李 寧， 李國(guó)立

外科治療胃癌已有一百二十余年的歷史，隨著人類對(duì)胃癌的認(rèn)識(shí)與臨床實(shí)踐的逐漸深入，治療方法也在不斷進(jìn)步。從胃切除術(shù)到胃癌根治術(shù)，在經(jīng)歷了曲折、漫長(zhǎng)的臨床探索之后，胃癌的5年生存率達(dá)到40%～50%?；仡櫸赴┩饪浦委煹臍v史，分析不同歷史階段胃癌臨床研究的主要內(nèi)容，對(duì)于提高臨床治療上的認(rèn)識(shí)，把握胃癌臨床研究的主要方向具有重要意義。

胃癌治療的第一次進(jìn)步出現(xiàn)在19世紀(jì)后頁，1881年1月28日Billroth成功地為1例胃癌患者進(jìn)行了胃切除術(shù)，探索出治療胃癌的有效方法，揭開了外科手術(shù)治療胃癌的嶄新一頁，使外科手術(shù)成為治療胃癌的首選方法，并一直持續(xù)了一百多年。胃切除術(shù)成功后，很快就成為當(dāng)時(shí)治療胃癌的主要方法。在當(dāng)時(shí)，胃切除技術(shù)，以及胃切除后解剖關(guān)系的改變對(duì)機(jī)體生理功能的影響等方面的研究均屬空白，無先例可循，于是，探索胃切除的安全性與消化道重建的合理性是當(dāng)時(shí)臨床研究的主要內(nèi)容，圍繞著這兩方面內(nèi)容，人們進(jìn)行了大量的臨床研究。胃切除手術(shù)的許多成功經(jīng)驗(yàn)以及Billroth-I式、II式等經(jīng)典的重建方式，都是胃切除術(shù)發(fā)展與完善的結(jié)果，胃癌的治療也隨著胃切除術(shù)的發(fā)展和完善而不斷進(jìn)步。但是，胃癌的進(jìn)展方式有直接浸潤(rùn)、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、血行轉(zhuǎn)移、腹膜播種等4種，胃切除術(shù)只注重原發(fā)灶的切除，實(shí)質(zhì)上只是對(duì)直接浸潤(rùn)進(jìn)行了積極的治療，所以對(duì)胃癌治療的效果是有限的，Billroth在1881年治療的首例胃癌患者術(shù)后僅4個(gè)月就因癌復(fù)發(fā)而死亡。隨著胃切除術(shù)的發(fā)展、完善，因手術(shù)并發(fā)癥及術(shù)式的不合理性導(dǎo)致的意外事件逐漸減少，胃切除術(shù)對(duì)胃癌的治療效果也就發(fā)揮到了極限，其對(duì)胃癌的治療效果很難進(jìn)一步提高。1923年權(quán)威性的報(bào)告提示，對(duì)胃癌治療的3年生存率僅為11.1%。胃切除術(shù)以切除原發(fā)灶，治療胃癌的直接浸潤(rùn)作為理論基礎(chǔ)，以胃切除的安全性與消化道重建的合理性為臨床研究的主要內(nèi)容，成為胃癌治療歷史上重要的初級(jí)階段。

胃癌治療的第二次進(jìn)步出現(xiàn)在20世紀(jì)40年代，1944年日本的Tajikani提出胃癌的系統(tǒng)性淋巴結(jié)清除，并帶領(lǐng)日本胃癌研究會(huì)就胃癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的規(guī)律與合理的清除范圍進(jìn)行了深入的研究，將胃癌的外科治療帶入了胃癌根治術(shù)階段。胃癌根治術(shù)是在胃切除的基礎(chǔ)上對(duì)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移進(jìn)行積極的治療，形成胃癌根治術(shù)的理論基礎(chǔ):以胃切除治療胃癌最基本的進(jìn)展方式，即直接浸潤(rùn)；以淋巴結(jié)清除治療胃癌最常見的轉(zhuǎn)移方式，即淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。這一階段臨床研究的主要內(nèi)容是淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的規(guī)律和合理的清除范圍。

胃癌的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移是非常復(fù)雜的。早在1875年Sappey研究胃的淋巴回流系統(tǒng)的解剖時(shí)就發(fā)現(xiàn)，胃的淋巴回流網(wǎng)絡(luò)并非僅局限在胃及其相關(guān)的系膜、韌帶，還涉及到鄰近的相關(guān)臟器，如胰腺上緣、脾門、肝十二指腸韌帶、腸系膜血管根部等部位的淋巴結(jié)都在胃的淋巴回流系統(tǒng)內(nèi)。手術(shù)清除與胃癌相關(guān)的淋巴結(jié)時(shí)，究竟應(yīng)該切除哪些，切除到什么程度，多大范圍等都是臨床上必須直接面對(duì)的難題。在胃切除術(shù)治療胃癌的發(fā)展過程中，許多歐美學(xué)者已經(jīng)認(rèn)識(shí)到其治療胃癌存在著不足，也曾嘗試了解胃癌的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移規(guī)律，積累了切除相關(guān)淋巴結(jié)的初步經(jīng)驗(yàn)，但始終沒能夠形成系統(tǒng)性的理論基礎(chǔ)與完整的治療體系。歐美的這些認(rèn)識(shí)與經(jīng)驗(yàn)在20世紀(jì)初通過多種渠道傳入日本。當(dāng)時(shí)日本的胃癌發(fā)病率遠(yuǎn)高于歐美，同時(shí)日本的外科醫(yī)生發(fā)揚(yáng)其善于學(xué)習(xí)、吸收他人先進(jìn)經(jīng)驗(yàn)為己所用的民族優(yōu)點(diǎn)，將歐美當(dāng)時(shí)的先進(jìn)知識(shí)應(yīng)用于臨床實(shí)踐，經(jīng)過幾十年的探索，不斷地積累、總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，建立起完整的胃癌診治理論體系，實(shí)現(xiàn)了胃癌治療的第二次進(jìn)步。

詳細(xì)地了解并描述胃的淋巴回流系統(tǒng)是進(jìn)行胃癌淋巴結(jié)清除最根本的問題。當(dāng)時(shí)，人們對(duì)結(jié)腸癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移規(guī)律的認(rèn)識(shí)已經(jīng)相當(dāng)深入，結(jié)腸癌的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移主要是沿著靜脈回流的方向，按照結(jié)腸上、旁淋巴結(jié)到中間淋巴結(jié)，再到主淋巴結(jié)的規(guī)律，逐級(jí)向上到達(dá)腸系膜血管根部。在解剖上就可以按照結(jié)腸上、旁淋巴結(jié)為第一站，中間淋巴結(jié)為第二站，主淋巴結(jié)為第三站的順序?qū)α馨徒Y(jié)轉(zhuǎn)移程度進(jìn)行分期。于是日本學(xué)者就模仿腸癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移程度的分期方法，以分組標(biāo)記的方式描述與胃癌轉(zhuǎn)移相關(guān)的淋巴結(jié)，對(duì)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移程度進(jìn)行分期。腹腔臟器的淋巴回流主要沿靜脈回流的方向，但胃周圍的靜脈變異較多，不規(guī)則，難以依靜脈走行確立衡量淋巴系統(tǒng)的統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。靜脈回流的主要方向多與同名動(dòng)脈伴行，動(dòng)脈基本上固定不變，所以最后確定按動(dòng)脈走行、分支作為解剖標(biāo)志描述胃的淋巴回流系統(tǒng)。先將腹腔動(dòng)脈周圍淋巴結(jié)作為主淋巴結(jié)單獨(dú)分為1組，其3根主要分支胃左動(dòng)脈、肝總動(dòng)脈、脾動(dòng)脈等周圍的淋巴結(jié)相當(dāng)于中間淋巴結(jié)分別命名為1組，這3根動(dòng)脈發(fā)出許多分支直接進(jìn)入胃壁，如胃右、胃短、胃網(wǎng)膜左、胃網(wǎng)膜右動(dòng)脈等，將這些相當(dāng)于結(jié)腸旁的胃旁淋巴結(jié)也分別按不同動(dòng)脈分支依次分組。這樣就將胃的腹腔動(dòng)脈系統(tǒng)淋巴回流體系描述為逆動(dòng)脈走行的諸多胃旁淋巴結(jié)，肝總動(dòng)脈、胃左動(dòng)脈、脾動(dòng)脈周圍3組中間淋巴結(jié)，1組腹腔動(dòng)脈周圍的主淋巴結(jié)。隨后，按照從上到下、從前到后、從小彎到大彎的順序?qū)Ω鹘M淋巴結(jié)分別標(biāo)記、命名，位于賁門右側(cè)的、由胃左動(dòng)脈發(fā)出的賁門支周圍淋巴結(jié)在小彎側(cè)最上方，就標(biāo)記為No.1；賁門左側(cè)的左膈下動(dòng)脈發(fā)出的食管賁門支周圍淋巴結(jié)為No.2；小彎動(dòng)脈弓周圍為No.3；大彎動(dòng)脈弓周圍為No.4。以此類推，做完胃周圍的淋巴結(jié)標(biāo)記后，將中間淋巴結(jié)再標(biāo)記為7～11組，再依次標(biāo)記鄰近臟器相關(guān)的以及腹膜后各血管周圍的淋巴結(jié)。這些標(biāo)記經(jīng)過臨床應(yīng)用后再行修正，使其更加接近臨床，便于反映、揭示淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移規(guī)律，如腹腔動(dòng)脈周圍的No.9，作為主淋巴結(jié)應(yīng)為第三站，命名也應(yīng)該在脾動(dòng)脈周圍淋巴結(jié)之后，但臨床實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)其意義與No.7、8等第二站淋巴結(jié)幾乎相同，故將其劃為第二站。在胃竇癌手術(shù)時(shí)腹腔動(dòng)脈周圍淋巴結(jié)比脾門、脾動(dòng)脈周圍淋巴結(jié)都重要，所以其命名也在兩者之前。如此反復(fù)研究，將與胃癌轉(zhuǎn)移相關(guān)的淋巴結(jié)初步標(biāo)記為1～16組。然后，以癌為中心按照由近及遠(yuǎn)的原則將各組淋巴結(jié)分為第一、二、三站，如賁門癌，其鄰近的No.1、2、3、4淋巴結(jié)為第一站，鄰近No.1、3的No.5、7，以及鄰近No.4的No.6、10等組淋巴結(jié)都為第二站。以此類推，離癌更遠(yuǎn)的、鄰近第二站的各組淋巴結(jié)則為第三站。胃癌根治術(shù)對(duì)淋巴結(jié)清除的程度就是在淋巴結(jié)分組、分站的基礎(chǔ)上進(jìn)行分類，清除了癌周所有的第一站淋巴結(jié)就為D1手術(shù)，清除了所有的第一、二站淋巴結(jié)則為D2手術(shù)，清除了所有的第一、二、三站淋巴結(jié)則為D3手術(shù)。

在日本的主要研究單位，每完成1例胃癌根治術(shù)后都會(huì)仔細(xì)解剖所清除的各組淋巴結(jié)分別送檢，以觀察原發(fā)灶的特點(diǎn)與轉(zhuǎn)移陽性淋巴結(jié)的分布情況，積累大量胃癌病例的完整資料后總結(jié)出淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移規(guī)律，再按照淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移規(guī)律進(jìn)行更為合理的淋巴結(jié)清除手術(shù)。經(jīng)過幾十年的探索與發(fā)展，胃癌根治術(shù)使胃癌的治療效果得到大幅度的提高。在體會(huì)到胃癌淋巴結(jié)清除的優(yōu)越性以后，日本的一些研究單位在上個(gè)世紀(jì)70年代到80年代就嘗試?yán)^續(xù)擴(kuò)大手術(shù)范圍以提高療效，其中的左上腹臟器全切除術(shù)將外科對(duì)胃癌的治療推上了頂峰。該手術(shù)最初的設(shè)計(jì)理念是針對(duì)胃后壁癌，在清除淋巴結(jié)的基礎(chǔ)上進(jìn)一步治療腹膜播種。胃后壁癌脫落的癌細(xì)胞都在網(wǎng)膜囊內(nèi)，把網(wǎng)膜囊左側(cè)的肝左葉、右側(cè)的脾臟、下方的橫結(jié)腸、后方的胰體尾、前方的胃及其網(wǎng)膜一并切除，就將胃后壁癌封閉在網(wǎng)膜囊內(nèi)，不直接接觸癌組織，將No.3以內(nèi)的淋巴結(jié)和網(wǎng)膜囊內(nèi)潛在的播種灶完整切除。從解剖學(xué)上看，該手術(shù)對(duì)胃后壁癌的治療堪稱完美，把外科對(duì)胃癌的治療作用發(fā)揮到了極限。然而，臨床實(shí)施的結(jié)果卻發(fā)現(xiàn)該手術(shù)對(duì)胃后壁癌的治療效果與D2手術(shù)相比并無明顯的優(yōu)越性。至此，胃癌根治術(shù)對(duì)胃癌的治療作用發(fā)揮到了極限。

胃癌根治術(shù)在胃癌治療的歷史上起著非常重要的作用，首先是對(duì)胃癌的治療效果大為提高，至今仍是治療胃癌的首選方法；其次在一定程度上揭示出胃癌的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移規(guī)律，使人類對(duì)胃癌的認(rèn)識(shí)更為深入。在早期胃癌，根據(jù)癌的大體類型、大小、分化程度等特征就基本上能夠掌握淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移規(guī)律與范圍，所以對(duì)于早期胃癌已經(jīng)能夠在保證療效的前提下進(jìn)行相應(yīng)的縮小手術(shù)。另一方面，也使人們認(rèn)識(shí)到外科手術(shù)對(duì)晚期胃癌的治療效果是有限的，并非與手術(shù)范圍的無限擴(kuò)大成正比。所以到了20世紀(jì)末，日本胃癌學(xué)會(huì)制訂了《胃癌治療指導(dǎo)方針》，將胃癌的手術(shù)歸納為早期胃癌的縮小手術(shù)、進(jìn)展期胃癌的標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)、部分晚期胃癌的擴(kuò)大手術(shù)等。

回顧胃癌治療的歷史給我們當(dāng)今臨床工作帶來很多認(rèn)識(shí)和啟發(fā)。其一，歐美國(guó)家的一些學(xué)者對(duì)胃癌根治術(shù)曾存在過一些異議，也一度給胃癌治療理念造成混亂?；仡櫸赴┲委煱l(fā)展的歷史后對(duì)這種異議就很容易理解，外科手術(shù)治療胃癌仍延續(xù)其傳統(tǒng)的治療理念，以胃切除術(shù)作為胃癌治療傳統(tǒng)、經(jīng)典的術(shù)式，對(duì)日本創(chuàng)立的一整套系統(tǒng)性淋巴結(jié)清除的理論、方法不易接受。近年來，隨著東西方交流的逐漸廣泛、深入，對(duì)淋巴結(jié)清除認(rèn)識(shí)上的差異已經(jīng)逐漸縮小，胃癌根治術(shù)的作用已經(jīng)得到越來越多歐美學(xué)者的承認(rèn)。歐美一些學(xué)者的異議實(shí)質(zhì)上只是對(duì)胃癌根治術(shù)接受過程中的一些反響。其二，胃切除術(shù)屬于19世紀(jì)到20世紀(jì)初治療胃癌的主要方法，到了21世紀(jì)，臨床上就不應(yīng)再以簡(jiǎn)單的胃切除術(shù)和不規(guī)范的手術(shù)治療胃癌患者。由于歷史的原因，我國(guó)不同的醫(yī)療單位對(duì)胃癌治療上的認(rèn)識(shí)與水平仍然很不平衡，提倡、推廣規(guī)范的胃癌根治術(shù)是胃癌臨床工作的基本任務(wù)。其三，外科治療疾病以手術(shù)創(chuàng)傷為手段，治愈為目的。對(duì)某一疾病的治療在達(dá)到“治愈”前，在機(jī)體能夠承受的前提下，或擴(kuò)大手術(shù)范圍，或增加治療強(qiáng)度，以求“治愈”之目的。在達(dá)到對(duì)某種疾病“治愈”的目的以后，降低手術(shù)創(chuàng)傷，保護(hù)臟器功能才能成為臨床研究的主要內(nèi)容。在早期胃癌，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移規(guī)律基本上都已為臨床上所掌握，對(duì)某些特征性較強(qiáng)的早期胃癌基本上能夠完全治愈。所以目前對(duì)早期胃癌研究的內(nèi)容是縮小手術(shù)，縮小手術(shù)范圍以減輕不必要的創(chuàng)傷，保留部分臟器功能以提高生活質(zhì)量等等。而在進(jìn)展期胃癌，目前仍處于以創(chuàng)傷換取“治愈”之階段，為達(dá)到治愈不惜擴(kuò)大創(chuàng)傷范圍，舍棄部分臟器功能。在發(fā)現(xiàn)手術(shù)創(chuàng)傷的作用已經(jīng)發(fā)揮到極限仍難達(dá)到目的以后，不得不探索結(jié)合化學(xué)的、物理的創(chuàng)傷手段以獲得“治愈”。與此相比，任何形式的減輕手術(shù)創(chuàng)傷的研究對(duì)進(jìn)展期胃癌并不是很重要。因此，在胃癌根治術(shù)的作用幾近極限以后，為進(jìn)一步提高療效，探索合理的以手術(shù)為主的綜合治療模式勢(shì)在必行。我國(guó)進(jìn)展期胃癌較多，這類探索尤為迫切。