PICU患兒腸內(nèi)營養(yǎng)支持不耐受延長的現(xiàn)狀及危險因素

Status quo and risk factors of prolonged intolerance in children with PICU enteral nutrition support

DU Mengyun，HUA Yanping，YUE HongWuxi Children′s Hospital，Jiangsu 214000 ChinaCorresponding Author DU Mengyun，E-mail：13861705589@163.com

Keywords pediatric intensive care unit，PICU;enteral nutrition;feeding intolerance;duration;influencing factor；nursing

摘要 目的：探究兒童重癥監(jiān)護室（PICU）腸內(nèi)營養(yǎng)支持患兒不耐受延長現(xiàn)狀及危險因素。方法：采用便利抽樣法，選取2021年1月—2023年4月于我院收治的PICU腸內(nèi)營養(yǎng)支持患兒240例作為研究對象。采用自制一般資料問卷調(diào)查患兒相關(guān)信息，統(tǒng)計患兒腸內(nèi)營養(yǎng)不耐受持續(xù)時間，通過單因素分析、多因素Logistic回歸分析篩選PICU腸內(nèi)營養(yǎng)支持患兒腸內(nèi)營養(yǎng)不耐受延長的危險因素。結(jié)果：PICU腸內(nèi)營養(yǎng)支持患兒腸內(nèi)營養(yǎng)不耐受持續(xù)時間為5～12（8.50±3.42）d，取8 d為平均水平，即腸內(nèi)營養(yǎng)不耐受持續(xù)時間≤8 d為一般組（n=186），gt;8 d為延長組（n=54）。單因素分析結(jié)果顯示，PICU腸內(nèi)營養(yǎng)支持患兒腸內(nèi)營養(yǎng)不耐受延長的影響因素有年齡、早產(chǎn)兒、出生體重、機械通氣、腸內(nèi)營養(yǎng)啟動時間、腹內(nèi)壓、早期使用促胃動力藥（Plt;0.05）；多因素Logistic回歸分析結(jié)果顯示，PICU腸內(nèi)營養(yǎng)支持患兒腸內(nèi)營養(yǎng)不耐受延長的危險因素包括早產(chǎn)兒、出生體重、機械通氣、腸內(nèi)營養(yǎng)啟動時間、腹內(nèi)壓。結(jié)論：PICU腸內(nèi)營養(yǎng)支持患兒腸內(nèi)營養(yǎng)不耐受風(fēng)險較高，且其發(fā)生受多方面因素的影響，臨床應(yīng)加強對相關(guān)因素的監(jiān)測管理，據(jù)此制訂預(yù)防護理方案。

關(guān)鍵詞 兒童重癥監(jiān)護室；腸內(nèi)營養(yǎng)；喂養(yǎng)不耐受；持續(xù)時間；影響因素；護理

doi：10.12102/j.issn.2095-8668.2024.15.028

腸內(nèi)營養(yǎng)支持是兒童重癥監(jiān)護室（pediatric intensive care unit，PICU）腸內(nèi)營養(yǎng)支持患兒營養(yǎng)支持治療中的重要方法，以滿足機體正常營養(yǎng)需求，能改善機體免疫力，并維持腸道正常生理結(jié)構(gòu)［1-2］。腸內(nèi)營養(yǎng)不耐受（feeding intolerance，F(xiàn)I）是PICU腸內(nèi)營養(yǎng)支持患兒腸內(nèi)營養(yǎng)支持期的高發(fā)不良反應(yīng)，多伴有惡心嘔吐、腹脹、腹瀉等癥狀［3］。胡曉艷等［4］研究顯示，腸內(nèi)營養(yǎng)不耐受發(fā)生率為29.70%，且其影響因素復(fù)雜。腸內(nèi)營養(yǎng)不耐受是PICU腸內(nèi)營養(yǎng)支持患兒腸內(nèi)營養(yǎng)支持中斷的主因之一，當前研究顯示，PICU腸內(nèi)營養(yǎng)支持患兒腸內(nèi)營養(yǎng)不耐受持續(xù)時間集中在6～10 d，持續(xù)時間越長，對臨床預(yù)后影響越大。當前國內(nèi)外文獻對PICU腸內(nèi)營養(yǎng)支持患兒腸內(nèi)營養(yǎng)不耐受的研究集中于危險因素、危害影響及預(yù)防護理，且研究對象以早產(chǎn)兒或極低體重兒為主，而缺乏對其他PICU腸內(nèi)營養(yǎng)支持患兒的關(guān)注［5-7］，且鮮有文獻就腸內(nèi)營養(yǎng)不耐受持續(xù)時間進行專項研究。為縮短PICU腸內(nèi)營養(yǎng)支持患兒腸內(nèi)營養(yǎng)不耐受持續(xù)時間，消除其持續(xù)影響，還需加強對重癥患兒腸內(nèi)營養(yǎng)不耐受持續(xù)時間影響因素的研究。本研究針對PICU腸內(nèi)營養(yǎng)支持患兒腸內(nèi)營養(yǎng)不耐受延長現(xiàn)狀及其危險因素進行調(diào)查，以期為臨床提供參考，現(xiàn)報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

采用便利抽樣法，選取2021年1月—2023年4月于我院收治的PICU腸內(nèi)營養(yǎng)支持患兒240例作為研究對象。納入標準：1）PICU收治患兒；2）年齡為29 d至13歲；3）無自主進食能力，確定行腸內(nèi)營養(yǎng)支持，且伴有不耐受；4）預(yù)期腸內(nèi)營養(yǎng)支持時間gt;3 d；5）患兒家屬知曉研究，已簽署知情同意書。排除標準：1）合并消化系統(tǒng)疾病；2）合并先天性營養(yǎng)代謝性疾病；3）腸內(nèi)營養(yǎng)啟動5 d內(nèi)終止治療；4）研究期間轉(zhuǎn)化為經(jīng)口喂養(yǎng)；5）因病情加重轉(zhuǎn)院或死亡；6）臨床資料缺失患兒。其中，男127例，女113例；年齡為29 d至12歲6月齡；出生體重根據(jù)正常（≥2 500 g）、低體重（1 500～＜2 500 g）、極低體重（lt;1 500 g）劃分，lt;1 500 g 82例，1 500～＜2 500 g 78例，≥2 500 g 80例。

1.2 方法

1.2.1 調(diào)查工具

1.2.1.1 一般資料問卷

通過文獻檢索自制一般資料問卷調(diào)查患兒相關(guān)信息，包含性別、年齡、早產(chǎn)兒、出生體重、是否順產(chǎn)、疾病類型、機械通氣、腸內(nèi)營養(yǎng)輸注方式、腸內(nèi)營養(yǎng)啟動時間、血清清蛋白、前清蛋白、腹內(nèi)壓、早期使用促胃動力藥、使用鎮(zhèn)靜藥物等。

1.2.1.2 腸內(nèi)營養(yǎng)不耐受診斷標準

1）癥狀表現(xiàn)。有腹瀉、腹脹、惡心嘔吐、誤吸等癥狀中的一項或多項，腹瀉：如患兒日大便次數(shù)＞4次且排便量＜500 mL，大便性狀呈稀軟狀；誤吸：患兒呼吸道內(nèi)檢查得到胃內(nèi)容物；惡心嘔吐：患兒采取12 h的腸內(nèi)營養(yǎng)支持后，如病人口內(nèi)有營養(yǎng)液；腹脹：無喂養(yǎng)以外因素影響下，24 h內(nèi)連續(xù)2次腹圍增加超過10%。2）胃殘余量。連續(xù)6 h腸內(nèi)營養(yǎng)支持后，測定患兒胃殘余量，若胃殘余量＞5 mL/kg，則可判定［8-9］。

1.2.2 資料收集方法

1.2.2.1 成立調(diào)查小組

1）小組成員選拔。調(diào)查小組成員均取自本科室護士，納入標準：已取得護士執(zhí)業(yè)資格證；工作年限≥3年；本科及以上學(xué)歷；自愿報名參加；熟悉腸內(nèi)營養(yǎng)護理、喂養(yǎng)不耐受等操作或知識。最終小組納入護士4名，負責(zé)資料收集、腸內(nèi)營養(yǎng)不耐受診斷與統(tǒng)計、數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析等。2）小組成員培訓(xùn)。研究開展前，組織調(diào)查小組成員進行統(tǒng)一培訓(xùn)，培訓(xùn)教師為科室主管護師（1名，有培訓(xùn)教學(xué)資質(zhì)），培訓(xùn)方式為流程圖教學(xué)，培訓(xùn)過程為培訓(xùn)教師繪制調(diào)查流程圖，向參訓(xùn)護士展示、介紹流程圖，說明各階段工作，演示相應(yīng)操作，如腸內(nèi)營養(yǎng)不耐受診斷等，明確操作規(guī)范及要點，共2課時；培訓(xùn)考核為培訓(xùn)結(jié)束當天，通過現(xiàn)場命題操作實施考核，培訓(xùn)教師命題，組員演示對應(yīng)操作，如與統(tǒng)一規(guī)范相符，則考核合格，每人2道題。

1.2.2.2 臨床資料收集

患兒入院后，調(diào)查小組成員通過口頭問詢、資料查閱相結(jié)合方式，收集患兒相關(guān)資料。選取2名組員負責(zé)收集患兒資料，根據(jù)一般資料問卷向患兒父母詢問相關(guān)信息，如性別、年齡、早產(chǎn)兒、出生體重、是否順產(chǎn)等，結(jié)合患兒父母回答填寫問卷；腸內(nèi)營養(yǎng)治療結(jié)束后，查閱患兒病歷、護理記錄、檢查單等資料，獲取一般資料問卷中信息，并填入問卷；臨床資料收集過程遵循雙人核查原則，如2人意見出現(xiàn)分歧，則第3人介入核查。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 22.0軟件進行統(tǒng)計分析，符合正態(tài)分布的定量資料用均數(shù)±標準差（x±s）表示，行t檢驗；定性資料采用例數(shù)、百分比（%）表示，行χ2檢驗。以Plt;0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 PICU患兒腸內(nèi)營養(yǎng)不耐受延長現(xiàn)狀

PICU腸內(nèi)營養(yǎng)支持患兒腸內(nèi)營養(yǎng)不耐受持續(xù)時間為5～12（8.50±3.42）d；考慮目前多數(shù)研究調(diào)查結(jié)果的腸內(nèi)營養(yǎng)不耐受持續(xù)時間為6～10 d，取中間值8 d為平均水平，即腸內(nèi)營養(yǎng)不耐受持續(xù)時間≤8 d為一般組（n=186），gt;8 d為延長組（n=54）。

2.2 PICU患兒腸內(nèi)營養(yǎng)不耐受延長的單因素分析（見表1）

2.3 PICU患兒腸內(nèi)營養(yǎng)不耐受延長的多因素Logistic回歸分析

將PICU患兒腸內(nèi)營養(yǎng)不耐受時間（≤8 d=0，gt;8 d=1）作為因變量，將單因素分析有統(tǒng)計學(xué)意義的變量作為自變量，自變量賦值情況見表2。多因素Logistic回歸分析結(jié)果顯示，PICU患兒腸內(nèi)營養(yǎng)不耐受延長的危險因素包括早產(chǎn)兒、出生體重、機械通氣、腸內(nèi)營養(yǎng)啟動時間、腹內(nèi)壓（Plt;0.05），見表3。

3 討論

3.1 PICU腸內(nèi)營養(yǎng)支持患兒腸內(nèi)營養(yǎng)不耐受風(fēng)險高且持續(xù)時間長

本研究調(diào)查顯示，PICU腸內(nèi)營養(yǎng)支持患兒腸內(nèi)營養(yǎng)不耐受持續(xù)時間平均值為（8.50±3.42）d，延長組共54 例。殷玉敏等［10］研究顯示，喂養(yǎng)不耐受持續(xù)時間中位數(shù)為9 d，最短為5 d，最長為14 d，與本研究比較，結(jié)果略高，究其原因，該研究選取研究對象多為極低出生體重兒，而本研究中僅部分患兒為極低出生體重兒，且經(jīng)后續(xù)成長，胃腸道發(fā)育成熟度相對較高；且其研究中有創(chuàng)機械通氣患兒比例高于本研究，持續(xù)時間較本研究偏長，故患兒腸內(nèi)營養(yǎng)不耐受持續(xù)時間更長。

3.2 PICU腸內(nèi)營養(yǎng)支持患兒腸內(nèi)營養(yǎng)不耐受延長受多方面因素影響

本研究調(diào)查顯示，早產(chǎn)兒、出生體重lt;1 500 g、有創(chuàng)正壓通氣、腸內(nèi)營養(yǎng)啟動時間≥48 h、腹內(nèi)壓≥15 mmHg是PICU腸內(nèi)營養(yǎng)支持患兒腸內(nèi)營養(yǎng)不耐受延長的危險因素。

3.2.1 早產(chǎn)兒、出生體重

本研究調(diào)查發(fā)現(xiàn)，早產(chǎn)兒、出生體重lt;1 500 g的PICU腸內(nèi)營養(yǎng)支持患兒腸內(nèi)營養(yǎng)不耐受持續(xù)時間偏長，究其原因，早產(chǎn)兒、出生體重lt;1 500 g的PICU腸內(nèi)營養(yǎng)支持患兒胃腸道發(fā)育成熟度低，出生后胃腸道發(fā)育成熟進程緩慢，腸內(nèi)營養(yǎng)支持下患兒胃腸道動力不足，難以有效消化、吸收營養(yǎng)物質(zhì)，患兒并發(fā)腸內(nèi)營養(yǎng)不耐受風(fēng)險大且持續(xù)時間長，且多表現(xiàn)為嘔吐或胃潴留。范敏等［11］研究顯示，胎齡＜32周、出生體重＜1 500 g的患兒腸內(nèi)營養(yǎng)不耐受持續(xù)時間更長，且消失時間更晚，與本研究結(jié)論一致。

3.2.2 機械通氣

PICU腸內(nèi)營養(yǎng)支持患兒臨床治療過程中，條件允許下優(yōu)先考慮無創(chuàng)正壓通氣，但鑒于部分患兒不符合無創(chuàng)正壓通氣適應(yīng)證，故需采用有創(chuàng)正壓通氣實施呼吸支持；而持續(xù)性有創(chuàng)正壓通氣治療下，雖能滿足機體氧需求，但也會增大胃腸道阻力，其靜脈血流出量降低，可造成胃黏膜缺血，胃黏膜屏障通透性增大，導(dǎo)致胃腸道動力下降，患兒并發(fā)腹脹、惡心嘔吐的風(fēng)險明顯增大，如缺乏及時、有效的干預(yù)措施，未能實現(xiàn)盡早撤機，則腸內(nèi)營養(yǎng)不耐受會持續(xù)存在。段敏等［12］研究顯示，機械通氣是病人早期腸內(nèi)營養(yǎng)不耐受的影響因素，該研究還顯示，同步間歇通氣模式下易出現(xiàn)人機對抗情況，病人缺氧風(fēng)險較大，導(dǎo)致胃腸道黏膜受損或胃腸道功能下降，病人并發(fā)腸內(nèi)營養(yǎng)不耐受風(fēng)險明顯增大；該研究雖未直接明確機械通氣對腸內(nèi)營養(yǎng)不耐受持續(xù)時間的影響，但該研究指出盡早撤機可縮短腸內(nèi)營養(yǎng)不耐受持續(xù)時間，能為本研究結(jié)論提供支持。

3.2.3 腸內(nèi)營養(yǎng)啟動時間

臨床推薦腸內(nèi)營養(yǎng)啟動時間為出現(xiàn)口服喂養(yǎng)不耐受后的24～48 h內(nèi)，腸內(nèi)營養(yǎng)啟動時間≥48 h則提示喂養(yǎng)延遲。本研究結(jié)果顯示，腸內(nèi)營養(yǎng)啟動時間≥48 h屬于患兒腸內(nèi)營養(yǎng)不耐受的影響因素，早期腸內(nèi)營養(yǎng)能有效緩解機體免疫損傷、胃黏膜萎縮，而腸內(nèi)營養(yǎng)啟動時間≥48 h，說明患兒禁食時間較長，患兒胃腸道應(yīng)激反應(yīng)發(fā)生較大，胃黏膜絨毛出現(xiàn)萎縮，患兒并發(fā)腸內(nèi)營養(yǎng)不耐受風(fēng)險較大，且腸內(nèi)營養(yǎng)啟動時間延遲越久，則胃腸道應(yīng)激反應(yīng)越嚴重，腸內(nèi)營養(yǎng)不耐受持續(xù)時間越長［13］。鄭麗娜等［14］調(diào)查顯示，開始腸內(nèi)營養(yǎng)時間屬于PICU膿毒癥患兒腸內(nèi)營養(yǎng)不耐受的獨立影響因素，且48 h開始腸內(nèi)營養(yǎng)時間屬于其臨界值，開始腸內(nèi)營養(yǎng)時間越晚，則腸內(nèi)營養(yǎng)不耐受風(fēng)險越大，而缺乏有效干預(yù)情況下，其影響越深遠，則腸內(nèi)營養(yǎng)不耐受持續(xù)時間越長，與本研究結(jié)論一致。

3.2.4 腹內(nèi)壓

本研究調(diào)查顯示，腹內(nèi)壓≥15 mmHg的PICU腸內(nèi)營養(yǎng)支持患兒腸內(nèi)營養(yǎng)不耐受持續(xù)時間偏長，究其原因，胃腸道對腹內(nèi)壓的敏感度較高，機體腹內(nèi)壓增大情況下，胃腸黏膜血流灌注量減小，管壁偏薄的腸道黏膜靜脈受壓較大，靜脈血流受阻，患兒并發(fā)腸水腫風(fēng)險較大；同時，腸壁、腸管血管受壓增大時，腸壁缺血風(fēng)險較大，可腸道蠕動速度減緩，機體腸鳴音明顯減弱，患兒常伴有系列胃腸道癥狀，而腹內(nèi)壓水平越高，加之缺乏及時、有效的干預(yù)措施，患兒相關(guān)癥狀越嚴重，腸內(nèi)營養(yǎng)不耐受持續(xù)時間越長。韋波［15］研究顯示，危重病人腹內(nèi)壓與腸內(nèi)營養(yǎng)不耐受呈正相關(guān)，從側(cè)面證實了本研究結(jié)論；但該研究論證重點在腸內(nèi)營養(yǎng)不耐受嚴重程度，而非持續(xù)時間，難以為本研究結(jié)論提供直接證據(jù)。

4 小結(jié)

本研究明確了PICU腸內(nèi)營養(yǎng)支持患兒腸內(nèi)營養(yǎng)不耐受延長現(xiàn)狀，并確定其影響因素，能為臨床預(yù)防護理提供參考或支持。但研究仍存在些許不足，主要體現(xiàn)在以下方面。1）本研究屬于單中心研究。本研究選取樣本來自同1所醫(yī)院，來源單一，導(dǎo)致樣本代表性存在不足，對結(jié)論的應(yīng)用具有一定影響；今后還需繼續(xù)開展大樣本、多中心研究，以增強樣本代表性，鞏固研究結(jié)論的可靠性。2）納入因素仍存在局限性。本研究通過文獻檢索分析法確定納入因素，保證了納入因素的可靠性，但受檢索數(shù)據(jù)庫、檢索策略及篩選標準的影響，難以保證納入因素的全面性；今后應(yīng)進一步優(yōu)化文獻檢索策略與篩選標準，增加不同的數(shù)據(jù)庫，從而保證文獻檢索的全面性，以期納入更多因素。

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（收稿日期：2023-09-19；修回日期：2024-05-20）

（本文編輯薛佳）