楊一凡 楊 毅

（1.湖北中醫(yī)藥大學(xué)中醫(yī)學(xué)院，湖北武漢 430060；2.湖北省中醫(yī)院，湖北武漢 430061）

頭痛為臨床常見的疾病，被世界衛(wèi)生組織（WHO）列為前十位失能性疾患。相關(guān)研究顯示，本病發(fā)病率僅次于感冒，以患者自覺頭部疼痛為主要表現(xiàn)，對注意力、精神情志等方面有較大影響，其西醫(yī)學(xué)發(fā)病機制尚未完全明確，中醫(yī)學(xué)認為頭痛由外感或內(nèi)傷致脈絡(luò)絀急或失養(yǎng)，清竅不利所致[1]。本病病名首載于《黃帝內(nèi)經(jīng)》，病位在腦，與肝、脾、腎等臟腑密切相關(guān)。

凃晉文教授是第四屆國醫(yī)大師，國家中醫(yī)藥管理局優(yōu)秀中醫(yī)臨床人才研修項目指導(dǎo)老師，第三、四批全國老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗繼承工作指導(dǎo)老師，從醫(yī)50余載，在治療頭痛方面積累了豐富的臨床經(jīng)驗。凃教授治療頭痛首辨虛實、內(nèi)外以把握整體，明確病性、病因、病位、邪正關(guān)系，精準施治。筆者有幸跟隨凃教授侍診，受益良多，現(xiàn)將凃教授辨治頭痛之經(jīng)驗介紹如下，以饗同道。

1 頭痛當(dāng)辨虛實、內(nèi)外

關(guān)于疼痛，古有“不通則痛”“不榮則痛”之論，究其根本為虛實之別。《靈樞·邪氣臟腑病形》有言：“十二經(jīng)脈，三百六十五絡(luò)，其氣血皆上于面而走空竅……”頭為諸陽之會、清竅所在之處，人體氣血、清陽皆上行于頭目、出入于清竅，失和則諸邪皆生，頭痛遂作，凃教授認為腦絡(luò)不通或腦絡(luò)失養(yǎng)是頭痛發(fā)作的主要原因。頭痛病機有虛實之分：實者如風(fēng)、痰、瘀、火等邪氣上犯，壅滯腦絡(luò)使氣血陰陽運行失和，不通則痛；虛者如臟腑虛損或氣血陰陽不足使腦絡(luò)失于濡養(yǎng)，不榮則痛。臨床有暫痛者，必因邪氣，屬實；久病痛者，必兼元氣受損，本質(zhì)屬虛，常表現(xiàn)為虛實夾雜。頭痛病因有內(nèi)外之別，《醫(yī)碥·頭痛》[2]中言：“頭為清陽之分，外而六淫之邪相侵，內(nèi)而臟腑經(jīng)脈之邪氣上逆，皆能亂其清氣，相搏擊致痛。”頭痛可發(fā)于內(nèi)外邪氣上擾，凃教授指出頭痛有外感與內(nèi)傷之分，病理因素不外乎風(fēng)、痰、瘀、火，外感六淫之邪氣及內(nèi)生之風(fēng)、痰、瘀、火等邪氣上犯，屬實證，內(nèi)傷臟腑虛損或氣血陰陽不足，屬虛證，多表現(xiàn)為虛實夾雜。

1.1 外有六淫邪氣上擾 “傷于風(fēng)者，上先受之?！眱蚪淌谡J為外邪致病，風(fēng)邪為首，臨床癥見頭痛發(fā)于外感六淫者以風(fēng)、寒、濕、熱邪多見，常以風(fēng)邪為主，夾雜寒、濕、熱邪上擾頭目，可統(tǒng)歸屬于“外風(fēng)”范疇。外風(fēng)上犯，擾亂腦絡(luò)，使腦部經(jīng)絡(luò)氣血運行失常，不通則發(fā)為頭痛。若夾挾寒邪則傷陽，阻滯經(jīng)脈，使清陽受阻、氣血凝滯、絡(luò)脈拘急；若夾挾濕邪則蒙蔽清竅，使清陽不布、氣血不暢；若夾挾熱邪則致經(jīng)絡(luò)氣血逆亂?！夺t(yī)碥·頭痛》[2]中言：“六淫外邪，惟風(fēng)寒濕三者最能郁遏陽氣?！粺嵘跻鄽廑彰}滿，而為痛矣?！憋L(fēng)寒、風(fēng)濕、風(fēng)熱之邪循經(jīng)上擾，氣血陰陽運行受阻，脈絡(luò)不通，清竅不利發(fā)為頭痛。

1.2 內(nèi)有臟腑氣血陰陽失常 《金匱要略》中言：“五臟元真通暢，人即安和。”五臟功能旺盛則氣血津液運化得利、陰陽有常，諸邪無以內(nèi)生。凃教授認為內(nèi)傷頭痛多責(zé)之肝、脾、腎，臟腑功能失常、內(nèi)生諸邪使脈絡(luò)不通或氣血陰陽不足使脈絡(luò)失養(yǎng)，皆可使清竅不利而發(fā)為頭痛。內(nèi)生之風(fēng)、痰、瘀、火之邪是頭痛發(fā)作的重要病理因素，可由前期外邪侵襲、氣血津液運化失常所致，亦可由后期邪氣久羈、臟腑受損、運化功能減弱所生。

1.2.1 臟腑功能失常，諸邪內(nèi)生 頭部多風(fēng)。除外感風(fēng)邪外，內(nèi)風(fēng)是頭痛反復(fù)發(fā)作的重要病理因素，與肝、腎關(guān)系密切。《素問·至真要大論》中言：“諸風(fēng)掉眩，皆屬于肝?！迸R床多見肝腎陰陽失衡者，肝腎之陰不足使水不涵木，陽氣偏亢生風(fēng)，風(fēng)陽上擾使氣血逆亂、脈絡(luò)絀急發(fā)為頭痛[3]；性情不舒則肝郁，日久可致疏泄失常令氣機不暢、氣血津液運行障礙，甚至生風(fēng)化火，以致氣血不和、風(fēng)火上犯清竅甚則血溢于腦，此之謂“血之與氣并走于上而為大厥”，亦發(fā)為頭痛。且肝風(fēng)易夾痰，肝郁易化火，內(nèi)風(fēng)夾痰、火上擾清竅，清竅不利則頭痛如掣，一遇外風(fēng)引觸，內(nèi)外相合，頭痛即作[4]。

久病反復(fù)多兼痰?！兜は姆āゎ^痛》認為頭痛多主于痰，酒食不節(jié)、過勞或久病之人脾陽受損，脾虛水液失布可滋生痰濕，其性重濁黏滯，易滯氣機，阻于腦絡(luò)使氣血不暢、清陽不升，頭痛如蒙。

頭部多瘀。凃教授認為瘀血是頭痛反復(fù)發(fā)作的重要病理因素，“病久入深，營衛(wèi)之行澀，經(jīng)絡(luò)失疏故不通”，百脈氣血交匯于頭，外邪久羈、痰濁氣郁等內(nèi)邪阻滯或氣血不足均可致氣血失運，且頭居于上，易受外傷，頭部氣血運行不暢，日久則生瘀血，瘀血滯于腦絡(luò)，清竅不利則頭痛如錐。

火性炎上?！毒霸廊珪ゎ^痛》[5]312有言：“火邪頭痛者，雖各經(jīng)皆有火證，而獨惟陽明為最?！势渫幢厣?，其脈必洪，其證必多內(nèi)熱，其或頭腦振振，痛而兼脹，而絕無表邪者，必火邪也?！睂嵳呷绺挝赣艋?、風(fēng)邪化火，虛者如肝腎陰虛之火，虛實之火上沖頭目，壅滯氣血，令氣機不暢、氣血逆亂，頭部脹痛難忍。

凃教授言頭痛諸多病理因素之中唯以痰瘀二邪最為難治，因其“同源相生、易于互結(jié)”之性而膠固難祛，在頭痛的病程發(fā)展中占有重要地位，既阻滯脈絡(luò)，亦損傷正氣，因全身臟腑經(jīng)脈之氣血、清陽皆上出于頭，痰瘀互結(jié)阻于腦絡(luò)則壅滯不通，在治療中應(yīng)重視消除痰瘀之邪。

1.2.2 氣血陰陽不足，腦絡(luò)失養(yǎng) 臨床多見虛損之人，氣血陰陽不足無力上榮于腦而纏綿頭痛者，與肝、脾、腎等臟腑關(guān)系密切。百病生于脾胃衰，久病脾虛則運化失職、升清乏力，氣血生化不足、清陽不升使清竅不利；“在下為腎，在上為腦，虛則皆虛”，腎精生髓，腎精不足則髓海不充，腦絡(luò)空虛；肝藏血、心肺主血，虛則陰血不足、血運失常，無法上供于腦。諸年老之人常發(fā)于髓海失榮而頭痛，此即虛痛，多見于久病虛損者，凃教授認為臟腑虛損、氣血陰陽不足可因先天不足，亦可由后天邪氣久犯所導(dǎo)致，既是頭痛早期的發(fā)病病機，也是頭痛后期的最終轉(zhuǎn)歸。

2 頭痛治療需遵實者通、虛者補

《靈樞·經(jīng)脈第十》言：“經(jīng)脈者，所以能決死生，處百病，調(diào)虛實，不可不通?！蓖床‘?dāng)治以通絡(luò)。仲景亦言：“欲療諸病，當(dāng)先以湯蕩滌五臟六腑，開通諸脈，治道陰陽，破散邪氣，潤澤枯朽，悅?cè)似つw，益人氣血?！眱蚪淌谡J為頭痛的治療當(dāng)實者通之、瀉之，祛除邪氣，通經(jīng)絡(luò)、孔竅、血脈之道路，使氣血往來流利、陰陽升降有常；虛者補之，其一補益臟腑，恢復(fù)臟腑正常功能，既防邪氣內(nèi)生，亦可促邪氣消散，其二補益氣血陰陽之不足，使氣血充盈、陰陽有常、腦絡(luò)得以濡養(yǎng)。《素問·至真要大論》中寫道：“疏其血氣，令其條達，而致和平?！迸R證當(dāng)實者通之，虛者補之，調(diào)和陰陽，通行血液，暢達氣機，恢復(fù)臟腑功能，榮養(yǎng)經(jīng)絡(luò)孔竅，以達平和之態(tài)。

2.1 外感、內(nèi)傷之邪實頭痛者，治以通絡(luò)

2.1.1 外感頭痛，治以疏風(fēng)散邪 外感六淫頭痛者屬實證，多伴有惡寒、發(fā)熱、鼻塞流涕等表證，乃急性期，持續(xù)時間短暫，凃教授認為此類頭痛當(dāng)治以疏散，采用疏風(fēng)散邪之法通絡(luò)止痛。常用自擬疏散通絡(luò)方：羌活、川芎、白芷、防風(fēng)、細辛、當(dāng)歸、蟬蛻、炒白芍、延胡索、薄荷、蔓荊子、藁本、生甘草等。全方疏風(fēng)散邪、行氣止痛，借風(fēng)藥上行之性辛散疏表，疏散風(fēng)寒濕熱之邪，疏通頭部經(jīng)絡(luò)，使氣血運行得利，清陽、濁陰升降有常，以達緩解頭痛之目的，對于頭痛劇烈者可配合使用非甾體類解熱鎮(zhèn)痛藥、針灸等療法以快速緩解頭痛。

2.1.2 內(nèi)傷頭痛，治以息風(fēng)、化痰、活血、清熱 內(nèi)生邪氣上擾所致頭痛者，前期多屬實證，因氣血陰陽未損，故痛較甚；久病者雖伴元氣虛損，但若因外感引觸內(nèi)邪急性起病者亦暫以實證論治。凃教授針對此類內(nèi)傷邪實為主頭痛者治以祛邪為主，久病虛損之人稍佐以扶正之品。針對風(fēng)、痰、瘀、火諸邪上擾清竅而致頭痛者多采用息風(fēng)、化痰、活血、清熱等法以祛邪通絡(luò)，常選用自擬祛邪通絡(luò)方：川芎、白芷、天麻、當(dāng)歸、防風(fēng)、法半夏、茯苓、炒白術(shù)、陳皮、炒白芍、丹參、僵蠶、全蝎、延胡索、生地黃、生甘草等。隨證化裁：因外感引觸伴表證者加羌活、藁本、薄荷、蔓荊子等疏表散邪；肝陽上亢者加石決明、鉤藤、煅龍骨、煅牡蠣等平肝潛陽；對于風(fēng)痰者加膽南星、白附子、瓜蔞等祛風(fēng)化痰；血瘀重者可加赤芍、紅花、桃仁等活血化瘀；陽明腑熱等屬熱邪頭痛者，可用黃芩、黃連、知母、羚羊角、梔子、防風(fēng)、蒼術(shù)、神曲等清熱降火。

2.2 內(nèi)傷之虛實夾雜頭痛者，通絡(luò)補虛兼施 臨床多見患者痛勢不甚但反復(fù)者，此類患者多屬后期緩解期頭痛，本質(zhì)為虛，多表現(xiàn)為虛實夾雜，乃邪氣阻絡(luò)加之氣血陰陽不足而纏綿作痛。凃教授針對此類患者不單用祛邪或者補虛之法，而是在祛邪通絡(luò)的基礎(chǔ)上重用扶正之品以補益臟腑氣血陰陽。虛則滯，《景岳全書》[5]307言：“凡人之氣血，猶源泉也，盛則流暢，少則壅滯，故氣血不虛則不滯，虛則無有不滯者?！碧摀p之人，氣血運行必不如常人[6]，故當(dāng)重視補虛，常在自擬祛邪通絡(luò)方主藥（川芎、白芷、天麻、當(dāng)歸、防風(fēng)、炒白芍、丹參、僵蠶、全蝎、延胡索、生甘草）的基礎(chǔ)上辨證重用扶正補虛之品，以達通補兼施、虛實并治、標(biāo)本兼顧之目的。針對脾虛者當(dāng)重用黃芪、黨參、炒白術(shù)、茯苓等健脾，既補后天之本以生氣血，又杜生痰之源兼實衛(wèi)氣以御外邪；對于腎精不足，髓海不充而致頭痛者常加用杜仲、山萸肉、枸杞子、肉蓯蓉、生地黃、熟地黃等滋腎益精填髓；針對氣血不足無力上榮清竅而致頭痛者常加當(dāng)歸、黃芪、白芍等補益、通行氣血；肝陰血虛者選用當(dāng)歸、白芍、菊花、荊芥、薄荷等以防陰血虧虛生風(fēng)化火。臨證虛者不限于此，但皆可據(jù)證酌情用藥以補之。

此外，凃教授臨證治療頭痛常選用蟲類藥與風(fēng)藥，其認為頭痛久病入絡(luò)，非蟲類藥不能搜風(fēng)透絡(luò)，正如葉天士所說：“風(fēng)邪留于經(jīng)絡(luò)，須以蟲蟻搜剔”，常用僵蠶、全蝎、地龍等蟲類藥搜風(fēng)通絡(luò)以止痛[7]?！短m室秘藏·頭痛論》[8]云：“凡頭痛皆以風(fēng)藥治之者，總其大體而言之也。高巔之上，惟風(fēng)可到，故味之薄者，陰中之陽，乃自地升天者也。”風(fēng)藥味薄，氣輕辛散，可上行頭目，長于祛風(fēng)止痛，為治療頭痛之要藥，凃教授臨床常同時配以酸甘之品與風(fēng)藥合用，以制風(fēng)藥之辛燥，避免損傷正氣?！兜は姆ā穂9]云：“頭痛須用川芎，如不愈，加各引經(jīng)藥，太陽羌活，陽明白芷，少陽柴胡，太陰蒼術(shù)，厥陰吳茱萸，少陰細辛也?！眱蚪淌诔８鶕?jù)頭痛部位的不同加用不同的風(fēng)藥引經(jīng)，引藥上行，直達病所，以達事半功倍之效。臨床多見因睡眠障礙、情緒失常而致頭痛者，此類患者因肝郁日久致全身氣機不暢、氣血津液運行失常，在后期往往形成氣、痰、瘀互結(jié)局面使清竅不通發(fā)為頭痛，頭痛反過來又影響睡眠、情緒，愈發(fā)愈甚，凃教授針對此類患者治以疏肝養(yǎng)神，常加用首烏藤、酸棗仁、柏子仁、遠志、合歡皮、郁金、柴胡、香附等寧心安神、疏肝解郁以舒緩情緒、改善睡眠，從而促進頭痛的緩解。

3 驗案舉隅

段某某，女，45歲。2023年4月11日初診。

主訴：反復(fù)頭痛2年余，加重1周?；颊?年前無明顯誘因出現(xiàn)頭痛癥狀，未經(jīng)診治，此后頭痛反復(fù)發(fā)作，常發(fā)于月經(jīng)前后，近1周來頭痛發(fā)作較前頻繁?？滔拢侯^痛，伴畏風(fēng)、鼻塞、咽部異物感，無惡心嘔吐、腹痛腹瀉等不適，飲食、睡眠欠佳，入睡困難，二便尚調(diào)。舌紅、邊有齒痕、苔白，脈弦。西醫(yī)診斷：原發(fā)性頭痛；中醫(yī)診斷：頭痛（肝腎陰血虧虛加外感風(fēng)邪證）。治以祛風(fēng)解表、緩急止痛。方以自擬疏散通絡(luò)方加減。處方：

羌活10 g，生地黃10 g，防風(fēng)10 g，荊芥10 g，細辛5 g，延胡索10 g，川芎15 g，白芷15 g，薄荷10 g，玄參10 g，麥冬10 g，桔梗10 g，當(dāng)歸10 g，炒白芍10 g，生甘草6 g。7劑。予以中藥配方顆粒沖服。

2023年4月18日二診：患者訴頭痛癥狀改善，畏風(fēng)、鼻塞、咽部異物感等癥狀已明顯好轉(zhuǎn)，仍失眠，不易入睡，舌紅、邊有齒痕、苔白，脈弦。在初診方的基礎(chǔ)上去荊芥，加酸棗仁10 g、柏子仁15 g、首烏藤10 g、大棗10 g，14劑。

后隨訪患者癥狀穩(wěn)定，未再復(fù)診。

按語：凃教授認為此乃久病之人新感外邪而急性起病。頭痛反復(fù)發(fā)作者本質(zhì)屬虛，臨床多因外感引觸而急性加重，患者平素肝腎之陰血不足，經(jīng)水將陰血下注，致肝血更虛，血虛不能上榮于腦致腦絡(luò)失養(yǎng)，故經(jīng)行前后作痛，且血虛日久易生風(fēng)，內(nèi)風(fēng)上擾清竅或內(nèi)風(fēng)夾痰瘀上擾致腦絡(luò)不暢，頭痛遂作?；颊哂?周前因外感風(fēng)邪引觸，內(nèi)外相合，故頭痛癥狀加重。凃教授考慮患者此次因外感急性起病，雖本質(zhì)屬虛實夾雜之證，但外感為主要病機，風(fēng)、痰等內(nèi)生邪實因素不甚，故治療當(dāng)以祛表散邪為主，佐以補肝腎陰血之品以扶其正，予自擬疏散通絡(luò)方加減。方中羌活善行氣分，舒而不斂，升而能沉，雄而善散，可發(fā)表邪，《本經(jīng)逢原》稱其為非時感冒之仙藥；川芎祛風(fēng)活血行氣，為血中氣藥，上行頭目，擅散肝火、劫痰濁、通瘀阻，為治療頭痛之要藥；羌活、川芎合用，尤善治外感之頭痛，白芷、細辛祛風(fēng)通竅；荊芥、防風(fēng)、薄荷解表祛風(fēng)；生地黃、當(dāng)歸、炒白芍滋肝腎之陰血，合荊芥可防陰血虧虛、生風(fēng)化火，亦可活血；延胡索行氣活血止痛；玄參、麥冬、桔梗清潤利咽以解咽部不適；生甘草調(diào)和諸藥。方中風(fēng)藥與活血藥配伍，祛風(fēng)以活血；與桔梗等配伍，升降并用；風(fēng)藥性燥易傷陰液，患者平素肝血虛，故配養(yǎng)血滋陰藥如當(dāng)歸、白芍、生地黃等，養(yǎng)陰柔肝，剛?cè)嵯酀灾骑L(fēng)藥之燥[10]。諸藥相合，共奏祛風(fēng)解表、滋陰養(yǎng)血之功。二診時患者頭痛癥狀改善，畏風(fēng)、鼻塞、咽部異物感等癥狀亦明顯好轉(zhuǎn)，仍失眠，不易入睡，故加入大棗、酸棗仁、柏子仁、首烏藤以補肝疏肝、養(yǎng)心安神。

4 結(jié)語

頭痛是當(dāng)今社會令許多患者煩惱的疾病，病因病機復(fù)雜，往往經(jīng)久難愈。凃教授在論治頭痛時，辨虛實、內(nèi)外以明確病因、病性、邪正關(guān)系，辨證審因選方用藥，精準把控以防失治、誤治，在治療頭痛方面具有重要的理論意義。凃教授在治療的同時，還囑咐患者養(yǎng)成健康的生活習(xí)慣，避免因飲食、睡眠、情志等方面帶來的負面影響，從而達到緩解、治療頭痛之目的。