欒 梅

（作者單位：威海市立第三醫(yī)院）

我國正處于全面深化醫(yī)療體制改革的攻堅期，黨的十八大明確提出要把基本公共服務(wù)均等化作為一項基本任務(wù)，這直接關(guān)系到人民健康權(quán)益[1]。醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)是公共服務(wù)的一部分，提高基本醫(yī)療的公平性直接關(guān)乎廣大人民群眾的健康獲得感。但是，在公立醫(yī)院改革過程中，績效考核和薪酬分配機(jī)制普遍存在一些問題，如考核指標(biāo)設(shè)置不科學(xué)、考核結(jié)果缺乏說服力，以及薪酬分配規(guī)則不完善、分配結(jié)構(gòu)失衡等，導(dǎo)致醫(yī)護(hù)人員對考核公平性和薪酬分配公平性存在較大疑慮，不利于調(diào)動醫(yī)護(hù)人員的工作積極性，這已成為制約公立醫(yī)院改革發(fā)展的瓶頸。

一、公平理論與績效工資概述

（一）公平理論相關(guān)內(nèi)容概述

公平理論又稱社會比較理論，是美國心理學(xué)家約翰·斯塔?！啴?dāng)斯（John Stacey Adams）在20 世紀(jì)60 年代提出的一種重要的激勵理論[2]。該理論主要研究工資報酬分配的合理性及其對員工積極性的影響。其核心觀點(diǎn)是，當(dāng)一個人獲得成果和報酬后，會關(guān)注自己的絕對報酬數(shù)量，但更關(guān)注這個報酬相對于他人的高低。個人會通過比較自己的投入產(chǎn)出比與他人的投入產(chǎn)出比來判斷自己獲得的報酬是否合理和公平。如果感受到二者比例相等，則認(rèn)為分配公平；如果自己的比例低于他人，則會產(chǎn)生遭受了不公平對待的感覺。這種比較結(jié)果會直接影響個人今后的工作積極性。

（二）績效工資實(shí)施歷程

我國事業(yè)單位績效工資改革分三步實(shí)施[3]。第一步是在2009 年1 月，先行在義務(wù)教育學(xué)校實(shí)施績效工資改革。選擇先在義務(wù)教育學(xué)校開展改革，是因?yàn)榛A(chǔ)教育質(zhì)量關(guān)系到國家興衰，而績效工資能夠充分調(diào)動教職員工的積極性，提高教育質(zhì)量。同時，義務(wù)教育覆蓋面廣，實(shí)施績效工資改革具有強(qiáng)大的示范效應(yīng)。義務(wù)教育領(lǐng)域的績效工資改革探索，可以為其他領(lǐng)域改革提供寶貴經(jīng)驗(yàn)。第二步是在2009 年10 月將改革推廣到公共衛(wèi)生和基層醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)。公共衛(wèi)生和基層醫(yī)療關(guān)系到廣大人民群眾的健康，改革有助于進(jìn)一步提升基本醫(yī)療服務(wù)水平。第三步是從2010 年1 月起，在前兩步的基礎(chǔ)上，逐步將績效工資改革范圍擴(kuò)大到其他事業(yè)單位，包括農(nóng)業(yè)科研等單位。該策略充分考慮了事業(yè)單位的復(fù)雜性，采取循序漸進(jìn)的改革路徑，既積累了經(jīng)驗(yàn)，又?jǐn)U大了覆蓋面。

二、應(yīng)用公平理論優(yōu)化績效工資分配的意義

公平理論為優(yōu)化公立醫(yī)院績效工資分配提供了方法論指導(dǎo)。一是明確了影響分配公平的要素，即個人投入如工作時間和技能，以及產(chǎn)出如工資、獎金等回報?？茖W(xué)的績效評價體系應(yīng)全面考量這些投入產(chǎn)出要素，使評價更具公信力。二是強(qiáng)調(diào)了程序公平對結(jié)果公平的影響。建立透明統(tǒng)一的考核流程和績效分配制度，可以提高員工對評價結(jié)果的認(rèn)可度。三是關(guān)注公平維度的動態(tài)調(diào)節(jié)。及時監(jiān)測和糾正績效分配中出現(xiàn)的不公平現(xiàn)象，可以有效化解醫(yī)務(wù)人員的負(fù)面情緒，促進(jìn)團(tuán)隊合作。

三、公立醫(yī)院績效工資分配現(xiàn)狀

改革開放以來，我國公立醫(yī)院的發(fā)展取得了顯著成就，在保障人民健康方面發(fā)揮著重要作用。與此同時，針對新形勢下公立醫(yī)院內(nèi)部管理中存在的問題，黨中央、國務(wù)院相繼出臺政策支持公立醫(yī)院改革發(fā)展。2015 年4 月，國務(wù)院辦公廳印發(fā)《關(guān)于全面推開縣級公立醫(yī)院綜合改革的實(shí)施意見》，提出要建立健全公立醫(yī)院的薪酬分配和績效管理制度[4]。盡管有政策推動，公立醫(yī)院在績效工資分配方面仍面臨一些困境，其中的突出問題亟待解決。在這一背景下，全面考察公立醫(yī)院當(dāng)前績效工資分配的效果，查找存在的問題，對優(yōu)化績效工資分配機(jī)制具有重要意義。

（一）分配機(jī)制不科學(xué)

當(dāng)前，許多公立醫(yī)院的績效工資分配機(jī)制存在明顯不足。主要問題在于醫(yī)院在設(shè)計績效分配方案時，過多依賴員工的基本信息，未能建立科學(xué)系統(tǒng)的績效評價體系，無法準(zhǔn)確衡量員工對醫(yī)院發(fā)展目標(biāo)的實(shí)際貢獻(xiàn)。這導(dǎo)致同職稱、同工齡的員工可獲得近似的績效工資分配，忽視了員工之間的工作表現(xiàn)差異，無法體現(xiàn)員工的真實(shí)績效。另外，部分醫(yī)院的績效分配過分依賴主觀評價，根據(jù)片面印象對員工簡單打分，無法客觀全面地反映員工的實(shí)際工作表現(xiàn)。雖然個別醫(yī)院建立了績效評價體系，但指標(biāo)過于寬泛籠統(tǒng)，僅停留在評判員工的一般品行上，而未設(shè)定量化的、與工作績效直接掛鉤的考核指標(biāo)。

（二）分配程序不透明

許多公立醫(yī)院在進(jìn)行績效工資分配時，依據(jù)與程序不夠公開透明，這容易引發(fā)醫(yī)務(wù)人員的質(zhì)疑。在制訂績效分配方案時，醫(yī)院管理層往往內(nèi)部討論決定，未充分聽取基層醫(yī)務(wù)人員的意見，也未向醫(yī)務(wù)人員公布分配的具體依據(jù)、計算方法與分配比例，使醫(yī)務(wù)人員產(chǎn)生一種分配不公的感覺。分配實(shí)施過程中，醫(yī)院管理層通常只是簡單公布結(jié)果，而不是詳細(xì)解釋結(jié)果形成的評價考核依據(jù)與計算過程，導(dǎo)致員工難以判斷分配結(jié)果的公允性。個別醫(yī)院采取臨時性激勵分配，這種分配存在利益傾斜之嫌。同時，也有醫(yī)院存在不透明的數(shù)據(jù)操作情況，如私自調(diào)整考核分值、改變分配比例等，這些不規(guī)范操作更加重了醫(yī)務(wù)人員對分配公平性的懷疑。

（三）績效工資分配與能力建設(shè)脫鉤

多數(shù)公立醫(yī)院的績效分配側(cè)重結(jié)果，過分強(qiáng)調(diào)完成所定工作指標(biāo)和任務(wù)，而未將員工的知識技能提升與績效分配相結(jié)合。在設(shè)置績效評價體系時，醫(yī)院未考慮對員工學(xué)習(xí)成長情況的考核，導(dǎo)致員工缺乏持續(xù)提高專業(yè)能力的動力。

（四）考核和核算方式不公平

由于醫(yī)療服務(wù)收入支撐著醫(yī)院的運(yùn)行，且是職工收入的主要來源，多數(shù)醫(yī)院的績效分配都以激勵醫(yī)務(wù)人員多創(chuàng)收、多結(jié)余為導(dǎo)向。在院科兩級核算下，科室獎勵性績效往往建立在科室創(chuàng)收的基礎(chǔ)上，科室收入水平?jīng)Q定了醫(yī)護(hù)人員的績效工資。但受各種因素影響，不同科室發(fā)展不平衡，存在固有差異，這種以創(chuàng)收結(jié)余為基礎(chǔ)的核算必然導(dǎo)致醫(yī)院內(nèi)部分配不公平。同時，現(xiàn)有績效考核僅針對臨床醫(yī)技部門的醫(yī)護(hù)人員，沒有涵蓋行政人員和醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)，也造成了考核不公平。臨床部門的醫(yī)護(hù)人員認(rèn)為自身僅被單方考核，管理人員未被考核，這種情況下醫(yī)院整體的績效工資分配存在考核不公平的問題。

四、公平性績效工資分配機(jī)制構(gòu)建的措施

（一）完善績效評價體系

構(gòu)建科學(xué)合理的績效評價體系，是實(shí)現(xiàn)工資公平分配的基礎(chǔ)和前提。根據(jù)公平理論，評價體系需要兼顧程序公平和結(jié)果公平。在設(shè)計評價指標(biāo)時，要考量員工的工作投入，如時間、努力程度、技能等，這些直接反映員工的付出；同時還要關(guān)注產(chǎn)出，如工作業(yè)績、服務(wù)態(tài)度等，這些體現(xiàn)了員工的貢獻(xiàn)[5]。評價結(jié)果應(yīng)與員工實(shí)際貢獻(xiàn)高度匹配，這是結(jié)果公平的體現(xiàn)。在崗位績效方面，評價指標(biāo)設(shè)置要與醫(yī)院發(fā)展戰(zhàn)略和核心價值觀緊密結(jié)合，評判醫(yī)務(wù)人員的工作績效如何促進(jìn)醫(yī)院整體目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)。核心指標(biāo)可設(shè)定為醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量、醫(yī)患關(guān)系建設(shè)效果、患者滿意度等。此外，針對不同崗位類型，可以設(shè)置量化或定性的考核項目，這些項目必須與該崗位的實(shí)際工作要求和職責(zé)相匹配。在考核程序上，進(jìn)行評價的人員必須經(jīng)過系統(tǒng)培訓(xùn)且考核合格，才能獲得評價資格，這樣可保證評價者的專業(yè)能力。評價過程中，可采取匿名打分、公示打分結(jié)果等措施，確保程序公開和公正。在能力評價方面，可設(shè)置專業(yè)知識考試、臨床技能評估、模擬情景演練等項目，全面評價員工的核心職業(yè)能力與發(fā)展?jié)摿?。只有設(shè)計體系全面、指標(biāo)合理、程序規(guī)范的績效評價體系，才能為工資公平分配奠定基礎(chǔ)。

（二）建立公開透明的分配程序

在績效評價的基礎(chǔ)上，醫(yī)院必須建立規(guī)范化和透明化的工資分配制度，以確保分配行為公平公正。公平理論強(qiáng)調(diào)明確的程序?qū)S護(hù)結(jié)果公平的重要性。一是明確分配決策的組織主體。醫(yī)院可以設(shè)立獨(dú)立的績效分配委員會，負(fù)責(zé)制訂工資分配方案。委員會成員可以包括行政管理部門、醫(yī)務(wù)部門、財務(wù)部門和職工代表，實(shí)現(xiàn)多方參與。委員會應(yīng)秉持公平、公正原則，集體討論形成分配方案，防止個人隨機(jī)決定可能導(dǎo)致的不公平。二是建立標(biāo)準(zhǔn)化的分配操作流程。流程應(yīng)包含績效結(jié)果審核、初步方案形成、集體討論修改、最終方案確定等環(huán)節(jié)。每個環(huán)節(jié)都要制定明確的操作規(guī)范和審核標(biāo)準(zhǔn)，防止人為操縱。不同崗位和不同部門的工資比例關(guān)系應(yīng)明確化，以體現(xiàn)程序公平。三是利用信息系統(tǒng)實(shí)現(xiàn)過程透明。醫(yī)院可以利用信息系統(tǒng)建立員工績效檔案，記錄各項績效指標(biāo)完成情況。在此基礎(chǔ)上，信息系統(tǒng)可以生成初步的績效工資分配方案。信息系統(tǒng)還可以用于在線公示分配流程執(zhí)行情況，如會議記錄、最終確定的方案等，方便員工監(jiān)督。四是結(jié)果公示與反饋。最終確定的績效工資分配方案和結(jié)果應(yīng)在醫(yī)院內(nèi)部公示，接受員工監(jiān)督。同時，應(yīng)廣泛收集員工對程序和結(jié)果的反饋意見，作為方案完善的參考。五是強(qiáng)化制度建設(shè)。醫(yī)院須健全績效工資分配制度，明確分配原則、流程、決策主體等內(nèi)容，并嚴(yán)格執(zhí)行。同時，還需要建立監(jiān)督機(jī)制，防止違規(guī)操作。只有做到?jīng)Q策科學(xué)、流程嚴(yán)密、規(guī)則透明，才能確保分配程序公平公正。

（三）優(yōu)化績效工資分配結(jié)構(gòu)

優(yōu)化績效工資分配結(jié)構(gòu)，需要處理好組織效率與員工公平感之間的關(guān)系。根據(jù)公平理論，個人的工資收入應(yīng)與其工作投入和績效貢獻(xiàn)相匹配，投入產(chǎn)出比例應(yīng)該合理，這樣才能使員工感受到公平。一方面，醫(yī)院可以根據(jù)不同崗位對實(shí)現(xiàn)醫(yī)院核心發(fā)展戰(zhàn)略和目標(biāo)的貢獻(xiàn)大小，通過差異化設(shè)計的績效工資比例，形成合理的收入梯度。對于最關(guān)鍵的醫(yī)療技術(shù)崗位、管理崗位等，可以設(shè)置較高的績效工資比例，以最大限度地提升員工工作積極性。同時，也應(yīng)該照顧普通醫(yī)護(hù)和后勤保障崗位員工的基本工資需求，適當(dāng)提高他們的績效工資基數(shù)和比例，使不同崗位的員工都能在醫(yī)院內(nèi)部獲得基本的工資收入公平感[6]。另一方面，醫(yī)院可以根據(jù)關(guān)鍵崗位對戰(zhàn)略目標(biāo)實(shí)現(xiàn)的重要性，設(shè)立特殊的績效津貼項目。特殊津貼的設(shè)置應(yīng)建立在對崗位價值的科學(xué)評估上，不能搞平均或隨意設(shè)置。同時，在擴(kuò)大績效工資彈性調(diào)節(jié)空間的同時，醫(yī)院應(yīng)注意控制總體工資分配結(jié)構(gòu)的合理范圍，防止出現(xiàn)收入懸殊，破壞收入分配公平的問題。不同部門根據(jù)工作性質(zhì)的不同，也可以適當(dāng)調(diào)整績效工資分配結(jié)構(gòu)。但總體原則是在激勵與公平之間尋求合理均衡，逐步推動收入差距縮小，不能破壞醫(yī)院內(nèi)部收入關(guān)系的穩(wěn)定性。

（四）強(qiáng)化結(jié)果公平監(jiān)督

在績效工資分配過程中，必須建立系統(tǒng)的結(jié)果監(jiān)督機(jī)制，及時發(fā)現(xiàn)和調(diào)整不公平現(xiàn)象。一是建立公平、透明的申訴渠道。醫(yī)院可以設(shè)立獨(dú)立的公平調(diào)查部門，具體負(fù)責(zé)處理員工對績效工資分配中存在的不公平情況的投訴。同時，還應(yīng)建立便捷的申訴渠道，讓員工可以反映問題。醫(yī)院應(yīng)及時調(diào)查處理員工的合理投訴，確保分配機(jī)制公平公正。二是開展定期問卷調(diào)查。醫(yī)院可以通過定期開展員工滿意度調(diào)查，廣泛收集醫(yī)務(wù)人員對績效工資分配公平性的反饋意見。問卷內(nèi)容可以包括對當(dāng)前績效方案的意見、對分配程序和結(jié)果的評價等。調(diào)查結(jié)果將有助于醫(yī)院及時發(fā)現(xiàn)分配中存在的不公平情況。三是建立第三方審計制度。醫(yī)院可以聘請外部專業(yè)機(jī)構(gòu)，對績效工資分配程序與最終分配結(jié)果進(jìn)行審核評估，保證分配程序和結(jié)果公平合理。第三方審計制度可以避免醫(yī)院內(nèi)部監(jiān)督的局限性。四是建立動態(tài)調(diào)整機(jī)制。醫(yī)院應(yīng)定期評估當(dāng)前的績效方案和工資分配結(jié)構(gòu)，對存在的不合理情況進(jìn)行及時修正和調(diào)整。同時，應(yīng)關(guān)注員工對制度的反饋，不斷完善績效工資分配方案。五是加強(qiáng)上級部門的行政監(jiān)管。衛(wèi)生行政部門應(yīng)加強(qiáng)對公立醫(yī)院績效工資分配情況的指導(dǎo)、監(jiān)督與檢查。上級部門應(yīng)重點(diǎn)監(jiān)測醫(yī)院績效工資分配的程序是否規(guī)范、結(jié)果是否公平，并及時解決出現(xiàn)的問題。

五、結(jié)語

本文從公平理論的角度分析了公立醫(yī)院績效工資分配的重要性。當(dāng)前，公立醫(yī)院在這方面存在分配機(jī)制不科學(xué)、程序不透明、考核不公平等問題，亟待解決。要實(shí)現(xiàn)公平有效的績效工資分配，公立醫(yī)院必須完善績效評價體系，建立能全面反映員工貢獻(xiàn)的評價指標(biāo)；制定公開透明的分配流程，防止不規(guī)范操作；優(yōu)化分配結(jié)構(gòu)，兼顧組織效率與員工公平感；強(qiáng)化監(jiān)督，發(fā)現(xiàn)和糾正不公平情況。只有做到績效評價全面化、分配流程規(guī)范化、分配結(jié)構(gòu)合理化、監(jiān)督措施制度化，公立醫(yī)院才能激發(fā)員工積極性，提升服務(wù)質(zhì)量，更好地發(fā)揮自身的社會效益。