【摘要】三尖瓣反流（TR）臨床上并不少見，重度TR造成長期右心室容量負荷增加并導(dǎo)致不可逆心肌損傷，最終出現(xiàn)右心衰竭，使這類患者的住院率及死亡率增加。重度TR的治療包括藥物治療、外科手術(shù)治療及經(jīng)導(dǎo)管三尖瓣介入治療。單純外科手術(shù)治療重度TR的死亡率高于其他瓣膜關(guān)閉不全的外科手術(shù)。經(jīng)導(dǎo)管三尖瓣介入治療是治療重度TR的一個新型手段，三尖瓣經(jīng)導(dǎo)管緣對緣修復(fù)是應(yīng)用最廣泛的技術(shù)。現(xiàn)從重度TR的發(fā)病率、病因、診斷和治療策略等方面進行綜述。

【關(guān)鍵詞】重度三尖瓣反流；診斷；經(jīng)導(dǎo)管三尖瓣介入治療

【DOI】10.16806/j.cnki.issn.1004-3934.2024.07.006

Current Status on Diagnosis and Treatment of Severe Tricuspid Regurgitation

LI Ming，ZHANG Huiping

（Beijing Hospital，National Center of Gerontology，Chinese Academy of Medical Sciences amp; Peking Union Medical College，Beijing 100730，China）

【Abstract】Tricuspid regurgitation （TR） is not rare in clinic.Severe TR causes a long-term increase in right ventricular volume load and leads to irreversible myocardial damage，eventually leading to right heart failure，increasing the hospitalization rate and mortality of these patients.Treatment of severe TR includes drug therapy，surgery，and transcatheter tricuspid valve intervention.The mortality rate of isolated surgical treatment of severe TR is higher than that of other surgeries for valvular regurgitation.Transcatheter tricuspid valve intervention is a new method of treating severe TR.Tricuspid valve transcatheter edge-to-edge repair is the most widely applied technique.This article reviews the incidence，etiology，diagnosis，and treatment strategies of severe TR.

【Keywords】Severe tricuspid regurgitation; Diagnosis; Transcatheter tricuspid valve intervention

三尖瓣反流（tricuspid regurgitation，TR）是常見的心臟瓣膜病之一。過去受治療方法的限制，重度TR一直未受到重視。臨床上80%～90%的TR繼發(fā)于瓣膜病、心肌病引起的右心室擴大或瓣環(huán)擴張，少數(shù)TR由先天畸形或風濕病等導(dǎo)致的瓣膜結(jié)構(gòu)異常引起。重度TR患者最終會引起右心衰竭，使患者的遠期死亡率增加2～3倍［1-2］。重度TR的治療包括藥物治療、外科手術(shù)治療以及近年來越來越受到關(guān)注的經(jīng)導(dǎo)管介入治療。TR的藥物治療包括利尿劑和血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑，合并肺動脈高壓的患者應(yīng)針對病因治療。大部分重度TR患者因為癥狀不明顯或不具備手術(shù)指征而未進行手術(shù)治療，即使對于那些行單純外科修復(fù)術(shù)治療的患者，其死亡率仍然高于接受其他瓣膜關(guān)閉不全手術(shù)的患者［3］。隨著三尖瓣介入治療，尤其是經(jīng)導(dǎo)管緣對緣修復(fù)技術(shù)器械和技術(shù)的發(fā)展及經(jīng)驗的積累，為重度TR的治療帶來了新的希望。

1 三尖瓣解剖與功能

三尖瓣，又稱右房室瓣，是心臟4個瓣膜中最大的瓣膜，正常的瓣口面積為7～9 cm2，通常由3個大小不等的瓣葉（即前葉、后葉和隔葉）、三尖瓣環(huán)（tricuspid annulus，TA）、腱索和2組獨立的乳頭肌組成。與二尖瓣相比，三尖瓣的結(jié)構(gòu)較復(fù)雜、變異性大，可由2～7片瓣葉組成，最常見的變異由2個瓣葉組成。TA的直徑通常為

（28±5）mm，面積為（11±2）cm2，并非平面結(jié)構(gòu)，易受容量負荷的影響［4］。三尖瓣的功能為在右心室舒張期促進血液從右心房進入右心室，在收縮期關(guān)閉防止血液反流。任何三尖瓣瓣葉結(jié)構(gòu)、TA大小，三尖瓣支持結(jié)構(gòu)或功能的改變，以及血流動力學(xué)的變化，都會影響三尖瓣的功能，導(dǎo)致本應(yīng)流向肺循環(huán)的血液通過未完全閉合的三尖瓣口反流入右心房。TR高度依賴TA擴張，在生理情況下，TA大小會隨著右心室的收縮和舒張發(fā)生變化，舒張期TA面積較收縮期增加約25%，TA擴張面積只要超過40%就可發(fā)生明顯的TR，而二尖瓣反流所需的瓣環(huán)擴張面積至少為75%［5］。心臟舒張期TA直徑＞34 mm或收縮期TA直徑＞32 mm時易發(fā)生顯著TR［4］。

2 重度TR的流行病學(xué)

Framingham心臟研究表明美國70歲以上男性和女性中-重度TR的患病率分別為1.5%和5.6%，人群總患病率約為0.8%，在中國中-重度TR的患病率約為3.61%［6-7］。TR多在超聲心動圖檢查常規(guī)評估左心相關(guān)疾病時發(fā)現(xiàn)，約1/2的重度二尖瓣反流和1/4嚴重主動脈瓣狹窄的患者合并中度及以上的TR［8-9］。外科手術(shù)或經(jīng)導(dǎo)管介入治療二尖瓣和主動脈瓣疾病似乎并不會阻止TR的發(fā)生和進展。在一項對100例接受經(jīng)導(dǎo)管主動脈瓣置換術(shù)患者的研究［10］中，超過一半的患者在術(shù)后仍有持續(xù)或逐漸惡化的TR。在Fender等［11］納入289例孤立性TR患者進行的回顧性研究中，中-重度TR患者5年因心力衰竭而住院的比例超過50%，5年死亡率為47.8%。中國一項對134 874例中山醫(yī)院門診和住院患者的回顧性研究［7］顯示，重度TR患者為1 870例，此類患者5年生存率為77.01%，合并肺動脈高壓［肺動脈壓＞40 mm Hg（1 mm Hg=0.133 3 kPa）］的重度TR患者5年生存率為59.09%。有研究［6-7，12］表明，高齡、女性、心房顫動、肺動脈高壓以及左心房擴大是TR的危險因素。

3 重度TR的病因?qū)W

根據(jù)發(fā)病機制不同，TR被分為原發(fā)性TR（primary TR，PTR）和繼發(fā)性TR（secondary TR，STR），由心臟植入電子裝置導(dǎo)線引起的TR現(xiàn)被作為一個單獨類別。STR在臨床中更為常見，也稱為功能性TR，STR進一步分為房性STR和室性STR，多數(shù)STR患者存在不同程度的右心功能不全，其反流量間接反映了右心功能不全的嚴重程度。表1列出了房性STR與室性STR的不同點［13］。

3.1 PTR病因

臨床上PTR較為少見，多數(shù)由三尖瓣相關(guān)的結(jié)構(gòu)發(fā)育異常導(dǎo)致，通常與先天性心臟病相關(guān)，常見病因包括：Ebstein畸形、三尖瓣閉鎖、房室通道缺損、三尖瓣發(fā)育不良等，這些病因較為罕見［5］。導(dǎo)致PTR的非先天性病因包括感染性心內(nèi)膜炎、風濕性疾病、類癌心臟病、化學(xué)毒物、腫瘤、創(chuàng)傷或黏液瘤等［14-15］。

3.2 STR病因

STR占TR患者的80%～90%以上，主要由TA擴張和右心室擴張引起，多繼發(fā)于心肌病或瓣膜病變引起的左心衰竭、右心室容量和壓力負荷增加所致的右心室心腔擴張，常繼發(fā)于二尖瓣病變［7，14，16］。房性STR的三尖瓣葉結(jié)構(gòu)正常，但TA和右心房存在明顯擴張，致收縮期瓣葉閉合不良，多與心房顫動導(dǎo)致的右心房重構(gòu)有關(guān)。室性STR由右心室擴張或功能障礙引起，最常見原因為肺動脈高壓和肺動脈壓升高引起的右心室重塑［17］。室性STR也可繼發(fā)于其他病因?qū)е碌挠倚氖抑厮埽ㄓ倚氖沂芾鄣脑l(fā)性心肌病、右心室心肌梗死等［18］。左心瓣膜術(shù)后也可繼發(fā)TR，其機制復(fù)雜尚未完全明確，可能的機制包括：左心瓣膜手術(shù)時選擇的人工瓣膜或成形環(huán)開口面積偏小造成相對性狹窄，導(dǎo)致左心房壓力增高，進一步引起肺動脈高壓和右心室擴大，造成功能性TR［19］；也可能為術(shù)中操作不當或起搏導(dǎo)線穿過三尖瓣，影響瓣葉閉合。

4 重度TR的診斷及評估

超聲心動圖檢查是判斷TR病因、形態(tài)學(xué)特征和嚴重程度的首要手段。二維和三維超聲心動圖檢查評估TR包括右心房和右心室的檢查、TA和下腔靜脈直徑的測量、TR的嚴重程度分級、判斷原發(fā)或繼發(fā)的病因?？s流頸（vena contracta，VC）是彩色多普勒成像中反流束最窄部位，其截面面積即為有效反流口面積。彩色多普勒成像技術(shù)可根據(jù)VC寬度或有效反流口面積進行半定量評估，操作簡單，較為實用。當VC寬度＞0.7 cm或有效反流口面積＞0.4 cm2時判斷為重度TR，該指標不受血流速度和壓力的影響，可應(yīng)用于偏心性反流，是判斷重度TR的指標［20］。但此方法僅適用于反流孔近似正圓形，且不適用于存在多個反流束的情況。

對于重度TR，超聲心動圖檢查還被用來評估右心功能及肺動脈壓，主要參數(shù)包括：TA收縮期位移、右心室面積變化分數(shù)、右心室心肌做功指數(shù)、三尖瓣環(huán)收縮期峰值速度、右心室縱向應(yīng)變和右室射血分數(shù)等［21-23］。

計算機斷層成像（computed tomography，CT）和心臟磁共振成像（cardiac magnetic resonance imaging，CMR）在重度TR的診斷和評估中也有重要作用。增強CT可充分評估TA的形態(tài)及大小，以及三尖瓣周圍的結(jié)構(gòu)（如右冠狀動脈），以評估這些結(jié)構(gòu)在特定干預(yù)措施中的潛在風險。增強CT圖像重建還有助于選擇介入術(shù)中干預(yù)的最佳透視平面，為介入術(shù)中干預(yù)提供參考。當超聲心動圖圖像質(zhì)量較差或TR分級與臨床表現(xiàn)不一致時，CMR可有效評估三尖瓣和右心室的形態(tài)和功能。CMR被認為是評估右心室心腔大小的參考標準，可準確量化TR的嚴重程度［24］。CMR通過計算右心室每搏輸出量與肺動脈前向血流量之差來估測右心室血流量。TR量超過45 mL或反流分數(shù)＞50%，可用于識別死亡風險較高的患者。CMR還被用來評估右心室重塑，準確測量右心室收縮末期容積指數(shù)和右室射血分數(shù)的變化，有助于選擇三尖瓣手術(shù)的干預(yù)時機和預(yù)測心源性死亡風險［25］。

5 重度TR的治療策略

5.1 藥物治療

2020年美國心臟病學(xué)會/美國心臟協(xié)會瓣膜性心臟病患者管理指南［26］推薦對合并缺血性或非缺血性心肌病的重度STR患者進行原發(fā)病的治療。重度TR的藥物治療包括利尿劑和血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑，這類藥物可改善與慢性充血性心力衰竭和液體超負荷相關(guān)的TR［27］。如果重度TR患者的腎功能得以保留，醛固酮受體拮抗劑可作為另一治療選擇，如螺內(nèi)酯或依普利酮，特別是對合并肝臟淤血和繼發(fā)性醛固酮增多癥的患者［28］。重度TR合并原發(fā)性肺動脈高壓的患者可從鈣通道拮抗劑、內(nèi)皮素受體拮抗劑、磷酸二酯酶5抑制劑和鳥苷環(huán)化酶激動劑等治療中獲益［28］。

5.2 外科手術(shù)治療

外科瓣膜修復(fù)或置換術(shù)是治療重度TR的標準方法。2020年美國心臟病學(xué)會/美國心臟協(xié)會瓣膜性心臟病患者管理指南［26］建議在行左心手術(shù)的同時，對重度TR進行手術(shù)干預(yù)。對既往接受過左心瓣膜手術(shù)、有癥狀的重度TR且無肺動脈高壓或右心室收縮功能障礙的患者，或無癥狀的重度PTR且合并進行性右心室擴張或功能障礙的患者，均應(yīng)考慮行三尖瓣手術(shù)治療［26，29］。重度TR患者的圍手術(shù)期死亡率（10.6%）遠高于其他瓣膜疾病，單純行外科三尖瓣置換術(shù)的圍手術(shù)期死亡率為10.1%～10.9%，而僅行外科三尖瓣修復(fù)術(shù)的圍手術(shù)期死亡率為7.6%～8.1%［30-31］。與此相對應(yīng)，進行外科二尖瓣置換術(shù)（3.8%）、二尖瓣修復(fù)術(shù)（1.4%～2.6%）及主動脈瓣置換術(shù)（2.2%）的圍手術(shù)期死亡率要低得多［30］。大多數(shù)重度TR患者直至臨床癥狀顯著時才就診，導(dǎo)致診治延遲，且這類患者合并其他疾病多，手術(shù)風險高，故目前接受外科手術(shù)治療的TR患者仍較少。外科手術(shù)治療TR的效果差異較大，一方面針對三尖瓣的手術(shù)處理指征并沒有完全統(tǒng)一的意見，手術(shù)患者主要取決于外科醫(yī)師的經(jīng)驗，單純行三尖瓣手術(shù)的患者少，缺乏相應(yīng)的治療經(jīng)驗；另一方面三尖瓣手術(shù)患者多合并其他疾病，對預(yù)后有不同程度的影響，尤其在左心瓣膜手術(shù)同時治療TR，患者的病情更為復(fù)雜，手術(shù)的難度及風險較單純?nèi)獍晔中g(shù)增加；此外，三尖瓣置換術(shù)后病死率較三尖瓣修復(fù)術(shù)高，原因是行三尖瓣置換的患者三尖瓣本身病變重，右心室病變已處于晚期，因此其近期和遠期病死率均增高［30］。

5.3 介入治療

近年來，經(jīng)導(dǎo)管三尖瓣介入治療（transcatheter tricuspid valve intervention，TTVI）越來越受到關(guān)注，尤其是對接受過左心手術(shù)的患者。鑒于經(jīng)導(dǎo)管緣對緣修復(fù)（transcatheter edge-to-edge repair，TEER）技術(shù)用于治療二尖瓣反流的成熟經(jīng)驗，該技術(shù)逐漸被探索應(yīng)用于重度TR的治療，是目前TTVI最主要的介入治療方式。TEER術(shù)借鑒了外科緣對緣二尖瓣修復(fù)術(shù)，采用特定的瓣膜夾合裝置，經(jīng)股靜脈（或心尖）入路，在經(jīng)食管超聲心動圖及X射線的引導(dǎo)下夾持反流區(qū)瓣葉并使局部閉合，使瓣葉間隙減少或消失，而舒張期瓣口由大的單孔變成小的多孔，從而減少反流。

MitraClip是目前TEER術(shù)最常用的裝置，是一種表面覆蓋聚酯的鈷鉻合金植入物（寬約4或6 mm），其具有兩個可通過輸送系統(tǒng)手柄打開或關(guān)閉的夾子用以鉗夾瓣葉［32］。使用MitraClip系統(tǒng)進行重度TR治療的兩種常用技術(shù)包括：（1）三孔化技術(shù)，將三尖瓣隔葉和前葉、隔葉和后葉分別用兩個夾子鉗夾，使三尖瓣開口轉(zhuǎn)換為三個小孔；（2）二葉化技術(shù)，在三尖瓣前葉和隔葉之間應(yīng)用兩個夾子將其合并為一個瓣葉以減少反流量，此方法更為常用［33］。一項納入249例重度TR患者應(yīng)用MitraClip裝置進行三尖瓣TEER治療的研究［34］中，77%患者的術(shù)后反流嚴重程度分級成功降低至中度或以下，TR分級為重度及以上患者的比例由術(shù)前的97%降低至出院前的23%，89%的患者TR嚴重程度分級降低了至少1級，中位隨訪290 d，72%的患者紐約心功能分級（New York Heart function assessment，NYHA分級）改善了至少1級，隨訪1年，84%的患者TR嚴重程度分級持續(xù)降低。Orban等［35］的研究納入119 例重度TR患者，與干預(yù)前1年相比，TEER術(shù)（93% MitraClip和7% PASCAL）治療后因心力衰竭的年平均住院率降低22%。

TriClip裝置與MitraClip裝置類似，采用了相同的鉗夾技術(shù)，但增加了一個適用于右心的可操控導(dǎo)引導(dǎo)管系統(tǒng)，該系統(tǒng)具有兩個用于轉(zhuǎn)向操作的旋鈕，以便在右心房中進行彎曲和引導(dǎo)操作，準確鉗夾瓣葉實現(xiàn)雙孔化。Lurz等［36］在TRILUMINATE試驗中研究了85例接受TriClip裝置治療的重度癥狀性TR患者，在1年的隨訪中，87%患者的TR嚴重程度分級降低至少1級，70%的患者反流程度降至中度或以下，NYHA分級Ⅰ/Ⅱ級的患者比例由31%增加至83%。盡管這些研究初步證實了MitraClip/TriClip系統(tǒng)治療重度TR的可行性和有效性，但關(guān)于這類患者癥狀長期改善和再住院等數(shù)據(jù)仍較有限。

K-Clip經(jīng)導(dǎo)管三尖瓣環(huán)成形系統(tǒng)為中國原創(chuàng)針對功能性TR的TTVI裝置，設(shè)計原理是折疊、環(huán)縮擴大的TA，減少TA周長，從而增加瓣葉對合高度，改善反流嚴重程度。首個K-Clip裝置治療重度TR的臨床研究中，所有15例患者［平均年齡（72.67±9.42）歲］均成功完成手術(shù)，在隨訪的30 d期間未發(fā)生主要心血管不良事件，臨床評估86.67%的患者最終心功能達到NYHA分級Ⅰ/Ⅱ級，堪薩斯城心肌病問卷總體評分從（62.28±18.97）分提高到（77.90±11.70）分（P=0.016）［37］。

PASCAL裝置由瓣膜夾子及輸送系統(tǒng)組成，夾子由兩個“U”型寬槳葉狀瓣葉抓捕夾合裝置、兩個獨立的瓣葉捕獲固定裝置和一個中心墊片（填充并密封夾子與瓣葉之間的空隙）組成。該裝置可獨立抓取小葉，并且可重新定位和回收裝置。2018年，F(xiàn)am等［38］報道了首例應(yīng)用PASCAL經(jīng)導(dǎo)管三尖瓣修補系統(tǒng)治療重度TR的病例，證明了該裝置的有效性。一項納入74例PASCAL裝置治療重度TR的研究［39］顯示，手術(shù)成功率為77.8%，術(shù)后30 d TR嚴重程度分級明顯降低，87%的患者TR分級至少下降1級，55.8%的患者NYHA分級為Ⅰ/Ⅱ級，總體6分鐘步行試驗距離增加了38.2 m（P＜0.001）。

其他用于治療重度TR患者的TTVI裝置包括：（1）FORMA裝置由聚碳酸酯-尿烷泡沫填充的球囊狀墊環(huán)及1條軌道組成，該軌道與墊環(huán)相連并能鉚定在右心室心尖部起到固定目的。該裝置的原理是通過在三尖瓣口置入一個球囊狀墊環(huán)，為自體瓣膜提供對合緣平面以減少反流。在Asmarats等［40］的研究中，19例平均年齡為（76±9）歲且經(jīng)FORMA治療后的重度功能性TR患者，手術(shù)成功率為89%，隨訪24個月觀察到NYHA分級≥Ⅲ級的患者明顯減少（基線比例93% vs隨訪24個月比例34%，P＜0.001），6分鐘步行試驗距離顯著改善［（313.6±101.9）m vs（259.7±108.1）m，P=0.016］。（2）TriAlign和Cardioband裝置通過縮小TA口徑，以減少反流量。（3）在上腔靜脈和下腔靜脈進入右心房的入口處植入TricValve瓣膜或在下腔靜脈中植入SAPIEN瓣膜，以防止由TR引起的血液反流進入腔靜脈或肝靜脈。（4）LUX瓣膜是中國自主研發(fā)的一種三尖瓣植入裝置，由牛心包瓣、室間隔錨定針、前葉抓持鍵和心房盤片組成。同時，其配合自適應(yīng)環(huán)狀防漏環(huán)克服了TR患者瓣環(huán)易擴張而引發(fā)的瓣周漏，且對三尖瓣周圍組織無壓迫作用，有效避免術(shù)后傳導(dǎo)阻滯的發(fā)生。首個使用 LUX 瓣膜治療12例重度功能性TR患者的研究［41］顯示，手術(shù)成功率100%，其中11例患者術(shù)后TR 嚴重程度分級降至輕度以下，術(shù)后30 d隨訪患者的6分鐘步行試驗距離，由術(shù)前的277.5 m增加至377.0 m，有54.5%的患者NYHA分級為Ⅱ級。

6 總結(jié)

重度TR臨床上并不少見，未經(jīng)干預(yù)的重度TR多預(yù)后不良。在藥物治療手段有限及外科手術(shù)死亡率較高的背景下，TTVI治療重度TR成為了一種新的選擇。隨著治療重度TR不同TTVI裝置的出現(xiàn)和各種介入治療方式安全性和有效性數(shù)據(jù)的揭曉，重度TR的治療出現(xiàn)了新的希望，但截至目前尚缺乏關(guān)于遠期預(yù)后的報道。選擇適當?shù)母深A(yù)人群，確定最佳的干預(yù)時機，以及提高介入裝置的可操作性、耐久性是未來的研究方向。

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收稿日期：2023-12-18