王尊 林奕丹

摘 要：二級醫(yī)院由于多方面因素影響，在預(yù)算管理信息化方面較為欠缺。通過對二級公立醫(yī)院預(yù)算管理現(xiàn)狀的分析，提出全面預(yù)算在精細(xì)化管理方面需要遵循的原則、采取的措施、如何進(jìn)行業(yè)財融合等方面進(jìn)行探析。在現(xiàn)有條件下，為了達(dá)到精細(xì)化預(yù)算管理的目的，做到財務(wù)系統(tǒng)、HIS系統(tǒng)與預(yù)算管理的互聯(lián)互通，利用數(shù)據(jù)庫構(gòu)建預(yù)算數(shù)據(jù)，并將財務(wù)系統(tǒng)與HIS數(shù)據(jù)建立關(guān)聯(lián)，以及在實務(wù)操作中應(yīng)注意的事項、存在的問題、應(yīng)對策略等進(jìn)行闡述，以業(yè)財融合為基礎(chǔ)，實現(xiàn)預(yù)算精細(xì)化管理的目的。

關(guān)鍵詞：二級醫(yī)院 全面預(yù)算 精細(xì)化 業(yè)財融合

中圖分類號：F233

文獻(xiàn)標(biāo)識碼：A

文章編號：1004-4914（2024）05-071-03

2022年財政部出臺《預(yù)算指標(biāo)核算管理辦法（試行）》，提出對預(yù)算指標(biāo)管理業(yè)務(wù)或事項進(jìn)行核算，通過對預(yù)算指標(biāo)的批復(fù)、分解、下達(dá)、生成、調(diào)整、調(diào)劑、執(zhí)行和結(jié)轉(zhuǎn)結(jié)余等全生命周期過程記錄，實時反映預(yù)算指標(biāo)的來源、增減及狀態(tài)，實現(xiàn)預(yù)算指標(biāo)管理全流程“順向可控，逆向可溯”。

2020年衛(wèi)健委發(fā)布《公立醫(yī)院全面預(yù)算管理制度實施辦法》（國衛(wèi)財務(wù)發(fā)〔2020〕30號），明確指出，醫(yī)院全面預(yù)算管理要以戰(zhàn)略發(fā)展規(guī)劃為導(dǎo)向，實行全口徑、全過程、全員性、全方位的預(yù)算管理，覆蓋人、財、物全部資源，貫穿預(yù)算編制、審批、執(zhí)行、監(jiān)控、調(diào)整、決算、分析和考核等各個環(huán)節(jié)。強(qiáng)化預(yù)算硬約束，強(qiáng)化全面預(yù)算績效管理;醫(yī)院業(yè)務(wù)主管部門審核預(yù)算編制的合法性、真實性、完整性。

目前公立醫(yī)院普遍存在預(yù)算管理體系不健全、信息化程度不高、預(yù)算編制流程不規(guī)范等問題，亟需圍繞醫(yī)院發(fā)展戰(zhàn)略，運用信息技術(shù)，進(jìn)一步規(guī)范公立醫(yī)院收支運行，強(qiáng)化預(yù)算約束，提高資金使用和資源利用效率。同時，財務(wù)與業(yè)務(wù)融合度較低，公立醫(yī)院應(yīng)全面加強(qiáng)預(yù)算管理，促進(jìn)業(yè)務(wù)和財務(wù)的深度融合，以財務(wù)管理促進(jìn)業(yè)務(wù)運營的規(guī)范化和科學(xué)化，以業(yè)務(wù)應(yīng)用推動財務(wù)工作服務(wù)、保障和管控作用的充分發(fā)揮[1]。

一、二級公立醫(yī)院預(yù)算管理現(xiàn)狀

有預(yù)算但執(zhí)行不嚴(yán)，預(yù)算調(diào)整的隨意性較大;有預(yù)算，僅為對外應(yīng)付差事之用;有預(yù)算，但預(yù)算不全面，僅為財政撥款部分，無全面預(yù)算;有預(yù)算，僅由財務(wù)人員編制，無其他相關(guān)科室參與;有的二級醫(yī)院甚至無預(yù)算;醫(yī)院發(fā)展無長期戰(zhàn)略，僅編制當(dāng)年預(yù)算;信息化程度較低。

二、預(yù)算編制遵循的原則

（一）堅持長期預(yù)算與短期預(yù)算相結(jié)合的原則

預(yù)算編制不僅要考慮年度短期目標(biāo)，還應(yīng)考慮3～5年的中長期戰(zhàn)略需求。中長期戰(zhàn)略的實現(xiàn)以每一會計年度的短期目標(biāo)累積為結(jié)果，將中長期目標(biāo)具體分解到每一年度，每一年度再分解為每一季度，及時進(jìn)行預(yù)算執(zhí)行與實際執(zhí)行之間的差異分析，以及時調(diào)整，最終實現(xiàn)中長期戰(zhàn)略目標(biāo)。

（二）堅持公益性與運營管理需求相結(jié)合的原則

公立醫(yī)院首先應(yīng)保證公益性，在預(yù)算編制時應(yīng)考慮突發(fā)事件、政府指令性任務(wù)等的影響，并在次均費用方面保持合理的增長幅度，始終堅持以患者為中心，減輕患者負(fù)擔(dān)為己任。其次，應(yīng)考慮醫(yī)院運營的需要。既要考慮收入的合理增長，又要考慮支出的合理節(jié)約，維持收支的基本平衡或逐漸減少虧損的額度。

（三）堅持基本預(yù)算與項目預(yù)算相結(jié)合的原則

公立醫(yī)院的資金來源分為財政基本撥款、財政項目撥款、科教收入、業(yè)務(wù)收入等。對于項目收入與支出需單列預(yù)算，同時進(jìn)行多維歸口。例如，購置固定資產(chǎn)，資金來源可能是自有資金或項目資金，對于項目收支單列預(yù)算;但對于固定資產(chǎn)既要考慮自有資金，也要考慮項目資金，計提折舊支出既要按項目核算，也要列入歸口科室支出。

（四）堅持常規(guī)與例外相結(jié)合的原則

對于常規(guī)事項應(yīng)按照正常處理，對于例外事項應(yīng)特殊對待，不能一刀切。在預(yù)算編制時，如果當(dāng)年新增專用設(shè)備，一般新增專用設(shè)備會伴隨收入的增加，對新增的第一年就屬于零基預(yù)算，而對新增設(shè)備的第二年就具有參照度，可按照增量預(yù)算進(jìn)行編制。再如，前一年因為特殊事項，發(fā)生了特殊支出，在編制下年預(yù)算時就應(yīng)將此事項剔除，而不能單純地按照上年數(shù)據(jù)為基數(shù)進(jìn)行預(yù)算編制。因此，認(rèn)真、仔細(xì)梳理前一年度的收入、支出情況，將例外事項單列，再分析編制;同時，梳理前三年的收入、支出、現(xiàn)金流情況，分析出變化的趨勢，綜合兩項數(shù)據(jù)，以便編制出盡可能準(zhǔn)確、精確、完整的預(yù)算。

（五）堅持業(yè)務(wù)與財務(wù)相結(jié)合的原則

預(yù)算編制不是財務(wù)科或預(yù)算科的閉門造車，而應(yīng)是在預(yù)算管理委員會的領(lǐng)導(dǎo)下，業(yè)務(wù)部門、職能部門共同參與，多維度歸口管理，財務(wù)科或預(yù)算科為主導(dǎo)進(jìn)行編制。對于院方，目標(biāo)是收入增加、支出減少，達(dá)到收支平衡;對于業(yè)務(wù)部門，希望定的目標(biāo)越低越好，以便不努力即可達(dá)成目標(biāo)。這是一場博弈，需要綜合考量，達(dá)到雙方均滿意的平衡，最終確定切實可行的預(yù)算。

（六）堅持財務(wù)信息與非財務(wù)信息、定量與定性相結(jié)合的原則

預(yù)算編制越細(xì)，在執(zhí)行時越容易，且在執(zhí)行后更容易查找并分析存在的問題。而預(yù)算編制不只是一些數(shù)字的簡單羅列，而是定量與定性相結(jié)合。每一個數(shù)字的背后是具體的計劃做為支撐，由計劃而測算出數(shù)字，計劃就屬于非財務(wù)信息，是定性的。具體的數(shù)字就是財務(wù)信息和定量的。如，業(yè)務(wù)收入的預(yù)算來自于業(yè)務(wù)發(fā)展規(guī)劃，分解到具體的每一個業(yè)務(wù)科室，業(yè)務(wù)科室怎樣發(fā)展業(yè)務(wù)，計劃開展哪些項目、哪些病種、病人的來源渠道通過哪些措施來實現(xiàn)、預(yù)期達(dá)到什么樣的目標(biāo);業(yè)務(wù)收入的實現(xiàn)需要耗費人力成本、物資成本、運營成本等，再根據(jù)業(yè)務(wù)的開展制定出需要耗費的各項成本、費用支出;各科室均這樣制定切實可行的計劃，計劃的制定越詳細(xì)，執(zhí)行起來就會有方向，當(dāng)發(fā)現(xiàn)方向有問題時及時予以調(diào)整，以使損失達(dá)到最小，利益最大化。

（七）堅持絕對數(shù)與相對數(shù)相結(jié)合的原則

由于成本支出分為固定成本和變動成本，有些會隨著業(yè)務(wù)收入的變化而變化，而有的則是固定不變的。比如，科室的人員在確定之后，人力成本不增加、不減少的情況下是比較固定的;衛(wèi)生材料的消耗則會隨著業(yè)務(wù)收入、病人數(shù)量、病種不同而變化，這就是變動成本。變動成本與業(yè)務(wù)收入具有相對合理的比例，如果病人數(shù)量未能達(dá)到預(yù)期或超過預(yù)期，衛(wèi)生材料預(yù)算的編制就會與實際執(zhí)行有偏差，但衛(wèi)生材料與實際收入的比例在合理的范圍內(nèi)，就說明基本無浪費;如果該比例不在合理范圍內(nèi)，則需要分析是否病種結(jié)構(gòu)的變化、收入結(jié)構(gòu)的變化等所導(dǎo)致，再針對不同情況進(jìn)行歸納總結(jié)、分析差異。結(jié)合KPI關(guān)鍵指標(biāo)，包括工作量指標(biāo)如門診人次、住院人次、實際占用床日、手術(shù)臺次等，效率指標(biāo)如床位使用率、藥占比、材料占比等，社會效益指標(biāo)如門診次均費用增幅、門診次均藥品費用增幅、住院次均費用增幅、住院次均藥品費用增幅等[2]綜合考量。

三、預(yù)算管理精細(xì)化措施

（一）每年10月開始著手編制預(yù)算

首先將上年10月—本年9月（保持周期12個月）的各項支出進(jìn)行梳理，剔除當(dāng)年發(fā)生的特殊事項，將正常支出與特殊支出分開處理。同時，分析三年的數(shù)據(jù)，對收入、支出、特殊事宜如疫情等突發(fā)事件進(jìn)行仔細(xì)梳理、比對。

（二）預(yù)算編有數(shù)據(jù)支撐

每一筆預(yù)算的背后都有依據(jù)，不只是單純的數(shù)字。例如，專業(yè)技術(shù)人才培養(yǎng)，歸口醫(yī)務(wù)科，一方面由醫(yī)務(wù)科根據(jù)醫(yī)院人才培養(yǎng)規(guī)劃制定培訓(xùn)計劃，另一方面科室上報培訓(xùn)需求。最終醫(yī)務(wù)科制定出培訓(xùn)計劃，根據(jù)培訓(xùn)計劃的詳細(xì)情況測算培訓(xùn)費，包括車費、住宿、培訓(xùn)費等。職能科室的培訓(xùn)由各職能科室根據(jù)需要填報辦公室，匯總之后測算培訓(xùn)費。這就是培訓(xùn)費預(yù)算的來源。業(yè)務(wù)科室的培訓(xùn)費計入業(yè)務(wù)活動費用，職能科室的培訓(xùn)費計入單位管理費用。

（三）預(yù)算管理精細(xì)化構(gòu)建

1.構(gòu)建預(yù)算表格框架。根據(jù)科室上報的計劃、規(guī)劃，經(jīng)過博弈之后確定的預(yù)算數(shù)據(jù)進(jìn)行匯總，生成數(shù)字信息及文字信息、定量信息與定性信息。至少應(yīng)反映：收入預(yù)算、支出預(yù)算的匯總數(shù)及對應(yīng)科室的明細(xì)數(shù)，需要對應(yīng)項目的還要對應(yīng)項目摘要，需要多科室對應(yīng)的還應(yīng)有多維度的對應(yīng)關(guān)系。然后，根據(jù)資金到賬情況分析出現(xiàn)金流的預(yù)算，即預(yù)算會計的預(yù)算。在EXCEL表格中設(shè)置正確的勾稽關(guān)系，找出數(shù)據(jù)之間的邏輯，不斷進(jìn)行修正。

2.業(yè)務(wù)收入預(yù)算精細(xì)化編制。業(yè)務(wù)收入來自于各科室門診收入與住院收入，而門診收入與住院收入又可以多維度進(jìn)行分解，一是按照門診人次與門診次均費用、住 院人次與住院次均費用來核算;二是將次均費用再細(xì)分為醫(yī)務(wù)性收入、藥品收入、材料收入、化驗收入、檢查收入等;三是門診人次與住院人次的來源分類，分病種核算，同時按病人來源渠道分類等等。這樣層層分解之后，可以使業(yè)務(wù)收入預(yù)算編制更加精準(zhǔn);同時，可以在與業(yè)務(wù)科室的高度融合時，將藥品收入（不含中草藥收入）、衛(wèi)材收入、檢查收入、化驗收入這類導(dǎo)向下降的指標(biāo)控制理念滲透到業(yè)務(wù)科室，使其主動降低此類收入的占比，從而體現(xiàn)出醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)務(wù)性勞動價值。在當(dāng)前醫(yī)療機(jī)構(gòu)+中醫(yī)藥的大勢下，通過大力推廣中醫(yī)適宜技術(shù)及中草藥收入，使醫(yī)務(wù)性收入占比提高。

3.成本支出預(yù)算精細(xì)化編制。對于收費的衛(wèi)生材料，根據(jù)業(yè)務(wù)收入中的衛(wèi)材收入編制收費類的衛(wèi)生材料成本;對于消耗型的專用材料，結(jié)合病種成本或科室成本進(jìn)行核算，首先考慮各種衛(wèi)生材料耗費的數(shù)量，再根據(jù)采購價格的不同計算金額。這樣可以減少因價格因素變動引起的差異。對于西藥及中成藥支出，在藥品零差價的情況下，按照西藥及中成藥收入預(yù)算支出;對于中藥支出，按照加成率倒推中草藥預(yù)算支出。

4.制定現(xiàn)金流預(yù)算。由于醫(yī)院業(yè)務(wù)較為復(fù)雜，財務(wù)會計以權(quán)責(zé)發(fā)生制為原則、預(yù)算會計以收付實現(xiàn)制為原則，因此，收入不一定是到賬金額，支出也不一定是實際支付金額，對于資金流的合理支配，以使醫(yī)院正常運轉(zhuǎn)也是至關(guān)重要的。既不能影響到職工利益，也不能影響到供應(yīng)商的利益。影響職工利益，會導(dǎo)致人才流失;影響供應(yīng)商利益，會使藥品、衛(wèi)材等供應(yīng)不及時。同時，財政資金撥付得不及時、配套不到位、醫(yī)保資金結(jié)算周期及扣款等因素，使醫(yī)院現(xiàn)金流吃緊，應(yīng)平衡各方利益，合理利用資金。

5.定期預(yù)算分析并調(diào)整。列出全年預(yù)算之后，再換算為一季度或每月的預(yù)算，每月或每季度結(jié)賬之后，將賬務(wù)處理系統(tǒng)中的支出數(shù)據(jù)導(dǎo)出來，以用友U8賬務(wù)處理系統(tǒng)為例，在賬表輸出模塊下的“科目輔助綜合余額表”中的數(shù)據(jù)導(dǎo)出，各科室在每一類支出中所產(chǎn)生的支出均可提取，設(shè)置好對應(yīng)關(guān)系，即可與對應(yīng)的預(yù)算收支、現(xiàn)金流情況進(jìn)行比對，分析預(yù)算與實際執(zhí)行的差距，并與業(yè)務(wù)科室進(jìn)行及時溝通，及時分析產(chǎn)生差異的原因，及時調(diào)整對策，以便下一步更加完善預(yù)算管理工作，更好地實現(xiàn)醫(yī)院整體目標(biāo)。各科室收入的數(shù)據(jù)、收入結(jié)構(gòu)、病人數(shù)量、病種數(shù)量等，與預(yù)算的業(yè)務(wù)收入進(jìn)行比對，對差異較大的科室，應(yīng)及時進(jìn)行溝通。在溝通的過程中，一方面是尋找差距，分析與前期制定的計劃是否能落到實處，是否取得預(yù)期效果，如果未取得或與預(yù)期相差較大，要分析下一步怎樣調(diào)整策略;另一方面鼓足干勁，找準(zhǔn)方向。經(jīng)過這種PDCA螺旋型的改進(jìn)流程，并落到實處，預(yù)算管理工作就會更上新臺階。

（四）深度業(yè)財融合

由于業(yè)務(wù)人員與財務(wù)人員各有所長、各有所專，業(yè)財融合的關(guān)鍵在于業(yè)務(wù)人員具備財務(wù)思維，財務(wù)人員具備業(yè)務(wù)思維。財務(wù)人員應(yīng)站在為業(yè)務(wù)人員解決現(xiàn)實問題的角度，設(shè)身處地、換位思考;業(yè)務(wù)人員在財務(wù)角度考慮怎樣去調(diào)整收入結(jié)構(gòu)、支出結(jié)構(gòu)。雙方并不是對立的關(guān)系，而是以患者為中心，盡可能減輕患者就醫(yī)負(fù)擔(dān)為前提，實現(xiàn)醫(yī)院發(fā)展，并達(dá)到收支平衡的目的。深度的業(yè)財融合，就預(yù)算管理工作而言，可以說是貫穿整個預(yù)算過程，從最初的梳理前期數(shù)據(jù)到計劃的制定，再到預(yù)算編制、預(yù)算調(diào)整、預(yù)算分析，最后到下年預(yù)算管理工作全流程。

四、預(yù)算精細(xì)化管理中存在的問題

部分二級醫(yī)院的決策層缺乏醫(yī)院整體和長遠(yuǎn)規(guī)劃，沒有發(fā)展戰(zhàn)略或戰(zhàn)略方向不甚明了，市場定位不明確，導(dǎo)致預(yù)算編制短期效應(yīng);各科室缺乏經(jīng)濟(jì)類人才，使預(yù)算編制時效率低、質(zhì)量低;預(yù)算項目調(diào)整的隨意性較大，無法起到預(yù)算的剛性約束作用[3];業(yè)務(wù)科室制定的計劃較空洞，不夠詳實。

五、針對上述問題應(yīng)采取的措施

（一）預(yù)算管理有部署

對于決策層的缺乏戰(zhàn)略部署的問題，作為醫(yī)院的主管部門或者組織部應(yīng)將其作為考核指標(biāo)，對一把手及領(lǐng)導(dǎo)班子的業(yè)績進(jìn)行考核，使決策層能夠加以重視。同時，應(yīng)注重對決策層的培養(yǎng)，加強(qiáng)其決策能力的培訓(xùn)，由上級部門組織對同類醫(yī)院院長及班長成員交流學(xué)習(xí)先進(jìn)經(jīng)驗，并落到實處。

（二）預(yù)算管理需專業(yè)

對于缺乏經(jīng)濟(jì)類人才的問題，各業(yè)務(wù)科室至少指定一名運營助理，組織其學(xué)習(xí)相關(guān)知識。同時，財務(wù)科每月組織召開經(jīng)濟(jì)運營會議，進(jìn)行業(yè)財融合。業(yè)財融合會議至少應(yīng)包括三方面內(nèi)容：一是對上月或上季度財務(wù)情況通報科室;二是向業(yè)務(wù)科室了解業(yè)務(wù)情況，對業(yè)務(wù)中出現(xiàn)的流程、服務(wù)等方面進(jìn)行溝通，共同探討流程優(yōu)化等;三是共同探討科室調(diào)整收入結(jié)構(gòu)、擴(kuò)展業(yè)務(wù)范圍、節(jié)約成本等問題。

（三）預(yù)算調(diào)整有程序

對于預(yù)算調(diào)整隨意的問題，應(yīng)及時進(jìn)行分析，究竟是預(yù)算編制的問題還是執(zhí)行時的問題。對預(yù)算調(diào)整流程建立必要的內(nèi)部控制程序，嚴(yán)禁隨意進(jìn)行預(yù)算調(diào)整。針對具體問題具體分析，制定切實可行的措施。如果是預(yù)算編制時漏掉，在下年預(yù)算編制時應(yīng)多注意，盡量少出錯。如果是執(zhí)行時較隨意，則需要領(lǐng)導(dǎo)重視預(yù)算工作，堅持非必要不調(diào)整，盡量做到無預(yù)算不支出，有預(yù)算不超支。

（四）預(yù)算編制要精細(xì)

針對業(yè)務(wù)科室制定計劃不夠詳實，可行性較差的問題，可針對每一種情況列示詳細(xì)模版，由科室逐一完善，寫出具體措施，具有可操作性。

（五）預(yù)算執(zhí)行需約束

由于疫情、經(jīng)濟(jì)常態(tài)化等多種因素影響，大部分公立醫(yī)院處于虧損狀態(tài)，二級醫(yī)院的情況更差，在預(yù)算管理信息化建設(shè)的進(jìn)程會滯緩，建議將財政預(yù)算一體化系統(tǒng)可同時用于單位自有資金預(yù)算執(zhí)行，只是不需要經(jīng)過財政部門審批，而是由醫(yī)院高層審批。對于既有財政資金又有自有資金的醫(yī)院，還可實現(xiàn)真正的全面預(yù)算。其次，所有收入、支出均有預(yù)算，可做到先有預(yù)算后有支出，使預(yù)算執(zhí)行的約束性加強(qiáng)。最后，可減輕醫(yī)院在預(yù)算管理信息化建設(shè)的經(jīng)費支出，將更多的財力用于醫(yī)院發(fā)展方面，以實現(xiàn)更大的社會效益和經(jīng)濟(jì)效益。

[基金課題：中國商業(yè)經(jīng)濟(jì)學(xué)會20242081《基于業(yè)財融合的醫(yī)院精細(xì)化預(yù)算管理研究》]

參考文獻(xiàn)：

[1] 操禮慶，業(yè)財融合背景下公立醫(yī)院運營管理現(xiàn)狀研究，衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)研究，2021（03）：70-72，76.

[2] 張澤云，公立醫(yī)院預(yù)算績效評價體系構(gòu)建研究，衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)研究，2021（01）：66-68.

[3] 王亞蘭，基于內(nèi)部控制的公立醫(yī)院預(yù)算績效管理探析，衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)研究，2020（10）：69-71.

[4] 盛劍紅，公立醫(yī)院全面預(yù)算管理系統(tǒng)構(gòu)建，新會計，2020（09）：56-59.

（作者單位：河南省南陽市宛城區(qū)婦幼保健院 河南南陽 473000;汕頭大學(xué)醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院 廣東汕頭 515000）

[作者簡介：第一作者，王尊，女，河南省南陽市宛城區(qū)婦幼保健院，高級會計師，研究方向：財務(wù)管理;第二作者，林奕丹，女，高級會計師，汕頭大學(xué)醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院，研究方向：財務(wù)管理。]（責(zé)編：若佳）