基于“肺開竅于鼻”探討寒鼽

摘要：鼻為呼吸之門戶，與肺相連，是肺與外界相通的重要通道，同時也是外邪侵襲肺臟的主要途徑，《素問·金匱真言論》言：“開竅于鼻，藏精于肺”，鼻部的癥狀與肺休戚相關(guān)。而鼻鼽是以鼻部癥狀為主的疾病，其發(fā)病與肺的功能失調(diào)密不可分。且寒邪在其發(fā)病中占有重要地位，寒性鼻鼽在臨床上極其常見，所以對寒性鼻鼽的系統(tǒng)剖析格外重要?；凇胺伍_竅于鼻”理論闡釋了鼻鼽因寒傷肺而發(fā)于鼻的發(fā)病機理，并對寒性鼻鼽進行了主癥辨析，探討其各主癥的演變機制，以及本病的臨床治療。寒為陰邪，專傷陽氣，寒邪致鼽主要是由寒傷衛(wèi)陽破壞人體防御機制、陽虛生飲上犯鼻竅與脾、腎陽失煦而肺寒不溫三方面形成。

關(guān)鍵詞：鼻鼽；過敏性鼻炎；變應(yīng)性鼻炎；寒邪；黃帝內(nèi)經(jīng)

中圖分類號：R765.21文獻標志碼：A文章編號：1007-2349（2025）03-0021-04

“鼻鼽”即現(xiàn)代醫(yī)學的變應(yīng)性鼻炎［1］，又稱過敏性鼻炎，是人體在接觸變應(yīng)原后主要由免疫球蛋白E介導的組胺炎癥介質(zhì)釋放導致，以鼻癢、陣發(fā)性噴嚏、流清水樣涕、鼻塞、嗅覺障礙等為主癥的疾病，具有發(fā)作突然、遷延難愈、病情易反復(fù)的特點［2］。鼻鼽的發(fā)病率逐年升高，且患者群體已呈現(xiàn)明顯低齡化，這與我們的自然環(huán)境、生活習慣及社會環(huán)境的變化密切相關(guān)［3］。在西醫(yī)治療中，通常使用糖皮質(zhì)激素、抗組胺藥物、脫敏療法以及外科治療等方式，這些方法雖然在一定程度上能夠起到治療作用，但往往會伴隨著不良反應(yīng)，并且療效難以確保，容易出現(xiàn)復(fù)發(fā)情況［4］。然而中醫(yī)藥可治療變應(yīng)性鼻炎的各個階段，對患者進行辨證施治，治病求本，不僅臨床療效顯著，且安全性較高、毒副作用較少［5］。

經(jīng)文獻學研究調(diào)查［6］，“鼻鼽”的記載源于西周《禮記·月令》：“季秋行夏令，則其國大水，冬藏殃敗，民多鼽嚏”，正式命名于《素問·脈解》：“陽明并于上，上者則孫絡(luò)太陰也，故頭痛、鼻鼽、腹腫也”，其理論發(fā)展貫穿整個中醫(yī)史。本病的病因分為外因與內(nèi)因，外因即風寒、火熱之邪等，內(nèi)因則主要與肺、脾、腎三臟的功能失調(diào)有關(guān)。肺虛衛(wèi)外不固，脾虛土不生金，腎虛金水不生，故而發(fā)為鼻鼽［7］。肺開竅于鼻，鼻部癥狀與肺的病變息息相關(guān)。中醫(yī)理論認為五臟是一個整體，其在生理上有著千絲萬縷的聯(lián)系，在病理方面也相互影響，鼻鼽的內(nèi)因雖責于肺、脾、腎三臟，但可歸結(jié)于脾、腎病變最終影響了肺的正常生理功能而表現(xiàn)出鼻部的異常癥狀。

1“肺開竅于鼻”理論

“肺開竅于鼻”理論源于《黃帝內(nèi)經(jīng)》，其中關(guān)于鼻與肺的官竅與臟腑之絡(luò)屬關(guān)系的闡述頗為詳盡，《素問·陰陽應(yīng)象大論》言：“肺主鼻……在竅為鼻”，又有《靈樞·五閱五使》云：“鼻者，肺之官也”，為后世“肺鼻理論”的形成奠定了基礎(chǔ)［8］。肺主氣司呼吸，鼻為呼吸之道，是肺與外界相通的孔竅，又因肺的經(jīng)脈與鼻相連，故而形成“肺開竅于鼻”理論。

《靈樞·本臟》言：“視其外應(yīng)，以知其內(nèi)臟，則知所病矣”，所以通觀察人體外部形態(tài)上的表現(xiàn)，可以獲取內(nèi)在臟器的狀況信息，以便了解臟器是否存在病變。肺竅開于鼻，故通過對鼻部的征象進行觀察，從而測知肺臟的情況，反之，當肺病變時，鼻部亦會出現(xiàn)異常征象，正如《靈樞·本神》載：“肺氣虛則鼻塞不利”。肺與鼻的聯(lián)系緊密，發(fā)病時癥狀往往相兼出現(xiàn)。

2寒為鼻鼽的主要病因

鼻鼽的發(fā)病可由寒邪而致，且基于臨床數(shù)據(jù)的挖掘統(tǒng)計發(fā)現(xiàn)［9］，該病多因外感寒邪而發(fā)，中藥治療也以溫性藥物為主?！峨s病源流犀燭·鼻病源流》載：“鼻鼽者，鼻流清涕不止，出肺經(jīng)受寒而成也”；又如《辨證錄·卷三》：“人有鼻流清涕，經(jīng)年不愈，是肺氣虛寒，非腦漏也”等，諸多論述皆表明寒邪是鼻鼽發(fā)病的常見病因。鼻鼽的病性多為“本虛標實”或“虛實錯雜”，外寒侵襲肺臟時，肺主皮毛，肺虛則腠理疏松，難御外邪，內(nèi)寒與外邪相合而發(fā)為鼻鼽；且根據(jù)“五臟一體觀”，若脾、腎陽氣不足，不僅會引起本臟的生理功能失調(diào)，還會對肺陽產(chǎn)生影響，從而影響到肺的生理功能［10］，最終導致鼻鼽。

2.1寒傷肺衛(wèi) 難御外邪《素問·生氣通天論》言：“陽者，衛(wèi)外而為固也”。通常情況下，疾病的轉(zhuǎn)歸演變主要取決于人體的正氣是否充足，而這種防衛(wèi)功能主要取決于陽氣的盛衰［11］。又言：“陽氣者，若天與日，失其所，則折壽而不彰”，陽氣對人體的重要性毋庸贅述，陽氣的推動和氣化作用與機體功能的正常運行密切相關(guān)［12］，而衛(wèi)氣是陽氣的一部分，又稱之為衛(wèi)陽。

根據(jù)“衛(wèi)出三焦”理論：先天衛(wèi)氣根源于下焦，原始衛(wèi)氣從腎陽而出，在中焦經(jīng)脾胃運化得水谷精微充養(yǎng)，而后經(jīng)上焦肺之宣發(fā)而布散于全身各處［13-14］，由此可見，肺、脾、腎的作用是衛(wèi)氣生成、輸布的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，衛(wèi)氣生成之后需要依賴肺的宣發(fā)肅降功能輸送至全身各處。

寒為陰邪，最易傷陽，且肺為嬌臟主表，外寒侵襲時從皮毛、口鼻而入，首先犯肺。寒邪襲肺時不僅直接引起肺失宣肅，導致肺氣失利而清竅不通，出現(xiàn)鼻塞、流涕等癥狀；并且寒主收引，寒邪外侵可致使經(jīng)絡(luò)不通而引發(fā)鼻塞，如《景岳全書·鼻證》中曰：“凡由風寒而鼻塞者，以寒閉腠理，則經(jīng)絡(luò)壅塞而多鼽嚏”的論述；同時寒傷肺陽致使衛(wèi)氣布散不利，防御力降低，無法抵御外邪而易感或加重鼻鼽。若寒邪直中脾、腎，便會直接影響衛(wèi)陽的生成，影響防御功能而致鼽。

2.2陽虛化飲 水濕聚肺“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾，脾氣散精，上歸于肺，通調(diào)水道，下輸膀胱，水精四布，五經(jīng)并行”（《素問·經(jīng)脈別論》），肺、脾、腎三臟與津液運行密切相關(guān)?！毒霸廊珪るs證謨》云：“寒氣在臟者，以陽氣虛也”，若肺、脾、腎三臟陽氣不足，則水液運化失司，飲邪內(nèi)生，水飲留伏于肺，而出現(xiàn)一系列鼻部癥狀，是鼻鼽的重要內(nèi)因［15］。

脾胃為后天之本，氣血生化之源，主運化，《難經(jīng)·四十九難》曰：“形寒飲冷則傷肺”，《靈樞·百病始生》中言：“重寒傷肺”，外感寒邪與寒冷飲食均能傷肺，而寒冷食物入胃，直接損傷脾胃陽氣而運化失司，不能有效發(fā)揮吸收、傳輸水液的功能，致使水飲內(nèi)留，停于中焦，《靈樞·經(jīng)脈》曰：“肺手太陰之脈，起于中焦”，水飲之邪還可循經(jīng)上犯于肺，影響肺的生理功能。并且脾陽虛日久，還可對肺陽造成影響，肺陽不足，便難以將津液化開，導致津液停滯在肺部形成痰飲之邪而致鼽。而且飲為陰邪，易傷陽氣，水飲之邪停于肺則肺陽更耗［16］，形成不良循環(huán)。

2.3腎陽失煦 肺寒不溫腎為先天之本，腎陽為諸陽之本，各臟腑陽氣均是以腎陽為基礎(chǔ)的。肺屬金，腎屬水，金水相生，當腎陽充沛時，能夠沿著經(jīng)脈向上溫暖肺臟，這樣可以幫助肺部陽氣充足，從而保障肺臟正常發(fā)揮生理功能。若腎陽虛衰，溫煦失司，不能蒸騰氣化水液，或是不能溫煦肺陽影響津液布散，亦或不能溫煦脾陽，均會導致水飲停聚，停聚于鼻竅則會引起鼻塞流涕。

3寒鼽主癥辨析

以下是就寒邪引發(fā)的鼻鼽的癥狀進行分析，包括鼻癢、噴嚏、流清涕、鼻塞和嗅覺障礙的主要癥狀機理。

3.1鼻癢風為百病之長，常與他邪相協(xié)侵襲人體，與寒邪相合最為常見?！鹅`樞·刺節(jié)真邪篇》言：“虛邪之中人也……寒則真氣去，去則虛，虛則寒搏于皮膚之間。其氣外發(fā)，腠理開，毫毛搖，氣往來行，則為癢”，可見風寒之邪搏結(jié)于鼻腔粘膜是鼻癢的主要原因。風為賊邪，逢虛則入，鼻竅為九竅之一，是人體與外界的溝通之道為虛處，易受外邪侵襲，并且鼻為陽竅，風為陽邪先襲陽位，故更易受風寒邪氣侵襲。

3.2噴嚏噴嚏的發(fā)生機制有三：一是，“嚏，鼻中因癢而氣噴作于聲也”（《素問玄機原病式·六氣為病》），因風寒之邪搏結(jié)于鼻粘膜導致鼻癢而噴嚏；二是由于衛(wèi)表不固，寒邪乘虛而入，上犯鼻竅，并束于皮毛之間，所以陽氣無處發(fā)散，則上沖鼻竅，噴而為嚏［17］；三是由于腎陽虛，《素問·宣明五氣論》有言：“腎為欠，為嚏”；《素問經(jīng)注節(jié)解·卷之二》中注：腎乃寒水，氣易冰凝，腎為肺子，上達于母，則發(fā)而為嚏，不獨外寒風寒為嚏也”。腎陽虛則固攝封藏納氣的功能失常，這時氣逆于上可見噴嚏頻作［18］。

3.3流清水樣涕《素問玄機原病式·六氣為病》言：“鼽者，鼻出清涕也”，可見流清水樣涕是鼻鼽的主要臨床表現(xiàn)之一?！爸T病水液，澄澈清冷，皆屬于寒”（《素問·至真要大論》），寒盛則水液清晰，因此流清水樣涕主要是由外寒侵肺或腎陽虛不能固攝津液所致，《醫(yī)法圓通·卷一》中對此進行了詳細的論述：“從外感而致者，感受外來之客邪，客于肺經(jīng)，閉其清道，肺氣不得下降，清涕是出……從內(nèi)傷而得者，由心肺之陽不足，不能統(tǒng)攝津液……腎絡(luò)通于肺，腎陽衰而陰寒內(nèi)生，不能收束津液，而清涕亦出”。

3.4鼻塞《諸病源候論·鼻窒塞氣息不通候》載：“肺氣通于鼻。其臟為風冷所傷，故鼻氣不宣利，壅塞成”，鼻塞多由風寒之邪所致，若風寒襲肺，寒主收引，極易導致氣血津液流通不暢，津液停聚，則壅滯不暢，故鼻竅不通而鼻塞。亦有《素問·生氣通天論篇》載：“陽不勝其陰，則五臟氣爭，九竅不通”，其指出陽氣不足時，陰寒內(nèi)生，水飲停滯并聚集，上而侵襲鼻竅，從而導致鼻竅不通［18］。

3.5嗅覺障礙《靈樞·脈度》曰：“肺氣通于鼻，肺和則鼻能知香臭矣”，指出嗅覺的靈敏程度，與肺氣通利與否有關(guān)。肺氣調(diào)和，肺氣宣發(fā)肅降功能正常，鼻竅才能同通利，發(fā)揮其正常的嗅覺功能，若受寒邪侵襲，致使肺失宣肅，則會出現(xiàn)嗅覺減退的癥狀?！鹅`樞·邪氣臟腑病形》有言：“其血氣皆上于面而走空竅……其宗氣上出于鼻而為嗅”，人的十二經(jīng)脈和三百六十五絡(luò)脈的氣血精微物質(zhì)，全都上注于頭面部，而入于各個孔竅之中，上出于鼻，使鼻能有嗅覺。脾為后天之本，氣血生化之源，具有運化水谷精微的重要作用，《素問·玉機真臟論》曰：“脾為孤臟……其不及則令人九竅不通”，若脾陽不振，運化失司，水谷精微無法上輸于肺，導致不能濡養(yǎng)鼻竅而出現(xiàn)嗅覺障礙。

4治療

根據(jù)上述發(fā)病機制，分別從寒傷衛(wèi)陽、內(nèi)寒化生水飲與肺失溫煦三方面治療，運用散寒外、溫內(nèi)陽的方法來增強人體抵御邪氣的能力，從而預(yù)防鼻鼽的頻繁發(fā)作［16］?！端貑枴ぴu熱病論》言：“邪之所湊，其氣必虛”，正虛為本、外邪為標是鼻鼽的基本病機，臨床上當以扶正祛邪為基本治療原則［19］。吳擁軍教授等［20］認為肺虛而衛(wèi)表不固致使風寒易襲，肺失宣肅是鼻鼽的主要病機，常以辛夷散為基礎(chǔ)方，隨證加減，可有效改善鼻部及全身癥狀。袁臻等［21］運用具有補益肺氣、調(diào)和營衛(wèi)、散寒散邪之功的桂枝加黃芪湯，治療肺氣虛外感寒證患者效果顯著。張健萱［22］等以“陽虛感寒，寒飲內(nèi)?！睘榛静C，提出“以飲論治”，采取益氣溫陽化飲的治療方法，以益肺衛(wèi)之氣為核心，既散外寒又溫補脾腎之陽，全面改善肺、脾、腎虛損的狀態(tài)，從而達到衛(wèi)氣充盛，身體強健的狀態(tài)，不受邪擾［23］，選擇小青龍湯、麻黃細辛附子湯合玉屏風散為治療此類型鼻鼽的基本方。肖伊等［24］在臨床中，用溫補腎陽合益氣固表法治療腎陽虛型變應(yīng)性鼻炎患者152例，具有顯著的治療效果，并且對臨床癥狀、舌苔、脈象等有改善作用。麻黃附子細辛湯合腎四味湯此兩種方藥合用，共奏益氣溫陽、攝涕止鼽之功效，鄧秀娟等［25］實驗證明合方可能通過多靶點發(fā)揮作用，可明顯減輕變應(yīng)性鼻炎大鼠的癥狀和鼻黏膜組織病變。

5討論

根據(jù)流行病學調(diào)查顯示，全球約有10%～25%的人口飽受該病困擾［26］，給患者的生活帶來了許多不良影響，因此關(guān)于有效治療鼻鼽的問題至關(guān)重要。肺為嬌臟，外寒侵襲或是陽氣虛弱都會對肺的功能造成影響，只有肺的功能正常才能有效的宣發(fā)衛(wèi)氣，固護肌表，進而保持防御功能正常運作，否則腠理疏松，衛(wèi)表不固，當外寒侵襲肺衛(wèi)時，肺不能正常的宣發(fā)肅降，又因為肺開竅于鼻，而出現(xiàn)鼻塞、流涕等鼻部癥狀，引發(fā)鼻鼽?！端貑枴ご谭ㄕ摗吩唬骸罢龤獯鎯?nèi)，邪不可干”，中醫(yī)學非常重視人體的正氣，強調(diào)人體的正氣在發(fā)病中的主導地位。只有正氣充足，才能有效抵御外邪入侵，寒傷衛(wèi)陽而削弱正氣是導致鼻鼽發(fā)病的重要環(huán)節(jié)，因此對寒性鼻鼽的理論探討和臨床研究十分必要。此外，如果寒性鼻鼽長期未得到治愈而氣機不暢，也可能轉(zhuǎn)化為熱性鼻鼽，因此在臨床診療中應(yīng)該進行仔細全面的辨證施治，萬不可以偏概全。

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