABP和ICP之間的Pearson相關(guān)性計(jì)算PRx。

2.1非侵入法估計(jì)腦血管反應(yīng)性PRx雖然可以作為獨(dú)立因素預(yù)測患者的預(yù)后，但由于它需要行有創(chuàng)ICP監(jiān)測手術(shù)，這一點(diǎn)限制了它的推廣及發(fā)展，許多有嚴(yán)重非創(chuàng)傷性神經(jīng)損傷風(fēng)險(xiǎn)的患者沒有或不能使用ICP監(jiān)測儀，如接受體外循環(huán)的患者和有發(fā)生腦室出血和腦室周圍白質(zhì)軟化風(fēng)險(xiǎn)的早產(chǎn)兒［11］。于是研究者們著手研究能否通過非侵入性方法測量PRx。

2.2近紅外反射光譜法Jennifer博士及他的團(tuán)隊(duì)通過使用近紅外反射光譜（nearinfrared reflectance spectroscopy，NIRS）監(jiān)測反射弧中的相對血紅蛋白的變化趨勢，創(chuàng)建了一個(gè)以近紅外為基礎(chǔ)的血管反應(yīng)性監(jiān)測指標(biāo)血紅蛋白體積指數(shù)（hemoglobin volume index，HVx）。為了驗(yàn)證HVx的作用，Jennifer博士及他的團(tuán)隊(duì)先假設(shè)HVx與PRx有很強(qiáng)的相關(guān)性，并通過NIRS連續(xù)測量誘導(dǎo)性腦水腫豬模型中腦血管自動調(diào)節(jié)的下限，并同時(shí)在ABP低于自動調(diào)節(jié)下限時(shí)測量豬模型的ICP和ABP來對比二者的關(guān)系。最終發(fā)現(xiàn)在動物實(shí)驗(yàn)中，HVx可作為替代PRx的良好非侵入監(jiān)測指標(biāo)［11］。但HVx僅描述基于NIRS的監(jiān)視器光極之間的紅外光反射路徑中的脈管系統(tǒng)，PRx來源于ICP的全局測量，可能受到所有腦血管活動的影響。那么在受到創(chuàng)傷后，在受傷的腦組織和未受傷的腦組織上獲得的HVx是否不同，如果是，這些區(qū)域指數(shù)中的哪一個(gè)接近全局PRx，哪一個(gè)可用于指導(dǎo)治療以獲得最佳結(jié)局？仍是亟待解決的問題。另外，這項(xiàng)研究是在動物模型上進(jìn)行的，結(jié)果能否適用于人仍存在疑問，所以Zweifel等［12］為驗(yàn)證這一結(jié)論用紅外光譜儀對診斷為閉合性顱腦損傷的40例患者進(jìn)行前瞻性研究發(fā)現(xiàn)，近紅外光譜可用于監(jiān)測患者的ICP慢波，并且THx與PRx有顯著相關(guān)。這一結(jié)果為無創(chuàng)腦血管反應(yīng)性的評估提供了思路。

2.3無創(chuàng)彩色多普勒超聲法有了近紅外光譜法測定PRx的理論基礎(chǔ)，F(xiàn)rederick及其團(tuán)隊(duì)又提出了能否用無創(chuàng)彩色多普勒超聲（transcranial doppler，TCD）來估計(jì)PRx的設(shè)想，該研究團(tuán)隊(duì)對347例TBI患者進(jìn)行研究，應(yīng)用自回歸積分移動平均（autoregressive integrative moving average，ARIM）模型和線性混合效應(yīng)（inear mixed effects，LEM）模型來測定收縮流量指數(shù)和平均流量指數(shù)，然后通過這兩個(gè)指標(biāo)得出估計(jì)的PRx值，并將估計(jì)的PRx值與測量的PRx值相比較，最終發(fā)現(xiàn)觀測值和估計(jì)值之間有最佳相關(guān)性，這意味著未來有希望通過非侵入性手段估計(jì)“金標(biāo)準(zhǔn)”PRx。但他們的模型得出的結(jié)果仍存在偏移，能否應(yīng)用于臨床，還需要大量的TBI患者來進(jìn)行驗(yàn)證［13］。

3PRx的優(yōu)點(diǎn)

3.1可評估患者預(yù)后從理論上講，如果腦血管對壓力變化的反應(yīng)性是完整的，ABP的增加將導(dǎo)致血管收縮，腦血容量減少，顱內(nèi)壓降低，前提是腦順應(yīng)性低。如果血管無反應(yīng)性，則ABP升高將導(dǎo)致腦血容量增加，從而導(dǎo)致ICP增加［7］。進(jìn)一步研究發(fā)現(xiàn)，PRx為負(fù)值表明正常的腦血管反應(yīng)性，但當(dāng)其為正值則表示腦血管反應(yīng)性受損［14］。Czosnyka等［7］在1997年通過對82例診斷為顱腦損傷的、平均格拉斯哥昏迷指數(shù)評分（Glasgow coma score，GCS）為6分的患者進(jìn)行為期十年的調(diào)查研究發(fā)現(xiàn)，PRx可用于反映整體的腦血管調(diào)節(jié)能力，當(dāng)CPP下降時(shí)，PRx迅速發(fā)生改變；且通過分析患者PRx與預(yù)后的關(guān)系時(shí)發(fā)現(xiàn)，在這十年中，平均PRx閾值大約為+0.2，若PRx值＞+0.2則患者預(yù)后不良的可能性較大，若PRx值＜0.2則患者預(yù)后良好的可能性較大，這意味著PRx對評估顱腦損傷患者預(yù)后有重要意義。Yang等［15］回顧性分析了53例高血壓腦出血的患者發(fā)現(xiàn)，平均PRx、CPP、ICP均可預(yù)測患者預(yù)后，但這些指標(biāo)中PRx的預(yù)測價(jià)值最高。PRx的發(fā)現(xiàn)，實(shí)現(xiàn)了在ICP和CPP的基礎(chǔ)上更進(jìn)一層的監(jiān)測，以此更好地評估患者腦血管的調(diào)節(jié)能力，評估TBI患者的預(yù)后。

3.2確定TBI患者的最佳CPPPRx作為全球優(yōu)勢指標(biāo)之一，不僅可以反映血管反應(yīng)性，還能反映腦血管自我調(diào)節(jié)能力的喪失程度。PRx值最有價(jià)值的范圍為1到+1，當(dāng)PRx值為負(fù)值或0時(shí)，表示正常反應(yīng)性血管，當(dāng)PRx為正時(shí)則表示受損反應(yīng)性血管，且PRx已經(jīng)被證明可隨CPP的變化而發(fā)生變化。在此理論基礎(chǔ)上，Steiner等［16］通過PRx計(jì)算出了最佳CPP值（optimal CPP，CPPopt），即患者PRx值最低時(shí)所對應(yīng)的CPP值為CPPopt；在2002年通過對144例頭部損傷患者的研究發(fā)現(xiàn)，預(yù)后良好組的患者CPPopt值明顯低于預(yù)后不良組患者的CPPopt值；該結(jié)論意味著一個(gè)患者的CPPopt值可用于評估他的預(yù)后。但該結(jié)論中的CPPopt是由記錄數(shù)據(jù)后將數(shù)據(jù)進(jìn)行回顧性分析計(jì)算得出的，所以能否對患者進(jìn)行前瞻性干預(yù)治療方面仍存在缺陷。為彌補(bǔ)這一缺陷，Aries等［17］通過對372例TBI患者進(jìn)行研究發(fā)現(xiàn)，過低的CPP和過高的CPP都與較差的腦血管壓力反應(yīng)相關(guān)，并且低于平均最佳水平的CPP比高于平均最佳水平的CPP對患者大腦壓力反應(yīng)性的損害更大。不僅如此，研究還發(fā)現(xiàn)壓力低于最佳CPP時(shí)TBI患者的死亡率增加，而壓力高于最佳CPP時(shí)TBI患者的嚴(yán)重殘疾率會增加，當(dāng)患者CPP接近最佳CPP時(shí)，患者良好和中度殘疾的比例顯著且達(dá)到峰值。以上研究都表明，PRx不僅可用于單獨(dú)預(yù)測患者預(yù)后，并且還可以通過PRx計(jì)算出最佳CPP來預(yù)測患者的結(jié)局。

3.3PRx的衍生參數(shù)預(yù)測患者的預(yù)后

3.3.1長PRx長PRx（Long PRx， LPRx）反映了ABP及ICP在0.000 8～0.008 Hz的范圍內(nèi)的緩慢變化，又叫做低頻PRx。SánchezPorras等［18］通過對29例TBI患者研究發(fā)現(xiàn)，LPRx可能與TBI患者6個(gè)月預(yù)后相關(guān)。但Riemann等［19］發(fā)現(xiàn)LPRx和PRx預(yù)測患者預(yù)后不良的能力比預(yù)測患者死亡的能力差，而LPRx/PRx則在預(yù)測嚴(yán)重TBI患者預(yù)后中成績顯著。其后，Lang等［20］又通過對224名TBI患者研究發(fā)現(xiàn)其死亡率與高平均LPRx顯著相關(guān)，所以LPRx也可以作為預(yù)測患者死亡獨(dú)立因子，并且LPRx也可用于計(jì)算患者CPPopt，其效果不亞于PRx，但遺憾的是LPRx評估TBI患者預(yù)后的能力比PRx弱，因此限制了LPRx的發(fā)展［21］。即便如此，LPRx也為評估大腦自動調(diào)節(jié)能力和預(yù)后提供了新的思路。

3.3.2超低頻PRxLPRx的出現(xiàn)給Paolo博士及其團(tuán)隊(duì)提供了靈感，由此他們提出了超低頻PRx（ultralowfrequency PRx， ULPRx），研究中發(fā)現(xiàn)ULPRx具有足夠的分辨率，也能夠預(yù)測TBI患者的預(yù)后，且其閾值0和+0.25與TBI患者12個(gè)月的死亡率密切相關(guān)［22］。但其能否用于指導(dǎo)臨床治療，仍需要大量的臨床研究來證明。

3.3.3PRx5515PRx雖然被證實(shí)是預(yù)測TBI患者預(yù)后的獨(dú)立因素，但在其時(shí)間演變上研究較少，為了彌補(bǔ)這一缺陷，PRx5515由此誕生，它分析的是周期55秒至15秒的慢波，PRx5515的發(fā)現(xiàn)使該指數(shù)在時(shí)間上的穩(wěn)定性得以完善。Güiza等名號對362例TBI患者進(jìn)行研究發(fā)現(xiàn)，因PRx5515在時(shí)間演變上的優(yōu)勢使之在預(yù)測患者臨床結(jié)果時(shí)表現(xiàn)出比PRx更強(qiáng)的相關(guān)性，且PRx5515在蛛網(wǎng)膜下腔出血和顱內(nèi)高壓的患者中均表現(xiàn)卓越［23］。

3.4PRx提高受損大腦對ICP的耐受程度Kurland等［24］通過對259例嚴(yán)重TBI患者研究發(fā)現(xiàn)，其ICP耐受性與患者年齡和血管壓力自動調(diào)節(jié)能力有關(guān)，高ICP或低ICP時(shí)患者受損的大腦可耐受的時(shí)間更短。但在腦血管壓力反應(yīng)性保存的情況下，受損的大腦可耐受更大程度和持續(xù)時(shí)間更長的高ICP或低CPP損傷。這一研究結(jié)果證明，若能保存患者的腦血管壓力反應(yīng)性，則可減少患者大腦損傷程度，改善患者預(yù)后。

4PRx影響患者預(yù)后的機(jī)制

TBI患者腦血管壓力反應(yīng)受損后影響患者預(yù)后的機(jī)制尚未完全明確，在動物模型的實(shí)驗(yàn)中發(fā)現(xiàn)腦組織損傷時(shí)，損傷中心和周圍區(qū)域的腦血管反應(yīng)即使沒有明顯結(jié)構(gòu)性血管損傷，也會損傷微血管功能［25］。Mathieu等［26］為了探索急性TBI患者PRx與創(chuàng)傷性病變進(jìn)展之間的關(guān)系，通過對50例TBI患者的研究發(fā)現(xiàn)，此類患者腦血管反應(yīng)性的受損程度與挫傷周圍水腫進(jìn)展之間存在顯著相關(guān)性。但這仍需要大量的前瞻性實(shí)驗(yàn)來進(jìn)一步重新評估，盡管如此，該實(shí)驗(yàn)結(jié)果也為研究PRx影響患者預(yù)后的機(jī)制提供了理論思路。

5PRx的缺點(diǎn)

當(dāng)然PRx也存在著其缺點(diǎn)，這可能影響了它在臨床上的應(yīng)用。PRx是通過ABP和ICP計(jì)算而得出，但如果記錄不到相關(guān)慢波，則PRx不能發(fā)揮其作用，但這種情況很少出現(xiàn)，并不會對PRx在臨床上的應(yīng)用造成太大的影響［4］。PRx的計(jì)算復(fù)雜，但其可靠程度的提高空間有限［27］。有研究發(fā)現(xiàn)PRx值的測量方法并未統(tǒng)一，不同方法得到的結(jié)果相差甚遠(yuǎn)［4］。最佳CPP需要大范圍的CPP變化來計(jì)算，這導(dǎo)致固定的、相對較短的數(shù)據(jù)周期無法得到可靠的最佳CPP值，但最近研發(fā)出一種可變數(shù)據(jù)周期的方法，可能有助于攻克這一問題［28］。PRx的計(jì)算容易受到偽影的影響，但偽影對PRx的影響是可變的，這取決于偽影的形狀、持續(xù)時(shí)間和在一個(gè)或兩個(gè)信號中的存在情況。其中最常見的偽影（快速脈沖）對計(jì)算PRx的影響并不顯著，但如果ABP和ICP兩個(gè)信號中存在的偽影，將會使PRx值顯著變化，這一影響可能會使臨床醫(yī)師的臨床治療決策發(fā)生重大偏差，導(dǎo)致嚴(yán)重后果。所以在測算PRx之前需要仔細(xì)去除偽影，這可能會增加數(shù)據(jù)采集的負(fù)擔(dān)［29］。在治療患者顱內(nèi)高壓的措施日漸完善的情況下，Donnelly等對25年間1 125例患者進(jìn)行回顧性分析發(fā)現(xiàn)，PRx值不隨治療措施的加強(qiáng)而改變［30］。而且Zeiler等［31］通過對246例患者的研究發(fā)現(xiàn)，PRx與總顱內(nèi)高壓治療強(qiáng)度相對獨(dú)立，即總顱內(nèi)高壓治療強(qiáng)度與患者每日PRx的變化無關(guān)，這意味著需要進(jìn)一步研究腦血管壓力受損的機(jī)制，并對癥治療，以加強(qiáng)患者對生理損傷的修復(fù)能力，并達(dá)到改善患者預(yù)后的目的。

6PRx的調(diào)節(jié)因素

PRx作為動態(tài)地反映腦血管反應(yīng)性的指標(biāo)，研究發(fā)現(xiàn)年齡和性別是中度/重度TBI后腦血管反應(yīng)的潛在調(diào)節(jié)因素［5］。Zeiler等［32］通過對165例患者的研究注意到，平均PRx值高于零的患者平均年齡高于51.4歲，而平均PRx數(shù)值低于零的患者平均年齡為41.4歲，且老年患者往往因腦血管反應(yīng)性受損嚴(yán)重而導(dǎo)致預(yù)后更差。而這一結(jié)果產(chǎn)生的原因可能是衰老過程和淀粉樣蛋白物質(zhì)的積累、慢性炎癥和受損的神經(jīng)元修復(fù)機(jī)制，導(dǎo)致腦血管系統(tǒng)失去彈性及其完整性，從而引起腦血管反應(yīng)性的下降［33］。Batson等［5］通過對469例患者的研究發(fā)現(xiàn)，PRx與性別有顯著相關(guān)性，其中女性與PRx顯著相關(guān)；在2006年的研究表明，基于平均年齡為34歲，相對年輕的女性的PRx值更低；而他們2008年的研究表明，50歲以下女性的PRx比同年齡組的男性低，這可能是因?yàn)榕栽谏衬挲g可以免受炎癥的影響，并受益于雌激素甚至孕激素的保護(hù)性血管舒張作用［34］；然而，他們在老年時(shí)會失去這些有利因素的保護(hù)。有充分的證據(jù)表明，循環(huán)雌激素水平對大腦血管系統(tǒng)有影響，從而促進(jìn)大腦血管舒張劑前列腺素I2的釋放。相反，在低雌激素狀態(tài)下觀察到，就像男性的情況一樣，血栓素A2占主導(dǎo)地位，可導(dǎo)致腦血管收縮和伴隨效應(yīng)。從臨床TBI模型中可以明顯看出，黃體酮具有神經(jīng)保護(hù)作用，在動物中外源性補(bǔ)充可減少神經(jīng)元損失，改善神經(jīng)生理學(xué)和功能結(jié)果［3536］。

7總結(jié)

根據(jù)門羅凱利顱內(nèi)壓學(xué)說，當(dāng)顱內(nèi)間隙保持不變，腦代償機(jī)制完全破壞時(shí)，顱內(nèi)體積的小幅增加可能導(dǎo)致ICP顯著增加，從而導(dǎo)致CPP和CBF降低，以及腦組織的繼發(fā)性損傷。因此增加顱內(nèi)代償能力對于指導(dǎo)TBI患者的預(yù)后至關(guān)重要。目前ICP監(jiān)測廣泛應(yīng)用于TBI患者的臨床治療，但由于數(shù)據(jù)分析方法的不足，使ICP局限于平均ICP，如果因其他因素導(dǎo)致平均ICP出現(xiàn)錯(cuò)誤，可能會延誤臨床治療［15］。所以多參數(shù)一起使用可更好地分析疾病、指導(dǎo)治療和預(yù)測預(yù)后［15］。

PRx是通過ABP與ICP計(jì)算而得出的指標(biāo)，主要用于動態(tài)評估腦血的自主調(diào)節(jié)能力，PRx值也可以指示疾病的嚴(yán)重程度，并且PRx在預(yù)測死亡方面比單獨(dú)的ICP閾值更可靠［37］。雖然PRx及其衍生指標(biāo)均被證實(shí)可以應(yīng)用于評估患者預(yù)后，也有研究對PRx的機(jī)制進(jìn)行了猜測，但仍需大量證據(jù)去證實(shí)。并且，PRx在國內(nèi)的應(yīng)用并不十分廣泛，這可能是因?yàn)镻Rx對TBI患者的治療效果并不十分顯著。現(xiàn)有研究表明，目前TBI患者的治療強(qiáng)度并不能改善受損的腦血管反應(yīng)性［31］，這一結(jié)果將促進(jìn)對PRx所涉及的蛋白質(zhì)生物標(biāo)志物與基因圖譜整合的分子機(jī)制的研究［31］，以確定驅(qū)動腦血管反應(yīng)性受損的潛在機(jī)制。并通過大量多中心臨床數(shù)據(jù)的分析來明確治療強(qiáng)度及各種指標(biāo)對PRx的影響，從而達(dá)到改善TBI患者的預(yù)后。

此外，PRx的衍生參數(shù)雖在現(xiàn)有的研究表明有預(yù)測TBI患者預(yù)后的能力，但對于它們的相關(guān)描述較少，尚不能完全確定這些指數(shù)將在自動調(diào)節(jié)評估的整體方案中的位置。而且對PRx及PRx的衍生參數(shù)目前大部分的研究都在一小部分患者中進(jìn)行，有必要對更大的人群甚至多中心聯(lián)合進(jìn)行驗(yàn)證性研究。

最后，對PRx的監(jiān)測金標(biāo)準(zhǔn)仍是通過侵入性ICP監(jiān)測及有創(chuàng)動脈壓監(jiān)測計(jì)算得出的，這可能限制了PRx的臨床應(yīng)用，雖然目前有研究者著力于通過非侵入性方法來估計(jì)PRx，但仍存在缺陷。隨著醫(yī)療水平發(fā)展，人們對各種指標(biāo)的監(jiān)測可能會更傾向于無創(chuàng)監(jiān)測，所以非侵入性方法可能會成為未來研究的熱點(diǎn)。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突。

［參 考 ?文 ?獻(xiàn)］

［1］徐芝芳，張為朵.特重型顱腦損傷的監(jiān)護(hù)［J］.實(shí)用診斷與治療雜志，2005，19（4）：311.

［2］張鋒，劉波，周慶九.顱內(nèi)壓監(jiān)測的臨床應(yīng)用：爭議與前景［J］.中國組織工程研究，2014，18（18）：29452952.

［3］Gullapalli P，F(xiàn)ossati N，Stamenkovic D，et al.Tale of Two Cities：narrative review of oxygen［J］.F1000Res，2023，12：246.

［4］Riemann L，Beqiri E，Younsi A，et al.Predictive and discriminative power of pressure reactivity indices in traumatic brain injury［J］.Neurosurgery，2020，87（4）：655663.

［5］Batson C，Stein KY，Gomez A，et al.Intracranial pressurederived cerebrovascular reactivity indices，chronological age，and biological sex in traumatic brain injury：a scoping review［J］.Neurotrauma Rep，2022，3（1）：4456.

［6］Czosnyka M，Whitehouse H，Smielewski P，et al.Computer supported multimodal bedside monitoring for neuro intensive care［J］.Int J Clin Monit Comput，1994，11（4）：223232.

［7］Czosnyka M，Smielewski P，Kirkpatrick P，et al.Continuous assessment of the cerebral vasomotor reactivity in head injury［J］.Neurosurgery，1997，41（1）：1117;discussion 1719.

［8］Czosnyka M，Czosnyka Z，Smielewski P.Pressure reactivity index：journey through the past 20 years［J］.Acta Neurochir（Wien），2017，159（11）：20632065.

［9］Zeiler FA，Donnelly J，Calviello L，et al.Pressure autoregulation measurement techniques in adult traumatic brain injury，part I：a scoping review of intermittent/semiintermittent methods［J］.J Neurotrauma，2017，34（23）：32073223.

［10］Allen R.Intracranial pressure：a review of clinical problems，measurement techniques and monitoring methods［J］.J Med Eng Technol，1986，10（6）：299320.

［11］Lee JK，Kibler KK，Benni PB，et al.Cerebrovascular reactivity measured by nearinfrared spectroscopy［J］.Stroke，2009，40（5）：18201826.

［12］Zweifel C，Castellani G，Czosnyka M，et al.Noninvasive monitoring of cerebrovascular reactivity with near infrared spectroscopy in headinjured patients［J］.J Neurotrauma，2010，27（11）：19511958.

［13］Zeiler FA，Smielewski P，Donnelly J，et al.Estimating pressure reactivity using noninvasive dopplerbased systolic flow index［J］.J Neurotrauma，2018，35（14）：15591568.

［14］Hasen M，Gomez A，F(xiàn)roese L，et al.Alternative continuous intracranial pressurederived cerebrovascular reactivity metrics in traumatic brain injury：a scoping overview［J］.Acta Neurochir（Wien），2020，162（7）：16471662.

［15］Yang YB，Pan YC，Chen CL，et al.Clinical significance of multiparameter intracranial pressure monitoring in the prognosis prediction of hypertensive intracerebral hemorrhage［J］.J Clin Med，2022，11（3）：671.

［16］Steiner LA，Czosnyka M，Piechnik SK，et al.Continuous monitoring of cerebrovascular pressure reactivity allows determination of optimal cerebral perfusion pressure in patients with traumatic brain injury［J］.Crit Care Med，2002，30（4）：733738.

［17］Aries MJH，Czosnyka M，Budohoski KP，et al.Continuous determination of optimal cerebral perfusion pressure in traumatic brain injury［J］.Crit Care Med，2012，40（8）：24562463.

［18］SánchezPorras R，Santos E，Czosnyka M，et al.‘Long pressure reactivity index（LPRx） as a measure of autoregulation correlates with outcome in traumatic brain injury patients［J］.Acta Neurochir（Wien），2012，154（9）：15751581.

［19］Riemann L，Beqiri E，Smielewski P，et al.Lowresolution pressure reactivity index and its derived optimal cerebral perfusion pressure in adult traumatic brain injury：a CENTERTBI study［J］.Crit Care，2020，24（1）：266.

［20］Lang EW，Kasprowicz M，Smielewski P，et al.Short pressure reactivity index versus long pressure reactivity index in the management of traumatic brain injury［J］.J Neurosurg，2015，122（3）：588594.

［21］Gritti P，Bonfanti M，Zangari R，et al.Evaluation and application of ultralowresolution pressure reactivity index in moderate or severe traumatic brain injury［J］.J Neurosurg Anesthesiol，2023，35（3）：313321.

［22］Svedung Wettervik T，Howells T，Enblad P，et al.Temporal neurophysiological dynamics in traumatic brain injury：role of pressure reactivity and optimal cerebral perfusion pressure for predicting outcome［J］.J Neurotrauma，2019，36（11）：18181827.

［23］Güiza F，Meyfroidt G，Piper I，et al.Cerebral perfusion pressure insults and associations with outcome in adult traumatic brain injury［J］.J Neurotrauma，2017，34（16）：24252431.

［24］Kurland D，Hong C，Aarabi B，et al.Hemorrhagic progression of a contusion after traumatic brain injury：a review［J］.J Neurotrauma，2012，29（1）：1931.

［25］Simard JM，Kilbourne M，Tsymbalyuk O，et al.Key role of sulfonylurea receptor 1 in progressive secondary hemorrhage after brain contusion［J］.J Neurotrauma，2009，26（12）：22572267.

［26］Mathieu F，Zeiler FA，Whitehouse DP，et al.Relationship between measures of cerebrovascular reactivity and intracranial lesion progression in acute TBI patients：an exploratory analysis［J］.Neurocrit Care，2020，32（2）：373382.

［27］Liu XY，Donnelly J，Czosnyka M，et al.Cerebrovascular pressure reactivity monitoring using wavelet analysis in traumatic brain injury patients：a retrospective study［J］.PLoS Med，2017，14（7）：e1002348.

［28］Depreitere B，Güiza F，Van den Berghe G，et al.Pressure autoregulation monitoring and cerebral perfusion pressure target recommendation in patients with severe traumatic brain injury based on minutebyminute monitoring data［J］.J Neurosurg，2014，120（6）：14511457.

［29］Rozanek M，Skola J，Horakova L，et al.Effect of artifacts upon the pressure reactivity index［J］.Sci Rep，2022，12（1）：15131.

［30］Donnelly J，Czosnyka M，Adams H，et al.Twentyfive years of intracranial pressure monitoring after severe traumatic brain injury：a retrospective，singlecenter analysis［J］.Neurosurgery，2019，85（1）：E75E82.

［31］Zeiler FA，Ercole A，Beqiri E，et al.Cerebrovascular reactivity is not associated with therapeutic intensity in adult traumatic brain injury：a CENTERTBI analysis［J］.Acta Neurochir（Wien），2019，161（9）：19551964.

［32］Zeiler FA，Donnelly J，Nourallah B，et al.Intracranial and extracranial injury burden as drivers of impaired cerebrovascular reactivity in traumatic brain injury［J］.J Neurotrauma，2018，35（14）：15691577.

［33］Cardoso AL，F(xiàn)ernandes A，AguilarPimentel JA，et al.Towards frailty biomarkers：Candidates from genes and pathways regulated in aging and agerelated diseases［J］.Ageing Res Rev，2018，47：214277.

［34］Singer CA，Rogers KL，Strickland TM，et al.Estrogen protects primary cortical neurons from glutamate toxicity［J］.Neurosci Lett，1996，212（1）：1316.

［35］Clevenger AC，Kim H，Salcedo E，et al.Endogenous sex steroids dampen neuroinflammation and improve outcome of traumatic brain injury in mice［J］.J Mol Neurosci，2018，64（3）：410420.

［36］Khaksari M，Soltani Z，Shahrokhi N.Effects of female sex steroids administration on pathophysiologic mechanisms in traumatic brain injury［J］.Transl Stroke Res，2018，9（4）：393416.

［37］Koskinen LO D，Sundstrm N，Hgglund L，et al.Prostacyclin affects the relation between brain interstitial glycerol and cerebrovascular pressure reactivity in severe traumatic brain injury［J］.Neurocrit Care，2019，31（3）：494500.