劉力端,田緒,舒愛華

(三峽大學(xué)人民醫(yī)院麻醉科,湖北 宜昌 443000)

腹腔鏡微創(chuàng)技術(shù)在現(xiàn)代外科手術(shù)中廣泛應(yīng)用,其在婦科、普外科及泌尿外科良惡性疾病的診斷與治療中給患者帶來了許多益處。 相較于傳統(tǒng)開腹手術(shù),腹腔鏡手術(shù)具有手術(shù)切口小、出血量少、術(shù)后住院時間短等優(yōu)點(diǎn)[1-3]。 然而,接受腹腔鏡手術(shù)的患者存在術(shù)后肩痛、泌尿系損傷、腸道損傷、血管損傷、氣體栓塞、皮下氣腫等并發(fā)癥。 腹腔鏡術(shù)后肩痛(post-laparoscopic shoulder pain,PLSP)作為并發(fā)癥之一,給患者造成了相對直觀的疼痛感受,影響了患者術(shù)后生活質(zhì)量,與加速術(shù)后康復(fù)理念相悖。 目前已有部分學(xué)者對腹腔鏡術(shù)后肩痛展開研究,本文就國內(nèi)外學(xué)者對腹腔鏡術(shù)后肩痛做出的一系列干預(yù)措施進(jìn)行綜述,以期為臨床工作提供一定的參考。

1 腹腔鏡術(shù)后肩痛的發(fā)生機(jī)制

有研究[2-6]指出,腹腔鏡術(shù)后肩痛發(fā)生率達(dá)35%～80%,其中超過90%患者在術(shù)后第1天開始感到肩部疼痛。 隨著腹部疼痛逐漸減輕,肩部疼痛卻逐漸加重,在術(shù)后12～24 h達(dá)到高峰,至術(shù)后第7～10天疼痛逐漸消失。 且嚴(yán)重程度不一,有甚者超過腹部切口痛,表現(xiàn)為肩部鈍痛、擠壓痛、甚至撕裂樣疼痛,右肩比左肩程度更甚。 隨著體位改變、深呼吸及咳嗽動作,患者疼痛加劇,影響了患者術(shù)后恢復(fù),也降低了患者生活質(zhì)量。 目前,被廣泛應(yīng)用于腹腔鏡建立人工氣腹的氣體是CO2,CO2屬于惰性氣體,相較于其他氣體,CO2具有不可燃,不易引起化學(xué)反應(yīng)的特性,手術(shù)醫(yī)生使用電刀或超聲刀時不易產(chǎn)生較多煙霧影響術(shù)野,因而CO2成為最受外科醫(yī)生青睞的氣體。 Song等[2,7]證實腹腔鏡術(shù)后肩痛與膈下殘留CO2體積呈正相關(guān),建立人工氣腹所使用的 CO2在人體腹腔轉(zhuǎn)化為碳酸從而刺激腹膜和膈神經(jīng),同時CO2氣腹對膈肌過度拉伸,導(dǎo)致傷害性刺激通過膈神經(jīng)傳入相應(yīng)的脊髓節(jié)段,因膈神經(jīng)(C3-C5)和鎖骨上神經(jīng)(C3-C4)傳入相同的脊髓節(jié)段,使鎖骨上神經(jīng)傳導(dǎo)的肩部產(chǎn)生疼痛感覺,因此,腹腔鏡術(shù)后肩痛被認(rèn)為是一種牽涉性疼痛。 也有研究認(rèn)為與患者在部分手術(shù)中的Trendelenburg體位造成的肩部神經(jīng)損傷有關(guān),第一肋與鎖骨之間的臂叢神經(jīng)受到長時間壓迫和拉伸,這種物理因素也造成了腹腔鏡術(shù)后肩痛的加重[8]。

2 腹腔鏡術(shù)后肩痛的干預(yù)措施

國內(nèi)外學(xué)者對腹腔鏡術(shù)后肩痛的影響機(jī)制雖未明確闡述,但針對腹腔鏡術(shù)后肩痛可能的發(fā)生機(jī)制,研究者采取了一些干預(yù)措施。 部分學(xué)者使用低壓人工氣腹及盡量完全排除腹腔內(nèi)殘余CO2的措施,包括腹腔鹽水灌洗、主動抽氣、放置引流管及肺復(fù)張操作等,從而減少人工氣腹CO2對腹膜及膈肌造成傷害性刺激。 另一部分研究對腹腔鏡術(shù)后肩痛進(jìn)行預(yù)防性治療,包括腹腔內(nèi)使用局麻藥、膈神經(jīng)阻滯、肩部扳機(jī)點(diǎn)局麻藥物注射及使用肩部鎮(zhèn)痛貼等。

2.1 低壓人工氣腹

腹腔鏡手術(shù)中,由于CO2具有可溶性,充入患者腹腔內(nèi)形成人工氣腹時可能會被腹膜吸收,通過循環(huán)進(jìn)入肺及血液而引起酸堿平衡紊亂,造成呼吸性酸中毒及高碳酸血癥。 低壓人工氣腹可減輕腹腔膨脹和膈肌過度拉伸,同時降低CO2吸收而減少相關(guān)不良反應(yīng)的發(fā)生。 因此,有研究采取降低人工氣腹壓力的措施來預(yù)防術(shù)后肩痛的發(fā)生。 通常腹腔鏡手術(shù)中使用的氣腹壓力為12～15 mmHg,Radosa等[9]保持更低壓力8 mmHg,相較于正常壓力15 mmHg的患者,低壓組患者術(shù)后腹脹率更低,動脈血CO2含量更低,且術(shù)后肩痛得到了一定程度的改善。 合適的手術(shù)視野暴露是手術(shù)成功的先決條件,降低了人工氣腹壓力,手術(shù)醫(yī)生視野范圍減小,手術(shù)操作空間受到一定限制,一方面對病灶的檢查及清除產(chǎn)生不利影響,另一方面也會增加手術(shù)操作難度,同時增加人工氣腹時長而增加CO2殘留的可能性。 AirSeal系統(tǒng)是一種新型的氣腹管理系統(tǒng),與普通氣腹機(jī)相比,具有恒壓、恒溫和自動排氣的功能,在較低氣腹壓力時仍能保持手術(shù)區(qū)域的最佳暴露并允許持續(xù)排放手術(shù)煙霧,術(shù)中氣腹壓力保持恒定也可以避免在夾取標(biāo)本和更換鏡頭、器械時可能出現(xiàn)漏氣而影響手術(shù)的流暢性。 在一項腹腔鏡良性子宮病損切除術(shù)研究中[10],AirSeal系統(tǒng)(氣腹壓力保持在8～10 mmHg)相較于標(biāo)準(zhǔn)氣腹系統(tǒng)并未顯現(xiàn)出它的優(yōu)勢。 而在Buda等[11]對腹腔鏡下行早期子宮內(nèi)膜癌患者的研究中,使用AirSeal系統(tǒng)(氣腹壓力保持在8～10 mmHg)與使用標(biāo)準(zhǔn)充氣系統(tǒng)(氣腹壓力保持12～17 mmHg)產(chǎn)生了不同影響。 通過對比研究兩充氣系統(tǒng)在患者術(shù)后4、8、24 h的肩痛數(shù)字評價量表(NRS)評分,結(jié)果表明,使用AirSeal系統(tǒng)的患者術(shù)后肩痛的疼痛評分明顯低于標(biāo)準(zhǔn)充氣系統(tǒng),并且明顯減少了CO2吸收。 同時對于BMI>30 kg/m2的女性患者也得出了相同結(jié)論。 因此,在合并肺部疾病、并發(fā)癥發(fā)生率高及肥胖患者腹腔鏡手術(shù)應(yīng)用中,AirSeal 系統(tǒng)不失是一個有效且創(chuàng)新的人工氣腹替代方案。

2.2 排除殘余CO2

當(dāng)CO2被視作目前人工氣腹最佳氣體選擇時,有研究認(rèn)為排除殘余CO2可能是預(yù)防腹腔鏡術(shù)后肩痛的有效措施。 Song等[2,7]對腹腔鏡術(shù)后殘留CO2體積進(jìn)行了研究,證明殘留CO2體積與手術(shù)切口及肩部疼痛程度存在一定的關(guān)系。 殘余氣體量與較高的疼痛強(qiáng)度顯著相關(guān),與手動按壓腹部排空氣體相比,主動抽吸更能減少腹腔氣體殘留,表明主動抽吸腹腔殘留氣體可能降低PLSP的疼痛強(qiáng)度,結(jié)果證明只有輕微的預(yù)防作用[12],這可能與手術(shù)結(jié)束即刻主動抽吸殘留氣體時間過短有關(guān)。 為延長氣體排除時間,有研究對接受腹腔鏡手術(shù)女性患者術(shù)后使用腹腔引流管,與未擺放引流管患者進(jìn)行比較,結(jié)果表明,擺放引流管患者術(shù)后24 h內(nèi)肩痛的發(fā)生率更低,并且術(shù)后鎮(zhèn)痛藥物的使用量更低[13]。 Yang等[14]及Gurusamy 等[15]均在腹腔鏡膽囊手術(shù)結(jié)束時擺放腹腔引流管,通過術(shù)后引流殘余CO2而減少了PLSP的發(fā)生率及肩痛程度。 但擺放腹腔引流管影響患者術(shù)后活動,延遲下床活動時間,存在出血、腹壁感染等風(fēng)險而增加住院時間,對患者術(shù)后康復(fù)不利。 并且,當(dāng)腹腔鏡手術(shù)無擺放引流管指征而僅作為預(yù)防PLSP的措施時,我們需要仔細(xì)權(quán)衡擺放腹腔引流管的利弊。

為保證將殘留氣體盡量排除,有研究嘗試?yán)靡后w灌洗方法置換腹腔內(nèi)未能完全排除的氣體。 一項隨機(jī)對照試驗中[16]嘗試用15 mL/kg生理鹽水進(jìn)行腹腔灌洗,結(jié)果僅對術(shù)后48 h和72 h上腹部疼痛有所改善,而不能明顯減輕術(shù)后肩痛的程度。 而另一項來自韓國的前瞻性隨機(jī)對照研究中[17],受試者置于Trendelenburg位置(頭低水平面30°)使膈下殘余CO2進(jìn)入盆腔,再對患者腹部進(jìn)行輕柔手動按壓,以盡可能從腹腔中去除CO2后,再將20 mL/kg體質(zhì)量的溫?zé)岬葷B鹽水滴入膈下區(qū)域,隨后置換仍有可能殘余的CO2,CO2在灌洗鹽水中逐漸上升,最后通過腹腔鏡端口部位從腹腔逸出,此試驗措施加大了生理鹽水的用量,更進(jìn)一步排除了殘留的CO2氣體,達(dá)到了減輕術(shù)后24 h和48 h的肩部疼痛的程度。 大量生理鹽水進(jìn)行腹腔灌洗應(yīng)具備合適的溫度,以免增加圍術(shù)期患者低體溫及燙傷的風(fēng)險,在沖洗后也應(yīng)盡量抽凈灌洗液,避免腹腔粘連并發(fā)癥的發(fā)生。 因CO2在腹腔內(nèi)可轉(zhuǎn)化為碳酸而產(chǎn)生對膈神經(jīng)的刺激,有研究[18]將生理鹽水改為碳酸氫鈉溶液對患者進(jìn)行腹腔灌洗,也有效減輕了腹腔鏡全子宮切除術(shù)后72 h內(nèi)的肩痛發(fā)生率與嚴(yán)重程度,并且未對患者血?dú)饨Y(jié)果造成明顯影響。

肺復(fù)張(pulmonary recruitment maneuver,PRM)是通過手動增加肺通氣進(jìn)而增加胸腔內(nèi)壓力,以改善全麻期間動脈氧合的安全有效的方法,結(jié)合低潮氣量(6～8 mL/kg)和PEEP的使用是目前臨床常用的肺保護(hù)性通氣策略。 Ryu等[19]應(yīng)用此方法于腹腔鏡手術(shù)患者中,使用40 cmH2O的最大吸氣壓力對腹腔鏡手術(shù)患者實行PRM,將腹腔內(nèi)的CO2氣體通過腹部腔鏡切口排出體外,從而減少人工氣腹對患者造成的傷害性刺激,降低了PLSP的發(fā)生率。 Garteiz-Martínez等[20]也在患者處于Trendelenburg體位時,控制壓力為60 mmHg,采用5次手法PRM對腹腔內(nèi)CO2進(jìn)行排空,降低了膈下殘留CO2的體積,也同時降低了術(shù)后肩痛的發(fā)生率及發(fā)生強(qiáng)度。 此操作在腹腔鏡手術(shù)結(jié)束縫皮前進(jìn)行,不影響手術(shù)時長,并且無需借助其他設(shè)備或藥物。 但PRM操作給予了明顯高于常規(guī)氣道及肺泡內(nèi)正壓的壓力,增加了氣壓傷的風(fēng)險,尤其是對肺內(nèi)結(jié)構(gòu)異常的患者應(yīng)謹(jǐn)慎使用。 另一方面使用高吸氣壓力的PRM策略期間,肺容量和胸內(nèi)壓力增加會導(dǎo)致靜脈回流減少,肺血管阻力增加,導(dǎo)致心輸出量減少而引起血流動力學(xué)不穩(wěn)定。 因此,當(dāng)心血管儲備減少或自主反射受損時也應(yīng)謹(jǐn)慎應(yīng)用PRM。 一項腹腔鏡術(shù)后肩痛研究中[21]患者在手術(shù)結(jié)束2 h后實行誘發(fā)性肺量計訓(xùn)練,在完全清醒狀態(tài)下處于坐位或半坐位,進(jìn)行10次自主深呼吸,每次訓(xùn)練間隔2 h,結(jié)果顯著降低了術(shù)后48 h內(nèi)的肩痛嚴(yán)重程度。 另一試驗中[22]囑患者在術(shù)后3 h進(jìn)行5次充分深呼吸,術(shù)后6、12、24 h后重復(fù),此種呼吸訓(xùn)練同樣降低了術(shù)后肩痛程度。

2.3 局麻藥物的應(yīng)用

臨床醫(yī)生對腹腔鏡手術(shù)患者術(shù)后切口疼痛常使用非甾體抗炎鎮(zhèn)痛藥和阿片類藥物,在手術(shù)切口疼痛緩解的同時并沒有明顯減輕術(shù)后肩痛的嚴(yán)重程度,反而在使用這些藥物后可出現(xiàn)惡心嘔吐、呼吸抑制等并發(fā)癥。 Zhang 等[23]使用靜脈注射帕瑞昔布預(yù)防鎮(zhèn)痛,對術(shù)后肩痛的緩解有效,但因其屬于選擇性COX-2抑制劑,除了可能出現(xiàn)惡心嘔吐等不良反應(yīng),心血管事件發(fā)生風(fēng)險也隨著劑量及暴露時間增加而增加。 在一項腹腔鏡全子宮切除術(shù)的隨機(jī)對照試驗[24]中,對手術(shù)患者分別進(jìn)行了扳機(jī)點(diǎn)注射羅哌卡因(2 mL 0.2%)及雙肩使用局麻藥(利多卡因-丙胺卡因混合水包油乳劑2 g)封閉敷貼進(jìn)行術(shù)后肩部鎮(zhèn)痛,2種方法均明顯降低了術(shù)后肩痛的嚴(yán)重程度,并且后者同時降低了肩痛的發(fā)生率。 另一項研究[25]使用5%利多卡因貼片對腹腔鏡膽囊切除患者進(jìn)行肩部鎮(zhèn)痛,與對照組比較,術(shù)后肩痛發(fā)生率明顯降低(42%vs78%),術(shù)后24 h和48 h的肩痛嚴(yán)重程度也明顯降低。 相比之下,扳機(jī)點(diǎn)注射法需在術(shù)前進(jìn)行解剖學(xué)定位后再進(jìn)行額外的有創(chuàng)操作,而局麻藥封閉貼這種形式更直接簡便,患者可自行使用,尤其給早期出院的日間手術(shù)患者帶來了便利,但由于其敷貼的封閉性及藥物的雙重血管反應(yīng),此敷貼使用3 h以上可能引起皮膚發(fā)紅和水腫,將造成進(jìn)一步的傷害。

長效局麻藥1%羅哌卡因3 mL在腹腔霧化噴灑降低了術(shù)后6、24、48 h的肩痛發(fā)生率和疼痛強(qiáng)度[26]。 40 mL 0.25%布比卡因[27]、10 mL 0.5%布比卡因[28]2種不同濃度與劑量注射到患者腹腔,分別降低了術(shù)后肩痛的發(fā)生率和術(shù)后1、4、8 h的肩部VAS疼痛評分。 另一項前瞻性隨機(jī)對照試驗對腹腔鏡手術(shù)患者分別進(jìn)行腔鏡套管內(nèi)浸潤與腹膜內(nèi)注射0.25%左布比卡因各20 mL,2種方式均對術(shù)后肩痛有效,二者無差異[29]。 目前局麻藥物對預(yù)防PLSP的效果各有不一,仍需進(jìn)一步試驗對比研究證實最佳藥物種類、用法及用量。

2.4 神經(jīng)阻滯技術(shù)

隨著超聲可視化技術(shù)的發(fā)展與成熟,臨床上開始使用超聲引導(dǎo)對腹腔鏡手術(shù)患者進(jìn)行精準(zhǔn)膈神經(jīng)阻滯。 Yi等[30]對腹腔鏡膽囊手術(shù)患者進(jìn)行超聲引導(dǎo)下4 mL 0.75%羅哌卡因膈神經(jīng)阻滯,術(shù)后2 d進(jìn)行肩痛及肺功能評估,結(jié)果表明,膈神經(jīng)阻滯技術(shù)可以防止或減少腹腔鏡術(shù)后肩痛的發(fā)生且并未造成明顯呼吸功能干擾。 另一項全麻下實行腹腔鏡全子宮切除術(shù)研究中[31],用0.375%羅哌卡因6 mL行右側(cè)膈神經(jīng)阻滯,與對照組相比,術(shù)后肩痛的發(fā)生率更低。 近年,一項來自哥本哈根大學(xué)的研究中[32],腹腔鏡下肝臟手術(shù)患者進(jìn)行了超聲引導(dǎo)右側(cè)膈神經(jīng)阻滯,試驗組和對照組分別采用3 mL 0.75%羅哌卡因與3 mL 生理鹽水,結(jié)果表明,超聲下右膈神經(jīng)阻滯技術(shù)明顯減少了腹腔鏡肝切除術(shù)后嚴(yán)重的肩部疼痛,且沒有發(fā)生臨床上相關(guān)的呼吸功能損害。 超聲引導(dǎo)下神經(jīng)阻滯技術(shù)改變了過去神經(jīng)阻滯的盲目性,大大提高了成功率,降低了神經(jīng)阻滯相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生,對于解剖變異、定位困難或已行麻醉的患者應(yīng)用超聲可視化神經(jīng)阻滯技術(shù)也不再是難題。 其用于腹腔鏡手術(shù)患者膈神經(jīng)阻滯能精準(zhǔn)且安全地緩解術(shù)后肩痛,并且不會造成明顯的呼吸功能干擾。 但在進(jìn)行膈神經(jīng)阻滯后可出現(xiàn)阻滯側(cè)膈肌擺動減弱,對于已有明顯呼吸功能異常患者還需進(jìn)一步大樣本的研究,或應(yīng)謹(jǐn)慎使用此方法。

2.5 聯(lián)合措施

由于每種方法都有一定的優(yōu)點(diǎn)與局限性,研究者將不同措施相聯(lián)合以期達(dá)到預(yù)防腹腔鏡術(shù)后肩痛的目的。 一項來自荷蘭的隨機(jī)對照試驗中,患者在腹腔鏡手術(shù)結(jié)束時處于30°的Trendelenburg位置,通過手術(shù)醫(yī)生腹腔內(nèi)輸注生理鹽水(15～20 mL/kg)與麻醉醫(yī)生肺復(fù)張策略(最大吸氣壓力為40 cmH2O)相結(jié)合,過程中套管針套筒閥將保持完全打開以將CO2從腹腔排出,與對照組僅在手術(shù)結(jié)束時通過套筒閥端口部位進(jìn)行溫和的腹部壓力和被動排氣相比,有效降低了平均體質(zhì)量<60 kg的亞洲女性腹腔鏡術(shù)后肩痛的情況[33]。 另一研究中使用腹腔灌注布比卡因和肺復(fù)張相聯(lián)合,與使用單一方法相比,術(shù)后肩痛的發(fā)生率明顯降低,同時術(shù)后6 h肩痛嚴(yán)重程度也明顯降低[34]。 此外,Trendelenburg體位也是一種簡單的非藥物干預(yù)措施,有利于減少婦科腹腔鏡手術(shù)后的肩部疼痛[35]。 Kiyak等[36]聯(lián)合肺復(fù)張與Trendelenburg體位顯著緩解了術(shù)后肩痛。

3 展望

盡管腹腔鏡技術(shù)在腹部手術(shù)中的應(yīng)用給患者及臨床醫(yī)生帶來了好處,但大量研究證實腹腔鏡所使用的人工氣腹與患者術(shù)后肩痛密切相關(guān),這種術(shù)后的疼痛感受仍然不可忽視。 目前使用的降低氣腹壓力、減少氣體殘留以及各種術(shù)后肩痛預(yù)防措施取得了一定成效,但其便捷及安全普適性仍需更多隨機(jī)對照試驗來進(jìn)一步驗證,未來也需要進(jìn)一步探究術(shù)后肩痛的發(fā)生機(jī)制,從而更準(zhǔn)確地提供高效安全的術(shù)后肩痛預(yù)防措施,提高患者術(shù)后生活質(zhì)量,真正符合加速術(shù)后康復(fù)的理念。