黃　新

【摘要】 目的 探討三種不同術(shù)式治療胃癌急性穿孔的療效。方法 40例胃癌急性穿孔患者，根據(jù)接受的不同術(shù)式分為穿孔修補術(shù)組、姑息性切除術(shù)組和根治性切除術(shù)組，隨訪并觀察術(shù)后并發(fā)癥、手術(shù)死亡率以及生存期。結(jié)果 本組病例并發(fā)癥發(fā)生率為7．50%，手術(shù)死亡率為5．00%。穿孔修補術(shù)組生存期明顯短于姑息性切除術(shù)組和根治性切除術(shù)組，兩組分別比較差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0．05)；姑息性切除術(shù)組生存期明顯短于根治性切除術(shù)組，兩者比較差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0．05)。結(jié)論 姑息性切除術(shù)或根治性切除術(shù)可明顯延長胃癌急性穿孔患者的生存期并改善預(yù)后。

【關(guān)鍵詞】胃腫瘤；穿孔；外科手術(shù)

お

Analysis on effects of three different surgical methods in acute ulcerations of gastric carcinoma

HUANG Xin.The Second Pepples Hospital of YoushanDistrict of Mianyang City，Sichuan 621004，China

【Abstract】 Objective To study on effects of three different surgical methods in acute ulcerations of gastric carcinoma.Methods According to being received three different surgical methods，40 patients with acute ulcerations of gastric carcinoma were divided into repair gastrectomy group，palliative resection group and radical excision group.Results The adverse effect rate was 7．50%and operative mortality was 5．00%.The duration of repair gastrectomy group was shorten than that of palliative resection group and radical excision group (P<0．05).And the duration of palliative resection group was shorten than that of radical excision group，and there were significant differences in two groups respectively (P<0．05).Conclusion The surgical methods of palliative resection and radical excision can last the duration of patients with acute ulceration of gastric carcinomas and improve their prognosis.

【Key words】Stomach neoplasms;Perforation;Surgery

胃癌急性穿孔是進展期胃癌的嚴重并發(fā)癥之一，是胃癌發(fā)生發(fā)展的結(jié)果，其發(fā)生率占急腹癥的1%^[1]。該病發(fā)生率低，術(shù)前診斷困難，同時伴有腹腔污染以及癌瘤細胞播散等可能性，再加上高齡人群比例大，合并癥及并發(fā)癥多，故外科治療不當可引起嚴重后果。筆者于2003年1月至2006年1月期間收治胃癌急性胃穿孔患者40例，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1．1 一般資料 選取2003年1月至2006年1月期間游仙區(qū)第二人民醫(yī)院收治的胃癌急性胃穿孔患者共40例，其中男 29 例，女 11 例；年齡35~84歲，平均 (55．20±5．61)歲；所有病例均表現(xiàn)為突發(fā)的腹痛和腹膜炎體征。33例(82．50%)X線檢查發(fā)現(xiàn)有膈下游離氣體；術(shù)前診斷胃癌穿孔15例，疑診胃癌穿孔13例，誤診為胃潰瘍病穿孔12例。發(fā)病時間：在發(fā)病 24 h 以內(nèi)入院者30 例，24~48 h 者7例，>48 h者3 例。按照手術(shù)方式不同分為3組，即穿孔修補術(shù)組、姑息性切除術(shù)組和根治性切除術(shù)組，3 組患者的年齡、性別和病情等方面比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0．05）。

1．2 術(shù)中所見 穿孔部位：胃小彎 24 例，胃竇部 8 例，胃大彎 6例，胃底部2 例，均是前壁穿孔。穿孔直徑0．5~3．0 cm，平均(2．58 ±0．46)cm，穿孔邊緣不規(guī)整；癌腫最大8 cm×5 cm×4．5 cm，最小3 cm×2 cm×1．5 cm，質(zhì)地較脆硬，周圍可見腫大淋巴結(jié)；肝轉(zhuǎn)移3 例，侵犯胰腺3 例，廣泛腹膜轉(zhuǎn)移1例；全組病例均有咖啡色或血性腹腔積液，積液量 200~13000 ml，其中>1500 ml 者18例。

1．3 臨床病理分期及病理結(jié)果 本組高分化腺癌7例，中分化腺癌8例，低分化腺癌16例，未分化腺癌6例，印戒細胞癌3例。按UICC新TNM分期標準，Ⅱ期19例，Ⅲ期21例。

1．4 手術(shù)方式 本組接受穿孔修補術(shù)15例。姑息性切除14例，其中Ⅰ期切除8例，Ⅱ期切除6例；包括胃部分切除1例，胃大部切除9例，全胃切除4例。根治性切除11例，其中Ⅰ期手術(shù)7例，Ⅱ期手術(shù)4例；根2式胃癌次全切除術(shù)(D2)5例，根3式胃癌次全切除術(shù)(D3)6例。

1．5 統(tǒng)計學(xué)方法 計量資料采用方差分析，計數(shù)資料采用χ²檢驗，以P<0．05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2．1 各組并發(fā)癥及死亡率 本組中術(shù)后出現(xiàn)各種并發(fā)癥3例(占7．5%)。穿孔修補術(shù)組出現(xiàn)胃出血1例1(占6．67%)，姑息性切除和根治性切除術(shù)組各出現(xiàn) 1 例肺部感染，并發(fā)癥發(fā)生率分別為 7．14%和9．09%。本組手術(shù)后死亡2例，死亡率為5．00%，其中穿孔修補術(shù)組死亡1例，原因為術(shù)后24 h 持續(xù)休克；姑息性切除術(shù)組死亡1例，系因胃癌穿孔72 h出現(xiàn)彌漫性腹膜炎和中毒性休克；見表1。

2．2 各組術(shù)后生存期比較 本組所有病例均獲得成功隨訪，隨訪2~5年。穿孔修補術(shù)組生存期明顯短于姑息性切除術(shù)組、根治性切除術(shù)組，兩者比較差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0．05)；姑息性切除術(shù)組生存期明顯短于根治性切除術(shù)組，兩者比較差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0．05)，見表2。

3 討論

胃癌穿孔發(fā)生率為3%~6%，發(fā)病率約占急腹癥的1%，占胃癌的0．9%~4%^[1]。穿孔最常發(fā)生于胃癌中晚期階段，但早期胃癌也可發(fā)生。由于胃癌細胞中多種蛋白酶及癌毒素作用使胃壁的蛋白質(zhì)及細胞被破壞，取而代之的癌組織脆弱造成胃壁穩(wěn)固結(jié)構(gòu)被嚴重損害。當出現(xiàn)胃內(nèi)壓升高，有堅硬或刺激性食物作用在病灶時可誘發(fā)引起胃壁破潰；鋇餐、胃鏡檢查或介入治療也可能誘發(fā)急性穿孔^[2]。由于胃癌急性穿孔的患者年齡較大，穿孔時全身狀況欠佳，急診手術(shù)時缺乏充分準備，故多數(shù)預(yù)后不良。

胃癌穿孔術(shù)前診斷率不足40．00%，本組術(shù)前診斷15例，占37．50%，誤診原因包括：①發(fā)病前缺乏特異性的臨床表現(xiàn)，部分患者有類似潰瘍病的不規(guī)律上腹疼痛；②發(fā)病后對胃癌有診斷價值的輔助檢查難以實施，影響正確診斷；③對胃癌急性穿孔警惕不足，病史采集不全面，體檢不仔細，滿足于潰瘍病穿孔的診斷。因此，臨床實踐中對于急性胃穿孔患者術(shù)前具有下列情況應(yīng)考慮胃癌急性穿孔：①年齡>45歲，有短時間胃病史而突發(fā)急性彌漫性腹膜炎，或胃潰瘍病史長，體質(zhì)量明顯減輕；②患者胃穿孔前一般情況差：有消瘦、貧血、納差、上腹悶脹不適和(或)有消化道出血表現(xiàn)；③腹穿液呈血性或咖啡色，鏡檢有癌細胞；④術(shù)前體檢或B超發(fā)現(xiàn)腹部腫塊。術(shù)中筆者發(fā)現(xiàn)胃癌穿孔有以下征象：穿孔大、邊緣不規(guī)整，穿孔灶直徑大多數(shù)在 2．0 cm 以上；穿孔邊緣質(zhì)硬脆、不易修補且常伴有出血；穿孔周圍有較大腫塊環(huán)繞；周圍有腫大硬韌淋巴結(jié)；周圍臟器受侵粘連或腹膜面有多發(fā)種植結(jié)節(jié)；腹腔積液量較多，常呈咖啡色或血性。對可疑病例應(yīng)常規(guī)快速冰凍病理檢查，以確定穿孔性質(zhì)并決定手術(shù)方式。

根據(jù)患者的具體情況選擇合適的手術(shù)方式是延長患者生存期、改善預(yù)后的關(guān)鍵。本研究顯示，穿孔修補術(shù)組生存期明顯短于姑息性切除術(shù)組、根治性切除術(shù)組，兩者分別比較差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義；姑息性切除術(shù)組生存期明顯短于根治性切除術(shù)組，兩者比較差異具有統(tǒng)計學(xué)意義，該結(jié)論與國內(nèi)趙占吉^[3]、孫可望^[4]、溫濟民^[5]的報道基本一致。既往認為腫瘤已穿透漿膜面，腹腔常有游離癌細胞存在，易引起腹腔種植播散，并且由于穿孔已造成腹腔污染，且患者多存在營養(yǎng)不良、免疫功能低下、低蛋白血癥等情況，故在治療上多采取保守的單純穿孔修補術(shù)。但由于胃癌穿孔多見于分化不良的腺癌，且呈浸潤生長，不易形成纖維組織；同時穿孔的孔徑常較大，周圍胃壁炎性水腫較嚴重，不易耐受縫線的張力牽拉，而且胃癌穿孔患者往往合并幽門梗阻，存在著胃內(nèi)壓力的增高因素，故單純的穿孔修補術(shù)后有再次穿孔和胃出血的可能。本組行穿孔修補術(shù)患者術(shù)后胃出血1例，另有1例術(shù)后24 h 持續(xù)休克而死亡；且隨訪發(fā)現(xiàn)穿孔修補術(shù)患者生存期明顯短于其他兩種手術(shù)方式，提示該術(shù)式不利于患者的康復(fù)。姑息性切除術(shù)的缺點是手術(shù)切除不徹底，但它可改變機體與腫瘤的比勢，改善生存質(zhì)量，為以后的綜合治療創(chuàng)造條件，且還杜絕了再穿孔及再出血發(fā)的可能性。Korenaga^[6]等也認為姑息性胃切除不僅可減輕機體的腫瘤負荷，而且有利于提高術(shù)后化療等綜合治療的療效，延長患者的生存期。本組姑息性切除14例，并發(fā)癥發(fā)生率為7．14%，術(shù)后生存期明顯優(yōu)于單純修補術(shù)。根治性切除術(shù)是惟一有可能治愈胃癌的手術(shù)方式，Gentsch^[7]等認為胃癌穿孔根治性切除術(shù)后的患者生存期與擇期手術(shù)患者無差別，但應(yīng)嚴格掌握適應(yīng)證。本組11例接受了根治性切除術(shù)，隨訪發(fā)現(xiàn)接受該手術(shù)方式的患者生存期明顯優(yōu)于前兩種術(shù)式。本組中三種術(shù)式手術(shù)并發(fā)癥和死亡率無統(tǒng)計學(xué)差異，可能與樣本低有關(guān)，值得進一步探討。

總之，筆者認為胃癌穿孔的外科治療，除穿孔時間過長(>24 h)，腹腔嚴重感染、中毒癥狀明顯或者合并有嚴重內(nèi)科疾病不能耐受較大手術(shù)者外，一般應(yīng)首先選擇姑息性胃部分切除術(shù)或胃癌根治性切除術(shù)。

參 考 文 獻

［1］ 祝智軍.胃癌穿孔的外科治療.中華胃腸外科雜志，2001，4(1)：48.

［2］ 許慶文，蘇學(xué)軍，魯玨.胃癌急性穿孔48 例的臨床分析.中華普通外科雜志，2003，18(6)： 375.

［3］ 趙占吉，王國良，李軒，等.胃癌急性穿孔的外科治療(附68例報道).解放軍醫(yī)學(xué)雜志，2008，33(7)：876-877.

［4］ 孫可望，鄒壽椿，姜蔚.胃癌急性穿孔的外科治療.中華急診醫(yī)學(xué)雜志，2004，13(7)：489-480.

［5］ 溫濟民，劉憲法.胃癌急性穿孔的外科治療探討.齊齊哈爾醫(yī)學(xué)院學(xué)報，2003，24(10)：1109.

［6］ Korenaga D，Okamura T，Baba H，et al.Results of resection of gastric cancer extending to adjacent organs.Br J Surg，1988，75(1)：12.

［7］ Gertsch P，ChowLW，Yuen ST，et al.Long-term survial after gastrectomy for advanced bleeding or perforated gastric carcinoma.Eur J Surg，1996，162(9)：723.