楊瑩瑩

【摘要】 目的 探究保護(hù)動(dòng)機(jī)理論指導(dǎo)下氣道管理對(duì)老年患者機(jī)械通氣不良事件發(fā)生率及呼吸功能的影響。方法 從2018年

6月—2019年6月在荊州市第三人民醫(yī)院接受飲食指導(dǎo)、營(yíng)養(yǎng)支持等干預(yù)方式的機(jī)械通氣老年患者中隨機(jī)選取37例，納入對(duì)照組；從2019年7月—2020年12月在荊州市第三人民醫(yī)院接受保護(hù)動(dòng)機(jī)理論指導(dǎo)下氣道管理的干預(yù)模式的機(jī)械通氣老年患者中隨機(jī)選取37例，納入觀察組。記錄7 d內(nèi)2組患者不良事件（脫管、堵塞、狹窄、相關(guān)性肺炎）發(fā)生情況，比較干預(yù)前和干預(yù)7 d后2組患者呼吸功能[潮氣量（tidal volume，VT）、呼吸頻率（rspirator rate，RR）、吸氣阻力（inhalation resistance，IR）]、生存質(zhì)量[生存質(zhì)量量表（the MOS item short from health survey，SF-36）]。結(jié)果 干預(yù)7 d內(nèi)，觀察組不良事件總發(fā)生率低于對(duì)照組（P＜0.05）。干預(yù)7 d后，2組患者VT水平、SF-36量表評(píng)分較干預(yù)前均有上升，且觀察組高于對(duì)照組（P＜0.05）；干預(yù)7 d后，2組患者RR、IR水平較干預(yù)前均有下降，且觀察組低于對(duì)照組（P＜0.05）。結(jié)論 保護(hù)動(dòng)機(jī)理論指導(dǎo)下氣道管理的干預(yù)模式，能夠改善使用機(jī)械通氣老年患者的肺及氣血功能，降低不良事件發(fā)生率，值得臨床推廣。

【關(guān)鍵詞】 保護(hù)動(dòng)力理論；氣道管理；機(jī)械通氣

文章編號(hào)：1672-1721（2024）09-0082-04? ? ?文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A? ? ?中國(guó)圖書分類號(hào)：R473.5

機(jī)械通氣是通過機(jī)械幫助危重病人恢復(fù)呼吸功能的重要措施，在改善患者缺氧狀況、減少二氧化碳潴留等方面有可觀的治療效果[1]。機(jī)械通氣不僅可能因插管時(shí)對(duì)呼吸道過濾功能的損傷造成肺部感染、相關(guān)性肺炎等不良事件，也可能造成患者上呼吸道等組織生理功能障礙，嚴(yán)重影響患者排痰、呼吸等功能。近年來有研究發(fā)現(xiàn)，氣道狀況是影響機(jī)械通氣效果及不良事件發(fā)生的重要因素。臨床諸多醫(yī)護(hù)人員開始嘗試尋找一種干預(yù)方式可加強(qiáng)氣道管理，幫助患者提高機(jī)械通氣效果、降低不良事件發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。近年來保護(hù)動(dòng)機(jī)理論因其獨(dú)有的從7個(gè)維度對(duì)患者進(jìn)行評(píng)估并予以有效預(yù)防、解決的干預(yù)思路，在多個(gè)領(lǐng)域均取得良好的干預(yù)效果。此該理論應(yīng)用于氣道管理是否有效尚不可知?；诖?，本次研究探尋保護(hù)動(dòng)機(jī)理論指導(dǎo)下氣道管理應(yīng)用于老年患者機(jī)械通氣的效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

從2018年6月—2019年6月在荊州市第三人民醫(yī)院接受飲食指導(dǎo)、營(yíng)養(yǎng)支持等干預(yù)方式的機(jī)械通氣老年患者中隨機(jī)選取37例，納入對(duì)照組；從2019年7月—2020年12月在荊州市第三人民醫(yī)院接受保護(hù)動(dòng)機(jī)理論指導(dǎo)下氣道管理的干預(yù)模式的機(jī)械通氣老年患者中隨機(jī)選取37例，納入觀察組。2組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性，見表1。

納入標(biāo)準(zhǔn)：符合《機(jī)械通氣臨床應(yīng)用指南》[2]中機(jī)械通氣相關(guān)要求者；預(yù)計(jì)機(jī)械通氣時(shí)間≥7 d者；年齡＜75歲且≥60歲者；治療全程有家屬陪同者；患者或家屬知情同意者。

排除標(biāo)準(zhǔn)：呼吸道、肺部等組織有嚴(yán)重感染者；凝血、免疫功能障礙者；有肺部疾病或病史者；伴有呼吸功能障礙或衰竭者；攜帶人工氣道者；呼吸功能檢測(cè)禁忌證者。

1.2 方法

對(duì)照組予以飲食指導(dǎo)、營(yíng)養(yǎng)支持等干預(yù)，密切關(guān)注患者體征。

觀察組在對(duì)照組的基礎(chǔ)上加用保護(hù)動(dòng)機(jī)理論指導(dǎo)下氣道管理，方案如下。（1）干預(yù)前。由至少2名主治醫(yī)生及3名護(hù)士組成保護(hù)動(dòng)機(jī)理論小組。該小組以保護(hù)動(dòng)機(jī)理論為基礎(chǔ)，從嚴(yán)重性、易感性、反應(yīng)效能等7個(gè)維度對(duì)患者進(jìn)行評(píng)估，制定相應(yīng)氣道管理干預(yù)方案。（2）干預(yù)中。從易感性制定干預(yù)計(jì)劃，小組成員增加觀察患者口腔頻率至2～4 h/次，不定期進(jìn)行抽查，檢查時(shí)觀察是否有壞死物、潰瘍，測(cè)量氣管濕度等；增加pH值檢測(cè)頻率至6～12 h/次；依據(jù)不同濕度予以不同干預(yù)；在病床前放置清潔液等物品，供家屬清潔患者口腔、調(diào)節(jié)氣管位置時(shí)使用；要求患者及家屬發(fā)現(xiàn)或判斷可能發(fā)生插管脫落等意外情況時(shí)，立刻聯(lián)系小組成員，重新進(jìn)行妥善固定；小組成員提高巡查頻率至1～3 h/次，巡查中應(yīng)對(duì)固定狀況、是否感染進(jìn)行確認(rèn)，詢問家屬是否有觸碰等事件發(fā)生。從重要性制定干預(yù)計(jì)劃，對(duì)患者或陪護(hù)家屬進(jìn)行健康宣講，講解口腔細(xì)菌感染可能引起不良事件，可通過流行病學(xué)等相關(guān)資料告知患者及家屬發(fā)生不良事件的概率、危害等要求，強(qiáng)調(diào)患者應(yīng)依據(jù)醫(yī)囑進(jìn)行，傳授患者及家屬基本判斷呼吸能力、痰液狀況的知識(shí)；要求家屬對(duì)上述情況進(jìn)行記錄，在小組成員進(jìn)行巡視或定期檢查時(shí)提交查看，通過對(duì)比患者實(shí)際情況，予以對(duì)家屬記錄操作作出評(píng)判并進(jìn)行講解，若發(fā)現(xiàn)患者或家屬并未進(jìn)行記錄或判斷，則再次強(qiáng)調(diào)可能發(fā)生不良事件，使家屬充分意識(shí)到重要性。從反應(yīng)代價(jià)制定干預(yù)計(jì)劃，告知患者及家屬嚴(yán)格遵循醫(yī)囑進(jìn)行可降低脫管等不良事件發(fā)生率，甚至可縮短住院時(shí)間，可邀請(qǐng)主治醫(yī)師結(jié)合相關(guān)文獻(xiàn)及實(shí)際病例進(jìn)行講解，若條件允許，亦可邀請(qǐng)發(fā)生過不良事件患者進(jìn)行經(jīng)歷分享，邀請(qǐng)患者家屬傾聽學(xué)習(xí)。從反應(yīng)效能制定干預(yù)計(jì)劃，傳授患者及家屬數(shù)字評(píng)分法等較易操作的評(píng)分手段，鼓勵(lì)患者每日自行判斷自身疼痛或其他狀況，可使用手機(jī)或其他工具進(jìn)行記錄；對(duì)患者呼吸狀況進(jìn)行每日監(jiān)測(cè)，12～24 h/次，每日如實(shí)記錄檢測(cè)結(jié)果并放于患者床頭，鼓勵(lì)患者及家屬進(jìn)行回顧，比較每日康復(fù)狀況是否有進(jìn)步；在測(cè)量時(shí)反復(fù)向患者表達(dá)依據(jù)干預(yù)計(jì)劃進(jìn)行取得更好干預(yù)效果的規(guī)律；依據(jù)患者實(shí)際狀況傳授患者相應(yīng)康復(fù)訓(xùn)練內(nèi)容，強(qiáng)調(diào)康復(fù)訓(xùn)練可幫助患者縮短住院時(shí)間。從內(nèi)、外部回報(bào)制定干預(yù)計(jì)劃，在對(duì)患者進(jìn)行檢查及干預(yù)時(shí)，囑患者若不能配合干預(yù)可能加重病情、延長(zhǎng)住院時(shí)間，增加醫(yī)藥費(fèi)，若條件允許可結(jié)合患者已形成醫(yī)藥費(fèi)用告知患者及家屬“若堅(jiān)持配合干預(yù)，可減少若干項(xiàng)費(fèi)用，減輕經(jīng)濟(jì)壓力”。自易感性及重要性制定干預(yù)計(jì)劃，小組成員應(yīng)在患者入組后結(jié)合病情、病史等因素進(jìn)行綜合評(píng)估，判斷發(fā)生不良事件風(fēng)險(xiǎn)較大的條目并懸掛于患者床頭，囑咐家屬重點(diǎn)關(guān)注；若患者較為肥胖，則發(fā)生壓瘡等風(fēng)險(xiǎn)較大，應(yīng)較其他患者縮短體位調(diào)整時(shí)間為1～2 h/次，要求告知患者家屬可在安全前提下自行幫助患者調(diào)節(jié)體位，如患者已發(fā)生潰瘍，則應(yīng)及時(shí)予以藥物等干預(yù)后，選擇1%～3%過氧化氫清潔液，關(guān)注患者潰瘍狀況，必要時(shí)亦可邀請(qǐng)口腔科醫(yī)師會(huì)診；若患者吸痰次數(shù)較多，則應(yīng)相應(yīng)增加氣管清理頻率，檢查患者氣管是否安裝緊密、評(píng)估是否有脫落風(fēng)險(xiǎn)，若有則增加觀察氣管頻率，評(píng)估氣管是否合適、是否需要更換其他氣管；小組成員應(yīng)定期組織交流會(huì)、學(xué)習(xí)會(huì)，分享機(jī)械通氣不良事件對(duì)患者的危害及相應(yīng)處理辦法；若條件允許，可打印成冊(cè)發(fā)放給患者及家屬，強(qiáng)調(diào)手冊(cè)內(nèi)容具有真實(shí)性，及時(shí)更新手冊(cè)內(nèi)容；手冊(cè)應(yīng)圖文并茂，有相應(yīng)權(quán)威文獻(xiàn)資料支持。從反應(yīng)效能及反應(yīng)代價(jià)制定干預(yù)計(jì)劃，計(jì)算常規(guī)干預(yù)患者恢復(fù)時(shí)間，如拔管時(shí)間、出院時(shí)間等時(shí)間節(jié)點(diǎn)以及單日費(fèi)用、總費(fèi)用等，打印患者當(dāng)前醫(yī)療費(fèi)用賬單，鼓勵(lì)患者對(duì)比二者區(qū)別，引導(dǎo)患者發(fā)現(xiàn)依循干預(yù)計(jì)劃可將各關(guān)鍵節(jié)點(diǎn)提前、降低單日費(fèi)用等；自內(nèi)外部回報(bào)對(duì)小組成員自身進(jìn)行培訓(xùn)，告知患者如記錄每日痰液顏色、黏稠度、濕化等，提高觀察頻次，有利于增加對(duì)患者病情了解程度，可予以針對(duì)性干預(yù)；觀測(cè)患者每日血氧狀并結(jié)合導(dǎo)管深度等信息的記錄，有利于輔助判斷是否需要吸痰或調(diào)解吸痰頻率；強(qiáng)調(diào)諸多干預(yù)內(nèi)容雖增加工作量，但可提高醫(yī)療質(zhì)量、降低不良事件發(fā)生率，要求小組成員嚴(yán)格執(zhí)行；鼓勵(lì)小組成員積極通過知網(wǎng)等平臺(tái)，查閱護(hù)理前沿理論，與實(shí)際狀況結(jié)合，督促小組成員不斷學(xué)習(xí)提升業(yè)務(wù)能力，通過監(jiān)督、開學(xué)習(xí)會(huì)等形式，要求患者定期分享干預(yù)方式，共同討論能否具有可實(shí)踐操作性，將其納入護(hù)理路徑。

2組均持續(xù)干預(yù)7 d。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）記錄7 d內(nèi)2組患者不良事件（脫管、堵塞、狹窄、肺炎）發(fā)生情況。（2）于干預(yù)前和干預(yù)7 d后使用普澳PA-700B醫(yī)用呼吸機(jī)檢測(cè)得出患者潮氣量（VT）、呼吸頻率（RR）、吸氣阻力（IR）。（3）于干預(yù)前和干預(yù)7 d后依據(jù)生存質(zhì)量評(píng)分量表（SF-36）[3]對(duì)患者生存質(zhì)量進(jìn)行評(píng)估，從生理功能等7個(gè)維度對(duì)患者進(jìn)行評(píng)估，包括軀體疼痛、生理功能、精神健康3個(gè)方面，各項(xiàng)分?jǐn)?shù)越高代表生活質(zhì)量越高。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)本次研究數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)數(shù)資料以百分比表示，行χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料以x±s表示，行t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組患者不良事件發(fā)生率比較

干預(yù)7 d內(nèi)觀察組不良事件總發(fā)生率低于對(duì)照組（P＜0.05），見表2。

2.2 2組患者干預(yù)前后呼吸功能比較

干預(yù)7 d后，2組患者VT水平均有上升，且觀察組高于對(duì)照組（P＜0.05）；2組患者RR、IR水平均有下降，且觀察組低于對(duì)照組（P＜0.05），見表3。

2.3 2組患者干預(yù)前后生存質(zhì)量比較

干預(yù)7 d后，2組患者軀體疼痛、生理功能、精神健康評(píng)分均有升高，且觀察組高于對(duì)照組（P＜0.05），見表4。

3 討論

機(jī)械通氣是幫助呼吸衰竭等危重患者恢復(fù)周期性呼吸重要治療方式。機(jī)械通氣的長(zhǎng)期使用不僅可能發(fā)生脫管等不良事件，影響患者治療，也可能造成肺炎等疾病威脅患者健康安全[4]。對(duì)此，國(guó)內(nèi)外諸多學(xué)者均作出不同的嘗試，但仍未發(fā)現(xiàn)行之有效的干預(yù)模式。近年來保護(hù)動(dòng)機(jī)理論的出現(xiàn)為醫(yī)護(hù)人員提供一種新的干預(yù)思路。

本研究發(fā)現(xiàn)，干預(yù)后觀察組肺功能顯著優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05），分析與保護(hù)動(dòng)機(jī)理論對(duì)患者觀念及行動(dòng)的影響有關(guān)。保護(hù)動(dòng)機(jī)理論從效能反應(yīng)、易感性等7個(gè)方面對(duì)患者進(jìn)行綜合評(píng)估，制定契合患者自身狀況的氣道管理計(jì)劃，再通過向患者介紹符合自身狀況的康復(fù)訓(xùn)練原理及效果，提高患者對(duì)康復(fù)訓(xùn)練的重視程度，隨后以合適的、符合患者病程的康復(fù)訓(xùn)練幫助患者不斷提高肌力，加快自主呼吸循環(huán)呼吸進(jìn)程。綜合分析氣道管理相關(guān)因素后，進(jìn)行吸痰可有效降低患者肺內(nèi)及氣道內(nèi)痰液積聚的水平，避免對(duì)呼吸道及氣道內(nèi)發(fā)生堵塞，有利于患者呼吸功能的恢復(fù)。得益于氣道管理影響，患者可保持呼吸的通暢，不僅減少呼吸肌能量消耗，還有利于提高換氣量，幫助呼吸功能的恢復(fù)[5]。本次研究還發(fā)現(xiàn)，觀察組生存質(zhì)量同樣優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05），可能與保護(hù)動(dòng)機(jī)理論對(duì)患者心理狀況及呼吸功能的改善有關(guān)。受保護(hù)動(dòng)機(jī)理論影響，患者呼吸功能得到顯著改善，促進(jìn)呼吸等功能的快速恢復(fù)。在保護(hù)動(dòng)機(jī)理論的指導(dǎo)下，依據(jù)患者不同心理狀況，及時(shí)予以相應(yīng)的心理疏導(dǎo)可改善患者心理狀況，有助于患者恢復(fù)正常的精神健康狀態(tài)。對(duì)氣管的定期清理能夠減少病菌發(fā)生感染等不良事件，避免對(duì)患者造成進(jìn)一步的損傷，又可避免痰液等物質(zhì)堵塞加重患者疾病。

本研究發(fā)現(xiàn)，觀察組不良事件發(fā)生率低于對(duì)照組（P＜0.05），該結(jié)果與吳艷婷[6]研究結(jié)論一致。保護(hù)動(dòng)機(jī)理論從威脅及應(yīng)對(duì)2個(gè)方面進(jìn)行分析并予以干預(yù)。一方面，醫(yī)護(hù)人員對(duì)患者進(jìn)行綜合評(píng)估后，通過選擇合適的氣道長(zhǎng)度，提高連接處的緊密程度，避免脫落等不良事件發(fā)生；通過不斷記錄并改用合適的氣囊，避免因氣囊壓力不合適導(dǎo)致痰液滯留或流入肺中；由于保護(hù)動(dòng)機(jī)理論對(duì)易感性的重視，醫(yī)護(hù)人員常通過對(duì)氣道進(jìn)行清理，以此降低因氣道中痰液等分泌物污染氣道，造成患者感染甚至肺炎的風(fēng)險(xiǎn)。另一方面，醫(yī)護(hù)人員通過向患者講解氣道的原理、使用方法及不良事件解決方法，有利于提高效能反應(yīng)；基于該理論對(duì)患者反應(yīng)的關(guān)注，幫助患者不斷調(diào)節(jié)氣管位置、大小等，有利于患者在日常生活中提高對(duì)氣道的關(guān)注程度，減少因自身體位調(diào)整、行動(dòng)不當(dāng)引起的脫管、狹窄等不良事件；通過保持氣道內(nèi)濕度，既可以緩解痰液附著氣道，提高吸痰等干預(yù)措施有效性及氣道潔凈程度[7]，也有利于保持呼吸道纖毛運(yùn)動(dòng)的活躍性，改善患者呼吸功能。

綜上所述，保護(hù)動(dòng)機(jī)理論指導(dǎo)下氣道管理可幫助使用機(jī)械通氣的老年患者改善呼吸功能，降低不良事件發(fā)生率，提高氣血水平，具有臨床推廣價(jià)值。

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（編輯：肖宇琦）