當(dāng)手術(shù)出現(xiàn)意外【疼痛科故事】

那天，是個(gè)周末。我正在參加《我的大咖朋友》錄制，接到科室A醫(yī)生的緊急求助。

兩天前，他給一位患者做腰椎間孔鏡微創(chuàng)手術(shù)，手術(shù)過程中有些出血，但是不太厲害，沒想到手術(shù)結(jié)束拔出工作套筒一瞬間，大量鮮血從穿刺通道中涌了出來。

A醫(yī)生用厚紗布?jí)浩攘私宸昼姡鲅蛪鹤×?。壓迫止血是一種常規(guī)處理手術(shù)中出血的方式，縫好傷口，回病房繼續(xù)沙袋壓迫觀察。

本來都很穩(wěn)定，當(dāng)晚傷口也沒有出現(xiàn)腰部淤青等血腫表現(xiàn)，可是，病人半夜沒有遵從醫(yī)囑，不適應(yīng)床上大便，下床解手，再回到床上，血腫就開始出現(xiàn)，和擴(kuò)大了……

我們通常會(huì)用血色素的指標(biāo)量化病人貧血狀態(tài)，術(shù)前，病人血色素正常，13克，接到電話那時(shí)，輸過血后才7克，血壓徘徊在80/50毫米汞柱（正常120/80毫米汞柱），隱隱還有繼續(xù)下降趨勢(shì)。彩超報(bào)告提示腰大肌深面有個(gè)10cm乘8cm的血腫，差不多小菠蘿那么大，以致于膈肌和腎臟，都被頂?shù)搅艘贿叀?/p>

我馬上遙控指揮，將病人轉(zhuǎn)到ICU重癥監(jiān)護(hù)室。第一個(gè)電話打給教我手術(shù)的老師，一位外省教授，他建議繼續(xù)對(duì)癥處理，不行就介入手術(shù)栓塞出血的血管，一定不要輕易開放手術(shù)止血。第二個(gè)電話打給醫(yī)務(wù)處，請(qǐng)求協(xié)調(diào)全院資源搶救病人。最后打給介入科主任，商量處理方案。

往往這個(gè)時(shí)候，我就是主心骨，年輕醫(yī)生會(huì)慌張，其他醫(yī)院同事會(huì)盡力幫助，但是關(guān)鍵決策，肯定是我來做?？浦魅?，除了引領(lǐng)科室業(yè)務(wù)發(fā)展，更重要的職責(zé)，就是科室出現(xiàn)事情的時(shí)候，要站出來救場。

那天是周末，很多主任在家休息，或在各自學(xué)科的學(xué)術(shù)交流會(huì)場。在醫(yī)務(wù)處協(xié)調(diào)下，都趕了過來，大型綜合醫(yī)院優(yōu)于小醫(yī)院的最重要一點(diǎn)，任何一個(gè)科室病人出了問題，都可以放心交給同事用MDT多學(xué)科協(xié)同解決。

當(dāng)我趕到ICU時(shí)，病人生命體征已經(jīng)穩(wěn)定。一個(gè)臨時(shí)的全院大會(huì)診后，決定果斷介入手術(shù)止血。為什么不考慮開放手術(shù)進(jìn)去找出血的血管？因?yàn)檠[已經(jīng)有8到10公分那么大，一旦開進(jìn)去了，血腫中的血會(huì)頓時(shí)出來，如果找不到出血點(diǎn)，且失去了血腫的壓迫止血效果，病人的血壓就立馬垮掉。

人體就是這么神奇，這個(gè)血腫，既是導(dǎo)致生命危險(xiǎn)的原因，也是最好地阻止繼續(xù)出血，挽救生命的最大依靠。

術(shù)前溝通，出現(xiàn)了一點(diǎn)插曲。病人是位老大爺，好在婆婆曾經(jīng)從醫(yī)，非常理解，但是兒子來了后，提出一些抱怨和質(zhì)疑。眼看又要因?yàn)橐恍贤ǖ⒄`搶救，婆婆及時(shí)止住了兒子的抱怨，簽字同意所有治療。

介入科主任親自上陣，手術(shù)中沒有找到出血血管，他跟我商量后，靠經(jīng)驗(yàn)，選擇性栓塞了兩個(gè)最常見的引起這個(gè)部位出血的動(dòng)脈，結(jié)束手術(shù)。

術(shù)后，醫(yī)生跟病人的心，都是忐忑的。天佑良人，血壓終于可以在不輸血的情況下，站穩(wěn)了。新問題又來了，病人有肺部疾患病史，大量輸血后，加重肺部水腫和炎癥導(dǎo)致呼吸困難，迫不得已，又進(jìn)行了氣管插管。

好好的一個(gè)人，來的時(shí)候希望做個(gè)小手術(shù)，打個(gè)洞，甚至針都不用縫住兩天就可以下床回家，變成如今插著氣管導(dǎo)管人事不省，換作我是病人家屬，都難以接受。

更麻煩的事情來了，復(fù)查下肢血管彩超，發(fā)現(xiàn)出現(xiàn)血管部分栓塞，雪上加霜，不得已，還要再次手術(shù)，裝下肢血管濾器，用濾器擋住下肢的小血栓，防止患者長期臥床血栓游走到肺部形成肺栓的可能。一旦肺栓，就會(huì)死人。

再次手術(shù)前，我跟血管科主任還有ICU主任溝通了許久，充分權(quán)衡血管濾器裝還是不裝的利弊，最終決定，要裝！畢竟一旦肺栓塞，病人很快就會(huì)出現(xiàn)生命危險(xiǎn)，前功盡棄！

好在家屬很堅(jiān)定地配合我們，沒有任何質(zhì)疑，再次果斷簽字同意。

三進(jìn)手術(shù)室，一切順利。積極抗感染治療后，兩天就拔除了氣管導(dǎo)管，從ICU轉(zhuǎn)回科室觀察。再過一周，復(fù)查，血腫縮小，已然不用任何處理，靜待吸收。

事情到了這一步，仿佛到了歡呼雀躍醫(yī)患同歡的時(shí)刻，但我的心，一直都懸著。多年醫(yī)療經(jīng)驗(yàn)告訴我，這個(gè)時(shí)候，才是醫(yī)患糾紛的開始。

我們都能理解，非醫(yī)生主觀過失導(dǎo)致的手術(shù)意外出現(xiàn)的可能，但是這百分之一千分之一的幾率，砸到某個(gè)具體不幸的人身上，不可能用理解兩字一筆帶過。

搶救生命的過程中，醫(yī)患雙方大多能站在同一戰(zhàn)壕充分理解合作，但是搶救結(jié)束之后呢，誰愿意或者應(yīng)該為這個(gè)意外，去買單？

我讓護(hù)士長將患者出院費(fèi)用做了個(gè)預(yù)結(jié)算，14萬！數(shù)字冰冷而殘酷，雖然各科室已盡量降低費(fèi)用，但畢竟三次手術(shù)，住院近30天，正常人體5000毫升血，他累計(jì)輸了4000毫升，差不多全身血液換了五分之四，ICU還躺了一個(gè)多星期，這個(gè)費(fèi)用，已是節(jié)省極限。

醫(yī)保報(bào)銷后，患者也要承擔(dān)四萬三，原本如果手術(shù)一切順利，患者只用承擔(dān)一萬三，多出來三萬。其實(shí)已經(jīng)算幸運(yùn)的了，如果出現(xiàn)殘留并發(fā)癥，或者神經(jīng)損傷，后續(xù)康復(fù)費(fèi)用將更高！在目前的醫(yī)療行為中，病人和家屬都能理解手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)和意外，但都沒有做好思想準(zhǔn)備，去迎接意外的到來。

童話故事會(huì)告訴你，做醫(yī)療鑒定，醫(yī)生有多少錯(cuò)，醫(yī)院就承擔(dān)多少；如果是患者自身問題，或是正?？赡艹霈F(xiàn)的手術(shù)意外，那就由病人承擔(dān)。

往往都是談價(jià)，私了，簽協(xié)議，賠錢。醫(yī)生加重戾氣，用工資去填非人為失誤的后果。病人則帶著情緒，拿著永遠(yuǎn)都不會(huì)滿足的賠付，加重周圍親朋好友對(duì)手術(shù)的恐懼，以及對(duì)醫(yī)生的不滿，醫(yī)院的不滿。

A醫(yī)生找我談話，有些沮喪。我首先告訴他，不管賠多少，科室獎(jiǎng)金一起賠。大家是一個(gè)團(tuán)隊(duì)，手術(shù)意外，也是全科室面對(duì)的共同風(fēng)險(xiǎn)。但是他的思想壓力，我沒辦法開解，只能自己消化。

然后，我讓他先跟病人溝通，我殿后，這也是醫(yī)患糾紛處理的技巧。如果一開始就是科主任出面，病人和家屬再提出超過我們預(yù)期的要求，那就只能去找院長了。

這是個(gè)意外，我心里清楚A醫(yī)生手術(shù)和處理是沒有太大問題的，而且患者也確實(shí)有不遵醫(yī)囑術(shù)后下床的行為。這個(gè)時(shí)候，我已無暇糾結(jié)當(dāng)手術(shù)意外出現(xiàn)時(shí)誰對(duì)誰錯(cuò)？誰承擔(dān)多誰承擔(dān)少？或者該誰承擔(dān)的問題？我甚至都要求A醫(yī)生去跟患者家屬溝通的時(shí)候，只談處理方案，不要再提患者不遵醫(yī)囑導(dǎo)致出血加重的問題，經(jīng)驗(yàn)告訴我，不到醫(yī)療鑒定對(duì)簿公堂環(huán)節(jié)，這樣做只會(huì)激化矛盾。

我們科室一年出院3000多位患者，2000多臺(tái)手術(shù)，開科10年了，碰到出血到這個(gè)程度的意外，也就這么一例。

我跟A醫(yī)生說，最大限度科室醫(yī)生當(dāng)月總獎(jiǎng)金里拿出3萬來平賬。再不行，請(qǐng)醫(yī)院幫忙解決。畢竟獎(jiǎng)金是大家的，上個(gè)班，除了情懷，各自都要養(yǎng)家糊口，作為科主任，如果賠償超出大家接受范疇，我也不能一言堂道德綁架所有同事的生活。

當(dāng)然，如果走醫(yī)療鑒定，醫(yī)生術(shù)前溝通簽字都完善，出現(xiàn)意外處理基本及時(shí)無誤，可能患者一分錢賠付拿不到，但這種結(jié)果，一定會(huì)讓醫(yī)患充分對(duì)立！

當(dāng)了這么多年科主任，從來不想把出現(xiàn)醫(yī)療意外的患者和患者家屬，用這種冰冷的方式，推向敵對(duì)！

我總告訴科室的醫(yī)生們，相比一輩子職業(yè)生涯，某個(gè)時(shí)刻的誰對(duì)誰錯(cuò)，不用太介懷。問心無愧，也要盡量待病人以溫柔。

正當(dāng)我做好巨額賠付的思想準(zhǔn)備時(shí)，意外再次出現(xiàn)。A醫(yī)生還未開口，病人家屬先對(duì)我們表達(dá)感謝，也表達(dá)了訴求，四萬三，他們可以承擔(dān)三萬三，剩下的一萬，懇請(qǐng)幫忙減免。如果沒辦法減免，也能接受。

我心里一塊石頭落了地，同時(shí)感到一種羞愧，病人和家屬總是站在醫(yī)生角度，理解我們，而我卻隱隱地把他們當(dāng)作博弈的對(duì)手，暗自做各種應(yīng)對(duì)預(yù)案。

我沉默了一下，跟A醫(yī)生說，你讓患者承擔(dān)三萬就可以了，剩下的一萬三，我們來承擔(dān)。

病人出院了，A醫(yī)生說他們準(zhǔn)備過幾天，再去看望他，送些水果，我囑咐后期一定要關(guān)注恢復(fù)狀況，盡可能提供幫助。

最后我給A醫(yī)生回復(fù)了一句話，既是說給他聽，也是說給自己聽——

“吉人天相。好的病人應(yīng)該會(huì)減少你們工作中滋生的負(fù)性情緒；也不是所有的病人，都如你們想象中那么壞。誠意對(duì)人，大多情況病人也會(huì)理解對(duì)你。”

（責(zé)任編輯：馬倩）