李鑫 李樂(lè) 陳金明 劉蕊

摘 要：目的：系統(tǒng)評(píng)價(jià)吲哚菁綠（ICG）熒光顯影技術(shù)在腹腔鏡膽囊切除術(shù)（LC）中的應(yīng)用價(jià)值。方法：檢索中、英文數(shù)據(jù)庫(kù)中ICG應(yīng)用在LC的相關(guān)臨床對(duì)照研究，檢索時(shí)間為2020年1月至2024年1月。對(duì)文獻(xiàn)進(jìn)行篩選評(píng)估、數(shù)據(jù)提取。使用Review Manager 5.3及Stata 16.0軟件完成Meta分析。結(jié)果：共納入12篇臨床對(duì)照研究，其中包含1 420例患者。分析結(jié)果顯示，應(yīng)用ICG熒光顯影技術(shù)的LC與常規(guī)手術(shù)相比，可減少術(shù)中識(shí)別三管（OR=-8.50，95%CI：-11.18～-5.82，P＜0.000 1）的時(shí)間、減少術(shù)中出血量（OR=-10.29，95%CI：-13.26～-7.32，P＜0.000 1）、縮短手術(shù)時(shí)間（OR=-20.86，95%CI：-26.15～-15.57，P＜0.000 1）、減少術(shù)后置管時(shí)間（OR=-1.57，95%CI：-2.71～-0.44，P＜0.01）、減少住院時(shí)間（OR=-1.19，95%CI：-1.77～-0.61，P＜0.000 1）、降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率（OR=0.16，95%CI：0.06～0.32，P＜0.000 1），且變量差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。結(jié)論：ICG熒光顯影技術(shù)應(yīng)用于LC具有較好的實(shí)用性及安全性?？蓽p少術(shù)中識(shí)別三管時(shí)間、減少術(shù)中出血量、縮短手術(shù)整體時(shí)長(zhǎng)、減少術(shù)后置管時(shí)間、減少住院時(shí)間，并有效地減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率。

關(guān)鍵詞：吲哚菁綠；膽囊切除術(shù)；Meta分析

中圖分類號(hào)：R657.4文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A文章編號(hào)：1673-260X（2024）06-0015-06

腹腔鏡膽囊切除術(shù)（laparoscopic cholecystectomy， LC）是肝膽外科常見(jiàn)的手術(shù)之一，該術(shù)式應(yīng)用腹腔鏡技術(shù)，在腹部進(jìn)行微小切口，實(shí)現(xiàn)對(duì)膽囊的精確切除，具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、并發(fā)癥少等優(yōu)勢(shì)[1]，是治療膽囊良性疾病的常規(guī)且有效手段[2]。然而，不同病程的膽囊疾病會(huì)在術(shù)中展現(xiàn)出各異的病變狀態(tài)，特別是當(dāng)解剖結(jié)構(gòu)發(fā)生變異或受炎癥等因素影響時(shí)，膽囊區(qū)域的解剖關(guān)系會(huì)變得異常復(fù)雜導(dǎo)致術(shù)中更易出現(xiàn)血管、膽管等周圍組織結(jié)構(gòu)的副損傷[3]。因此，有效識(shí)別膽囊周圍組織結(jié)構(gòu)對(duì)整個(gè)手術(shù)過(guò)程有至關(guān)重要的作用。目前，吲哚菁綠（indocyanine green， ICG）在腹腔鏡下肝臟切除術(shù)中的應(yīng)用，特別是在腫瘤或肝段精準(zhǔn)切除中，展現(xiàn)出獨(dú)特的應(yīng)用價(jià)值[4]。此外，ICG還可用于膽囊及膽道的染色，術(shù)中術(shù)者能夠清晰地辨別膽管走行，從而提升手術(shù)效果[5]。近年來(lái)，在LC中使用ICG的報(bào)道增多，但缺少相關(guān)系統(tǒng)評(píng)價(jià)。因此本研究基于Meta分析方法評(píng)估ICG顯影技術(shù)在LC中的有效性及實(shí)用性，為臨床工作提供參考。

1 資料與方法

1.1 檢索策略

檢索國(guó)內(nèi)外數(shù)據(jù)庫(kù)，包括CNKI、萬(wàn)方數(shù)據(jù)知識(shí)服務(wù)庫(kù)、維普中文期刊服務(wù)平臺(tái)、PubMed和Web of Science。檢索時(shí)間為2020年1月至2024年1月。使用主題詞及自由詞檢索，中文檢索式為“吲哚菁綠”O(jiān)R“ICG”AND“腹腔鏡膽囊切除術(shù)”O(jiān)R“LC”，英文檢索式為“indocyanine green”O(jiān)R“ICG”AND“l(fā)aparoscopic cholecystectomy”O(jiān)R“LC”。對(duì)檢索結(jié)果進(jìn)行標(biāo)題的篩選和摘要及全文的閱讀，盡可能納入滿足納排標(biāo)準(zhǔn)的所有文獻(xiàn)。

1.2 納排標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）研究設(shè)計(jì)為臨床對(duì)照研究；（2）研究人群均為接受腹腔鏡膽囊切除術(shù)的患者，試驗(yàn)組為接受ICG熒光顯影下的LC的患者，對(duì)照組為接受常規(guī)LC的患者；（3）文獻(xiàn)結(jié)果包含至少一項(xiàng)以下結(jié)局指標(biāo)：術(shù)中識(shí)別三管時(shí)間、術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、術(shù)后置管時(shí)間、住院時(shí)間及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率；（4）試驗(yàn)組及對(duì)照組病例≥20例。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）研究對(duì)象既往行其他膽囊術(shù)式，如膽囊穿刺引流術(shù)；（2）數(shù)據(jù)不完整或不可獲?。唬?）發(fā)表重復(fù)文獻(xiàn)、會(huì)議論文、綜述論文、非中論文、英文論文等。

1.3 數(shù)據(jù)提取及質(zhì)量評(píng)估

由兩名研究者分別獨(dú)立完成文章的篩選及數(shù)據(jù)的提取，嚴(yán)格按照納排標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行，評(píng)估文獻(xiàn)使用Review Manager 5.4軟件繪制文獻(xiàn)偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估圖，若出現(xiàn)爭(zhēng)議時(shí)由第三名研究者裁定。使用Excel軟件統(tǒng)計(jì)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)，統(tǒng)計(jì)內(nèi)容為第一作者、發(fā)表年限、樣本量、干預(yù)措施、結(jié)局指標(biāo)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

使用Review Manager 5.4和Stata16.0軟件，將二分類和連續(xù)性變量結(jié)局分別以比值比（OR）和加權(quán)均值差（WMD）進(jìn)行合并，并計(jì)算其95%置信區(qū)間（CI）。采用χ2檢驗(yàn)和I2統(tǒng)計(jì)量來(lái)評(píng)估統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性，若I2值≤50%或P≥0.1，表明無(wú)明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性，使用固定效應(yīng)模型；反之，則采用隨機(jī)效應(yīng)模型。使用逐一剔除法評(píng)估各研究對(duì)合并結(jié)果的影響，并用Eggers檢驗(yàn)和漏斗圖分析發(fā)表偏倚。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)篩選及基本特征數(shù)據(jù)

共檢索584篇文獻(xiàn)，通過(guò)篩選最終納入12篇文獻(xiàn)，共14 20例患者。篩選流程見(jiàn)圖1。經(jīng)由3位研究人員獨(dú)立評(píng)估，所有納入文獻(xiàn)均未發(fā)現(xiàn)存在顯著的偏倚風(fēng)險(xiǎn)。統(tǒng)計(jì)納入文獻(xiàn)第一作者、發(fā)表年限、樣本量、干預(yù)措施、結(jié)局指標(biāo)等文獻(xiàn)基本特征，詳見(jiàn)表1。

2.2 Meta分析結(jié)果

分析結(jié)果匯總見(jiàn)表2。

2.2.1 識(shí)別三管時(shí)間

有7項(xiàng)研究[6-8，11-13，16]報(bào)告了識(shí)別三管時(shí)間，共993例患者。各研究間存在顯著異質(zhì)性（I2=97.5%，P＜0.000 1），故采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行分析。結(jié)果分析表明，在ICG熒光顯影輔助下的LC與常規(guī)LC兩組間，識(shí)別三管的時(shí)間存在顯著差異，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（WMD=-8.50，95%CI：-11.18～5.82，P＜0.000 1），見(jiàn)圖2。

2.2.2 術(shù)中出血量

有11項(xiàng)研究[6-8，10-17]報(bào)告了術(shù)中出血量，共1 382例患者。各研究間存在顯著異質(zhì)性（I2=95%，P＜0.000 1），故采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行分析。結(jié)果分析表明，在ICG熒光顯影輔助下的LC與常規(guī)LC兩組間，術(shù)中出血量存在顯著差異，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（WMD=-10.29，95%CI：-13.26～-7.32，P＜0.000 1），見(jiàn)圖3。

2.2.3 手術(shù)時(shí)間

有12項(xiàng)研究[6-17]報(bào)告了手術(shù)時(shí)間，共1 420例患者。各研究間存在顯著異質(zhì)性（I2=98%，P＜0.000 1），故采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行分析。結(jié)果分析表明，在ICG熒光顯影輔助下的LC與常規(guī)LC兩組間，手術(shù)時(shí)間存在顯著差異，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（WMD=-20.86，95%CI：-26.15～-15.57，P＜0.000 1），見(jiàn)圖4。

2.2.4 置管時(shí)間

有3項(xiàng)[6，7，13]研究報(bào)告了置管時(shí)間，共270例患者。各研究間存在顯著異質(zhì)性（I2=97%，P＜0.000 1），故采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行分析。結(jié)果分析表明，在ICG熒光顯影輔助下的LC與常規(guī)LC兩組間，術(shù)后置管時(shí)間存在顯著差異，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（WMD=-1.57，95%CI：-2.71～-0.44，P＜0.01），見(jiàn)圖5。

2.2.5 住院時(shí)間

有11項(xiàng)[6，7，9-17]研究報(bào)告了住院時(shí)間，共1 324例患者。各研究間存在顯著異質(zhì)性（I2=97%，P＜0.000 1），故采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行分析。結(jié)果分析表明，在ICG熒光顯影輔助下的LC與常規(guī)LC兩組間，住院時(shí)間存在顯著差異，見(jiàn)圖6，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（WMD=-1.19，95%CI：-1.77～-0.61，P＜0.000 1）。

2.2.6 并發(fā)癥發(fā)生率

有9項(xiàng)[6，7，12-17]研究報(bào)告了并發(fā)癥發(fā)生率，共728例患者。各研究間不存在顯著異質(zhì)性（I2=0.0%，P=0.91），故采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行分析。結(jié)果分析表明，在ICG熒光顯影輔助下的LC與常規(guī)LC兩組間，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率存在顯著差異，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（OR=0.16，95%CI：0.08～0.32，P＜0.000 1），見(jiàn)圖7。

2.3 敏感性分析及偏倚分析

對(duì)異質(zhì)性較大的結(jié)局指標(biāo)進(jìn)一步分析，針對(duì)識(shí)別三管時(shí)間、術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、置管時(shí)間以及住院時(shí)間，使用逐一剔除法判斷結(jié)果穩(wěn)健性，以評(píng)估各研究對(duì)整體結(jié)果的影響。在剔除張紅裔等[6]的研究后，置管時(shí)間異質(zhì)性降低，I2由97%降至16%，使用固定效應(yīng)模型，置管時(shí)間分析結(jié)果顯示差異仍具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（WMD=-0.92，95%CI：-1.14～-0.71，P＜0.000 1）。其他結(jié)局指標(biāo)均無(wú)明顯變化，合并結(jié)果較穩(wěn)健。通過(guò)繪制漏斗圖及使用Egger's檢驗(yàn)對(duì)發(fā)表偏倚進(jìn)行分析評(píng)估，結(jié)果顯示漏斗圖的落點(diǎn)分布基本對(duì)稱，同時(shí)Egger's檢驗(yàn)所得的P值均大于0.05，表明研究中并未發(fā)現(xiàn)明顯的發(fā)表偏倚現(xiàn)象。

3 討論

LC作為膽囊良性疾病的“金標(biāo)準(zhǔn)”治療手段[18]，術(shù)中辨明三管之間的解剖關(guān)系，可以有效預(yù)防膽道損傷[19]。但由于個(gè)體差異及病情差異，手術(shù)復(fù)雜性主要體現(xiàn)在失去正常解剖間隙或結(jié)構(gòu)，這增加了誤傷膽管和膽囊動(dòng)脈的風(fēng)險(xiǎn)，可能導(dǎo)致嚴(yán)重的手術(shù)并發(fā)癥[20，21]。ICG作為一種獨(dú)特的熒光染料，在注入體內(nèi)后能迅速與血清蛋白結(jié)合，從而廣泛分布于全身血管網(wǎng)絡(luò)。經(jīng)過(guò)肝臟時(shí)，它會(huì)被高效且特異性地吸收，隨后隨膽汁經(jīng)腸道排出，以糞便的形式離開(kāi)人體，全程不參與腸肝循環(huán)，因此不會(huì)給肝臟帶來(lái)毒性[22-24]。此外，ICG能夠響應(yīng)特定波長(zhǎng)的外來(lái)光刺激，激發(fā)出肉眼無(wú)法察覺(jué)的熒光。這種熒光信號(hào)能夠被專門的顯像裝置精確捕捉，并在顯像設(shè)備上清晰呈現(xiàn)[25]?；谶@種特性，ICG作為一種安全的近紅外熒光造影劑，在數(shù)十年內(nèi)得到了眾多實(shí)驗(yàn)研究和臨床應(yīng)用的驗(yàn)證，可用于組織熒光成像，展現(xiàn)出廣泛的應(yīng)用前景[26-28]。很多研究已表明，吲哚菁綠熒光顯影技術(shù)具備實(shí)時(shí)定位肝外膽道結(jié)構(gòu)的能力，從而顯著提高復(fù)雜膽管的識(shí)別率，有效減少手術(shù)時(shí)間，而且相較于傳統(tǒng)手術(shù)，它在安全性、效率和可操作性方面均展現(xiàn)出顯著優(yōu)勢(shì)[29，30]。雖然已有很多相關(guān)文獻(xiàn)證實(shí)ICG在LC中的作用，但出于膽囊部分疾病發(fā)病較急或患者經(jīng)濟(jì)方面，仍有許多醫(yī)療機(jī)構(gòu)不認(rèn)可ICG。本研究通過(guò)收集最新且高質(zhì)量的臨床研究數(shù)據(jù)，進(jìn)行了詳盡的Meta分析，旨在全面而客觀地評(píng)價(jià)吲哚菁綠在腹腔鏡膽囊切除術(shù)中的應(yīng)用效果，從而為臨床決策提供更可靠的科學(xué)依據(jù)。

結(jié)果部分顯示，與對(duì)照組相比，在LC中應(yīng)用ICG可減少術(shù)者識(shí)別三管時(shí)間、減少術(shù)中出血量、減少手術(shù)時(shí)間、減少置管時(shí)間、減少住院時(shí)間和降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。吲哚菁綠熒光顯影技術(shù)能夠?qū)崟r(shí)、動(dòng)態(tài)地展現(xiàn)肝外膽管的走行，術(shù)者在不解剖膽囊三角的情況下就能辨識(shí)部分患者肝外膽管的行徑，進(jìn)而提升三管辨識(shí)的精確度[8]。此外，該技術(shù)還減少了解剖膽囊三角所需的時(shí)間，避免了術(shù)中對(duì)肝外膽管的過(guò)度解剖，從而減小手術(shù)創(chuàng)面和術(shù)中出血量，并降低對(duì)周圍組織的損傷，達(dá)到更好的手術(shù)效果。而手術(shù)效果的提升可以減少患者術(shù)中留置引流管和術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生的可能，幫助患者更好地愈合。因此，吲哚菁綠熒光顯影技術(shù)不僅顯著提升了手術(shù)的效果和安全性，而且符合當(dāng)前快速康復(fù)的理念。

由結(jié)果部分可得，四個(gè)結(jié)局變量（識(shí)別三管時(shí)間、術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間）中，各研究之間存在顯著異質(zhì)性，且無(wú)法通過(guò)敏感性分析剔除影響較大文獻(xiàn)，也無(wú)法通過(guò)發(fā)表偏倚來(lái)解釋。對(duì)此我們進(jìn)行了討論，由于病人個(gè)體之間存在肝功能代謝快慢之分，會(huì)使ICG顯影達(dá)到峰值時(shí)間不同，導(dǎo)致顯影效果有差異。其次術(shù)前給藥時(shí)間及劑量都會(huì)影響術(shù)中顯影情況。吲哚菁綠熒光穿透能力有限，僅能夠穿透約5至10mm的組織深度[31]。在遭遇肥胖或組織水腫粘連較為嚴(yán)重的患者時(shí)，其膽囊管、肝總管及膽總管等結(jié)構(gòu)難以充分顯現(xiàn)而增加了顯影的難度[32]。但已有相關(guān)文獻(xiàn)證實(shí)，在困難型或復(fù)雜型膽囊切除術(shù)中應(yīng)用ICG比普通膽囊切除術(shù)效果更佳[33]。因此無(wú)法絕對(duì)均衡納入患者的手術(shù)難易程度。最后，各醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間技術(shù)支持及醫(yī)師操作水平的不同也會(huì)造成影響。

本研究的局限性在于僅納入了12篇中文文獻(xiàn)作為研究基礎(chǔ)，這可能遺漏了其他潛在的高質(zhì)量研究。為了更全面準(zhǔn)確地驗(yàn)證研究結(jié)果，未來(lái)研究需要擴(kuò)大文獻(xiàn)范圍，納入更多高質(zhì)量的文獻(xiàn)。其次，納入文獻(xiàn)大部分為小樣本量研究，可能存在誤差影響。最后，研究人員來(lái)自不同地區(qū)，存在入院管理及手術(shù)技術(shù)方面的差異。

4 結(jié)論

綜上所述，吲哚菁綠熒光顯影輔助的腹腔鏡膽囊切除術(shù)不僅使手術(shù)操作更加簡(jiǎn)便安全，而且能夠提高手術(shù)效果。具體而言，它能夠有效縮短術(shù)中識(shí)別三管的時(shí)間，減少不必要的副損傷，減少術(shù)中出血量，從而有效縮短手術(shù)整體手術(shù)時(shí)間。此外，該技術(shù)還能減少術(shù)后置管時(shí)間和住院時(shí)間，并降低術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率，為患者術(shù)后快速康復(fù)創(chuàng)造了有利條件。

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