陳明睿,李建華,陳沁蕓,趙 原

0引言

原發(fā)性閉角型青光眼(primary angle-closure glaucoma, PACG)是由于外周虹膜與小梁網(wǎng)的結(jié)合導(dǎo)致小梁網(wǎng)的機(jī)械阻塞,房水流出受阻,造成眼壓升高的一類青光眼,是一種嚴(yán)重?fù)p害視功能且不可逆的疾病[1]。PACG亞洲人群易發(fā),在中國(guó)40歲以上人群患病率甚至高達(dá)1.35%[2]。年齡相關(guān)性白內(nèi)障是最為常見(jiàn)的白內(nèi)障類型,它是晶狀體老化后的退行性變,隨年齡增加發(fā)病率升高。隨著我國(guó)步入老齡化階段,由于晶狀體膨脹、體積變大,將虹膜向前推移,導(dǎo)致房角關(guān)閉,會(huì)誘PACG急性發(fā)作,PACG合并白內(nèi)障患者的數(shù)量會(huì)不斷增長(zhǎng)。青光眼治療的宗旨是控制眼壓、挽留殘余的視功能,避免視野進(jìn)一步損害[3]。目前,白內(nèi)障超聲乳化吸除加人工晶狀體植入聯(lián)合房角分離手術(shù)已經(jīng)成為PACG合并白內(nèi)障患者治療的一種重要手術(shù)方式,這種手術(shù)的出現(xiàn)使得早期PACG患者術(shù)后不僅可以控制眼壓,同樣可以獲得良好視力。但目前發(fā)現(xiàn)不同PACG合并白內(nèi)障患者術(shù)后即使在沒(méi)有術(shù)后并發(fā)癥或者眼底明顯病變的情況下視覺(jué)質(zhì)量評(píng)估個(gè)體差異化也較大。本文綜述了近年來(lái)有關(guān)PACG合并白內(nèi)障術(shù)后視覺(jué)質(zhì)量變化及影響因素的研究成果。

1術(shù)后產(chǎn)生屈光漂移的主要影響因素

PACG合并白內(nèi)障患者與普通白內(nèi)障患者相比,擁有前房淺、眼軸較短等解剖特點(diǎn)[4],且術(shù)前術(shù)后前房深度、晶狀體厚度等參數(shù)會(huì)有較大變化。而以前研究[5]已經(jīng)證實(shí),每產(chǎn)生1 mm測(cè)量誤差的角膜曲率半徑(R)、眼軸長(zhǎng)度(AL)和前房深度(ACD)就會(huì)分別導(dǎo)致5.0、2.0、1.0 D的屈光不正,Olsen還認(rèn)為ACD、AL和R分別為人工晶狀體度數(shù)計(jì)算貢獻(xiàn)了42%、36%和22%的誤差。這些解剖結(jié)構(gòu)都會(huì)影響人工晶狀體度數(shù)選擇并導(dǎo)致術(shù)后產(chǎn)生屈光誤差(RE)(<-0.50 D或>+0.50 D)。有一些學(xué)者還認(rèn)為術(shù)前晶狀體拱高以及厚度也與術(shù)后的屈光結(jié)果顯著相關(guān)[6-7]。以上這些因素都可能導(dǎo)致PACG合并白內(nèi)障患者在接受手術(shù)后產(chǎn)生一定屈光誤差,術(shù)后屈光精確度會(huì)對(duì)患者術(shù)后視力表現(xiàn)產(chǎn)生較大影響,如何為PACG合并白內(nèi)障患者選擇合適的人工晶狀體度數(shù)是一項(xiàng)挑戰(zhàn)。

1.1人工晶狀體公式選擇眼軸與前房深度都是人工晶狀體公式的重要測(cè)量因素,PACG患者眼軸與前房深度都與普通白內(nèi)障患者有很大區(qū)別,對(duì)于人工晶狀體公式選擇有較大影響。不同學(xué)者對(duì)于短眼軸及淺前房患者選擇哪種公式至今沒(méi)有統(tǒng)一定論,但是部分研究都認(rèn)為使用SRK/T公式會(huì)產(chǎn)生更大屈光誤差。國(guó)外學(xué)者[8]通過(guò)比較18種不同人工晶狀體公式發(fā)現(xiàn)SRK/T沒(méi)有產(chǎn)生屈光誤差的占比最低只有62.24%。而Carifi等[9]對(duì)于眼軸<22 mm人工晶狀體度數(shù)計(jì)算公式的選擇,主要觀察Hoff Q、Holladay 1、Holladay 2、Haigis、SRK/T不同公式對(duì)人工晶狀體屈光度預(yù)測(cè)公式的平均預(yù)測(cè)誤差,發(fā)現(xiàn)使用Hoffer Q公式時(shí)平均數(shù)值誤差為0.22±1.22 D,是幾種公式中誤差最低的,但是與其他公式結(jié)果并沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異,同時(shí)也認(rèn)為SRK/T公式準(zhǔn)確性明顯更差。有學(xué)者更進(jìn)一步研究發(fā)現(xiàn)SRK/T在短眼軸中但術(shù)前前房正常的情況下會(huì)比前房較淺的時(shí)候表現(xiàn)更差,這可能是由于SRK/T公式計(jì)算原理非常依賴AL及ACD[10]。但大部分PACG患者在植入人工晶狀體后這兩種生物學(xué)參數(shù)都有較大變動(dòng),所以部分國(guó)內(nèi)外學(xué)者指出在使用該公式時(shí)準(zhǔn)確性較差。

目前許多醫(yī)生在行白內(nèi)障手術(shù)時(shí)已習(xí)慣使用第四代公式,雖然新一代公式如Barrett Universal Ⅱ的理論優(yōu)勢(shì)在于對(duì)R、ACD、術(shù)前屈光度和晶狀體厚度等影響人工晶狀體度數(shù)的生物學(xué)參數(shù)進(jìn)行了進(jìn)一步的校正,但最新一代公式與傳統(tǒng)公式相比對(duì)于PACG是否更加具有優(yōu)越性還有待證明。Shrivastava等[11]對(duì)截至2021年前在過(guò)去21 a中發(fā)表的研究文章中進(jìn)行篩選,通過(guò)分析各種人工晶狀體公式對(duì)短眼軸白內(nèi)障患者的屈光精準(zhǔn)度,發(fā)現(xiàn)盡管Barrett Universal Ⅱ的預(yù)測(cè)屈光度數(shù)中位絕對(duì)誤差與平均絕對(duì)誤差最低,但沒(méi)有一個(gè)公式在統(tǒng)計(jì)學(xué)上優(yōu)于另一個(gè)公式。Carifi等[9]認(rèn)為在短眼軸中,術(shù)前ACD>2.4 mm情況下在Haigis公式表現(xiàn)良好,但當(dāng)ACD<2.4 mm時(shí),所有公式的結(jié)果都不比其他公式更準(zhǔn)確。Jack等也發(fā)現(xiàn)雖然新一代公式在對(duì)AL>22 mm的預(yù)測(cè)中更能準(zhǔn)確地預(yù)測(cè)術(shù)后實(shí)際屈光度,但在AL<22 mm的公式比較中Barrett Ⅱ并沒(méi)有顯著優(yōu)勢(shì)[12]。但也有人持不同觀點(diǎn)[13],通過(guò)回顧篩選2016/2021年的文章,認(rèn)為在短眼中Kane和EVO 2.0公式的表現(xiàn)都優(yōu)于其他公式。而Li等[14]也發(fā)現(xiàn),對(duì)于PACG合并白內(nèi)障患者,AL對(duì)于屈光度數(shù)影響最大,Kane公式在預(yù)測(cè)度數(shù)方面表現(xiàn)出色,其次是Barrett Ⅱ,而Hoffer Q和SRK/T公式中可以看到明顯的近視漂移。Hou等[15]也認(rèn)為在短眼軸PACG患者中,Kane公式擁有最佳精度,而在AL>22 mm中各種公式?jīng)]有明顯差異。而Melles等[16]發(fā)現(xiàn),雖然Barrett公式對(duì)短眼軸的平均絕對(duì)誤差(MAE)最低,但如果考慮術(shù)前術(shù)后ACD的變化時(shí),Haigis公式比Barrett公式更好,預(yù)測(cè)誤差更小。而Lu等[17]通過(guò)對(duì)419眼診斷閉角型青光眼合并白內(nèi)障患眼接受白內(nèi)障及房角分離術(shù)后系統(tǒng)評(píng)價(jià)其8種人工晶狀體公式,發(fā)現(xiàn)沒(méi)有任何一種公式有著對(duì)PACG的絕對(duì)優(yōu)勢(shì)。所以直到現(xiàn)在,在新興的現(xiàn)代公式中,哪個(gè)公式對(duì)淺前房、短眼軸眼的預(yù)測(cè)效果是否具有絕對(duì)優(yōu)勢(shì)依然還沒(méi)有達(dá)成共識(shí),需要進(jìn)一步精心設(shè)計(jì)研究來(lái)評(píng)估該目標(biāo)人群的人工晶狀體計(jì)算公式。

1.2AL及ACD變化國(guó)內(nèi)有學(xué)者選取白內(nèi)障合并淺前房患者術(shù)后屈光狀態(tài)研究,認(rèn)為術(shù)前前房較淺者術(shù)后前房加深,往往會(huì)出現(xiàn)遠(yuǎn)視漂移,且ACD和術(shù)后遠(yuǎn)視呈線性正相關(guān)[18]。另外有多元回歸分析顯示,術(shù)前ACD是所有第三代人工晶狀體公式預(yù)測(cè)的唯一重要因素,患者術(shù)前ACD和術(shù)后1 mo的ACD變化量與所有第三代人工晶狀體公式的誤差顯著相關(guān)[19]。分析可能的原因有以下兩點(diǎn)：(1)部分白內(nèi)障患者術(shù)后因人工晶狀體襻的支撐作用使眼橫軸變寬,視軸變短,同時(shí)手術(shù)摘除晶狀體后,玻璃體因前部屏障作用減弱向前移位,減輕了對(duì)后部球壁的軸向張力,因此眼軸變短,造成了人為的遠(yuǎn)視化屈光度數(shù)誤差;(2)術(shù)后淺前房會(huì)明顯加深,用于計(jì)算人工晶狀體屈光度的有效晶狀體位置比實(shí)際值偏小,造成人工晶狀體預(yù)期正度數(shù)偏小所以術(shù)后出現(xiàn)遠(yuǎn)視漂移。也有學(xué)者持不同意見(jiàn)認(rèn)為是術(shù)前眼軸對(duì)術(shù)后屈光的影響最大,表示術(shù)前AL越短,術(shù)后屈光誤差可能性越大[14]。以上是基于普通白內(nèi)障合并短眼軸或淺前房術(shù)后的研究,對(duì)于PACG有一定參考意義。而Lee等[20]在研究PACG發(fā)現(xiàn),只有術(shù)前閉角型青光眼急性發(fā)作持續(xù)時(shí)間是預(yù)測(cè)患者手術(shù)后屈光結(jié)局的唯一獨(dú)立因素,PACG患者在接受白內(nèi)障及房角分離手術(shù)后屈光結(jié)果與術(shù)前術(shù)后AL和ACD在內(nèi)的眼生物測(cè)量之間沒(méi)有相關(guān)性。但也有人發(fā)現(xiàn)部分PACG合并白內(nèi)障患者在術(shù)后不會(huì)發(fā)生屈光誤差,Nishide等[21]回顧性檢查了36例首次發(fā)生急性PACG患者后接受白內(nèi)障及房角分離術(shù)后,發(fā)現(xiàn)術(shù)前平均目標(biāo)屈光度(-0.57±0.53 D)和術(shù)后平均等效球鏡(-0.67±0.97 D)差異并無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。這可能是部分PACG合并白內(nèi)障患者由于晶狀體懸韌帶松弛導(dǎo)致的人工晶狀體前移所帶來(lái)的近視與術(shù)后瞳孔阻滯解除前房加深晶狀體后移所帶來(lái)的遠(yuǎn)視正好相互抵消。

1.3其他解剖結(jié)構(gòu)晶狀體在PACG的發(fā)病機(jī)制中起著關(guān)鍵作用,因?yàn)樗慕馄蕦W(xué)特性會(huì)隨著年齡增長(zhǎng)厚度增加和相對(duì)前置導(dǎo)致與虹膜解除面積增加以及房角變窄[22],有學(xué)者指出晶狀體已被證實(shí)其拱高(LV)增加與房角關(guān)閉顯著相關(guān),PACG眼與正常眼相比,晶狀體厚度增加,會(huì)導(dǎo)致LV增加[23],嚴(yán)重影響到術(shù)后屈光精確度。有研究發(fā)現(xiàn)[7],PACG患者術(shù)后前房深度變化與術(shù)后屈光度變化沒(méi)有相關(guān)性,且術(shù)后是否會(huì)產(chǎn)生近視或者遠(yuǎn)視漂移難以預(yù)測(cè),但晶狀體厚度與術(shù)后預(yù)測(cè)度數(shù)有緊密聯(lián)系,晶狀體越厚所帶來(lái)的術(shù)后屈光誤差絕對(duì)值也越大。Kim等[6]也指出晶狀體拱高與PACG合并白內(nèi)障患者術(shù)后的屈光結(jié)果顯著相關(guān),研究顯示患者術(shù)后屈光不滿意(平均絕對(duì)誤差≥1.0 D)的百分比約為25%,且拱高越大,平均絕對(duì)誤差值增加越多。拱高的增加意味著術(shù)前晶狀體在眼睛中的位置更靠前,從而導(dǎo)致術(shù)后不符合預(yù)期的屈光效果。這可能是因?yàn)榘變?nèi)障手術(shù)通過(guò)完全去除晶狀體體積和瞳孔阻滯導(dǎo)致前房加深,當(dāng)人工晶狀體植入比術(shù)前計(jì)劃更靠后的平面時(shí),會(huì)發(fā)生遠(yuǎn)視漂移。此外,晶狀體拱高和眼軸、前房并不是PACG患者術(shù)后唯一的變化,對(duì)于具有獨(dú)特解剖結(jié)構(gòu)的眼睛,其人工晶狀體度數(shù)預(yù)測(cè)仍面臨著另一個(gè)挑戰(zhàn)：PACG患者的晶狀體囊體積有高于正常的傾向[24]。較大的囊袋體積可能導(dǎo)致囊內(nèi)人工晶狀體傾斜甚至偏離中心,PACG患者的晶狀體囊較大體積可能會(huì)導(dǎo)致人工晶狀體不穩(wěn)定從而產(chǎn)生近視漂移[25],這些偏差也可能會(huì)導(dǎo)致人工晶狀體度數(shù)預(yù)測(cè)偏差從而嚴(yán)重影響視覺(jué)質(zhì)量。

2 PACG合并白內(nèi)障瞳孔散大對(duì)高階像差的影響

高階像差是指第三階及其以上像差,例如球差、色差等屈光系統(tǒng)中存在的其他光學(xué)缺陷。高階像差變化和瞳孔大小有密切聯(lián)系,James通過(guò)對(duì)植入人工晶狀體后瞳孔大小、晶狀體偏心及傾斜角度對(duì)高階像差影響的研究后發(fā)現(xiàn)瞳孔大小對(duì)觀察到的高階像差影響最大,達(dá)到了54.9%[26]。當(dāng)瞳孔直徑為2-3 mm時(shí),視網(wǎng)膜成像最為清晰。當(dāng)瞳孔小于2-3 mm時(shí),瞳孔邊緣的衍射會(huì)成為視網(wǎng)膜圖像質(zhì)量的限制因素[27-28]。Oshika等[29]研究發(fā)現(xiàn)在瞳孔直徑較大的眼睛中,球差的增加主要影響對(duì)比敏感度,而在瞳孔較小的眼睛中,彗差的變化對(duì)視覺(jué)表現(xiàn)的影響更大。當(dāng)瞳孔散大時(shí),各種高階像差都會(huì)變大,但Wang等[30]研究發(fā)現(xiàn)隨著瞳孔大小的變化,并不會(huì)引起所有高階像差都產(chǎn)生相同的變化量,在瞳孔大小位于4-5 mm的時(shí)候僅僅會(huì)影響球差變化,但瞳孔大小從5 mm增加到6 mm,其他高階像差(S5和S6)隨著瞳孔擴(kuò)張而略有增加,但彗差增加幅度大于球差,并且大于所有其他瞳孔范圍的高階像差。瞳孔大小與球差以及彗差的變化緊密相連,且瞳孔大小需要持續(xù)處于一個(gè)平衡狀態(tài)：如果太大,高階像差會(huì)變大;如果太小,衍射會(huì)加劇。而PACG合并白內(nèi)障患者在急性發(fā)作后虹膜上瞳孔括約肌會(huì)受到不同程度的損害,即使在接受白內(nèi)障超聲乳化吸除加人工晶狀體植入聯(lián)合房角分離手術(shù)后瞳孔仍然無(wú)法恢復(fù),持續(xù)散大,嚴(yán)重影響術(shù)后視覺(jué)質(zhì)量。Williams等[31]表明用自適應(yīng)光學(xué)系統(tǒng)校正高階像差時(shí)對(duì)比敏感度會(huì)增加,特別是在瞳孔較大時(shí),患者會(huì)從定制的視力矯正方式中獲得視覺(jué)改善,因此降低患者術(shù)后高階像差至關(guān)重要。此外Bartol-Puyal等[32]發(fā)現(xiàn)無(wú)論植入哪種人工晶狀體,高階像差會(huì)隨著瞳孔增大暴露出更多人工晶狀體光學(xué)區(qū)域而有不同大小的增加,尤其是雙焦點(diǎn)人工晶狀體。以下有幾種方式可以提高急性PACG合并白內(nèi)障患者術(shù)后視覺(jué)質(zhì)量,首先可以選用非球面晶狀體。對(duì)于瞳孔直徑為3-6 mm,非球面晶狀體與球面晶狀體相比可以顯著降低球差以及4階像差,而對(duì)于6 mm的瞳孔直徑,非球面晶狀體可以減少總眼球像差[33]。另外可以選用縮瞳藥物治療,有研究顯示在夜間使用縮瞳藥物縮小瞳孔可以消除高階像差帶來(lái)的眩光,且不會(huì)損害高空間頻率主導(dǎo)的圖像質(zhì)量[34]。然而,縮瞳藥有一些缺點(diǎn),例如引起前額頭痛、惡心和支氣管痙攣。另外可以選擇各種方式人為縫合縮小瞳孔,通過(guò)針孔效應(yīng)阻擋失真和未聚焦的光線,并通過(guò)中心孔徑隔離更聚焦的中心和副中心光線,從而減少整個(gè)光學(xué)系統(tǒng)的像差,提高視力及其圖像質(zhì)量[35-36],另一方面可避免人工晶狀體虹膜夾持,術(shù)后虹膜平坦,張力增強(qiáng),可避免虹膜房角堆積黏連,降低眼內(nèi)壓,具有一石二鳥(niǎo)的作用。

3 PACG對(duì)對(duì)比敏感度的影響

早期青光眼患者經(jīng)常抱怨視覺(jué)質(zhì)量受到比預(yù)期更嚴(yán)重的損害,盡管他們的記錄視力(VA)良好。這種差異很可能是由于患者早期視神經(jīng)輕度損傷,對(duì)于感知邊界的能力下降,我們將其稱為對(duì)比敏感度函數(shù)(CSF)下降。有人提出,對(duì)比敏感度可能具有作為早期青光眼損傷標(biāo)志物的潛力[37],早期青光眼會(huì)先影響到對(duì)比敏感度,即使在視野完好無(wú)損的區(qū)域,在還未檢測(cè)出病理改變之前就已經(jīng)出現(xiàn)了視功能損害,導(dǎo)致青光眼患者的視覺(jué)感受比健康受試者差很多[38]。所以盡管有些早期PACG患者的視力正常,這種對(duì)比敏感度下降可能是他們抱怨視力不佳的原因。國(guó)內(nèi)學(xué)者[39]提出PACG患者在臨床前期對(duì)比敏感度會(huì)在18.0 c/d受到損害,而處于急性發(fā)作期的患者與正常受試者對(duì)比在12.0、18.0、24.0 c/d受到損害,這種視功能損害往往開(kāi)始于高頻段空間對(duì)比敏感度損害,隨病情進(jìn)展,出現(xiàn)中頻段空間對(duì)比敏感度的損害。而國(guó)外學(xué)者[40]研究也發(fā)現(xiàn)高眼壓癥和青光眼患者在0.25-8 c/d的空間頻率表現(xiàn)出對(duì)比敏感度損害。另外,PACG因瞳孔散大也會(huì)影響對(duì)比敏感度,有研究證實(shí)5 mm瞳孔在亮度較高的環(huán)境下會(huì)降低高頻對(duì)比敏感度[41]。因?yàn)镻ACG患者視神經(jīng)損傷導(dǎo)致視功能受損,即使在接受抗青光眼手術(shù)干預(yù)后這種受損可能也不會(huì)得到恢復(fù),但最近有學(xué)者[42]進(jìn)行前瞻性小樣本研究,對(duì)青光眼患者進(jìn)行一種新型個(gè)性化視知覺(jué)訓(xùn)練,不斷刺激訓(xùn)練后可以恢復(fù)青光眼患者的部分視覺(jué)功能以及視野,但需要進(jìn)行大樣本量研究,以進(jìn)一步評(píng)估這種新療法的價(jià)值。

4人工晶狀體選擇對(duì)視覺(jué)質(zhì)量的影響

4.1多焦點(diǎn)人工晶狀體人工晶狀體有各種類型,是否選用多焦點(diǎn)人工晶狀體對(duì)PACG合并白內(nèi)障患者術(shù)后視覺(jué)質(zhì)量影響也很值得討論,一款合適的人工晶狀體可以最大限度提高患者術(shù)后視覺(jué)質(zhì)量。研究表明,多焦點(diǎn)人工晶狀體會(huì)帶來(lái)不必要的光學(xué)效應(yīng),如光暈、眩光和對(duì)比敏感度下降[43],這一效應(yīng)可能會(huì)受到青光眼的影響而加重。但另一方面,多焦點(diǎn)人工晶狀體可以幫助患者獲得相對(duì)良好的全程視力,顯著提高術(shù)后脫鏡率。對(duì)于青光眼患者能否使用多焦點(diǎn)人工晶狀體(MFIOL)還沒(méi)有進(jìn)行大規(guī)模的研究來(lái)評(píng)估其益處[44],有一些少量樣本研究中表示對(duì)于青光眼患者或眼壓過(guò)高患者多焦組的眼睛的未矯正遠(yuǎn)近視力更好,獲得更好的視覺(jué)質(zhì)量[45]。因?yàn)閷?duì)于缺乏針對(duì)青光眼患者的MFIOL的大型隨機(jī)試驗(yàn),加上人工晶狀體技術(shù)的快速發(fā)展,人工晶狀體設(shè)計(jì)在不斷向前發(fā)展,不太可能有針對(duì)青光眼等特定患者群體使用MFIOL的大型試驗(yàn)。關(guān)于青光眼患者是否選擇MFIOL的決定很大程度取決于患者本身,患者自身的動(dòng)機(jī)和期望是主要因素,另外患者的青光眼進(jìn)展速度也是一個(gè)重要的考慮因素。雖然對(duì)比敏感度會(huì)同時(shí)受到青光眼和MFIOL的影響,但其對(duì)日常生活的影響尚不清楚。而一些MFIOL中所采用的非球面設(shè)計(jì)可以改善對(duì)比敏感度的損失[44]。因此快速發(fā)展的青光眼患者中或者晚期青光眼患者中植入MFIOL可能是不可取的,但對(duì)于一個(gè)控制良好的穩(wěn)定青光眼患者,如果他們對(duì)于視力有一定要求,是可以謹(jǐn)慎選擇MFIOL。

4.2不同人工晶狀體顏色對(duì)于PACG合并白內(nèi)障患者人工晶狀體顏色的選擇也需要考究,因?yàn)镻ACG患者視神經(jīng)以及對(duì)比敏感度在早期可能已經(jīng)受到影響,不同人工晶狀體顏色選擇對(duì)于術(shù)后視覺(jué)質(zhì)量與普通白內(nèi)障患者相比影響更大。藍(lán)光濾過(guò)性人工晶狀體與紫外線濾過(guò)性人工晶狀體相比,過(guò)濾藍(lán)光的人工晶狀體具有更差的對(duì)比敏銳度和中心凹閾值。盡管差異不大,但對(duì)對(duì)比敏感度和藍(lán)/黃斑中心凹閾值還是有一定負(fù)面影響[46]。de Fez等[47]發(fā)現(xiàn)與亮度相等的透明人工晶狀體相比,綠色、棕色和藍(lán)色人工晶狀體沒(méi)有引起對(duì)比度靈敏度的顯著變化,而黃光濾過(guò)性人工晶狀體與透明人工晶狀體相比可能會(huì)提高對(duì)比敏感度,但會(huì)出現(xiàn)整體亮度降低。盡管這些研究都沒(méi)有專門研究PACG患者,但可以推斷,在一種降低對(duì)比敏感度的疾病過(guò)程中,通過(guò)謹(jǐn)慎選擇不同顏色人工晶狀體來(lái)嘗試增加對(duì)比敏感度是對(duì)患者是有好處的。

4.3非球面或球面人工晶狀體選擇傳統(tǒng)球面人工晶狀體因?yàn)楣鈱W(xué)部每一點(diǎn)曲率相等但屈光度不同,導(dǎo)致術(shù)后正性球差增加,視覺(jué)質(zhì)量下降;而現(xiàn)在市面上所流行的非球面人工晶狀體在設(shè)計(jì)上更接近自然晶狀體,可以設(shè)計(jì)成具有零球差或者是負(fù)球差,用來(lái)平衡角膜所帶來(lái)的正性球差,提高術(shù)后視覺(jué)質(zhì)量。但非球面晶狀體是在光學(xué)部周邊進(jìn)行設(shè)計(jì),所以相比傳統(tǒng)球面人工晶狀體,這種晶狀體并不是在任何條件下都具有矯正球差的優(yōu)勢(shì)。Yamaguchi等[48]研究發(fā)現(xiàn)如果患者在普通視覺(jué)條件下的瞳孔直徑<3.0 mm,非球面人工晶狀體不會(huì)減少眼部球差,只有對(duì)于下瞳孔較大的眼睛,非球面晶狀體對(duì)球面像差有所影響,而球面人工晶狀體和瞳孔直徑?jīng)]有相關(guān)性。國(guó)內(nèi)學(xué)者曾國(guó)燕等[49]通過(guò)植入3種不同球差非球面人工晶狀體對(duì)比視覺(jué)質(zhì)量,也認(rèn)為在3 mm瞳孔直徑下不同角膜球差設(shè)計(jì)非球面人工晶狀體眼術(shù)后視覺(jué)質(zhì)量比較無(wú)差異;而在5 mm瞳孔直徑下,根據(jù)術(shù)前角膜球差個(gè)性化選擇較隨機(jī)植入非球面人工晶狀體眼可獲得更好的視覺(jué)質(zhì)量。吳凱峰等[50]比較兩組晶狀體發(fā)現(xiàn)瞳孔直徑為3 mm時(shí),非球面人工晶狀體組間僅在空間頻率為30 c/d間可以提高調(diào)制傳遞函數(shù)(MTF);但當(dāng)瞳孔直徑為5 mm時(shí),MTF可以在0、5、15 c/d存在顯著差異。雖然以上研究是基于普通白內(nèi)障患者,我們可以推測(cè)PACG在急性發(fā)作后瞳孔散大狀態(tài),選用非球面晶狀體正好可以暴露出晶狀體光學(xué)部周圍的球差設(shè)計(jì),改善術(shù)后患者視覺(jué)質(zhì)量,但需要注意的是瞳孔太大也可能會(huì)降低視覺(jué)質(zhì)量,國(guó)內(nèi)學(xué)者[51]發(fā)現(xiàn)植入非球面人工晶狀體后隨著瞳孔從2-6 mm增加調(diào)制傳遞函數(shù)截止值、Strehl比值和OQAS值與瞳孔大小呈負(fù)相關(guān)。

另外,對(duì)于青光眼合并白內(nèi)障患者,是否選擇保留一定正性球差,對(duì)于術(shù)后患者最佳矯正球差值目前尚無(wú)定論。Savini等[52]研究認(rèn)為保留一定正性球像差可以改善同時(shí)患有近視和白內(nèi)障患者的視覺(jué)質(zhì)量,而負(fù)性球差可以改善同時(shí)患有遠(yuǎn)視和白內(nèi)障的患者的視覺(jué)質(zhì)量。Jia等[53]通過(guò)選擇定制非球面晶狀體盡量減少術(shù)后總眼像差至0-0.3 μm,在6、12、18 c/d空間頻率下的對(duì)比敏感度顯著高于隨機(jī)組;在空間頻率為18 c/d時(shí)在眩光環(huán)境下對(duì)比靈敏度也顯著高于隨機(jī)組?；赑ACG合并白內(nèi)障患者此類研究暫時(shí)還沒(méi)有完全開(kāi)展,但是通過(guò)對(duì)于普通白內(nèi)障患者的研究結(jié)果,我們也可以根據(jù)患者術(shù)前角膜球差定制選擇非球面人工晶狀體,嘗試使術(shù)后患者保留不同球差改善術(shù)后視覺(jué)質(zhì)量。

5總結(jié)

PACG患者在行白內(nèi)障聯(lián)合房角分離術(shù)后的視覺(jué)質(zhì)量影響因素,不僅取決于眼部生物測(cè)量及IOL度數(shù)計(jì)算,IOL的植入位置及種類?？赡芤才c手術(shù)切口大小及部位、連續(xù)環(huán)形撕囊的大小及形態(tài)、以及術(shù)后如黃斑水腫等并發(fā)癥有關(guān),甚至因?yàn)镻ACG所帶來(lái)的不同程度視野缺損或視神經(jīng)損傷范圍也會(huì)對(duì)視覺(jué)質(zhì)量可能產(chǎn)生不同影響。房角分離術(shù)也在隨著醫(yī)療技術(shù)進(jìn)步不斷改善,從單純使用黏彈劑分離到現(xiàn)在借助內(nèi)窺鏡輔助使用分離器分離等有不同類型房角分離術(shù),不同類型房角分離術(shù)是否對(duì)患者術(shù)后視覺(jué)質(zhì)量有所影響也值得探究。另外以往視神經(jīng)病變后的視功能喪失被認(rèn)為是不可逆的,但目前國(guó)內(nèi)外[42,54]已經(jīng)出現(xiàn)一些新型療法,他們認(rèn)為在完整的視野區(qū)和受損區(qū)域之間有一個(gè)殘余視力區(qū),該區(qū)域具有可塑性,通過(guò)對(duì)目標(biāo)區(qū)域不斷進(jìn)行干預(yù)刺激,通過(guò)個(gè)性化精確刺激可以改善青光眼患者的視功能及視野,為提高閉角型青光眼患者術(shù)后視覺(jué)質(zhì)量提供了新的思路。但現(xiàn)階段對(duì)于PACG患者合并白內(nèi)障術(shù)后視覺(jué)質(zhì)量研究并不全面,臨床試驗(yàn)大多還是局限于眼壓的控制以及術(shù)后視力,對(duì)于PACG合并白內(nèi)障患者術(shù)后對(duì)比敏感度或者像差等更細(xì)致精準(zhǔn)的視覺(jué)質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)缺少關(guān)注,目前缺乏多中心、大樣本的研究,需要我們?cè)谂R床實(shí)踐中不斷總結(jié)及完善。在手術(shù)發(fā)展越來(lái)越要求精益求精的今天,即使是晚期PACG患者,再行白內(nèi)障聯(lián)合房角分離術(shù)后最佳矯正視力也能明顯提升[55]。最后,建議未來(lái)對(duì)以下主題的研究可能有助于提高患者術(shù)后的視覺(jué)質(zhì)量：(1)術(shù)前根據(jù)不同閉角型青光眼患者解剖結(jié)構(gòu)個(gè)性化選擇人工晶狀體計(jì)算公式防止術(shù)后出現(xiàn)屈光漂移;(2)通過(guò)藥物或者二次手術(shù)改善因?yàn)镻ACG急性發(fā)作后所帶來(lái)的瞳孔散大,降低術(shù)后高階像差;(3)個(gè)性化選擇合適人工晶狀體進(jìn)一步提高術(shù)后患者視覺(jué)質(zhì)量;(4)術(shù)后個(gè)體化的視覺(jué)感知訓(xùn)練有望改善青光眼患者視神經(jīng)損傷所造成的視功能損害;(5)關(guān)注不同類型房角分離術(shù)聯(lián)合白內(nèi)障手術(shù)術(shù)后患者視覺(jué)質(zhì)量指標(biāo)變化。