強(qiáng)直性脊柱炎驗(yàn)案兩則 *

楊昭穎 尹國富

（濰坊市中醫(yī)院風(fēng)濕科，山東 濰坊 261000）

強(qiáng)直性脊柱炎是脊柱相關(guān)性炎癥的常見類型，本病的患病率大約在0.25%，該病是遺傳和環(huán)境共同作用引發(fā)的多基因遺傳病，起病緩慢隱匿，發(fā)病年齡20～30 歲，男女比例2∶1，大多數(shù)男性患者的病情較重；其發(fā)病是以中軸關(guān)節(jié)受累為主，可伴大關(guān)節(jié)炎癥的關(guān)節(jié)外表現(xiàn)、椎間盤纖維環(huán)及其附近韌帶鈣化和骨性強(qiáng)直，嚴(yán)重者發(fā)生脊柱強(qiáng)直和畸形，對(duì)患者的生活質(zhì)量造成明顯影響［1］。目前西醫(yī)治療以非甾體抗炎藥和腫瘤壞死因子（TNF）拮抗劑為主，近期效果較好，但遠(yuǎn)期效果一般［2］。臨床實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)中醫(yī)治療本病效果顯著，中醫(yī)學(xué)并無強(qiáng)直性脊柱炎的具體病名描述，但古籍之中，確有該病的癥狀描述，如《黃帝內(nèi)經(jīng)》云：“尻以代踵，脊以代頭”，以及其他醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)中描述的“背脊強(qiáng)直”等?！吨嗅t(yī)病證治法術(shù)語》（1997 年中國國家標(biāo)準(zhǔn)）中將該病歸屬于中醫(yī)“脊痹”范疇，以腰脊疼痛、兩胯活動(dòng)受限為主要表現(xiàn)，嚴(yán)重者脊柱彎曲變形，甚至強(qiáng)直僵硬；間或背部酸痛、肌肉僵硬沉重感，陰雨天及勞累加劇的痹證疾病系列［3］。

筆者現(xiàn)分享治療驗(yàn)案如下。

1 驗(yàn)案舉隅

驗(yàn)案1 2021 年12 月6 日，患者高某，男，28 歲。因腰痛伴晨僵4 個(gè)月加重1 d 就診?；颊哐郯橛谐拷?，夜間休息后腰痛加重，但活動(dòng)后減輕，初期自行口服布洛芬治療，痛感有所減輕，昨日無明顯誘因出現(xiàn)腰痛加重、晨僵時(shí)間延長，于門診就診，查體：骶髂關(guān)節(jié)壓痛（+），“4”字征（+），髖關(guān)節(jié)擠壓及分離實(shí)驗(yàn)（+-），拉塞格征（-）。影像學(xué)檢查：CT顯示骶髂關(guān)節(jié)間隙局部毛糙，腰椎及雙髖關(guān)節(jié)未見明顯異常；實(shí)驗(yàn)室檢查：C 反應(yīng)蛋白（CRP）：100 mg∕L?，F(xiàn)癥見：腰骶部疼痛，痛處固定不移，休息后及受涼時(shí)疼痛加重，活動(dòng)后疼痛減輕，晨僵1 h，周身畏寒，胃納欠佳，睡眠差，入睡慢，舌質(zhì)暗、苔薄白，脈沉緊。西醫(yī)診斷：強(qiáng)直性脊柱炎；中醫(yī)診斷：脊痹（腎陽不足，寒濕凝滯）。治法：溫腎補(bǔ)陽、散寒通滯，方以陽和湯加減。處方：熟地黃20 g，砂仁（后下）6 g，鹿角膠（烊化）10 g，干姜6 g，肉桂6 g，桂枝6 g，生麻黃6 g，炒白芥子10 g，炙甘草6 g，首烏藤40 g，雞矢藤15 g，絡(luò)石藤10 g，炙淫羊藿10 g，獨(dú)活10 g，川烏（先煎）6 g，燙狗脊15 g。共10 劑，每日1 劑，水煎取汁400 mL，分中午與晚上2 次，飯后服用，每次200 mL。囑忌寒涼生冷辛辣之物，如海鮮、咖啡及茶葉。睡前避免聽看刺激信息，避免做劇烈運(yùn)動(dòng)。服用中藥至第9劑時(shí)，配合督灸療法。

12月18日二診：訴每次服藥后，感覺周身汗出，量不大，伴隨汗出之時(shí)似有寒氣隨之冒出，配合督灸療法后，脊柱及周身皮膚感覺較前溫暖，但腰骶部仍有疼痛，痛處固定，休息后疼痛較前減輕、活動(dòng)后疼痛減輕，晨僵約40 min，周身畏寒較之前減輕，胃納欠佳，服藥后有困意，入睡時(shí)間較之前提前，舌質(zhì)暗紅、苔薄白，脈沉緩。前方去川烏、麻黃加炮附片（先煎）15 g，紅花10 g，豆蔻（后下）10 g，醋雞內(nèi)金（后下）20 g。10劑，煎服法同前。禁忌如前。不再進(jìn)行督灸治療。

12月31日三診：服藥后，周身溫?zé)岣休^前明顯，腰骶部微感疼痛，休息后疼痛消失，晨僵約10 min，周身無畏寒，胃納可，精神可，舌質(zhì)紅、苔薄黃，脈緩。以獨(dú)活寄生丸善后，不適隨診。禁忌如前。避寒涼，多暖衣，常運(yùn)動(dòng)，減碳水，優(yōu)質(zhì)蛋白飲食?；颊哂诠P者門診調(diào)理至今，諸癥明顯緩解，除疲勞時(shí)，未出現(xiàn)明顯加重情況。今年于醫(yī)院復(fù)查查體：骶髂關(guān)節(jié)壓痛（+-），“4”字征（+-），髖關(guān)節(jié)擠壓及分離實(shí)驗(yàn)（+-），CT 顯示骶髂關(guān)節(jié)間隙局部毛糙較前減輕；CRP：8 mg∕L。

按語：本案患者的脊痹之病，病因病機(jī)是寒濕凝滯督脈，以腎陽不足為本、寒濕凝滯為標(biāo)，但患者以標(biāo)證就診，癥狀為急需解決的主要問題，應(yīng)以“治標(biāo)為急”［4］，來盡快緩解患者的痛苦。但本病內(nèi)因在于患者先天之腎陽不足，表現(xiàn)為周身畏寒，故采用“陽和湯”為基，雖以治標(biāo)為急，但是也應(yīng)兼顧患者的本虛狀態(tài)，借用陽和湯的“陽和”之效，以散經(jīng)絡(luò)骨髓之寒濕，補(bǔ)素體腎的不足［5］?；颊咚伢w腎元不足，故以熟地黃、鹿角膠、干姜、肉桂為補(bǔ)，腎為水火之臟、陰陽之宅，合陰陽相生、陽得陰助則生化無窮之理，兼以溫通經(jīng)脈。以“補(bǔ)”“行”雙合之狗脊、淫羊藿補(bǔ)腎助陽、祛風(fēng)除濕，合用“溫”“散”雙合之獨(dú)活、川烏溫經(jīng)散寒除濕；藤類藥物首烏藤、絡(luò)石藤、雞矢藤行經(jīng)之痹，增加通經(jīng)絡(luò)的力度，兼用首烏藤之交合陰陽、雞矢藤之消食化積及絡(luò)石藤之通絡(luò)止痛，三者亦為承接之藥，承接干姜、肉桂散出的沉積固寒；更以麻黃、桂枝、白芥子為表藥，白芥子除經(jīng)絡(luò)之痰凝，桂枝除經(jīng)脈之寒凝，麻黃散入里之寒氣，使寒濕之邪，由內(nèi)而外，散于體外，隨經(jīng)脈毛竅排出體外；又配合有砂仁行氣通滯、芳香醒脾，使熟地黃、鹿角膠等補(bǔ)藥服用之后，不至于膩脾礙胃，況且患者胃納欠佳、睡眠差、入睡慢，砂仁兼有啟脾納食之效，既能防止加重納差病情，又能防止出現(xiàn)“胃不和則臥不安”的情況。又配合督灸治療，督灸直入督脈，益腎和陽，祛風(fēng)寒濕。在藥物滋補(bǔ)之后，再用督灸療法，使灸法的陽氣更好地留于體內(nèi)，而經(jīng)脈通利之后，也更有利于陽氣的散布。二診，發(fā)現(xiàn)服用藥物之后舌質(zhì)仍然暗紅及周身畏寒狀態(tài)緩解并不如意，可知患者的陽虛狀態(tài)較重，故去發(fā)散較峻猛的藥物——川烏、麻黃，防止藥物過于猛烈而耗損陽氣。而加用炮附片、紅花，以峻補(bǔ)腎陽、活血化瘀，使“補(bǔ)”峻、“散”緩，令補(bǔ)陽之力增加、散風(fēng)濕之力放慢；更配合有解除胃納差的豆蔻及醋雞內(nèi)金，兼以行氣除濕及通經(jīng)絡(luò)，達(dá)到長治久安的目的。三診，只剩余邪殘寇，治病當(dāng)以衰其大半為止，所以不選用湯藥，而是用藥效平緩而且持久的獨(dú)活寄生丸，脾腎氣血雙培，兼以祛風(fēng)除濕，緩緩圖之。本病病情較長，猛藥湯劑難以拔寇巢窠，故以丸藥善后。也減少虎狼之藥對(duì)身體的損傷。

驗(yàn)案2 2022 年1 月8 日 患者曲某某，男，45 歲。因反復(fù)性腰痛伴關(guān)節(jié)痛5年余就診?；颊哐窗殛P(guān)節(jié)痛，休息時(shí)加重，活動(dòng)后緩解，伴單側(cè)腕關(guān)節(jié)疼痛，患者在發(fā)病初期于某醫(yī)院診查后，診斷為關(guān)節(jié)炎、腰肌勞損，處以雙氯芬酸鈉緩釋片治療，服藥后癥狀有所緩解，但停藥后癥狀反復(fù)。為求明確效果，于筆者門診尋求中醫(yī)治療。查體示：骶髂關(guān)節(jié)壓痛（+），脊柱前屈后伸側(cè)彎轉(zhuǎn)動(dòng)均受限，枕墻距大于5 cm。影像學(xué)檢查：CT示：骶髂關(guān)節(jié)間隙局部毛糙。實(shí)驗(yàn)室檢查：CRP：78 mg∕L，患者刻下癥狀：腰骶部、腕關(guān)節(jié)疼痛，伴有灼熱感，晨僵50 min 左右，休息后加重，活動(dòng)后緩解，進(jìn)辛辣食物及熬夜、勞累后加重，納眠可，二便調(diào)，舌邊尖紅、無苔，脈弦細(xì)。西醫(yī)診斷：強(qiáng)直性脊柱炎；中醫(yī)診斷：脊痹（風(fēng)濕化熱，耗傷腎陰），治法：祛風(fēng)除濕、益陰補(bǔ)腎，方以大秦艽湯加減。處方：秦艽15 g，生地黃15 g，熟地黃10 g，砂仁（后下）6 g，羌活6 g，獨(dú)活6 g，防風(fēng)9 g，川芎12 g，石膏10 g，當(dāng)歸尾10 g，赤芍15 g，茯苓15 g，甘草6 g，生白術(shù)12 g，姜黃12 g，鱉甲（醋淬，先煎）15 g。10 劑，每日1 劑，水煎取汁400 mL，分早晚2 次飯后服用，每次200 mL。囑忌寒涼生冷辛辣之物，如海鮮、咖啡及茶葉。西藥處以醋氯芬酸片（國藥準(zhǔn)字H20020231）0.2 g，每天1 次，口服；沙利度胺片（國藥準(zhǔn)字H32026130）100 mg，每天2次，口服。

1 月18 日二診：腰骶部、腕關(guān)節(jié)疼痛減輕，伴有灼熱感稍減輕，晨僵10 min 左右，休息時(shí)加重，活動(dòng)后關(guān)節(jié)緩解，但后背肌肉酸脹感增加。納眠可，二便調(diào)，舌邊尖紅、苔白，脈細(xì)。前方去羌活、獨(dú)活、石膏，加黃柏10 g，忍冬藤15 g，雷公藤（先煎）9 g。10 劑，煎服法同前。西藥不變。

1 月28 日三診：腰骶部、腕關(guān)節(jié)疼痛消失，微有灼熱感，晨僵不明顯，后背肌肉酸脹感消失。納眠可，二便調(diào)，舌紅、苔薄白，脈細(xì)。守方繼用10 劑。西藥不變。囑忌口寒涼生冷之物，如海鮮、咖啡及茶葉?；颊哂诠P者門診調(diào)理至今，西藥已停。復(fù)查查體：骶髂關(guān)節(jié)壓痛（+-），脊柱前屈后伸側(cè)彎轉(zhuǎn)動(dòng)稍受限，枕墻距小于5 cm，CT較前好轉(zhuǎn)，CRP＜5 mg∕L。

按語：本案患者的強(qiáng)直性脊柱炎雖也屬于中醫(yī)的脊痹范疇，但是病因病機(jī)與前者迥然不同，治療也大相徑庭。本病是風(fēng)濕久客，化熱傷陰所致。患者雖處于疾病的急性期，但是非甾體類藥物效果并不明顯。首診采用滋陰又可除風(fēng)濕之大秦艽湯［6］，以生地黃、熟地黃并用來滋陰養(yǎng)血，兼能除痹，以秦艽、防風(fēng)來祛風(fēng)除濕，以羌活、獨(dú)活來祛散全身風(fēng)濕，但是熱病用熱藥顯然不妥，又有耗傷陰液之弊端，故使用石膏來清熱養(yǎng)陰，當(dāng)歸尾以養(yǎng)血通絡(luò)，赤芍?jǐn)筷幫ńj(luò)，姜黃、川芎行氣活血，鱉甲滋陰降陽，茯苓除濕，白術(shù)健脾，甘草調(diào)和諸藥兼清熱解毒。二診灼熱感稍減輕，可見第一次處方養(yǎng)陰之力尚可，但是祛風(fēng)濕、清熱毒之力偏差，故二診以祛風(fēng)濕熱藥（黃柏、忍冬藤、雷公藤）換祛風(fēng)寒濕藥（羌活、獨(dú)活），藥物寒熱性質(zhì)作用于人體之時(shí)，非寒性藥物不能緩解局部之熱。本以為祛風(fēng)寒濕藥物（羌活、獨(dú)活）與滋陰藥物合用，一方面能夠使滋陰藥物輸布于人體，又合砂仁防止滋膩脾胃，合石膏、赤芍、鱉甲清透熱邪，另一方面還能夠防止祛風(fēng)寒濕藥物耗傷陰液。但是現(xiàn)實(shí)并不理想，換用祛風(fēng)濕熱藥后，療效方見好轉(zhuǎn)。

2 討論

強(qiáng)直性脊柱炎是以骶髂關(guān)節(jié)炎及中軸關(guān)節(jié)病變?yōu)樘卣鞯穆匝装Y性疾病，是脊柱關(guān)節(jié)病的最常見類型，早期無明顯特異性表現(xiàn)，主要臨床癥狀為炎性腰背痛、外周關(guān)節(jié)炎、關(guān)節(jié)外表現(xiàn)。強(qiáng)直性脊柱炎患者多為男性，男女比例約2∶1，約80%發(fā)病年齡＜30 歲，發(fā)病年齡＞45 歲者少于5%［4］。強(qiáng)直性脊柱炎發(fā)病機(jī)制尚未完全闡明，脊柱炎癥和新骨生成的原因尚未明確，可能與慢性感染、遺傳、免疫功能紊亂等因素有關(guān)［7］，依據(jù)臨床表現(xiàn)、影像學(xué)檢查及實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)一般可明確診斷。

強(qiáng)直性脊柱炎目前的西醫(yī)治療一般采用非甾體抗炎藥［8］和TNF拮抗劑［9］、慢作用抗風(fēng)濕藥［10］等。晚期患者出現(xiàn)髖關(guān)節(jié)融合及脊柱強(qiáng)直畸形，行動(dòng)功能障礙，施行全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)治療髖關(guān)節(jié)融合，施行脊柱矯形術(shù)以矯正脊柱畸形［11］。

強(qiáng)直性脊柱炎歸屬于中醫(yī)學(xué)脊痹范疇，《黃帝內(nèi)經(jīng)》就論有“腰脊痛”“腰脊強(qiáng)”等，《素問·風(fēng)論》曰：“脊痛不能正立，其色炲，隱曲不利，診在肌上，其色黑”；《素問·舉痛論》論述，寒邪深侵，腎氣不足，督脈失養(yǎng)導(dǎo)致本病；《素問·骨空論》論述，本病病變部位在脊柱，“貫脊屬腎”，發(fā)展為“督脈為病，脊強(qiáng)反折”?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》最早提出針灸治療本病，晉代皇甫謐《針灸資生經(jīng)》專門論有針灸治療脊痛；婁玉鈐《中醫(yī)風(fēng)濕病學(xué)》完善脊痹理法方藥［12］。脊痹治療，以整體觀念為基礎(chǔ)，分清標(biāo)本虛實(shí)，辨證論治，以補(bǔ)腎強(qiáng)督、通經(jīng)活絡(luò)、祛邪活血為大法，虛證以補(bǔ)腎強(qiáng)督為主，實(shí)證以祛邪化瘀為主。兩則醫(yī)案從中醫(yī)整體觀念出發(fā)，辨證論治，配合中醫(yī)外治法，效果顯著。

3 結(jié)語

強(qiáng)直性脊柱炎，西醫(yī)藥治療以非甾體抗炎藥和TNF拮抗劑為主，可以暫時(shí)性緩解疼痛，但停藥易復(fù)發(fā)，效果不顯著。本病歸屬于中醫(yī)脊痹范疇，多以風(fēng)寒濕邪侵襲為外因；以素體陽虛、肝腎陰精不足為內(nèi)因?！端貑枴ぶ琳嬉笳摗吩唬骸把诡^項(xiàng)痛……病本于腎”，《素問·舉痛論》曰：“寒氣客于俠脊之脈，則深按之不能及，故按之無益也”［13］。筆者通過中醫(yī)藥治療本病，辨證論治、對(duì)證定方、標(biāo)本兼治，配合中醫(yī)外治法，效果尤佳，值得在臨床中推廣。