溫陽通絡(luò)調(diào)營衛(wèi)法論治系統(tǒng)性硬化癥

芮吉坤 周明愛

（1.山東中醫(yī)藥大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院，山東 濟(jì)南 250355；2.臨沂市中醫(yī)醫(yī)院風(fēng)濕科，山東 臨沂 276037）

系統(tǒng)性硬化癥（Systemic sclerosis，SSc）作為一種以局灶性或彌漫性皮膚增厚和纖維化為特征的自身免疫性疾病，可損傷機(jī)體的皮膚、血管、肺、心、腎和消化道等多個器官［1］。該病的發(fā)病機(jī)制尚未完全闡明，目前認(rèn)為，在有遺傳易患基因的基礎(chǔ)上，受環(huán)境或感染因素影響，導(dǎo)致體內(nèi)細(xì)胞免疫和體液免疫異常，產(chǎn)生多種自身抗體和細(xì)胞因子，導(dǎo)致發(fā)?。?］。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)尚未發(fā)現(xiàn)針對SSc 非常有效的方法和藥物，多采用抗炎、免疫抑制和免疫調(diào)節(jié)等治療措施，加以擴(kuò)血管、抗纖維化治療等，時間漫長、不良作用明顯、患者依從性差且治療效果一般。故中醫(yī)藥能否提高SSc 的治療效果，是值得研究的方向。

因SSc 復(fù)雜多變的臨床特點(diǎn)，中醫(yī)對其致病角度及辨治思路說法不一。近年來，中醫(yī)家多從臟腑辨治，或從玄府理論、陽氣論、絡(luò)脈理論、痰濕瘀致病等角度論治本?。?-9］，少有溫陽調(diào)營衛(wèi)的角度。在臨床中，溫陽通絡(luò)之法常用，而調(diào)營衛(wèi)法治療報道較少。周明愛老師結(jié)合臨床實(shí)踐，認(rèn)為正氣虧虛、脈絡(luò)瘀阻為SSc的病機(jī)特點(diǎn)，提出溫陽通絡(luò)調(diào)營衛(wèi)法辨治SSc；溫陽通絡(luò)調(diào)營衛(wèi)法是將中醫(yī)常見治法益氣溫陽、調(diào)和營衛(wèi)與祛痰活血通絡(luò)三法結(jié)合，運(yùn)用于SSc 的治療，效果顯著?；诖?，本文從病因病機(jī)著手，淺析溫陽通絡(luò)調(diào)營衛(wèi)法在SSc 中醫(yī)辨治中的應(yīng)用，以期為臨床治療本病提供又一思路。

1 病因病機(jī)

1.1 SSc追本溯源SSc 最初因皮膚硬化的臨床特征被命名為硬皮病，后因其常累及人體多系統(tǒng)，現(xiàn)多稱為系統(tǒng)性硬化癥。中醫(yī)古籍中尚未有對系統(tǒng)性硬化癥這一病名的明確記載，但根據(jù)其皮膚緊硬增厚，四肢冰冷、發(fā)紺，指尖潰瘍等臨床特點(diǎn)，應(yīng)歸屬于痹證中“皮痹”“脈痹”等范疇。SSc 具有廣泛的纖維硬化性病變和明顯的微循環(huán)障礙，且以皮膚增厚和纖維化為特征，符合中醫(yī)古籍“皮痹”范疇。因此研究SSc 的病因病機(jī)，當(dāng)從“皮痹”的歷史溯源出發(fā)。

《黃帝內(nèi)經(jīng)》［10］是現(xiàn)存最早記載“皮痹”這一病名的中醫(yī)古籍，將痹證分為行痹、痛痹、著痹、五體痹、臟腑痹等，并記載“以秋遇此者為皮痹”及“痹……在于脈則血凝而不流……在于皮則寒”，指出“皮痹”為五體痹之一?！端貑枴け哉摗吩唬骸拔迮K皆有合，病久而不去者，內(nèi)舍于其合也……皮痹不已，復(fù)感于邪，內(nèi)舍于肺”，言明臟腑痹為病久不去，五體痹內(nèi)舍而得，強(qiáng)調(diào)了SSc皮膚發(fā)病、病勢纏綿、易累及臟腑病變的特點(diǎn)。后世文獻(xiàn)記載較少，對皮痹的認(rèn)識多沿襲自《黃帝內(nèi)經(jīng)》，無出其右?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》強(qiáng)調(diào)正氣不足是痹癥發(fā)生的關(guān)鍵，風(fēng)寒濕三氣侵襲、營衛(wèi)之氣不和、痰阻血瘀皆為其病因；宋代《圣濟(jì)總錄》基于《黃帝內(nèi)經(jīng)》，詳細(xì)闡述“皮痹”理法方藥，強(qiáng)調(diào)其病機(jī)特點(diǎn)為風(fēng)寒濕三氣客于皮膚；明清時期對皮痹的認(rèn)識逐漸趨于成熟，明代馬蒔認(rèn)為皮痹的病機(jī)特點(diǎn)為本虛標(biāo)實(shí)，以肺氣虧虛為本，以風(fēng)寒濕客于皮膚為標(biāo)；清代葉天士在《臨證指南醫(yī)案》［11］中提出氣血虧虛、腠理不密為本病的發(fā)病基礎(chǔ)，風(fēng)寒濕侵襲為外在條件，痰濁瘀血為病理產(chǎn)物；林珮琴《類證治裁》［12］中亦強(qiáng)調(diào)本虛標(biāo)實(shí)的病機(jī)特點(diǎn)，其文中記載的“諸痹……良由營衛(wèi)先虛，腠理不密，風(fēng)寒濕乘虛內(nèi)襲……久而成痹”及“諸痹……正氣為邪氣所阻，不能宣行，因而留滯，氣血凝澀，久而成痹……在皮則皴揭不榮”皆有所體現(xiàn)［13］。2019 年施行的《中醫(yī)內(nèi)科臨床診療指南 硬皮?。ㄏ到y(tǒng)性硬化癥）》［14］將SSc分為寒濕痹阻、瘀血阻滯、肺脾氣虛、脾腎陽虛4 個證型，并強(qiáng)調(diào)其以正氣虧虛，瘀阻脈絡(luò)為特點(diǎn)?？偨Y(jié)前人所著文獻(xiàn)，大多體現(xiàn)了本病正氣虧虛、脈絡(luò)瘀阻這一特點(diǎn)。

1.2 正氣虧虛脈絡(luò)瘀阻為病機(jī)特點(diǎn)《靈樞·百病始生》言：“風(fēng)雨寒熱不得虛，邪不能獨(dú)傷人”，強(qiáng)調(diào)正虛是疾病發(fā)生的根本。唐代醫(yī)家孫思邈強(qiáng)調(diào)治痹以治虛為要，所著《千金翼方·卷十五·敘虛損論》記載：“然疾之所起，生自五勞，五勞既用，二臟先損，心腎受邪，腑藏俱病……即生六極，一曰氣極。氣極令人內(nèi)虛，五臟不足，外受邪氣，多寒濕痹”［15］。將五體痹、臟腑痹皆歸于氣極，體現(xiàn)SSc病因以正氣虛弱為本?！秶?yán)氏濟(jì)生方·諸痹門》載：“大率痹病，總而言之，凡有五種：筋痹、脈痹、皮痹、骨痹、肌痹是也……皮痹之為病，應(yīng)乎肺，其狀皮膚無所知覺，氣奔喘滿”“皆因體虛，腠理空疏，受風(fēng)寒濕氣而成痹也”［16］，總結(jié)皮痹病機(jī)特點(diǎn)為本虛標(biāo)實(shí)，正氣虧虛為本，風(fēng)寒濕氣為標(biāo)。

正氣虧虛多指先天稟賦不足，五勞內(nèi)傷或久病體虛，氣、血、津、液、精等不足，或臟腑組織等功能低下所致，是痹癥發(fā)生的內(nèi)在因素。SSc 正氣虧虛包括營衛(wèi)失調(diào)及臟腑陽氣虧損兩方面［17］。

“營衛(wèi)失和致痹”一說從《黃帝內(nèi)經(jīng)》至今，有大量文獻(xiàn)記載。如《素問·逆調(diào)論》中：“榮氣虛則不仁，衛(wèi)氣虛則不用，榮衛(wèi)俱虛，則不仁且不用”，強(qiáng)調(diào)營衛(wèi)功能失調(diào)是SSc發(fā)病的重要原因。

臟腑陽氣虧損亦為內(nèi)因之一，《黃帝內(nèi)經(jīng)》強(qiáng)調(diào)病久不愈，內(nèi)傳臟腑，臟腑內(nèi)傷是導(dǎo)致正氣虛弱的主因，結(jié)合SSc 四肢冰冷、發(fā)紺等臨床癥狀，符合陽虛寒凝證的表現(xiàn)?，F(xiàn)代醫(yī)家多從臟腑論治本病，鄧鐵濤［18］提出從“肺脾腎相關(guān)”理論入手，將SSc 分為肺脾虧虛和脾腎虧損兩個證型，治宜肺脾腎同治，并強(qiáng)調(diào)補(bǔ)腎為治療本病的關(guān)鍵；馬桂琴［19］從“形壞虛損”的角度提出SSc不宜用甘溫大熱之品溫補(bǔ)，而應(yīng)采用以甘淡之味補(bǔ)脾、血肉有形之品益腎的調(diào)補(bǔ)之法進(jìn)行治療；卞華等［4］提出應(yīng)用肺脾腎-皮毛相關(guān)理論，針對SSc本虛標(biāo)實(shí)的病理特點(diǎn)，臨床上以溫補(bǔ)肺脾腎之陽、化濁通絡(luò)的方法來指導(dǎo)SSc的治療。由此可見，SSc初期累及肺與脾，后期則主要累及腎，腎陽虛衰、失于溫煦，寒凝脈絡(luò)，阻滯氣機(jī)為誘因之一。腎為先天之本，內(nèi)寓元陰元陽，為五臟氣血陰陽之根本，張鳴鶴教授認(rèn)為，SSc 后期多表現(xiàn)為腎陽虛證候，陽虛致瘀已成為該病后期的關(guān)鍵病機(jī)［6］?！峨s癥會心錄》中記載：“痹者閉也，乃脈絡(luò)澀而少宣通之機(jī)，氣血凝而少流動之勢”［20］。脈絡(luò)分布于人身之上下內(nèi)外，內(nèi)達(dá)臟腑，外至皮膚肌腠，具有“行血?dú)猓瑺I陰陽”“內(nèi)灌臟腑，外濡腠理”的生理功能，一旦發(fā)生病變則血?dú)獠恍校庩柺д{(diào)［21］。范永升教授認(rèn)為SSc 的本質(zhì)是陽虛寒凝，肺脾不足，絡(luò)脈痹阻，最終致皮膚失養(yǎng)，并提出以“溫陽散寒，通絡(luò)祛瘀，培補(bǔ)肺脾”為總則治療SSc［22］。李學(xué)增［23］認(rèn)為，SSc的主要致病原因是邪毒，主要病機(jī)是痰瘀痹損體臟脈絡(luò)，諸虛不足貫穿本病始終。

綜上，筆者認(rèn)為SSc 病機(jī)特點(diǎn)為本虛標(biāo)實(shí)，病位在皮膚，與肺、脾、腎相關(guān)，病因病機(jī)為陽氣虧虛，營衛(wèi)失和，衛(wèi)外不固，風(fēng)、寒、濕三氣乘虛而入，凝滯于肌膚腠理之間，化生痰濁瘀血，瘀阻脈絡(luò)，而致肌膚失養(yǎng)，并可隨經(jīng)絡(luò)循行而內(nèi)舍于臟腑，造成經(jīng)絡(luò)閉塞不通、臟腑功能失調(diào)。

2 溫陽通絡(luò)調(diào)營衛(wèi)法為SSc的重要治法

溫陽通絡(luò)調(diào)營衛(wèi)法是指應(yīng)用黃芪、桂枝、白芍、淫羊藿、炙甘草、黨參等益氣溫陽、益衛(wèi)調(diào)營的藥物，配合路路通、紅花、威靈仙、川芎、地龍、陳皮、半夏等祛痰活血通絡(luò)藥物，治療SSc 相關(guān)皮膚緊硬增厚、四肢冰涼發(fā)紺、關(guān)節(jié)僵硬疼痛等癥狀，具有益氣溫陽、調(diào)和營衛(wèi)及祛痰活血通絡(luò)的功效。

清代《臨證指南醫(yī)案》［11］中載：“痹者，閉而不通之謂也，正氣為邪所阻，臟腑經(jīng)絡(luò)，不能暢達(dá)，皆由氣血虧損，腠理疏豁，風(fēng)寒濕三氣，得以乘虛外襲，留滯于內(nèi)，致濕痰、濁血流注凝澀而得之”，言明正氣虧虛為內(nèi)因，痰濁血瘀為病機(jī)，治療當(dāng)培補(bǔ)正氣、祛痰活血化瘀，并強(qiáng)調(diào)治療應(yīng)祛痰化瘀通絡(luò)。邱志濟(jì)等［24］總結(jié)國醫(yī)大師朱良春治療SSc 經(jīng)驗(yàn)，認(rèn)為病機(jī)特點(diǎn)為肺脾腎三臟俱虛，風(fēng)毒濕熱蘊(yùn)于營分，血滯不暢，痰瘀漸結(jié)，絡(luò)脈受阻，治宜補(bǔ)益脾腎，兼通經(jīng)隧絡(luò)道，化瘀散結(jié)。韓世榮教授根據(jù)多年臨床經(jīng)驗(yàn)，將治療SSc 分為溫陽、通絡(luò)、化瘀、和營四法［8］。

以上皆證明溫陽通絡(luò)調(diào)營法治療SSc 行之有效。溫陽通絡(luò)調(diào)營衛(wèi)法治療SSc 的核心機(jī)制有二：（1）營衛(wèi)不和、臟腑陽氣虧損為本，治病必求于本，益氣溫陽、調(diào)和營衛(wèi)法治其本；（2）絡(luò)脈瘀阻為病機(jī)關(guān)鍵，祛痰活血通絡(luò)在治療SSc中需貫穿始終。

2.1 益氣溫陽為基礎(chǔ)調(diào)和營衛(wèi)是關(guān)鍵臨床應(yīng)用溫陽通絡(luò)調(diào)營衛(wèi)法治療SSc，多集中在益氣溫陽、調(diào)營衛(wèi)法聯(lián)合祛痰活血通絡(luò)藥物的綜合運(yùn)用，即以益氣溫陽、調(diào)和營衛(wèi)為治療大法，加用祛痰、活血藥物以通行經(jīng)絡(luò)。

SSc 多為素體陽虛感邪而致病，益氣溫陽為其基本治法。王曉東［25］認(rèn)為：“氣虛陽之漸，陽虛氣之甚”，益氣溫陽法廣義即指溫陽之法，益氣狹義又指補(bǔ)益肺脾之氣，既針對陽虛本身，又可祛痰化飲，補(bǔ)益肺脾。清陽出上竅，肺主宣發(fā)的功能是在肺陽的推動下進(jìn)行的，且肺陽虛亦可影響上焦水液代謝；若機(jī)體陽虛日久，內(nèi)舍于肺，則可出現(xiàn)呼吸困難、胸膈脹滿、喘促等癥。脾主四肢，在體合肉，若脾陽虛致脾失健運(yùn)，氣血生化失源，則四肢活動不利，肌肉僵硬?！吨胁亟?jīng)》曰：“脾者，肉之本，脾氣已失，則肉不榮”［26］?，F(xiàn)代臨床的胃腸道病變僅次于雷諾現(xiàn)象及皮膚病變。陽氣虧虛后期損傷真陽，腎為五臟陽氣之根本，貯藏人體真陽；脾腎為先后天之源，肺腎金水相生，腎陽虛亦可影響肺陽及脾陽，導(dǎo)致患者病情加重，故臨床中出現(xiàn)腎危象的患者多病情進(jìn)展較快。左振素教授認(rèn)為：“五臟之傷，必窮及腎”［15］，SSc 雖常感于寒邪，但根本在于腎陽不足、命門火衰，故治療當(dāng)溫補(bǔ)肺脾腎之陽氣。

《素問·調(diào)經(jīng)論》從營衛(wèi)氣血辨證治療皮痹，提出“病在氣，調(diào)之衛(wèi)”“病在血，調(diào)之絡(luò)”?！鹅`樞·本臟》在描述營衛(wèi)功能的經(jīng)文中寫道：“經(jīng)脈者，所以行血?dú)舛鵂I陰陽、濡筋骨，利關(guān)節(jié)者也；衛(wèi)氣者，所以溫分肉，充皮膚，肥腠理，司開闔者也”“是故血和則經(jīng)脈流行，營復(fù)陰陽，筋骨勁強(qiáng)，關(guān)節(jié)清利矣”。衛(wèi)氣為水谷之悍氣，循行于脈外；營氣為水谷之精氣，循行于脈中。衛(wèi)氣與營氣相伴而行，循環(huán)往復(fù)流注全身。營衛(wèi)和，則在外皮毛腠理開泄有度，經(jīng)絡(luò)運(yùn)行順暢無阻；在內(nèi)則五臟六腑氣機(jī)調(diào)達(dá)，或藏或?yàn)a皆有法。調(diào)和營衛(wèi)法始于張仲景，有狹義廣義之分，狹義的調(diào)和營衛(wèi)法指調(diào)節(jié)衛(wèi)強(qiáng)營弱證，廣義用于營衛(wèi)功能失調(diào)引起的所有病理狀態(tài)，此處取其廣義之法。張楠等［27］認(rèn)為營衛(wèi)失調(diào)，寒凝瘀阻為SSc 關(guān)鍵病機(jī)，治療應(yīng)以桂枝湯類方為基礎(chǔ)化裁。胡蔭奇教授善用桂枝加葛根湯辨治SSc，取其調(diào)和營衛(wèi)，升陽益氣之義［28］。張偉教授強(qiáng)調(diào)“營衛(wèi)失調(diào)，百病乃生”，根據(jù)營衛(wèi)病理狀態(tài)分三期辨治SSc［29］。

SSc 以益氣溫陽、調(diào)和營衛(wèi)為要，目前臨床多用陽和湯、黃芪桂枝五物湯、十全大補(bǔ)湯、當(dāng)歸四逆湯、回陽通脈湯或柴胡桂枝湯等經(jīng)典方及軟皮湯、和營消痹湯等自擬方治療SSc，其中黃芪桂枝五物湯最能體現(xiàn)益氣溫陽、調(diào)和營衛(wèi)之功效。黃芪桂枝五物湯、當(dāng)歸四逆湯與陽和湯等作為治療SSc的代表方劑，廣泛應(yīng)用于臨床。李青等［30］辨證應(yīng)用黃芪桂枝五物湯、陽和湯、當(dāng)歸四逆湯化裁等治療雷諾現(xiàn)象31例效果優(yōu)于純西藥治療。魏慧玲等［31］研究發(fā)現(xiàn)，當(dāng)歸四逆湯可有效調(diào)控SSc模型小鼠血清腫瘤壞死因子-α（TNF-α）、白細(xì)胞介素-10（IL-10）及白細(xì)胞介素-16（IL-16）等炎癥因子含量，調(diào)節(jié)TLR4∕NF-κB信號蛋白表達(dá)，對SSc模型小鼠皮膚組織起到有效保護(hù)作用。吳軍教授經(jīng)驗(yàn)方“和營消痹方”治療SSc 取益氣溫陽、調(diào)和營衛(wèi)之法，效果顯著［32］。齊慶等［33］研究證明，鄧鐵濤教授根據(jù)SSc臟腑陽氣虧損病理特點(diǎn)自擬的軟皮湯可改善SSc 小鼠模型皮膚組織纖維化程度。綜上，益氣溫陽、調(diào)和營衛(wèi)治療SSc有跡可循、有理可依。

2.2 祛痰活血通絡(luò)貫穿始終明清為后世痰瘀致痹學(xué)說奠定了基礎(chǔ)，清代醫(yī)家喻昌提出“以濁痰不除，則三痹漫無寧宇也”的觀點(diǎn)，王清任《醫(yī)林改錯》載：“痹癥……總逐風(fēng)寒、去濕熱，已凝之血，更不能活。如水遇風(fēng)寒，凝結(jié)成冰，冰成風(fēng)寒已散”，提出“痹證有瘀血說”的概念［34］。左振素教授強(qiáng)調(diào)從痰瘀論治痹癥證，認(rèn)為痰瘀毒既為痹證病理產(chǎn)物，又反作用于機(jī)體，成為痹證病因，祛痰降濁、活血化瘀應(yīng)貫穿始終；即使臨床表現(xiàn)痰、瘀、毒之癥不盡悉具者，也不可忽視活血化痰解毒［15］。郭剛等［21］認(rèn)為絡(luò)脈病變貫穿于SSc 的始終，提出了“從絡(luò)論治”SSc的觀點(diǎn)。張霞等［35］總結(jié)艾儒棣教授治療SSc 經(jīng)驗(yàn)，主張運(yùn)用開肺竅法治療本病，認(rèn)為腎陽虛致瘀在疾病后期表現(xiàn)得尤為明顯，故應(yīng)加大溫腎通陽的力度以大補(bǔ)元陽，從而推動血行，加強(qiáng)活血化瘀之功效。張鳴鶴教授治療SSc經(jīng)驗(yàn)指出，該病應(yīng)以“補(bǔ)”“通”為治療大法，活血化瘀貫穿始終［6］。

現(xiàn)代醫(yī)家對SSc 致病因素、辨治角度說法不一，但臨床治療皆善用祛痰活血通絡(luò)藥物，諸多自擬方包含外治療法皆有體現(xiàn)。如嚴(yán)悅梅等［36］研究發(fā)現(xiàn)，丹歸活血制劑能改善博來霉素誘導(dǎo)的SSc 模型小鼠的皮膚和肺部組織的炎癥與纖維化病變。丁翔云等［37］研究湖南省中醫(yī)院經(jīng)驗(yàn)用方“皮痹方”治療局限性SSc 24 例，痊愈率66.7%、顯效率12.5%、無效率8.3%，總有效率91.7%，三期用藥皆強(qiáng)調(diào)活血祛瘀通絡(luò)。臨床常用半夏、陳皮、白芥子、丹參、紅花、川芎、桃仁、雞血藤、三七、葛根、路路通、威靈仙、伸筋草等藥物，共奏祛痰活血通絡(luò)之功效。

3 小結(jié)

SSc 屬于系統(tǒng)性的風(fēng)濕類疾病，臨床癥狀因人而異，且本病起病隱匿、進(jìn)展緩慢，早期僅出現(xiàn)疲勞等特征，臨床表現(xiàn)主要為雷諾現(xiàn)象及皮膚增厚變硬，大多數(shù)患者伴有關(guān)節(jié)、肌肉疼痛，胃腸道及肺部受累；晚期常累及心臟，病情進(jìn)展快的患者多出現(xiàn)腎臟受累。因疾病早期外邪侵襲及患者體質(zhì)不同，臨床用藥應(yīng)在溫陽通絡(luò)調(diào)營衛(wèi)法的基礎(chǔ)上辨證加減，如寒甚者，加附片、肉桂、干姜，去半夏；濕盛者，加澤瀉、車前子、薏苡仁；痛甚者，加延胡索、白芷；氣虛者，加黨參；脾虛者，加白術(shù)、山藥、木香、砂仁等。除內(nèi)服湯劑外，亦可輔以針灸、熏蒸療法治之。