“3W+H”法則：帶您讀懂房顫的抗凝治療

房顫是一種非常常見(jiàn)的心律失常，近年來(lái)，房顫的發(fā)病率逐年增高，被稱為21世紀(jì)的心血管流行病，且有越發(fā)年輕化趨勢(shì)。房顫發(fā)生時(shí)，心房喪失了有規(guī)律的搏動(dòng)，代之無(wú)序的顫動(dòng)波，導(dǎo)致心臟的泵血功能衰弱或消失。房顫的危害在于可導(dǎo)致嚴(yán)重的并發(fā)癥，顯著增加中風(fēng)、癡呆、心力衰竭、死亡的發(fā)生，盡早對(duì)房顫患者進(jìn)行充分的抗凝預(yù)防治療極其重要。但我國(guó)房顫患者規(guī)范治療比例仍較低，抗凝治療明顯不足。下面給大家介紹“3W+H”（Why、What、When+How）法則，普及抗凝藥物的相關(guān)知識(shí)。

“3W+H”法則一：Why——為什么房顫患者需要服用抗凝藥物

房顫發(fā)生時(shí)，患者的心房會(huì)不規(guī)則的跳動(dòng)，血液在心房里的流動(dòng)會(huì)形成渦流而變慢，容易發(fā)生血栓。血流最慢的位置就是在心臟的左心耳位置，因此，房顫時(shí)絕大多數(shù)血栓在此產(chǎn)生。形成的血栓一旦脫落，會(huì)隨著血流被送到全身各個(gè)地方。當(dāng)血栓堵在大腦血管里，就會(huì)發(fā)生腦梗死；如果堵在下肢血管里，會(huì)導(dǎo)致下肢缺血壞死。由于大腦是血栓最容易到達(dá)的地方，故因房顫導(dǎo)致的腦梗死發(fā)生率非常高。房顫后腦梗死具有發(fā)病率高、致殘率高、致死率高和復(fù)發(fā)率高的特點(diǎn)，因此抗凝治療成為房顫患者治療的重中之重。而預(yù)防血栓形成的最重要手段就是合理使用抗凝藥物。

“3W+H”法則二：What——口服抗凝藥物有哪些

口服抗凝藥物是預(yù)防房顫患者發(fā)生卒中和全身栓塞的治療方法，包括維生素K拮抗劑華法林和非維生素K拮抗劑（利伐沙班、艾多沙班和達(dá)比加群等）。華法林是一種傳統(tǒng)的抗凝藥物，價(jià)格低廉、服用方便。華法林通過(guò)抑制維生素K部分功能，讓維生素K無(wú)法幫凝血因子解開(kāi)“封印”，從而減少凝血因子的激活，發(fā)揮抗凝作用，避免血栓形成。但華法林的個(gè)體差異比較大，因而使用華法林治療時(shí)要定期驗(yàn)血，密切檢測(cè)凝血指標(biāo)國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值（INR），避免造成抗凝過(guò)度，引起鼻出血、皮下出血等不良反應(yīng)。

非維生素K拮抗劑類抗凝藥的代表藥物有利伐沙班、艾多沙班和達(dá)比加群等，也稱為新型口服抗凝藥。該類藥物具有可預(yù)測(cè)的藥代動(dòng)力學(xué)，療效顯著，相比于華法林具有起效快、不需要定期監(jiān)測(cè)INR值、與藥物和食物相互作用小等特點(diǎn)，使其逐漸成為抗凝的一種全新選擇。與華法林相比，新型口服抗凝藥的出血風(fēng)險(xiǎn)，特別是嚴(yán)重的顱內(nèi)出血風(fēng)險(xiǎn)已經(jīng)大大降低。

“3W+H”法則三：When——房顫患者什么時(shí)候需要服用抗凝藥

非瓣膜性房顫患者應(yīng)在醫(yī)生指導(dǎo)下進(jìn)行栓塞危險(xiǎn)因素評(píng)分，如果評(píng)分結(jié)果顯示有中風(fēng)風(fēng)險(xiǎn)，無(wú)論有無(wú)癥狀，也無(wú)論陣發(fā)、持續(xù)或永久性房顫，一定要每天堅(jiān)持服用抗凝藥。目前臨床上多使用CHA 2 DS 2 -VASc -60評(píng)分來(lái)評(píng)估患者血栓栓塞的風(fēng)險(xiǎn)（表1）。評(píng)分越高，發(fā)生血栓栓塞的風(fēng)險(xiǎn)越高。CHA2 DS2 -VASc-60評(píng)分≥2的男性或評(píng)分≥3分的女性房顫患者，建議長(zhǎng)期服用抗凝藥。要在醫(yī)師或藥師指導(dǎo)下使用，每天固定時(shí)間服用，不要擅自停藥。

“3W+H”法則四：How——房顫患者如何合理使用抗凝藥

規(guī)范使用華法林，減少藥物副作用 規(guī)范使用抗凝藥物，嚴(yán)格按照醫(yī)囑服藥及進(jìn)行監(jiān)測(cè)。因華法林個(gè)體差異大，抗凝作用易受多種藥物、食物的影響，在用藥過(guò)程中需要規(guī)律監(jiān)測(cè)國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值（INR），隨時(shí)根據(jù)INR值調(diào)整給藥劑量，以確認(rèn)華法林在合適的劑量范圍并確保用藥安全。一般情況下，房顫患者的INR值宜控制在2.0-3.0。通常在初次服藥期間每隔1周來(lái)醫(yī)院驗(yàn)血，當(dāng)INR達(dá)到目標(biāo)范圍后可以每隔2周來(lái)醫(yī)院驗(yàn)血，化驗(yàn)指標(biāo)穩(wěn)定后可以每隔1個(gè)月左右來(lái)醫(yī)院驗(yàn)血，穩(wěn)定的患者最長(zhǎng)可每3個(gè)月監(jiān)測(cè)一次。服用藥物期間注意盡量避免同時(shí)使用影響華法林抗凝作用的藥物，如環(huán)丙沙星、復(fù)方磺胺甲惡唑片、吲哚美辛、保泰松、甲硝唑、紅霉素、西咪替丁、胺碘酮、口服異煙肼、非諾貝特、舍曲林、頭孢菌素等。避免過(guò)多食用三七、寧夏枸杞、丹參、當(dāng)歸等中藥，以免增加出血風(fēng)險(xiǎn)。芒果、葡萄柚、大蒜等食物會(huì)增加華法林的抗凝作用；而富含維生素K的食物，如菠菜、卷心菜、西藍(lán)花等綠葉蔬菜，會(huì)減弱華法林的抗凝作用，因此要避免突然服用大量的綠葉蔬菜。盡量保持規(guī)律的飲食結(jié)構(gòu)，以免影響華法林抗凝作用，增加出血或栓塞風(fēng)險(xiǎn)。

不能擅自停用抗凝藥物 許多房顫患者認(rèn)為抗凝沒(méi)有用，因?yàn)榭鼓幬锊荒芨纳菩募?、乏力、心衰等癥狀，所以拒絕接受抗凝治療或病情穩(wěn)定后就擅自停藥。事實(shí)上，擅自停藥是非常危險(xiǎn)的，對(duì)大多數(shù)房顫患者，尤其是大于65歲或者伴有冠心病、高血壓、心力衰竭、糖尿病的病人，抗凝治療非常重要，否則發(fā)生腦卒中的風(fēng)險(xiǎn)就很高。過(guò)早停用抗凝藥。可能導(dǎo)致血栓栓塞。

警惕抗凝治療可能會(huì)帶來(lái)出血風(fēng)險(xiǎn) 抗凝藥物是一把雙刃劍，需要慎重考慮栓塞和出血兩方面的風(fēng)險(xiǎn)，權(quán)衡利弊進(jìn)行使用，并嚴(yán)格掌握抗凝藥的使用劑量?？鼓巹┝坎蛔悖菀装l(fā)生腦卒中等栓塞性疾??；抗凝治療過(guò)度，容易發(fā)生出血等不良反應(yīng)?；颊咭獔?jiān)持做好自我監(jiān)測(cè)，警惕有無(wú)出血相關(guān)的不良反應(yīng)。尤其是腎功能不全患者，其栓塞風(fēng)險(xiǎn)和出血風(fēng)險(xiǎn)均升高，這部分人群的抗凝治療較普通人群更為特殊。需要基于腎功能水平選擇合適的抗凝藥物，并在使用過(guò)程中密切監(jiān)測(cè)腎功能和凝血指標(biāo)。

服用抗凝藥物期間，如果發(fā)生出血相關(guān)不良反應(yīng)，可參考如下處理方式。①無(wú)需處理：輕微出血，如刷牙時(shí)牙齦出血、皮膚磕碰后有出血點(diǎn)、鼻出血等。②需要就醫(yī)：嚴(yán)重出血，如大小便出血、腦出血（突然出現(xiàn)頭痛、惡心、嘔吐、頭暈、意識(shí)障礙）或嘔血等情況。此種情況相對(duì)比較嚴(yán)重，一旦發(fā)生嚴(yán)重出血需要立即停藥，并立即就醫(yī)。

抗凝治療是一個(gè)長(zhǎng)期的過(guò)程，治療過(guò)程中需要定期隨訪，由有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生或藥師在專業(yè)門(mén)診進(jìn)行?？鼓委煹幕颊咝枰卺t(yī)生或藥師的指導(dǎo)下規(guī)律服用抗凝藥物，不能隨意停用抗凝藥物，并密切做好自我監(jiān)測(cè)，警惕發(fā)生栓塞或出血事件。

基金項(xiàng)目：同濟(jì)大學(xué)附屬普陀人民醫(yī)院優(yōu)秀青年人才“翱翔計(jì)劃”（2023AX01）