金躍蘭,郭蘭中,周建剛（.浙江省東陽(yáng)市歌山鎮(zhèn)衛(wèi)生院,浙江 金華 300;.浙江省東陽(yáng)市婦幼保健院,浙江 金華 300）

咳嗽既是一個(gè)獨(dú)立疾病，又是多種呼吸系統(tǒng)疾病（如支氣管炎、慢性咽炎、感冒等）的一個(gè)癥狀，多數(shù)患者經(jīng)對(duì)癥治療后，可有效緩解咳嗽癥狀，達(dá)到治愈效果，但臨床仍有部分患者久咳不愈，特別是每年季節(jié)交替，流行性感冒多發(fā)季節(jié)，感冒后久咳不愈較為常見。目前，西醫(yī)對(duì)咳嗽的治療以對(duì)癥為主，如外周鎮(zhèn)咳藥或中樞鎮(zhèn)咳藥，通過抑制肺迷走神經(jīng)反射或延髓咳嗽中樞起到治療作用，但西藥存在不良反應(yīng)，患者治療依從性較低，特別是兒童、老年人等咳嗽多發(fā)群體，受年齡、身體機(jī)能等多種因素影響，其用藥受到一定限制[1-2]。久咳不愈將影響患者肺功能，可能會(huì)增加循環(huán)系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)疾病的發(fā)病率，甚至導(dǎo)致氣胸、肺氣腫等嚴(yán)重情況，特別是流行性感冒合并咳嗽，若未能及時(shí)干預(yù)，甚至危及生命[3]。中醫(yī)對(duì)咳嗽的認(rèn)識(shí)歷史悠久，積累了豐富的診療經(jīng)驗(yàn)，其病名最早可追溯至《內(nèi)經(jīng)》，對(duì)咳嗽的病因、癥狀、分類、預(yù)后轉(zhuǎn)歸等進(jìn)行了系統(tǒng)論述，如《素問·宣明五氣篇》記載：“五氣所病……肺為咳?！薄端貑枴た日摗酚涊d：“皮毛先受邪氣，邪其以從其合也”“五臟六腑，皆令人咳，非獨(dú)肺也”，對(duì)咳嗽的診療具有指導(dǎo)意義。本文探究從脾肺辨治陰虛痰火型流行性感冒后咳嗽，報(bào)道如下。

1 病因病機(jī)

咳嗽是指肺失宣降，肺氣上逆的一種證候，其病因可以分為內(nèi)傷、外感兩大類。內(nèi)傷者多因臟腑功能失調(diào)，內(nèi)邪干肺，究其原因，既可以是肺臟本身病變，也可以是他臟病變累及于肺。如平素飲食不節(jié)，嗜食肥甘厚味或平素脾運(yùn)不健，導(dǎo)致痰濕內(nèi)生，而肺脈連胃，痰邪可上擾于肺，引發(fā)咳嗽。外感咳嗽多因感受六淫之邪，使肺失宣降。或肝氣郁滯，氣機(jī)不暢，日久氣郁化火，肝脈布脅而上注于肺，火氣循經(jīng)犯肺，或肺臟本虛，肺系疾病遷延不愈，陰傷氣耗，肺失宣降，肺氣上逆，外感者多因感受寒、暑、燥、濕、風(fēng)、火等外邪，其中以風(fēng)邪為主，但流行性感冒屬“疫毒”范疇，即感受非時(shí)之氣，故相比于六淫致病，治療難度更大。研究[4]認(rèn)為，流行性病毒以熱毒為主，其病情進(jìn)展具有明顯的階段性，初期多為風(fēng)寒外束、衛(wèi)陽(yáng)被遏，熱毒內(nèi)蘊(yùn)，隨病情進(jìn)展，可入里化熱，熱毒滯留于氣分，若病情進(jìn)一步進(jìn)展，熱毒濕濁等可閉阻于肺，加重病情，甚至導(dǎo)致肺氣衰敗。劉麗婷[5]等學(xué)者認(rèn)為，流行性感冒多為病毒引起，具有明顯的聚集性和傳染性，歸屬于中醫(yī)學(xué)“疫病”范疇。流感多以發(fā)熱、咳嗽、肌肉酸痛等癥狀為主，初期癥狀并不明顯，而后出現(xiàn)發(fā)熱，午后及入夜尤甚。也有研究[6]認(rèn)為流感病毒為“寒毒疫”，侵犯機(jī)體后，正邪相爭(zhēng)而發(fā)熱，隨病情進(jìn)展，寒邪可入里化熱，熱邪耗氣傷陰，出現(xiàn)氣陰兩虛。

中醫(yī)診療強(qiáng)調(diào)因時(shí)、因地、因人制宜，現(xiàn)代人生活節(jié)湊快，飲食不規(guī)律，易導(dǎo)致脾虛濕盛，痰熱內(nèi)阻，素有“伏痰”。結(jié)合浙江地區(qū)氣候環(huán)境，該地區(qū)氣候潮濕，浙江地區(qū)居民以痰濕質(zhì)、濕熱質(zhì)、氣虛質(zhì)等偏頗體質(zhì)占比較多，特別是兒童以陰虛火旺體質(zhì)最為多見[7-9]。疫毒致病特點(diǎn)與該地區(qū)氣候相結(jié)合，寒邪入力化熱，導(dǎo)致氣陰兩虛，陰虛火旺則可煉液為痰，加之該地區(qū)居民體質(zhì)多以痰濕、濕熱為主，故浙江流行性感冒咳嗽以陰虛痰火型較多見，加之疫毒侵襲機(jī)體，人群對(duì)疫邪的免疫力普遍較低，《溫疫論》曰：“夫溫疫之為病，非風(fēng)、非寒、非暑、非濕，乃天地間別有一種異氣所感”“此氣之來，無(wú)論老少?gòu)?qiáng)弱，觸之者即病”，此時(shí)邪盛正虛，疫毒難以速去，故遺留咳嗽，經(jīng)久不愈。

2 治法治則

《素問·評(píng)熱病論篇》曰：“邪之所湊，其氣必虛?！闭龤庾阏?，癥狀輕，不發(fā)熱，或咽痛咽癢，或咳嗽咳痰，數(shù)日即自愈。正氣有所傷者，邪氣始得張溢，營(yíng)衛(wèi)運(yùn)行之機(jī)，乃為之阻，自身之陽(yáng)氣，因而屈曲，故為熱。所以起病急，有高熱，少則一兩日，多則三四日，或畏寒，或但熱不寒，期間汗出，此正邪交爭(zhēng)所致也?！稖匾哒摗酚醒裕骸靶白钥诒嵌耄渌驼?，內(nèi)不在臟腑，外不在經(jīng)絡(luò)，而在半表半里也……即《針經(jīng)》所謂橫連膜原是也?！本珰庾詢?nèi)由膜原以達(dá)表，振戰(zhàn)止而后熱，此時(shí)表里相通，故大汗淋漓，衣被濕透，邪從汗解。然邪雖解，正氣亦有所大傷。大汗淋漓后，多有陰虧者。正如《溫疫論》所言：“夫疫乃熱病也，邪氣內(nèi)郁，陽(yáng)氣不得宣布，積陽(yáng)為火，陰血每為熱搏。暴解之后，余焰尚在，陰血未復(fù)?！惫识腥竞螅幪澱呤司乓?，同時(shí)大多有胃納欠佳者，此脾胃弱也?！端貑枴ぴu(píng)熱病論篇》曰：“人之所以汗出者，皆生于谷，谷生于精。不能食者，精無(wú)祈禆也?！彼晕缚诓?，飲食不進(jìn)，則氣血生化無(wú)源，正氣難復(fù)也。若想恢復(fù)，需得健脾胃，讓氣血生化有源，則精氣滋生，陰液得補(bǔ)，陽(yáng)氣乃充?！端貑枴た日撈吩唬骸捌っ?，肺之合也?！贝艘邭庥善っ?，故首先犯肺。肺失宣降，故而咳也，或伴胸悶、氣急。咽喉為肺之門戶，故肺所有傷，咽喉亦有表現(xiàn)也。脾為生痰之源，肺為儲(chǔ)痰之器。脾肺功能失調(diào)，則痰濕內(nèi)生，其病在肺，其本在脾[10-11]。綜上所述，感染流感等外邪，若為陰虛痰火者，治宜滋陰健脾，利咽宣肺止咳為法，按此治法施藥，愈者十之七八也。

3 病案舉例

某男，40歲，2022年12月底初診，咽癢不適伴咳嗽十余天。十余天前感染外邪時(shí)曾有高熱，出大汗，汗出熱退后出現(xiàn)咽癢，口干黏不適，繼之咳嗽、咳痰，色黃白，不易咳出，伴氣急、胸悶，無(wú)發(fā)熱。納欠佳，夜寐欠佳，二便調(diào)。查體：咽部充血，扁桃體無(wú)腫大，咽后壁淋巴濾泡紅腫，雙肺呼吸音增粗，心律齊，未聞及雜音。舌淡紫、苔薄膩干，脈浮濡。當(dāng)辨之為咳嗽病，陰虛痰火證。治以止嗽散加減：炙麻黃5g，紫菀12g，百部15g，桔梗15g，茯苓30g，白前10g，荊芥10g，防風(fēng)10g，南沙參30g，砂仁3g（后下），干姜3g，丹參20g，廣藿香12g，遠(yuǎn)志10g，蜜麻黃10g，甘草5g，5劑，水煎服，2次/d。并囑清淡飲食，適當(dāng)運(yùn)動(dòng)，忌海鮮、筍等刺激性食物。藥服畢后復(fù)診，告知已無(wú)咽癢咳嗽?？梢姳孀C無(wú)誤，施法準(zhǔn)確，病豈能不愈。

按：此病例正是由于感染外邪后，高熱津虧，傷及陰液，而內(nèi)熱自生，同時(shí)肺失宣降，脾胃功能失調(diào)而引起的一系列癥狀。方中重用南沙參、茯苓以為君藥，南沙參可養(yǎng)陰清肺，益胃生津，化痰；茯苓利水滲濕，健脾寧心；兩者配伍共奏滋陰健脾之效。紫菀、百部、桔梗、白前、荊芥、防風(fēng)取自止嗽散，其中桔梗宣通肺氣、引藥上行；荊芥散風(fēng)濕、利咽喉；紫菀補(bǔ)虛調(diào)中，消痰止渴；百部能潤(rùn)肺止咳；白前長(zhǎng)于降氣化痰；陳皮導(dǎo)滯消痰，與炙麻黃合用，功在祛風(fēng)解表，使肺宣降得宜，從而達(dá)到止咳利咽之效，故共為臣藥。佐以砂仁、廣藿香芳香化濕健脾安神，丹參清心除煩活血；制遠(yuǎn)志祛痰開竅，安神益智，交通心腎，則眠可安，以助元?dú)饣謴?fù)。加少許干姜以助痰濕溫化。甘草則調(diào)和諸藥。此方各藥配伍，潤(rùn)而不膩，溫而不燥。

某女，11歲，2023年1月3日初診。咽癢不適伴咳嗽十余天?；純菏嗵烨耙蚴芎忻昂蟪霈F(xiàn)咽癢不適，后續(xù)咳嗽、咳痰，痰色清白易咯出，伴氣急?？淘\：體溫：36.5℃，腹脹，食欲差，易出汗，大便黏滯不爽，咽部充血，扁桃體1度腫大，雙肺可聞及少許痰鳴音，心律齊，未聞及雜音，舌淡胖、苔白膩；血常規(guī)顯示：血小板壓積升高、血小板分布寬度升高；胸部正位片：胸廓對(duì)稱，氣管及縱隔居中，雙肺紋理清晰，兩肺門大小如常，心影大小如常，兩隔光整，肋隔角銳利。中醫(yī)診斷：咳嗽（陰虛痰火證），治以滋陰健脾，利咽止咳，藥用桂枝10g，蜜麻黃10g，太子參5g，白術(shù)10g，薏苡仁10g，山藥15g，蓮子肉15g，桔梗15g，姜半夏10g，橘紅10g，茯苓10g，烏梅1枚，紫菀10g，百部10g，前胡10g，焦三仙各10g，生姜10g，大棗10g，甘草10g，白芍10g，陳皮10g，法半夏10g，細(xì)辛5g，款冬花10g，杏仁10g，水煎200mL，100mL/次，7劑，1劑/d，早晚溫服，7日后復(fù)診，不適隨診。藥服畢后復(fù)診，諸證已除。

按：本患為兒童，臟腑嬌嫩，形氣未充，為稚陽(yáng)之體，平素過食肥甘厚味，三餐外零食不斷，導(dǎo)致脾胃氣機(jī)不暢，痰濕內(nèi)阻。本次流行性感冒后久咳不愈，感受外邪易從陽(yáng)熱化，該患者就診時(shí)表證已解，體溫、肺部病理改變已恢復(fù)正常，遺留咳嗽、咳痰不愈。究其根本，平素飲食不節(jié)影響脾胃氣機(jī)，因小兒脾常不足，或先有積滯而后感邪，則脾失健運(yùn)，痰濕內(nèi)生，上輸于肺，致肺失宣肅[12]；脾胃虛弱則生化乏源，肺失充養(yǎng)，亦可導(dǎo)致肺衛(wèi)不固；流感病毒侵襲肺部，加重肺失宣降，咳嗽上逆，脾肺氣虛則痰濕內(nèi)阻，雖表證已解，但肺衛(wèi)尚未完全恢復(fù)，痰濕阻于內(nèi)，故遺留咳嗽、咳痰經(jīng)久不愈。中醫(yī)認(rèn)為脾為生痰之源，肺為貯痰之器，故治療當(dāng)以滋陰健脾，益氣化痰止咳為基本原則，方以玉屏風(fēng)散合二陳湯化裁而來。因肺脾氣虛，衛(wèi)表不固，易被外邪復(fù)犯，故方中麻黃、桂枝可解表散寒，調(diào)和營(yíng)衛(wèi)，以祛外邪；太子參益氣健脾、生津潤(rùn)肺；白術(shù)、薏苡仁益氣健脾，燥濕利水；山藥、蓮子肉可補(bǔ)脾養(yǎng)胃、益肺止咳、養(yǎng)心安神，二者合用還可加強(qiáng)太子參健脾益氣之功效；半夏降逆和胃，燥濕化痰，橘紅理氣健脾，又燥濕化痰，茯苓利水滲濕健脾，寧心安神，上三味合用為二陳湯之意，可理氣化痰、健脾滲濕，能杜生痰之源，輔以烏梅，與半夏、橘紅相伍，可收斂肺氣，以防燥而傷正；加紫菀、百部、前胡清肺祛痰以止咳；焦三仙消食導(dǎo)滯，健脾益氣；加桔梗宣肺利氣，載藥上行，以益肺氣；加生姜既能制半夏之毒，又能協(xié)助諸藥化痰降逆；甘草、大棗補(bǔ)脾和胃，益氣生津，調(diào)和諸藥。全方合用，既能解表祛邪，防止外邪復(fù)犯，又可健脾除濕，化痰止咳，諸證自除。

某女，29歲，2023年11月15日初診。甲型H1N1流感感染后咳嗽咽癢7天余。半個(gè)月前被診斷為甲型流感，經(jīng)用藥后，發(fā)熱、肌肉酸痛等癥狀消失，遺留咽癢、咳嗽、咳痰。刻診：體溫：36.2℃，咽癢、咳嗽、咳痰，咳聲重濁、痰白，舌紅，苔厚膩，脈滑，咽部稍充血，扁桃體1度腫大，口苦納差，腹脹痞滿，神疲倦怠，氣短而喘，少氣懶言，易汗出，小便短赤；平素工作壓力大，飲食不規(guī)律，性情憂郁；雙肺呼吸粗音，心律齊，腹部無(wú)壓痛，血常規(guī)：血小板分布寬度升高，淋巴細(xì)胞比率升高，胸部X片顯示：胸廓對(duì)稱，氣管居中，兩肺、心隔均未見明顯異常。中醫(yī)診斷：咳嗽（陰虛痰火）。藥用厚樸10g，姜半夏10g，陳皮10g，廣藿香15g，白豆蔻10g，蘇梗15g，杏仁10g，茯苓15g，薏苡仁10g，竹茹15g，前胡15g，川貝母15g，紫菀15g，柴胡10g，遠(yuǎn)志15g，冬瓜仁30g，荷葉15g，焦三仙各15g，生姜10g，甘草10g，水煎400mL，7劑，1劑/d，早晚溫服，7日后復(fù)診，不適隨診。藥服畢后復(fù)診，諸證已除。

按：本患為青年女性，平素飲食不節(jié)，易損傷脾胃氣機(jī)，久居潮濕之地，導(dǎo)致濕濁內(nèi)蘊(yùn)，平素工作壓力大，情志抑郁，肝郁氣結(jié)，肝郁犯脾，進(jìn)一步加重平素脾虛痰濕，罹患甲型流感后，非時(shí)之疫侵襲機(jī)體，邪盛正虛，隨病情進(jìn)展，入里化熱，濕熱內(nèi)蘊(yùn)，則煉液為痰，上犯于肺，導(dǎo)致肺失宣降，肺氣上逆而咳，治療當(dāng)以健脾利濕，化痰止咳為基本原則。方中厚樸行氣化濕，降逆平喘；半夏能燥濕化痰，且和胃降逆；陳皮燥濕，能健脾行氣，是治療痰濕壅肺的常用藥物；白豆蔻化濕行氣，蘇梗寬中理氣，藿香化濕和胃，可解脘腹痞滿，上三味均為芳香類藥，合用可加強(qiáng)行氣醒脾之功效；杏仁降肺氣以止咳；茯苓、薏苡仁健脾；加竹茹、前胡、川貝母、紫菀化痰止咳；冬瓜仁、荷葉化痰，使痰濕從小便而解；柴胡、遠(yuǎn)志可疏肝解郁，安神益智；加生姜、甘草解藥毒，調(diào)和諸藥，全方合用，以健脾祛濕為主，使內(nèi)生痰濕得以去，以杜絕生痰之源以治本，輔以化痰止咳以治標(biāo)，兼顧疏肝解郁，安神益智，以助恢復(fù)。

4 結(jié)語(yǔ)

從臨床就診情況來看，浙江地區(qū)疫毒后久咳不愈中陰虛痰火證占有一定比重，中醫(yī)辨證重視因時(shí)、因地、因人制宜，診療時(shí)既要重視疫毒致病的特點(diǎn)，又要結(jié)合患者平素體質(zhì)和生活環(huán)境，機(jī)體感受疫毒之后，雖表證已解，但仍處于邪盛正虛的狀態(tài)，加之現(xiàn)代人生活節(jié)奏快，飲食不規(guī)律，易導(dǎo)致脾胃氣機(jī)受損，素有“伏痰”于體內(nèi)，且浙江地區(qū)多雨多濕，久居濕地易導(dǎo)致濕邪侵襲，感受疫毒之后，機(jī)體正氣更加不足，不論是濕熱疫毒還是寒濕疫毒，隨病情進(jìn)展，多可入里化熱，煉液為痰，導(dǎo)致陰虛痰火內(nèi)蘊(yùn)，治療時(shí)要重視脾胃氣機(jī)，顧護(hù)肺衛(wèi)，從脾肺入手，脾胃氣機(jī)條暢，則氣血生化有源，可濡養(yǎng)臟腑。此外，脾胃生痰之源，健脾益氣可杜絕痰濕內(nèi)生，已祛“伏邪”。補(bǔ)益肺氣可使?fàn)I衛(wèi)調(diào)和，增強(qiáng)抵御外邪之力，使內(nèi)外皆安，則諸證自除，《醫(yī)貫》中記載：“咳嗽者，必責(zé)之于肺，而治之法不在于肺，而在于脾?！?/p>