楊 猛,蔣小娟,劉 思,何文倩,侯兵兵

脊柱腫瘤(spine cancer)以手術治療為主,腦脊液漏(cerebrospinal fluid leak,CSF leak)是脊柱外科手術的常見并發(fā)癥[1]。相關文獻指出,脊柱手術后腦脊液漏的發(fā)生率為1%～14%[2],其原因主要是術中硬膜出現(xiàn)破裂[3],病人可能會出現(xiàn)頭痛、惡心、嘔吐、傷口滲液等情況[4]。若處理不當會導致傷口愈合不良、感染、腦膜炎等并發(fā)癥,嚴重者危及生命,延長病人的住院時間,增加經(jīng)濟負擔[5]。脊柱腫瘤病人的年齡、性別、吸煙史、手術次數(shù)、手術方式、術后活動等會影響術后腦脊液漏的發(fā)生率,但是不同研究之間尚存在爭議,且部分數(shù)據(jù)缺乏統(tǒng)計學差異,因此未有定論。為了探究脊柱腫瘤病人術后出現(xiàn)腦脊液漏的真實影響因素,方便醫(yī)護人員提前采取措施進行預防,本研究采用Meta分析的方法明確脊柱腫瘤術后腦脊液漏的影響因素。

1 資料與方法

1.1 文獻檢索方法

數(shù)據(jù)庫檢索和手工檢索已公開發(fā)表的有關脊柱腫瘤手術腦脊液漏影響因素的中英文病例對照研究和隊列研究。以中文檢索詞“脊柱/脊椎/頸椎/胸椎/腰椎/骶骨”“腫瘤/癌癥”“手術/術后”“腦脊液漏”“影響因素/危險因素”檢索中國知網(wǎng)、萬方數(shù)據(jù)庫、中文科技期刊數(shù)據(jù)庫、中國生物醫(yī)學文獻數(shù)據(jù)庫;以英文檢索詞“spine/backbone/vertebral column/cervical vertebra/thoracic vertebra/lumbar vertebra/sacrum”“cancer/tumor/neoplasm”“surgery/operation”“cerebrospinal leak/leakage of cerebrospinal/cerebrospinal fluid leak/CSF leak”“influence factor/risk factor”檢索PubMed、the Cochrane Library、Web of Science、Embase、ProQuest等數(shù)據(jù)庫。檢索時限為建庫至2022年12月1日,同時通過手工檢索追溯相關文獻,以防漏檢。

1.2 納入和排除標準

1.2.1 納入標準

1)研究類型:病例對照研究和隊列研究;2)研究對象:經(jīng)醫(yī)院診斷為脊柱腫瘤的病人,年齡≥18歲,術后出現(xiàn)腦脊液漏,無精神障礙;3)涉及腦脊液漏影響因素分析。

1.2.2 排除標準

1)文獻數(shù)據(jù)資料不全(經(jīng)聯(lián)系作者后);2)重復發(fā)表文獻;3)研究數(shù)據(jù)有明顯錯誤或研究質(zhì)量較差的文獻。

1.3 文獻篩選與資料提取

由2名研究者獨立進行文獻篩選,通過瀏覽題目和摘要初步篩選相關文獻,再閱讀全文,根據(jù)納入和排除標準確定最終納入的文獻。使用自行設計的資料提取表收集文獻內(nèi)容,包括題目、作者、年份、國家、研究類型、研究對象、樣本量、腦脊液漏發(fā)生率(人數(shù))、影響因素。若2名研究者的提取資料有分歧,可協(xié)商解決或尋求第3名研究者意見。

1.4 文獻質(zhì)量評價

采用Newcastle-Ottawa Scale(NOS)文獻質(zhì)量評價表對納入文獻進行質(zhì)量評價,主要包括研究對象的選擇、可比性、暴露/結果評估3個方面,共8個條目,可比性條目最高可得2分,其他條目最多得1分,總分為9分,得分越高代表質(zhì)量越好。2名研究者獨立評價后對比,若有分歧與第3名研究者討論確定。

1.5 統(tǒng)計學方法

采用Stata 12.0 軟件對腦脊液漏影響因素進行Meta分析。手術時間和術中出血量是連續(xù)型變量,因此效應量選擇加權均方差(weighted mean difference,WMD);其他因素為二分類變量,因此效應量選擇比值比(odds ratio,OR),并計算95%的可信區(qū)間(95%CI)。在合并效應量前先使用Q檢驗和I2統(tǒng)計量評估研究間的異質(zhì)性,若P≥0.1、I2≤50%,可認為研究間無明顯異質(zhì)性,采用固定效應模型;若P<0.1、I2>50%,則認為研究間異質(zhì)性較大,采用隨機效應模型。若有異質(zhì)性通過敏感性分析找出異質(zhì)性來源,如果無法找到異質(zhì)性來源,則只做描述性分析。若敏感性分析結果與原結果一致,代表結果穩(wěn)定性好。對有明顯異質(zhì)性的研究可根據(jù)相似特點進行亞組分析。采用Begg秩相關法判斷發(fā)表偏倚,若P<0.05,說明存在發(fā)表偏倚,若P>0.05,說明沒有發(fā)表偏倚。

2 結果

2.1 文獻檢索結果

經(jīng)數(shù)據(jù)庫檢索和手工檢索共獲取643篇文獻,使用NoteExpress文獻管理軟件查重并刪除重復文獻122篇。閱讀521篇文獻的題目和摘要,排除與主題不符、其他類型文獻499篇,再對剩下的22篇進行精讀,根據(jù)納入排除標準最終納入7篇文獻,其中4篇中文文獻,3篇英文文獻。文獻篩選流程見圖1。

圖1 文獻篩選流程圖

2.2 納入文獻基本資料

本研究共納入5篇病例對照研究,2篇回顧性隊列研究,發(fā)表時間為2010—2022年,文獻來源于中國、韓國、瑞士、德國。研究對象均為脊柱腫瘤手術病人,年齡19～94歲,研究樣本量302～4 955例,手術部位主要集中在胸椎和腰椎段。脊柱手術病人被分為腦脊液漏組和非腦脊液漏組,從原始文獻中提取到的腦脊液漏危險因素包括年齡>60歲、吸煙史、男性、多節(jié)段手術、二次手術、手術時間長、術中出血量多。詳見表1。

表1 納入文獻的基本特征(n=7)

2.3 納入文獻的質(zhì)量評價

對納入的7篇文獻進行NOS評價后1篇為5分(中等質(zhì)量),因其對暴露情況描述不清,其余6篇均為7分(高質(zhì)量)。半數(shù)文獻對隨訪內(nèi)容報告不全,且部分文獻在收集資料時已排除資料不全的病人,對結果有可能產(chǎn)生偏倚。詳見表2。

表2 納入文獻的質(zhì)量評價(n=7) 單位:分

2.4 Meta分析結果

年齡>60歲、吸煙史、二次手術、手術時間長、術中出血量多是脊柱腫瘤手術病人術后出現(xiàn)腦脊液漏的危險因素(P<0.05),暫缺乏足夠證據(jù)說明男性、多節(jié)段手術是脊柱腫瘤術后病人出現(xiàn)腦脊液漏的影響因素。詳見表3。

表3 腦脊液漏影響因素的Meta分析結果

①為WMD值95%CI。

2.5 發(fā)表偏倚和敏感性分析

因各影響因素的相關文獻數(shù)少于10篇,故采用Begg秩相關法評價發(fā)表偏倚,結果提示P>0.05,說明沒有發(fā)表偏倚。“二次手術”和“手術時間”的各研究間存在異質(zhì)性,采用敏感性分析探討異質(zhì)性來源。圖2、圖3均顯示異質(zhì)性來自雷畢鵬[8]的研究,經(jīng)查看原始文獻,發(fā)現(xiàn)雷畢鵬納入的樣本量是其他研究的數(shù)倍,這是一個較明顯的混雜因素,極大可能是異質(zhì)性的來源。經(jīng)驗證刪除任一研究后合并結果與原結果相差不大,未改變實質(zhì)結果,提示Meta分析結果穩(wěn)定。

圖2 二次手術對腦脊液漏影響的敏感性分析

圖3 手術時間對腦脊液漏影響的敏感性分析

3 討論

3.1 影響因素分析

脊柱腫瘤術后腦脊液漏的發(fā)生除了與手術過程中的醫(yī)源性損傷(如手術器械直接損傷、過度牽拉神經(jīng)根、手術操作粗暴等)有關以外[13],一些高危因素也增加了腦脊液漏的發(fā)生率。但是腦脊液漏影響因素相關研究較少,且結果存在差異,故本文采用Meta分析的方法明確其影響因素。

3.1.1 高齡

高齡被認為是脊柱腫瘤術后腦脊液漏的一個危險因素[14]。隨著年齡的增長,脊柱退行性變越發(fā)嚴重,硬脊膜變薄,膜外脂肪減少,增加了手術過程中硬脊膜破裂的可能性。Herren等[15]的研究顯示,病人年齡每增加1歲,發(fā)生硬脊膜損傷的風險將增加2%。本研究結果指出,年齡超過60歲的脊柱腫瘤病人其發(fā)生術后腦脊液漏的風險與年齡小于60歲的病人相比差異有統(tǒng)計學意義。因此,在給老年脊柱腫瘤病人做手術時醫(yī)生要提前準確制訂好手術方案,熟練操作技術,術中小心分離粘連組織,盡量避免醫(yī)源性損傷。老年病人術后可能存在排痰困難、便秘等問題,若劇烈咳嗽、用力排便導致腹內(nèi)壓急劇升高,在局部薄弱處硬脊膜可發(fā)生破裂而發(fā)生腦脊液漏,因此護士要做好健康指導,教會病人有效咳嗽,進食蔬菜、水果,保持大便通暢,必要時使用通便藥。部分老年病人因語言、文化、性格等原因遵醫(yī)行為不高,護士要多關注,平時固定好引流管,防止翻身活動時過度牽拉傷口,每班觀察引流液的顏色、性狀和量,有異常及時匯報醫(yī)生。

3.1.2 吸煙

吸煙病人是發(fā)生脊柱腫瘤術后腦脊液漏的危險人群[16]。吸煙者由于長期吸入一氧化碳和尼古丁,會影響硬脊膜的柔韌性和椎體血流量,導致筋膜組織變薄,硬脊膜表面的血管纖維蛋白溶解功能下降,促使硬脊膜與周圍組織粘連,因此增加手術難度和風險[17]。同時,吸煙者術后較容易出現(xiàn)咳嗽咳痰,若方法不當也會增加腦脊液漏的風險[18]。本研究結果與Goyal等[19]的研究結果一致,認為吸煙是脊柱腫瘤術后發(fā)生腦脊液漏的危險因素。因此,對吸煙病人,術前指導戒煙非常重要,醫(yī)護人員要重點強調(diào)吸煙的危害,術后根據(jù)病人情況使用糖皮質(zhì)激素進行霧化,輔助排痰,降低咳嗽帶來的腦脊液漏風險。

3.1.3 二次手術

二次手術也是脊柱腫瘤術后腦脊液漏的高危因素[20]。研究顯示,二次翻修手術會明顯增加脊柱腫瘤術后腦脊液漏的發(fā)生率[21]。因為做過手術的部位局部解剖結構已經(jīng)發(fā)生了改變,術區(qū)出現(xiàn)瘢痕粘連、硬脊膜與周圍組織粘連的可能性更大,所以再次手術時硬脊膜更容易出現(xiàn)破裂[22]。對翻修手術,建議從無粘連組織區(qū)域向有瘢痕區(qū)域進行[2]。臨床上主要因為感染、引流不暢等原因需要二次手術,醫(yī)護人員要注重無菌操作,保持引流管通暢,指導病人正確床上活動,防止管道打折、脫落,每班觀察傷口敷料有無滲液,及時更換敷料、保證傷口清潔、干燥,若發(fā)現(xiàn)引流不暢應積極尋找原因。

3.1.4 手術時間、出血量

手術時間越長、出血量越大,脊柱腫瘤術后出現(xiàn)腦脊液漏的風險越大。腫瘤侵襲范圍廣的病人解剖層次不清晰,手術難度大,因此手術時間較長,術中出血量較多,硬脊膜內(nèi)外兩側的壓力差逐漸增大,且手術破壞了椎旁緊密的組織結構,會形成潛在無效腔和低壓區(qū),腦脊液不斷積聚,最終出現(xiàn)腦脊液漏[13]。對此類病人,選擇有經(jīng)驗的醫(yī)生進行手術,縮短手術時間,防止術中差錯。同時,在手術期間和結束后積極予補液治療,維持生命體征平穩(wěn),盡量避免因壓力差導致的硬脊膜破裂。遵醫(yī)囑給予正確的體位,并動態(tài)調(diào)節(jié),減輕病人的不適,平衡硬脊膜兩側壓力,降低張力。

3.1.5 性別、手術節(jié)段

本研究中性別和手術節(jié)段無足夠證據(jù)表明是脊柱腫瘤術后腦脊液漏的影響因素。部分研究得出男性脊柱腫瘤病人術后腦脊液漏發(fā)生率高于女性病人的結論,原因可能是男性病人吸煙率高于女性病人,導致硬脊膜粘連嚴重,術后咳嗽咳痰較多,進而引發(fā)腦脊液漏[12]。盡管多節(jié)段脊柱腫瘤通常會行開放手術,對于術者技術和經(jīng)驗要求較高,損傷硬膜囊的風險增加[23],但腦脊液漏的發(fā)生與腫瘤大小、粘連情況、手術方式等息息相關,并非手術節(jié)段多就會出現(xiàn)腦脊液漏。鐘軍等[16]的研究顯示,腦脊液漏組的切除椎板數(shù)多于非腦脊液漏組,但是回歸分析差異無統(tǒng)計學意義。

3.2 局限性

本研究的局限性在于:1)納入文獻較少,能提取到的資料有限;2)只納入中英文文獻,可能存在語言偏倚;3)不同研究間樣本量差距較大,可能會影響合并結果;4)研究對象的手術部位并不完全一致,對結果會產(chǎn)生異質(zhì)性。

4 小結

腦脊液漏是脊柱腫瘤術后常見并發(fā)癥,可發(fā)生于頸椎、胸椎、腰椎、骶骨等部位,影響到治療效果和術后康復等[24]。預防腦脊液漏的發(fā)生是關鍵,本研究結果指出高齡、吸煙、二次手術、手術時間長、出血量大是腦脊液漏的危險因素。因此,術前要對病人進行全面評估,制訂周密計劃,并指導戒煙,提高身心狀態(tài);術中認真操作,減少醫(yī)源性硬脊膜損傷,避免二次手術;術后對病人健康教育,學會有效咳嗽和預防便秘,防止腹內(nèi)壓升高。因本研究納入文獻較少,未提取到手術部位、體質(zhì)量、術后臥床時間、引流留置時間等因素,部分影響因素缺乏有力的循證依據(jù),未來還需多中心、大樣本量的研究分析其他影響因素。