重癥監(jiān)護(hù)室管道管理的循證實(shí)踐

Evidence-based practice for intensive care unit pipeline management

LI Ming，WANG Zhenhua，TIAN YingyingTengzhou Central People′s Hospital，Shandong 277599 ChinaCorresponding Author TIAN Yingying，E-mail：yfchh@163.com

Abstract Objective：To investigate the application effect of evidence-based tube management in the intensive care unit （ICU）. Methods： The relevant literature on tube management in ICU patients was retrieved from The Clinical Evidence Practice Application System （PACES） of Joanna Briggs Institute （JBI）. The relevant literature was evaluated， and the 17 best pieces of evidence were summarized. The included review indicators were screened and analyzed to formulate countermeasures and implement them.Results： After the application of evidence， the completion rate of the 17-piece evidence was significantly improved. The scores of ICU nurses′ tube risk prediction ability， tube supervision intensity， tube management awareness， tube fixation method， and correctness of risk assessment were significantly higher than those before the application of the evidence， and the differences were statistically significant （Plt;0.05）. The standardization rate of fixation with gastric tubes， urinary tubes， ventricular drainage tubes， closed thoracostomy drain tubes， and lumbar cistern drainage tubes was significantly improved， and the difference was statistically significant （Plt;0.05）. Conclusions：The evidence-based practice of ICU tube management standardizes clinical tube management and improves the quality of nursing services.

Keywords intensive care unit;pipeline safety;nursing;nursing quality;evidence-based practice

摘要 目的：探討基于循證的重癥監(jiān)護(hù)室（ICU）管道管理循證實(shí)踐效果。方法：采用Joanna Briggs Institute（JBI）的臨床證據(jù)實(shí)踐應(yīng)用系統(tǒng)（PACES），對ICU病人管道管理相關(guān)資料進(jìn)行檢索并評價，總結(jié)出17條最佳證據(jù)，針對納入的審查指標(biāo)逐項(xiàng)篩查并分析，制定應(yīng)對措施并實(shí)施。結(jié)果：證據(jù)應(yīng)用后，17條審查完成率明顯提高；ICU護(hù)士管道風(fēng)險預(yù)見性能力、管道監(jiān)管力度、管道管理意識性、管道固定方法和風(fēng)險評估的正確性得分較證據(jù)應(yīng)用前明顯提高，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（Plt;0.05）；胃管、尿管、腦室引流管、胸腔閉式引流管、腰大池引流管固定規(guī)范率明顯提高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（Plt;0.05）。結(jié)論：基于循證的ICU管道管理循證實(shí)踐規(guī)范了臨床管道管理，提高了護(hù)理服務(wù)質(zhì)量。

關(guān)鍵詞 重癥監(jiān)護(hù)室；管道安全；護(hù)理；護(hù)理質(zhì)量；循證實(shí)踐

doi：10.12102/j.issn.2095-8668.2024.13.006

重癥監(jiān)護(hù)室（intensive care unit，ICU）急危重癥病人聚集，病人留置的管道數(shù)量及種類較多［1］。留置管道的目的主要是觀察病情、判斷預(yù)后，以便采取有效的預(yù)防措施并在搶救時發(fā)揮重要作用［2］。如果管道護(hù)理不夠精細(xì)，會對病人病情產(chǎn)生影響，嚴(yán)重者可能導(dǎo)致死亡。目前，ICU管道護(hù)理證據(jù)充分［3］，但國內(nèi)循證護(hù)理實(shí)踐主要研究意外脫管、管道堵塞及危重病人的機(jī)械通氣，對ICU管道管理的研究較少，管道管理的證據(jù)還比較少［4］?？茖W(xué)、規(guī)范的管道管理方案可減少急危重癥病人各種并發(fā)癥的發(fā)生［5］。ICU病人應(yīng)用管道管理最佳證據(jù)，可規(guī)范ICU護(hù)士各種操作，降低急危重癥病人管道相關(guān)并發(fā)癥。本研究對ICU管道管理進(jìn)行循證實(shí)踐，取得了較好的效果?，F(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 構(gòu)建循證問題

根據(jù)PIPOST 原則構(gòu)建循證問題。1）證據(jù)應(yīng)用的目標(biāo)人群（population，P）：ICU帶管道的病人；2）干預(yù)措施（intervention，I）：有關(guān)管道安全的證據(jù)，如管道固定位置、管道固定方法、脫管的預(yù)防與應(yīng)急處理；3）應(yīng)用證據(jù)的專業(yè)人員（professional，P）：注冊護(hù)士、執(zhí)業(yè)醫(yī)生等；4）結(jié)局指標(biāo)（outcome，O）：堵管、脫管、感染、病人知識水平；5）證據(jù)實(shí)施地點(diǎn)（setting，S）：重癥監(jiān)護(hù)室；6）證據(jù)類型（type of evidence，T）：臨床實(shí)踐指南、證據(jù)總結(jié)、專家共識、系統(tǒng)評價、Meta分析。

1.2 組建循證實(shí)踐小組

本次循證實(shí)踐小組共有11名成員，包括護(hù)士長1名，擔(dān)任組長，負(fù)責(zé)該項(xiàng)研究的總體規(guī)劃；科室主任1名，負(fù)責(zé)質(zhì)量審查；副主任護(hù)師1名，負(fù)責(zé)質(zhì)量審查，統(tǒng)籌協(xié)調(diào)；ICU專科護(hù)士2名，負(fù)責(zé)數(shù)據(jù)校準(zhǔn)、組織實(shí)施；精通循證理論的護(hù)士2名，負(fù)責(zé)前期文獻(xiàn)檢索和后期證據(jù)數(shù)據(jù)的分析；護(hù)理組長2名，負(fù)責(zé)證據(jù)應(yīng)用指導(dǎo)；ICU副護(hù)士長2名，負(fù)責(zé)流程決策和研究推進(jìn)。

1.3 證據(jù)獲取

以“管道管理”“管道安全”“管道固定 ”“重癥監(jiān)護(hù)室”“?？瀑|(zhì)量”“循證實(shí)踐”為中文關(guān)鍵詞，以“pipeline management”“pipeline safety”“pipeline fixed”“safety management”“evidence-based practice”等為英文關(guān)鍵詞。將主題詞與自由詞結(jié)合，通過以下網(wǎng)站及數(shù)據(jù)庫進(jìn)行檢索。1）指南發(fā)布網(wǎng)站：BMJ Best Practice、UpToDate、美國國立指南數(shù)據(jù)庫（National Guideline Clearinghouse，NGC）、國際指南協(xié)作組（Guidelines International Network，GIN）、英國國家臨床優(yōu)化研究所（The National Institute for Health and Care Excellence，NICE）；2）專業(yè)協(xié)會及循證網(wǎng)站：復(fù)旦大學(xué)Joanna Briggs Institute（JBI）循證護(hù)理合作中心；3）數(shù)據(jù)庫：中國知網(wǎng)、萬方數(shù)據(jù)庫、PubMed。文獻(xiàn)納入標(biāo)準(zhǔn)：1）管道范圍，包括腦室引流管、腰大池引流管、氣管導(dǎo)管、胃腸營養(yǎng)管、導(dǎo)尿管、動靜脈導(dǎo)管等；2）研究內(nèi)容：各管道的固定位置、固定方法及管道的管理措施；3）研究指標(biāo)：管道管理并發(fā)癥情況。排除標(biāo)準(zhǔn)：1）研究與儀器設(shè)備相關(guān)的管道；2）參考文獻(xiàn)非中文或非英文的資料等。本研究經(jīng)初步檢索獲得321篇文獻(xiàn)，去除不符合標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)，最終納入14篇文獻(xiàn)［3-16］。

1.3.1 文獻(xiàn)質(zhì)量評價

由2名成員認(rèn)真閱讀納入的文獻(xiàn)，提取有效內(nèi)容。應(yīng)用2017版臨床指南研究與評價系統(tǒng)（Appraisal of Guidelines for Research and Evaluation Ⅱ，AGREE Ⅱ）［17］及JBI 2016版評價工具［18-19］進(jìn)行評價。評價過程中，如果出現(xiàn)無法判斷或者有異議的情況，由成員協(xié)商解決，如果仍存在爭議，則應(yīng)當(dāng)再增加研究者進(jìn)行裁決。整個過程透明、公開、可重復(fù)。

1.3.2 證據(jù)綜合

按照澳大利亞JBI的最佳證據(jù)程序，于2022年10月—2022年12月使用JBI在線工具“臨床證據(jù)實(shí)踐應(yīng)用系統(tǒng)（practice application of clinical evidence system，PACES）”，以及“臨床轉(zhuǎn)化系統(tǒng)（getting research into practice，GRIP）”分為應(yīng)用前審查、臨床應(yīng)用、應(yīng)用后審查3個階段。由項(xiàng)目小組根據(jù)JBI的FAME（feasibility，appropriateness，meaning fullness，effectiveness）結(jié)構(gòu)對證據(jù)進(jìn)行評價，評價指標(biāo)包括可行性、適宜性、臨床意義和有效性。采用JBI循證衛(wèi)生保健中心證據(jù)分級及證據(jù)推薦級別系統(tǒng)（2014版）［20］將證據(jù)劃分為5個等級和A、B兩級推薦，最終納入25條，在此基礎(chǔ)上經(jīng)過2輪審查小組成員及2例病人討論、循證專家小組裁決，最終確定17條質(zhì)量審查指標(biāo)，見表1。

1.4 循證實(shí)踐方案的應(yīng)用

1.4.1 研究對象

2022年10月5日—12月30日，對ICU帶有管道的300例病人及106名護(hù)士進(jìn)行基線審查，累計審查2 045例次，包括帶有腦室引流管、腰大池引流管、胃腸營養(yǎng)管、導(dǎo)尿管、動靜脈導(dǎo)管等管道的病人，帶管時間為（22.54±10.16）ｄ。2023年3月14日—6月20日，進(jìn)行第2輪審查，納入321例病人、100名護(hù)士，累計審查504例次，包括帶有腦室引流管、腰大池引流管、胃腸營養(yǎng)管、導(dǎo)尿管、動靜脈導(dǎo)管等管道的病人，帶管時間為（20.67±12.81）ｄ。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（Pgt;0.05），具有可比性。

1.4.2 基線審查

1.4.2.1 建立審查小組

審查小組共11人，包括1名JBI循證導(dǎo)師、1名護(hù)理部主任和1名監(jiān)護(hù)室科主任、1名監(jiān)護(hù)室護(hù)士長、7名研究護(hù)士。

1.4.2.2 障礙因素分析

小組成員共同討論分析目前科室現(xiàn)狀與最佳證據(jù)之間的差別，提出5條實(shí)施最佳證據(jù)的障礙因素：1）護(hù)士不熟悉管道管理相關(guān)知識；2）管道固定方法不正確；3）監(jiān)管人員不足；4）監(jiān)管不及時；5）查檢記錄表單不統(tǒng)一?？偨Y(jié)3條實(shí)施最佳證據(jù)的障礙因素：1）護(hù)士對管道管理相關(guān)知識知曉率低；2）管道質(zhì)控不到位；3）管道固定不規(guī)范。針對上述問題，制定行動策略。

1.4.3 循證實(shí)施

1.4.3.1 針對護(hù)士管道管理相關(guān)知識知曉率低制定行動策略

1）通過科室微信群及512系統(tǒng)進(jìn)行可視化教學(xué)，利用圖片及視頻講解操作步驟；2）采用一對一床旁教學(xué)等形式，全員規(guī)范管道固定方法、標(biāo)識粘貼位置及管道護(hù)理要求；3）進(jìn)行管道風(fēng)險評估規(guī)范化培訓(xùn)；4）選擇RASS鎮(zhèn)靜評分表投入臨床使用；5）配置腦電雙頻指數(shù)（BIS）檢測儀，及時進(jìn)行全科室人員相關(guān)知識培訓(xùn)，及時更新鎮(zhèn)靜相關(guān)知識，增強(qiáng)對鎮(zhèn)靜指南的依從性；6）制定不同鎮(zhèn)靜藥物體重-泵注速度-劑量對照表，依照鎮(zhèn)靜藥物使用查詢表，規(guī)范調(diào)整藥物用量；7）制定非計劃性拔管后應(yīng)急處理流程。

1.4.3.2 針對管道質(zhì)控不到位制定行動策略

1）科室制定專業(yè)小組管理方案：專業(yè)小組參與科室質(zhì)控管理，小組成員每月每人至少查檢1次，常規(guī)及?？乒艿烂看尾闄z病人例數(shù)至少10例，要求實(shí)行扁平化查檢，查檢分別于08：00～10：00，20：00～22：00，03：00～05：00進(jìn)行；特殊管道隨時質(zhì)控，質(zhì)控過程中發(fā)現(xiàn)問題及時反饋給當(dāng)班責(zé)任護(hù)士整改，每月科會時按照“三現(xiàn)”原則（現(xiàn)場、現(xiàn)實(shí)、現(xiàn)物）進(jìn)行反饋，匯報內(nèi)容包括統(tǒng)計本月各管道管理合格率，找出問題分析原因，提出整改意見；2）成立專業(yè)管道質(zhì)控小組：根據(jù)班次、人員層級及個人特長，設(shè)立組長1名，組員6名，共7名成員，明確職責(zé)和工作流程；3）制定專業(yè)小組質(zhì)控規(guī)則，保障質(zhì)控質(zhì)量；4）制定適合科室使用的《管道管理規(guī)范查檢表》，包括各種管道的固定方法、固定位置、標(biāo)識粘貼、管道觀察要點(diǎn)等方面的內(nèi)容，明確規(guī)范要求，根據(jù)最新指南或醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn)適時修訂質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)；5）實(shí)行管道管理質(zhì)控指標(biāo)目標(biāo)化管理。

1.4.3.3 針對管道固定不規(guī)范制定行動策略

1）規(guī)范各種管道固定及管理方法：管道小組針對科室常見的管道（如外周靜脈留置針、胃腸營養(yǎng)管、導(dǎo)尿管）、專科管道（如腦室外引流管、腰大池引流管、動脈置管）等創(chuàng)新性制定了固定及管理方法。2）根據(jù)科室專業(yè)特點(diǎn)，創(chuàng)新管道固定設(shè)備［21］：科室自行設(shè)計了腦室外引流管抬高架及呼吸機(jī)管道支撐架并投入臨床使用，保證腦室外引流管道的規(guī)范抬高及引流袋的懸掛位置，保證呼吸機(jī)管道位置規(guī)范、積水杯處于最低位。3）每張床位增設(shè)引流袋懸掛鉤，保證引流管的通暢性及穩(wěn)定性。4）規(guī)范各種管道標(biāo)識的使用：標(biāo)識固定位置放置，不同管道根據(jù)不同要求統(tǒng)一規(guī)范。5）開展多種形式的管道固定及標(biāo)識使用方法培訓(xùn)：通過科室微信群及512系統(tǒng)進(jìn)行可視化教學(xué)，利用圖片及視頻講解操作步驟；采用一對一床旁教學(xué)等形式，全員規(guī)范管道固定方法、標(biāo)識粘貼位置及管道護(hù)理要求；進(jìn)行管道風(fēng)險評估規(guī)范化培訓(xùn)。

1.5 效果評價

1）觀察并記錄ICU護(hù)士審查指標(biāo)的執(zhí)行率，符合審查指標(biāo)以“Ｙ”表示，不符合以“Ｎ”表示，不適用以“NA”表示，計算每條審查指標(biāo)的執(zhí)行率；計算符合標(biāo)準(zhǔn)的百分率，百分率越高，則表示執(zhí)行率越好。2）監(jiān)護(hù)室護(hù)士管道管理水平，應(yīng)用自制的護(hù)士管道管理水平調(diào)查表評估護(hù)士對管道知識及操作的掌握情況，包括管道風(fēng)險預(yù)見能力、管道監(jiān)管力度、管道管理意識、管道固定方法和風(fēng)險評估的正確性5個方面內(nèi)容，共20題，每題答錯計0分，答對計5分，滿分100分。3）證據(jù)應(yīng)用前后導(dǎo)管固定規(guī)范情況，記錄胃管、尿管、腦室引流管、胸腔閉式引流管、腰大池引流管固定規(guī)范率。4）記錄證據(jù)應(yīng)用前后并發(fā)癥情況：從管道管理質(zhì)控記錄中提取相關(guān)內(nèi)容，包括管道脫落、管道堵塞、管道感染、管道引流無效發(fā)生情況。

1.6 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 20.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，符合正態(tài)分布、方差齊的定量資料比較行t檢驗(yàn)，定性資料比較行χ2檢驗(yàn)，以Plt;0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 證據(jù)應(yīng)用前后審查指標(biāo)完成情況

證據(jù)應(yīng)用后，17條指標(biāo)完成率均得到提高。其中指標(biāo)5，6，8，10從第1輪審查時的45.65%、60.78%、70.62%、60.66%提高到第2輪審查的98.65%、 99.85%、99.61%、99.64%，前后差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（Plt;0.05）。見圖1。

2.2 證據(jù)應(yīng)用前后護(hù)士管道管理水平比較（見表2）

2.3 證據(jù)應(yīng)用前后管道固定規(guī)范率比較（見表3）

2.4 證據(jù)應(yīng)用前后病人并發(fā)癥發(fā)生情況

證據(jù)應(yīng)用前后均未發(fā)生管道脫落和管道感染。管道堵塞、管道引流無效情況見表4。

3 討論

3.1 最佳證據(jù)的應(yīng)用可促進(jìn)專業(yè)管道質(zhì)控小組護(hù)士團(tuán)隊建設(shè)

ICU護(hù)理服務(wù)的重點(diǎn)是提高護(hù)理安全水平［23］、改善護(hù)理質(zhì)量及確保病人安全［24］。ICU中，胃管、導(dǎo)尿管、各種引流管等管道管理是護(hù)理的重要組成部分。重癥病人常攜帶多根管道，護(hù)理過程中存在一定的風(fēng)險［25］，如果沒有做好管道管理，如標(biāo)識字跡不清或未標(biāo)記置管時間，可能發(fā)生護(hù)理差錯［22］。本研究結(jié)果顯示，實(shí)施管道專業(yè)小組工作模式，對科室護(hù)士進(jìn)行多種形式不定期培訓(xùn)，由管道專業(yè)小組護(hù)士講解管道固定的重要性并示范正確的管道固定方法（規(guī)范固定方法、不同管道的固定工具、3M膠帶固定等），提高了臨床護(hù)理人員對正確固定重要性的認(rèn)識及管道固定正確率，對預(yù)防脫管起到關(guān)鍵作用。

3.2 最佳證據(jù)的應(yīng)用可規(guī)范管道管理方案

本研究根據(jù)復(fù)旦大學(xué)JBI中心的循證實(shí)踐模式［26］，將管道管理最佳證據(jù)納入臨床實(shí)踐，管道管理水平較證據(jù)應(yīng)用前有大幅度提升。管道專業(yè)小組成員自行設(shè)計了管道固定裝置及管道規(guī)范標(biāo)識并應(yīng)用于臨床實(shí)踐中，加大了管道監(jiān)管力度；制定了管道查檢表，選擇規(guī)范的鎮(zhèn)靜評估量表等，使護(hù)理工作更加規(guī)范化、科學(xué)化。研究結(jié)果顯示，管道專業(yè)小組工作制規(guī)范了多項(xiàng)護(hù)理操作流程，提高了管道護(hù)理質(zhì)量。

3.3 最佳證據(jù)的應(yīng)用可降低并發(fā)癥發(fā)生率

證據(jù)應(yīng)用后病人管道堵塞、引流無效的發(fā)生率低于證據(jù)應(yīng)用前，但兩者比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義。通過分析可知，相較于證據(jù)應(yīng)用前，證據(jù)應(yīng)用后管道管理質(zhì)控時間大幅度增長，質(zhì)控力度明顯加大，護(hù)士對管道管理的安全意識明顯改變。

4 小結(jié)

本研究針對ICU管道管理問題形成最佳證據(jù)，以JBI循證模式為理論框架，開展ICU管道管理循證實(shí)踐，推動最佳證據(jù)的轉(zhuǎn)化與傳播，促進(jìn)臨床科學(xué)決策，提升護(hù)理質(zhì)量。由于研究的樣本量較少，研究場所有一定限制，后續(xù)還需要增加樣本，在其他專業(yè)ICU中進(jìn)行更多的探索。

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（收稿日期：2024-02-23；修回日期：2024-06-13）

（本文編輯張建華）

基金項(xiàng)目 濟(jì)寧醫(yī)學(xué)院2020年度實(shí)踐教學(xué)教育科學(xué)研究課題，編號：JYSJ2020C7

作者簡介 李明，副主任護(hù)師，本科

*通訊作者 田迎迎，E-mail：yfchh@163.com

引用信息 李明，王振華，田迎迎.重癥監(jiān)護(hù)室管道管理的循證實(shí)踐［J］.循證護(hù)理，2024，10（13）：2311-2315.