李彥波，呂文良，強(qiáng)睿，姚子昂，趙鑫，馮佳琪，武慶娟

北京中醫(yī)藥大學(xué)，北京 100029

慢性乙型病毒性肝炎（chronic hepatitis B，CHB）是由乙型肝炎病毒（hepatitis B virus，HBV）持續(xù)感染引起的慢性肝臟炎癥性疾病。據(jù)統(tǒng)計(jì)，目前國(guó)內(nèi)慢性HBV感染者約7000萬(wàn)例，CHB患者約2000萬(wàn)～3000萬(wàn)例［1-2］，對(duì)我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)造成巨大壓力。慢性HBV感染病程長(zhǎng)，可持續(xù)數(shù)年至數(shù)十年，甚至伴隨患者終身，而目前的抗病毒藥物治療方案尚存在易耐藥、停藥后復(fù)發(fā)、療效不滿意等缺點(diǎn)?；诖?，結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)知識(shí)和中醫(yī)傳統(tǒng)理論探索CHB的疾病發(fā)展規(guī)律與治療新思路顯得尤為重要。

呂文良教授享受?chē)?guó)務(wù)院政府特殊津貼，是中醫(yī)藥傳承與創(chuàng)新“百千萬(wàn)”人才工程岐黃學(xué)者、首都中青年名中醫(yī)、中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院首席研究員、中醫(yī)藥重點(diǎn)學(xué)科“中醫(yī)肝膽病學(xué)”學(xué)術(shù)帶頭人。呂文良教授早年跟隨首都國(guó)醫(yī)名師姚乃禮教授、孫桂芝教授學(xué)習(xí)，精研肝病臨床診療三十余年，治驗(yàn)俱豐。他創(chuàng)造性地將“火候”理論運(yùn)用于多種慢性肝病的辨證診療中。針對(duì)CHB病程長(zhǎng)、病機(jī)復(fù)雜、癥狀多變的特點(diǎn)，呂文良教授根據(jù)其自然病程將CHB分為三個(gè)階段，并在疾病的各個(gè)治療階段以“火候”理論為指導(dǎo)進(jìn)行治療。筆者試從“火候”理論源流及內(nèi)涵方面入手，對(duì)呂文良教授運(yùn)用“火候”理論診治CHB的經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行闡述，以饗同道。

1 “火候”的內(nèi)涵

1.1 “火候”的理論源流 “火候”在詞典中有3種解釋：一是燒火的火力強(qiáng)弱和時(shí)間長(zhǎng)短；二是比喻修養(yǎng)的程度；三是比喻關(guān)鍵時(shí)刻?！盎鸷颉痹堑兰覠挼W(xué)術(shù)語(yǔ)。道家修煉內(nèi)丹時(shí)的“火”主要指意念、呼吸，而運(yùn)火行候的主宰是心神，其運(yùn)用的法度即“火候”［3］?！杜ず暇庍x注》［4］中有言：“火記雖垂六百篇，未將真候?qū)扄[箋。最明莫過(guò)沖虛語(yǔ)，呼吸分明了卻仙?！睙挼ぜ矣谩盎稹睙挼おq如煮飯，必須掌握好恰當(dāng)?shù)幕鸷?，即運(yùn)用意念控制好各個(gè)階段、不同情況下的功力輕重程度。總之，“火候”關(guān)系著煉丹的程度、時(shí)機(jī)、功效、功夫等，貫穿修煉結(jié)丹的始終。“火候”的理論具體含義內(nèi)容復(fù)雜、變化多端，講究隨時(shí)而變、隨勢(shì)而動(dòng)，才能做到“似守非守，勿忘勿助”。

在中藥炮制領(lǐng)域中，火制法是傳統(tǒng)中藥炮制的重要方法。在火制法中，對(duì)火候的掌握拿捏尤為重要。“火候”一詞可以從兩方面來(lái)分析：“火”是指對(duì)火力強(qiáng)弱和加熱時(shí)限的掌控，具體有文火、中火、武火之分，也與拌炒頻率相關(guān)；“候”是指藥材在炮制過(guò)程中內(nèi)、外顯現(xiàn)出的特征［5］。通常根據(jù)中藥飲片的氣味、色澤、質(zhì)地變化判斷炮制的結(jié)果?！侗静菝审堋罚?］有云：“凡制藥貴在適中，不及則功效難求，太過(guò)則氣味反失?！笨梢?jiàn)藥材炮制貴在“適中”，太過(guò)或不及均不可取。諺語(yǔ)云：“圣人傳藥不傳火，從來(lái)火候少人知?！敝兴庯嬈谥频幕鸷蚺c療效相關(guān)，需反復(fù)揣摩與體會(huì)，將火力與時(shí)長(zhǎng)這兩者拿捏得恰到好處，藥材方可達(dá)到“適中”即最佳藥用標(biāo)準(zhǔn)。

1.2 “火候”理論與中醫(yī)辨證論治 傳統(tǒng)中醫(yī)在辨證時(shí)強(qiáng)調(diào)整體觀念，重視疾病發(fā)展過(guò)程中各種矛盾關(guān)系的狀態(tài)。具體包括整體與局部、正氣與邪氣、實(shí)證與虛證、寒與熱等。在治療上強(qiáng)調(diào)不偏不倚、過(guò)猶不及，治療的目的在于達(dá)到整體的平衡中和狀態(tài)，即陰陽(yáng)協(xié)調(diào)、氣血平衡、臟腑平和。正如《素問(wèn)·陰陽(yáng)應(yīng)象大論篇》云：“謹(jǐn)察陰陽(yáng)所在而調(diào)之，以平為期，正者正治，反者反治?！保?］1在用藥時(shí)強(qiáng)調(diào)以中藥之偏性以偏糾偏，且糾之有度?！端貑?wèn)·五常證大論篇》中有云：“大毒治病，十去其六；常毒治病，十去其七；小毒治病，十去其八；無(wú)毒治病，十去其九。谷肉果菜，食養(yǎng)盡之。無(wú)使過(guò)之，傷其正也。”［7］21綜上所述，中醫(yī)在辨證論治的各個(gè)階段都重視對(duì)“度”的精準(zhǔn)把控，以取得最佳臨床療效，這與“火候”的內(nèi)涵相合。呂文良教授將傳統(tǒng)中醫(yī)理論與道家思想相結(jié)合，創(chuàng)造性地將“火候”理論運(yùn)用于多種慢性肝病的診治中，主要體現(xiàn)在疾病辨證的火候、組方配伍的火候、藥物用量的火候等3個(gè)方面。

2 “火候”理論辨治CHB

2.1 總體治則 呂文良教授認(rèn)為扶正祛邪、攻伐有度是CHB的總體治則。中醫(yī)并無(wú)CHB的概念，多根據(jù)癥狀將其歸類(lèi)為“脅痛”“黃疸”“肝著”“積聚”等疾?。?］。呂文良教授根據(jù)慢性乙型肝炎病毒的傳染性、嗜肝性、易伏留的特點(diǎn)，總結(jié)出乙型肝炎病毒屬一種易于伏留且偏嗜于肝的濕熱疫毒，并將CHB命名為“肝疫”。正所謂“正氣存內(nèi)，邪不可干”，患者正氣虧虛，故感染疫毒邪氣后邪氣留戀不解，伏留體內(nèi)而逾時(shí)發(fā)病。因此，呂文良教授認(rèn)為扶正祛邪法應(yīng)貫穿疾病的始終，是CHB的治療總綱。在治療上，呂文良教授重視把握扶正祛邪的“火候”。蓋因邪正交爭(zhēng)的矛盾始終存在且不斷變化，在辨證時(shí)需分析疾病發(fā)展的各階段邪氣與正氣的矛盾狀態(tài)。在組方用藥時(shí)通過(guò)調(diào)控藥物的配伍及用量，以調(diào)整方中扶正與祛邪的比例，攻伐得當(dāng)，以達(dá)到和其不和、隨證治之的目的。若CHB患者治療得法，攻伐有度，則正氣健旺，邪去而正安；若治不得法，一味祛邪則正氣日虛，邪氣留戀無(wú)法盡去，或伺機(jī)而發(fā)；攻伐力弱則邪氣日盛，病邪由氣及血、深入肝絡(luò)。

2.2 分期論治 CHB的發(fā)病進(jìn)程大體可分為疫毒侵襲、正虛邪伏，肝郁脾虛、濕熱內(nèi)結(jié)，正氣虛衰、邪氣殘留三個(gè)階段。呂文良教授在總結(jié)多年的臨床經(jīng)驗(yàn)后，自擬茵芪三黃解毒湯作為治療CHB的基出方，方中包括茵陳、黃芪、黃芩、黃連、黃柏等藥物，根據(jù)患者的病程階段、臨床癥狀、舌脈信息隨癥加減，臨床療效顯著［9］。

2.2.1 疫毒侵襲、正虛邪伏 疫毒侵襲、正虛邪伏證型大致相當(dāng)于免疫耐受期（慢性HBV攜帶狀態(tài)）。慢性HBV病毒攜帶者臨床癥狀輕或無(wú)，肝功能異常不顯著，肝臟組織尚無(wú)明顯的壞死或纖維化［10］。免疫耐受期患者缺乏針對(duì)HBV的特異性免疫，機(jī)體處于對(duì)病毒的長(zhǎng)期耐受狀態(tài)，這與中醫(yī)的認(rèn)識(shí)可互相參照。蓋患者因正氣不足而感染疫毒，又因“正虛邪不勝”，故暫未有明顯發(fā)病表現(xiàn)。若患者正氣充足，則有驅(qū)邪外出、病情向愈的轉(zhuǎn)歸；若正氣進(jìn)一步消耗，正不勝邪、邪毒逾時(shí)而發(fā)，則諸癥群起，邪進(jìn)而病重。

《金匱要略》有云：“四季脾旺不受邪?！逼⑽改撕筇熘?，是一身氣血生化之源，是氣機(jī)升降的樞紐。治療乙肝早期患者時(shí)，呂文良教授重視扶正與祛邪兼顧，尤其重視固護(hù)脾胃之氣。首先，中氣健旺則一身氣機(jī)得以運(yùn)轉(zhuǎn)，脾氣健旺則氣血生化源泉不竭，患者氣血調(diào)和則邪氣自除；其次，健脾胃之氣也是先安未受邪之地，能夠切斷病程，阻止疾病進(jìn)一步發(fā)展。呂文良教授組方時(shí)常以黃芪、白術(shù)、茯苓、砂仁、山藥、甘草等藥健脾、運(yùn)脾、醒脾，佐以黃芩、黃連、黃柏、白花蛇舌草等清熱解毒之品以祛邪解毒。藥物用量決定了中醫(yī)的療效，藥量不同，常取效迥異。呂文良教授根據(jù)患者通下大便的情況調(diào)整芒硝用量，其變化常精確到1 g。呂文良教授認(rèn)為，白術(shù)用量20～30 g時(shí)健脾益氣，30～40 g則有運(yùn)脾通便之功。黃芩、黃連、黃柏常用量為6～9 g［11］，蓋因清熱解毒之品多性寒味苦，大劑量苦寒之品恐傷脾胃陽(yáng)氣而生諸多變證。

2.2.2 肝郁脾虛、濕熱內(nèi)結(jié) 肝郁脾虛、濕熱內(nèi)結(jié)證型大致相當(dāng)于免疫清除期（HBeAg陽(yáng)性CHB）。該階段主要特征為血清谷丙轉(zhuǎn)氨酶（alanine aminotransferase，ALT）、谷草轉(zhuǎn)氨酶（aspartate aminotransferase，AST）水平顯著升高［12］，肝組織壞死和纖維化程度較明顯［13］，處于炎癥活動(dòng)階段。患者出現(xiàn)脅肋疼痛、食少納呆、晨起口干口苦、大便黏膩不爽或便秘、舌紅苔黃膩等癥狀，符合慢性肝炎肝郁脾虛、濕熱內(nèi)結(jié)證的臨床特征［14］。蓋因疫毒漸盛，邪氣進(jìn)一步阻遏肝膽氣機(jī)，一方面肝氣橫逆則克脾土，脾氣虧虛；另一方面濕熱疫毒流連不去，蘊(yùn)結(jié)于中焦，致使?jié)駸醿?nèi)結(jié)。

此時(shí)患者正處于邪正交爭(zhēng)階段，濕熱疫毒留戀于氣分難解，結(jié)合患者自身體質(zhì)因素，出現(xiàn)陰陽(yáng)失和、寒熱錯(cuò)雜、虛實(shí)夾雜、肝脾不和的一系列表現(xiàn)。治療時(shí)應(yīng)扶正與祛邪兼顧，根據(jù)患者的陰陽(yáng)、氣血狀態(tài)，隨癥治之。針對(duì)該階段患者血清轉(zhuǎn)氨酶水平偏高，濕熱之象明顯的特點(diǎn)，呂文良教授茵陳用量在60～200 g［15］，作為君藥直擊病邪所在，否則病重藥輕則無(wú)從取效。呂文良教授組方邏輯嚴(yán)密、配伍精當(dāng)、靈活化裁，常在茵芪三黃解毒湯的基出上佐以半枝蓮、滇重樓、田基黃、白花蛇舌草等，以加大清熱解毒之力，或佐以藿香、佩蘭、薏苡仁、白蔻仁等藥物以化濕解毒。若患者病程日久，邪氣由氣分漸入營(yíng)血致使肝絡(luò)氣血不和，呂文良教授常稍佐益母草、醋莪術(shù)等活血散瘀之品，常用益母草15～20 g、醋莪術(shù)9～15 g。呂文良教授運(yùn)用活血藥時(shí)大多味少量輕，蓋因肝絡(luò)氣血已傷，且活血藥多屬溫燥之品，多用恐更傷陰血。

2.2.3 正氣虛衰、邪氣殘留 該階段大致相當(dāng)于乙肝病毒的免疫控制期（非活動(dòng)HBsAg攜帶狀態(tài)）。該階段患者HBV DNA、HBsAg水平較低，血清酶學(xué)水平持續(xù)正?；蜉p度異常，肝臟組織炎癥損害程度較輕或無(wú)［16］。該期患者正處于正盛邪衰、邪氣殘留的階段，因邪氣本身的性質(zhì)纏綿黏膩難以祛除，或終生羈留，遇正氣孱弱、飲食勞倦、抑郁憤怒或重感邪氣時(shí)，殘伏的邪氣可伺機(jī)而發(fā)，進(jìn)入CHB的再活動(dòng)期。

此時(shí)治療當(dāng)以扶正御邪為先，治療目的在于使邪氣長(zhǎng)期處于可控狀態(tài)，減少邪氣復(fù)發(fā)。呂文良教授認(rèn)為該階段的治療，一方面需扶助正氣，一方面要祛邪務(wù)盡，另外要囑咐患者注意調(diào)攝養(yǎng)生。呂文良教授常取茵陳三黃解毒湯之意而小其劑，根據(jù)患者的癥狀、舌脈恰當(dāng)?shù)卣{(diào)整組方中扶正與祛邪的用量比例，攻伐有度。黃芪入肺、脾、肝、腎經(jīng)，并補(bǔ)先后天之氣。對(duì)于正氣虛衰的患者，呂文良教授常用大劑量黃芪，用量可達(dá)100～150 g，以重劑起沉疴。若患者病程已久，病邪日久耗傷陰血，常酌加女貞子、旱蓮草、生地黃以滋養(yǎng)肝腎精血，扶正護(hù)體?！端貑?wèn)·上古天真論篇》曰：“虛邪賊風(fēng)，避之有時(shí)，恬淡虛無(wú)，真氣從之，精神內(nèi)守，病安從來(lái)?！保?］284除藥物治療外，患者飲食起居的調(diào)養(yǎng)同樣重要。呂文良教授常常在臨床上耐心引導(dǎo)患者減輕精神負(fù)擔(dān)，保持心情放松、起居有節(jié)、飲食適度，從而達(dá)到加快病情好轉(zhuǎn)、減少邪氣復(fù)發(fā)的目的。

3 典型病例

案王某，男，46歲，2020年8月10日初診。主訴：口干、口苦6月余，加重2周?，F(xiàn)病史：患者2020年2月初無(wú)明顯誘因出現(xiàn)口干、口苦，就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，查肝功能示：ALT：540.6 U/L，AST：506 U/L，堿性磷酸酶（alkaline phosphatase，ALP）：246 U/L，γ-谷氨酰轉(zhuǎn)移酶（glutamyl transpeptidase，γ-GT）：280 U/L，總蛋白：94.8 g/L，總膽紅素（total bilirubin，TBiL）：38.7 μmol/L，直接膽紅素（direct bilirubin，DBiL）：17 μmol/L，葡萄糖（glucose，GLU）：11.16 mmol/L。患者未規(guī)律服藥，后因口干、口苦加重，于2周前就診于外院。2020年7月27日查乙肝五項(xiàng)示：乙肝表面抗原陽(yáng)性，乙肝e抗原陽(yáng)性，乙肝e抗體陽(yáng)性，乙肝核心抗體陽(yáng)性；乙型肝炎病毒核酸測(cè)定：5.59×107copies/mL。予雙環(huán)醇片、護(hù)肝片口服治療，患者無(wú)明顯好轉(zhuǎn)，現(xiàn)為求進(jìn)一步治療就診于呂文良教授。刻下癥見(jiàn)：晨起口干、口苦，疲乏，納可，便質(zhì)黏膩不爽，略不成形，小便調(diào)，舌暗紅，苔白厚，脈弦滑數(shù)。西醫(yī)診斷為CHB；糖尿病；中醫(yī)診斷為脅痛，辨證屬肝郁脾虛、濕熱內(nèi)結(jié)。治以調(diào)肝和脾、清熱利濕、行氣活血之法。藥物組成：生黃芪30 g，炒白術(shù)12 g，防風(fēng)6 g，茵陳50 g，黃芩9 g，黃連6 g，黃柏9 g，厚樸15 g，茯苓15 g，法半夏9 g，體外培育牛黃0.15 g（沖服），延胡索15 g，焦三仙各15 g，炙甘草9 g，莪術(shù)9 g，白花蛇舌草20 g。共14劑，每日1劑，水煎早晚分服。輔以口服恩替卡韋，每次0.5 mg，每日1次。

2020年9月7日二診：晨起偶有口干，口苦消失，大便日1行，略不成形，納可，眠欠安，易驚醒，舌暗紅，苔薄白，脈弦滑。輔助檢查示：ALT：63.5 U/L，AST：204.0 U/L，TBiL：35 μmol/L，DBiL：7.8 μmol/L。處方：上方加遠(yuǎn)志9 g、半枝蓮20 g、麥冬20 g。14劑，每日1劑，水煎早晚分服。

2020年10月19日三診：連服上方1月余，患者訴勞累后雙目發(fā)脹，腹脹減，排氣多，大小便調(diào)，納眠安，舌暗紅，苔薄，脈弦滑。處方：上方加生地黃20 g、山藥20 g。共14劑，每日1劑，水煎早晚分服。

上方服用1周后復(fù)查示：AST：40.6 U/L，ALT：31.6 U/L，DBiL：3.7 μmol/L，TBiL：25.3 μmol/L，乙型肝炎病毒核酸測(cè)定示：6.3×104copies/mL。患者病情明顯好轉(zhuǎn)，繼服湯藥1月，無(wú)明顯不適。

按患者年逾四旬，《素問(wèn)·陰陽(yáng)應(yīng)象大論篇》有云：“年四十，而陰氣自半，起居衰矣。”患者因正氣不足而感染濕熱疫毒，邪正交爭(zhēng)于氣分?；颊咭蛘龤獗咎摴势７Γ粷駸嵝皻馓N(yùn)結(jié)于中焦故腹脹、大便黏膩不爽；肝膽氣機(jī)不暢，日久化熱，循經(jīng)上擾故口干、口苦。中醫(yī)辨證屬肝郁脾虛、濕熱內(nèi)結(jié)證；西醫(yī)診斷為CHB，處于乙肝病毒免疫清除期。呂文良教授以茵芪三黃解毒湯為基本方，重用茵陳50 g為君藥，除邪氣、治熱結(jié)黃疸；黃芪、白術(shù)、防風(fēng)相伍取玉屏風(fēng)散之意扶正以御邪。且防風(fēng)屬風(fēng)藥，“風(fēng)升生”，順應(yīng)肝木曲直調(diào)達(dá)之性，與白術(shù)相伍肝脾同調(diào)。黃芩、黃連、黃柏相伍清熱解毒；茯苓、半夏相伍取二陳湯之意燥濕化痰；牛黃入肝經(jīng)，能除邪氣、退熱邪、解毒；山楂消積破結(jié)，行血開(kāi)瘀，與莪術(shù)、黃芪、防風(fēng)相伍，共奏益氣活血、行氣活血之功，防治肝纖維化。二診時(shí)患者雖口苦消失，血清轉(zhuǎn)氨酶水平下降，但仍有口干、大便不成形等濕熱之象，故加半枝蓮以加大攻伐之力，佐以麥冬防諸攻邪之品傷陰太過(guò)，體現(xiàn)了呂文良教授對(duì)攻伐火候的拿捏?；颊咝略雒咔钒?、易驚醒的癥狀，故加遠(yuǎn)志以安神。三診時(shí)患者新增勞累后雙目發(fā)脹，考慮患者病久肝腎陰血不足，肝陽(yáng)上擾，加生地黃以滋補(bǔ)肝腎?；颊呖诟煽诳嘞?、大便調(diào)、腹脹減，效不更方，守原方加山藥補(bǔ)虛扶正以收功。生地黃、山藥用量不大，蓋因該階段治療仍以祛邪為要，過(guò)用補(bǔ)藥恐有留寇之嫌，體現(xiàn)了呂文良教授對(duì)藥物性味的深刻理解和對(duì)藥量火候的掌握。諸藥相伍，以清熱解毒、攻伐邪氣為主，以扶助正氣為輔，稍佐以活血開(kāi)瘀之品，全方肝脾同調(diào)、氣血并治、扶正祛邪、攻補(bǔ)兼施。呂文良教授能根據(jù)患者邪正交爭(zhēng)的狀態(tài)精準(zhǔn)調(diào)控，攻伐得當(dāng)故效如桴鼓。

4 小結(jié)

呂文良教授以“火候”理論為指導(dǎo)辨治CHB，強(qiáng)調(diào)精準(zhǔn)把控邪氣與正氣的矛盾狀態(tài)，攻伐得當(dāng)，以達(dá)到和其不和、隨證治之的目的。并結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)識(shí)，將CHB的病程分為疫毒侵襲、正虛邪伏，肝郁脾虛、濕熱內(nèi)結(jié)，正氣虛衰、邪氣殘留3個(gè)階段，在辨證論治、藥物配伍、藥物用量上處處講究“火候”，因而辨證精準(zhǔn)、用藥精確，取效優(yōu)良。臨證時(shí)還應(yīng)結(jié)合本病日久可由氣分逐漸累及肝絡(luò)血分，重視氣血辨證、調(diào)和氣血，改善CHB患者的遠(yuǎn)期預(yù)后。